Tag Archive | kanila

Kako pospremiti kateter posle hemodijalize

Kako se konzerviše hemodijalizni kateter posle dijalize

Poštovani čitaoci,

posle velikog interesovanja na koje su naišli naši dosadašnji tekstovi o krvnim pristupima za dijalizu, odlučili smo otvoriti još jedno pitanje iz te oblasti. Kako se centralni venski kateter posprema posle završenog tretmana? Doktori i sestre to zovu: konzervacija katetera. Ili konzervacija kanile. Nama to konzervisanje suviše vuče na zimnicu, na tegle, na hranu, pa smo taj izraz želeli da izbegnemo. Ali, stoji činjenica: u dijalizne katetere se posle upotrebe mora ubaciti neki konzervans. Neka hemikalija koja će sačuvati kateter, kako bi se isti mogao koristiti i za naredni tretman. Kad se kaže sačuvati, misli se na sačuvati od infekcije, od naseljavanja bakterija u njemu, i od zapušavanja. Bakterije koje u kateter prodru najčešće sa kože, iz okoline, kada se jednom nasele u unutrašnjost katetera odatle se tokom hemodijalize rasejavaju po celom organizmu i tako nastaje: sepsa. Stanje opšte zaraze celog organizma. Stradaju srčani zalisci, mozak, jetra, pluća, svi vitalni organi, kao i udaljena tkiva: mišići, kosti, zglobovi, sve.

Pravilno pospremanje katetera posle dijalize osigurava dakle, manje troškove pacijentu i bolnici (jer se isti kateter može duže koristiti) , a istovremeno spašava pacijenta brojnih zdravstvenih rizika, često i smrtonosnih infekcija, bolničkog ležanja i dodatnih intervencija. Pošto doktori i sestre, očigledno ne posvećuju dovoljno pažnje ovom problemu, moraćemo sami da ga izučimo i da sami zahtevamo mere i postupke od kojih zavisi naše zdravlje i naš život.

CVK za primer

Posle završenog tretmana obavezno se oba lumena katetera (arterijski i venski) properu sa sterilnim fiziološkim rastvorom, da se očiste iznutra od krvi. Zatim se pristupa konzervaciji katetera. Sredstvo i metod konzervacije određuje nadležni lekar, a sprovodi medicinski tehničar. Bez obzira koje sredstvo se ubacuje u kateter, količina tog sredstva mora biti onolika koliko piše da je lumen katetera. Ta brojka je čak i ugravirana i na arterijskom i na venskom kraku katetera, da ne bi došlo do grešaka. Dozvoljeno je i da volumen punjenja katetera konzervansom bude malo veći od propisanog volumena kraka katetera, kako bi se osiguralo da konzervans dospe u svaku rupicu katetera. Kao konzervansi mogu se koristiti sledeći rastvori:

  1. Standardni heparin

  2. Heparin, različitih koncentracija

  3. Citrat 4%

  4. Enzim

  5. Antibiotici

  6. Mešavina: antibiotika + heparin

  7. Mešavina: antibiotika + heparin + citrat

  8. Mešavina: antibiotika + heparin + citrat + enzim

  9. Fiziološki rastvor

  10. Mešavina drugih supstanci

Sad ćemo o svakom od ovih načina reći nekoliko rečenica, ostavljajući našim čitaocima ili korisnicima katetera da sami procene koje bi za njih sredstvo bilo najpoželjnije. Kad kažemo najpoželjnije, polazimo od činjenice da kod nas, u praksi, se koristi samo jedno sredstvo.

1.)    Standardni heparin

Kod nas, kao što znate, najčešće, i skoro jedino, se koristi standardni heparin. Skoro svi dijalizni centri, bolnice i klinike, koriste ovo sredstvo za konzervaciju katetera, kao što se to radilo i pre 100 godina (heparin se u dijalizi koristi od 13.01.1928). Toliko o usavršavanju naših nefroloških stručnjaka u zemlji i inostranstvu i primeni savremenih metoda lečenja u oblasti dijalize. Kad se kaže standardni heparin, misli se na takozvani nefrakcionisani heparin u ampulama, gde svaka ampula obično sadrži 5000 internacionalnih jedinica (IU) heparina u 5 ml rastvora ili su te ampule od 1 ml a sa 1000 IJ heparina.

U svaki krak dijaliznog katetera potrebno je ubaciti vrlo malo (1-2 ml) heparina, tačnije: onoliko koliko piše na tom kraku katetera. U venski krak se obično stavlja 0,1-0,2 ml više, jer se taj krak otvara na vrhu katetera, tj. nešto je veće zapremine od arterijskog dela katetera. I to je sve. Pre ponovne upotrebe katetera, taj se heparin izvuče špricem i baca se.

Heparin je kisela materija, negativno naelektrisana, glukozoaminoglikanski ugljeni-hidrat, koji se dobija iz pluća svinja ili goveda, a koristi se za sprečavanje zgrušavanja krvi. Deluje udruženo sa antitrombinom III, sprečavajući dejstvo trombina i faktora koagulacije Xa (a manje i XIIa, XIa i IXa). Stimuliše i enzim lipazu, koja razlaže lipoproteine (masnoće) u krvi. Faktori upale vezuju heparin i smanjuju njegovu efikasnost.

Heparin-mala-ampVeliki broj lekova pojačava dejstvo heparina, a posebno drugi antikoagulantni lekovi i analgetici, tj. lekovi protiv bolova: diklofen, brufen, indometacin, ketonal, analgin, novalgetol, i mnogi drugi. Takođe, i neki vitamini i biljni preparati, iz slobodne prodaje, takođe mogu pojačati dejstvo heparina. Glavna neželjena dejstva su mu krvarenje i trombocitopenija (smanjenje broja trombocita u krvi), ali može izazvati i alergijske reakcije (svrab, otok, crvenilo, ospu, itd), hiperkalijemiju, osteoporozu i supresiju lučenja aldosterona.

Krvarenja mogu biti iz nosa, iz desni, iz želuca, iz creva (tamna stolica), pod kožom (hematomi), u mokraći (hematurija), itd.

Heparin se ne daje tokom dijalize pacijentima koji imaju bakterijski endokarditis ili perikarditis, preterano visok krvni pritisak, krvarenja iz želuca ili iz creva, hemofiliju (bolest krvi), svežu povredu ili operaciju, jetrenu slabost ili menstrualni ciklus. U ovakvim situacijama, treba biti oprezan i pri ubacivanju heparina u dijalizni kateter, jer nepažljivim rukovanjem kateterom ili popuštanjem klema na kateteru, sav heparin iz kanile može dospeti u cirkulaciju pacijenta.

Ako se bilo kojim slučajem predozira heparin, pacijentu se daje protiv-lek: protamin. Protamin-sulfat se daje u sporoj infuziji (ne brže od 1 mg/min) a doza se podešava po šemi: 1 mg protamina na 100 jedinica datog heparina. Obzirom da je vreme iščezavanja heparina oko 60 minuta, potrebno je dozu protamina podesiti prema količini heparina za koju se očekuje da je još u cirkulaciji, a ne za ukupno datu količinu.

Heparin itekako može biti zagađen bakterijama, tokom same proizvodnje. Slučaj masovnog trovanja heparinom (uključujući i 81 smrtni ishod) desio se 2007. godine, a krivac je naravno bila velika multinacionalna dijalizna korporacija. Nije Fresenius, ali jeste njemu slična kompanija koja i danas u našoj državi zauzima vrlo visoko mesto u raspodeli dijaliznog tržišta.

2.)    Koncentrovani heparin   Heparin-velika-amp

Osim heparina od 5000 IJ u 5 ml ampulama (ili 1000 IJ u 1ml), postoje i pakovanja koncentrovanog heparina sa 5000  IJ u ampulama od 1 ml, ili 25 000 IJ u 5 ml ampulama. U teoriji (u dijaliznim udžbenicima) i ovi rastvori (5000 IJ/ml) se mogu koristiti za punjenje lumena dijaliznih katetera, ali uz oprez da se taj heparin ne ubaci u cirkulaciju. Ako bi tolika količina heparina (preko 10 000 IJ) iz kanile bila otpuštena u krvnu cirkulaciju, mogla bi nastati ozbiljna krvarenja.

Galenika proizvodi i ampule sa čak 5000 IJ heparina u samo 0,25 ml. Naravno da se ovi koncentrovani heparini ne bi smeli upotrebljavati za konzervaciju kanila, ali su greške moguće.

3.)    Citrat    Citra-lock1

Citrat se uspešno koristi kao antikoagulans zbog njegovog svojstva da veže kalcijum. A bez kalcijuma nema zgrušavanja (kalcijum je tzv. četvrti faktor koagulacijske kaskade). Ispitivanja su pokazala da ako nije bolji, onda nije ni lošiji konzervans od heparina, ali je sigurno jeftiniji, barem u inostranstvu. Potrebno je obratiti pažnju na koncentraciju citrata, koji optimalno treba da bude 4% rastvor. Nešto koncentrovaniji 30% rastvor se pokazao kao bolji konzervans, ali je i mnogo opasniji. Kada su se koristile visoke koncentracije (30% i 46,7%) citrata, pa ako je još došlo i do curenja tog rastvora iz katetera u levu srčanu pretkomoru, onda su nastajale teške srčane aritmije zbog naglo izazvane hipokalcemije (sniženja kalcijuma u krvi). Takvi slučajevi su registrovani u SAD 2000. godine, posle čega je FDA zabranila sve veće koncentracije citrata, a dozvolila je korištenje samo 4% rastvora. Hipertoni citrat (46,7%) može dovesti i do precipitacije proteina u kateteru i do embolije pluća.

Zato pacijenti u Srbiji koji imaju dugotrajne Hickman katetere preferiraju preparat u kojem su kombinovani 4% citrat i taurolidin (antimikrobni agens). ⌈Da bi izbegli potencijalno reklamiranje medicinskih preparata ne volimo da pominjemo fabričko ime lekova, ali radi sprečavanja zabune ovaj preparat: Taurolock™, moramo pomenuti, jer ga dosta pacijenata u Srbiji poznaje i koristi upravo pod tim imenom⌉. Tauroloka ima 4 vrste. Osnovni preparat možete videti na slici dole levo.

Taurolock   TauroLock_HEP500  TauroLock-U25000IU

Već gotovi preparati citrata i taurolidina uz dodati im heparin, zovu se Taurolock-Hep100 i Taurolock-Hep 500, i oni sadrže 100 ili 500 IJ heparina po 1 ml, a za dijalizne pacijente se preporučuje upravo ovaj sa 500 IJ/ml heparina, uz napred navedene supstance (slika gore, u sredini).

4.)    Enzim    Urokinase_60000IU

Od enzima za konzervaciju kanila, najduže su se u upotrebi zadržali preparati  urokinaze. Urokinaza je enzim koji aktivira plazminogen (belančevinu u krvi) i pretvara je u plazmin, koji posle toga počinje da razgrađuje fibrinske niti u trombima (ugrušcima) u degradacijske produkte (FDP) i tako razlaže krvne ugruške, pravi trombolizu. Nije mnogo selektivan enzim, pa razlaže i fibrin koji je povezan u tromb, ali i onaj koji nije. Alteplaza o kojoj smo pisali u postu Kako otpušiti hemodijalizni kateter  je sličnog mehanizma dejstva, ali je mnogo selektivnija, razlaže uglavnom samo fibrin u ugrušcima. Urokinaza se prodavala kao preparat Abbokinase-OpenCath ili kao preparat Kinlytic, ali za konzervaciju kanila danas postoji samo kombinacija 4% citrata, taurolidina i urokinaze, poznata pod nazivom Taurolock-U25000 (na slici gore iznad, krajnji desno).

5.)    Antibiotici

Antibiotici za konzervaciju kanila se ne koriste preventivno, niti samostalno, nego najčešće u slučaju dokazane infekcije i već započete intravenske primene antibiotika. Ne bi trebalo da stoje u kateteru duže od 48h. Posle tog vremena potrebno ih je zameniti ili primeniti neki od prva 3 konzervansa sa liste. U 2/3 slučajeva antibioticima se efikasno rešava infekcija ili bio-film stvoren na unutrašnjosti katetera. Antibiotska konzervacija katetera je najefikasnija kod infekcije sa Staphylococcus epidermidisom (75%), ili gram.negativnim bacilima (87%), a najmanje je efikasna kod infekcije sa Staphylococcus aureus (40%), za koga se i ne preporučuje.

Na slici dole (preuzeto iz Daugirdasovog priručnika) dat je spisak svih antibiotika koji se mogu koristiti u konzervaciji kanile, a izbor vrste antibiotika će zavisiti od uzročnika infekcije. (Najčešći uzročnici su bakterije iz roda Staphylococcus epidermidis (40%) i Gram-negativni bacili).

Konzervacija CVK antibioticima

Svi navedeni rastvori antibiotika mogu se davati sami ili uz dodatak heparina (2500-5000 IJ/ml) ili 4% citrata. Izuzetno, ako su periferne hemokulture negativne, a infekcija postoji samo u kateteru, može se primenjivati samo antibiotska konzervacija kanile tokom 10-14 dana. Duže ubacivanje antibiotika u kanilu moglo bi dovesti do porasta rezistentnih sojeva mikroorganizama.

Kateter se uvek mora ukloniti ako je inficiran sa uzročnicima tipa Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp., ili Candida.

Pacijenti koji su inficirani sa Gram-negativnim bacilima osim Pseudomonasa ili koagulaza negativnim kokama, osim Staphylococcusa, a kod kojih posle 2-3 dana sistemske terapije antibioticima dolazi do pobošljašanja (a nemaju ni metastatskih infekcija), kod njih se može nastaviti iskustvena antibiotska terapija, a bez uklanjanja ili zamenjivanja katetera. Iskustvena (empirijska) terapija podrazumeva antibiotike: vankomicin (protiv koagulaza negat.koka) i cefalosporine III generacije, carbapenem ili beta-laktamaze (protiv gram-negat. bacila). Pacijenti zaraženi sa vankomicin-otpornim (VRE vankomicin-rezistentnim) enterokokama treba da primaju daptomycin 6 mg/kg posle svake dijalize (4-6 nedelja) ili linezolid, 600 mg svakih 12h.

6.)    Kombinacije

Postoji mnogo kombinacija gore navedenih supstanci za konzervaciju hemodijaliznih katetera. Izbor određuje lekar na osnovu poznavanja stanja pacijenta. U svakom slučaju uvek se instilira ona zapremina koja je naznačena na lumenu svakog kraka katetera, bez obzira što ubačeni rastvor sadrži kombinciju više supstanci. Potrebno je voditi računa i o kompatibilnosti pojedinih supstanci. Poznato je recimo da antibiotik vankomicin pokazuje znake nestabilnosti pri mešanju sa 4% natrijum-citratom.

Kombinacije-Ab-plus-heparin

Osim navedenih, u literaturi se mogu naći i noviji primeri kombinacija različitih supstanci za konzervaciju kanila. Tako su neki kombinovali heparin, citrat, etanol ili EDTA, plus antibiotik (jedan ili više). Ova kombinacija se pokazala posebno efikasnom u sprečavanju nastanka bio-filma na unutrašnjim površinama katetera. Najnovija je kombinacija citrata, metilenskog plavila i metilparabena (C-MP-B) za koju postoje saopštenja da je vrlo efikasna u sprečavanju infekcija katetera i stvaranja bio-filma u njemu.

Sterilni fiziološki rastvor se retko koristi kao konzervans za katetere, i to uglavnom kod osoba koje imaju poremećaj zgrušavanja krvi, pa im se zbog toga ne smeju primenjivati sredstva koja bi mogla doprineti krvarenju.

Na kraju, da bi dijalizni kateter bio kompletno pospremljen, osim konzervacije izabranim rastvorom potrebno je i sterilno ga previti, tj. zaštiti Tegadermom. Čak ni sa tegadermom pacijent ne sme uranjati u kadu ili bazen, a ako već mora da se tušira, to se može izvesti uz dodatnu zaštitu izlaznog mesta katetera. Tuširanje treba planirati da bude baš pre polaska na HD tretman, a odmah pri dolasku u HD centar pacijentu treba sterilno previti izlazno mesto katetera i staviti novi Tegaderm™ flaster.

Tegaderm

Sad kad sve znate o pravilnom pospremanju hemodijaliznih katetera nemojte se ustručavati da se i sami umešate o odlučivanje o istom. U protivnom, dobićete ono što je neki ekonomista, pravnik ili slični administrator na tenderu, odredio da vama sleduje. A taj isti birokrata će za sebe tražiti bolje. Toliko o pravdi, solidarnosti, jednakosti, stručnosti i humanizmu u domaćem zdravstvu.

.

DiaBloG -2016

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Advertisements

Kako otpušiti hemodijalizni kateter?

Saznajte odmah, kako izbeći zamenu i/ili plasiranje novog katetera za hemodijalizu, ako je došlo do tromboze u njemu.

Poštovani čitaoci,

Kateteri (ili kanile) za hemodijalizu su jedno veliko zlo u dijaliznoj terapiji.

Da je sreće i pameti, bili bi retko primenjivani i bilo bi ih sve manje.

Nažalost, nije tako.   Kod nas nema ni sreće, ni pameti.

Prema podacima sa zvaničnih nefroloških stručnih skupova, procenat dijaliznih pacijenata kojima je postavljan kateter za hemodijalizu je ogroman.

Skoro 2/3 hemodijaliznih pacijenata bili su ubadani u vratove ili u prepone i nosali su dvokraku plastiku danima ili mesecima, dok im se nije napravio adekvatan krvni pristup za hemodijalizu.

Vrlo je malo onih sretnika (ne postoji druga reč za njihov status) kojima je na vreme (pre dijalize) propisno formiran krvni pristup za hemodijalizu, arterio-venska fistula ili graft, i kojima su preko te fistule ili grafta započeti i redovno vršeni svi dijalizni tretmani, bez ijedne potrebe za postavljanjem plastičnih dvokrakih katetera u njihove vratove ili u prepone.

Sretnika je, rekosmo: malo, ali to nije sve.

HD-preko-CVK

I oni koji su imali nesreću da im se mora plasirati kateter za hemodijalizu, ta nesreća im se nije jednom dešavala! Iz raznoraznih razloga, kateter za hemodijalizu im je morao, ne jednom, biti uklonjen, i postavljan im je novi kateter, na istom ili na drugom mestu.

Primena katetera za hemodijalizu je povezana sa brojnim komplikacijama koje se mogu podeliti na rane ili neposredne, koje nastaju odmah pri postavljanju katetera i kasnije komplikacije, koje nastaju tokom korišćenja katetera.  Plasiranje CVK

U rane komplikacije spadaju: krvarenje (ubod u arteriju, umesto u venu), oštećenje nerava, oštećenje okolnih organa (dušnika, štitaste žlezde), prodor vazduha u krvne sudove (vazdušna embolija), ulazak vazduha u grudni koš (pneumotoraks), prelom katetera, zaostajanje plastike ili žičane sajle u organizmu pacijenta, srčane aritmije, krvarenje u sredogruđe (hematotoraks), cepanje vene, probijanje srčane komore, krvarenje u srčanu kesu (tamponada srca).

U kasnije komplikacije spadaju: tromboza katetera, infekcija, sepsa, metastatske infekcije (endokarditis, osteomijelitis, epiduralni apsces, septički artritis), suženje (stenoza) vene, fistulne komunikacije između krvnih sudova, stvaranje fibrinske košuljice i muralnog (zidnog) tromba, te tromboza centralne vene.

O postupcima pri infekciji dijaliznih Hickman katetera već smo pisali (kliknite ovde da biste pogledali taj post), a sada ćemo govoriti o trombozi katetera.

Tromboza je jedna od najčešćih komplikacija u hemodijaliznim kateterima.  Tromboze katetera

Tromboza je u stvari zapušenje katetera krvnim ugruškom.

Zašto dolazi do zgrušavanja krvi u dijaliznom kateteru nije teško naslutiti.

Krv se usisava kroz bočne rupice katetera, zatim se arterijskim krakom vodi na dijalizator gde se iz krvi izvlači voda (i štetne materije), a zatim se tako zgusnuta krv vraća kroz venski krak natrag u organizam pacijenta.

Ako nije data dovoljna doza heparina (ili drugog sredstva protiv zgrušavanja krvi) i to dovoljno dugo, tokom dijalize može doći do tromboze, zgrušavanja krvi u kateteru. I onda je dalje sprovođenje hemodijaliznog tretmana preko tog katetera neizvodljivo.

U toku HD može se uočiti usporavanje ili otežano kretanje krvi kroz jedan ili oba kraka dijaliznog katetera (rastu venski ili arterijski pritisci na aparatu za hemodijalizu) i to su prvi znaci da nastaje zapušavanje dijaliznog katetera.

Vremenom se oko katetera u krvnom sudu nakupljaju naslage krvne belančevine: fibrina, ponekad u takvom stepenu da potpuno obaviju kateter, kao neka „fibrinska košuljica“, koja takođe može da onemogući funkcionisanje katetera. Ponekad se naslaga fibrina stvori samo na otvoru katetera, pa deluje kao klapna, ventilski, dozvoljava ubacivanje tečnosti, ali ne i aspiraciju.

Dešava se da i pre započinjanja hemodijalize medicinska sestra/tehničar konstatuje da su jedan ili oba lumena dijaliznog katetera – zapušeni. To je najčešće posledica nepravilnog konzervisanja dijaliznog katetera posle prethodne hemodijalize.

Ako se na kraju hemodijalize ne stavi dovoljno heparina (citrata, ili drugog sredstva protiv zgrušavanja krvi) u oba kraka dijaliznog katetera, krv na otvorima katetera će se zgrušati i kateter se neće moći koristiti. Dešava se i da popuste stezaljke (kleme) na kracima dijaliznog katetera, pa onda ceo heparin kojim su lumeni katetera bili napunjeni, sam iscuri iz katetera u cirkulaciju pacijenta (a neretko kroz kanilu uđe još i vazduh, koji može dovesti do trenutne smrti, usled vazdušne embolije).

Kako se utvrđuje da je došlo do tromboze, zapušavanja, hemodijaliznog katetera.  Provera funkcije CVK

Vrlo jednostavno. Tokom pripreme katetera sestra je dužna da propere oba kraka katetera sterilnim fiziološkim rastvorom. Ukoliko se u bilo kom kraku pojavi otpor pri ubacivanju ili izvlačenju tečnosti, to znači da je kateter zapušen.

Ponekad se špricem (pod pritiskom) uspe i ubacivati i izvlačiti fiziološki rastvor, ali se konstatuje otpor pri izvlačenju ili ubacivanju krvi, pa je i takav kateter opet, neupotrebljiv za hemodijalizu.

Zapušavanje katetera trombom (krvnim ugruškom) može dakle, biti potpuno ili nepotpuno.

Pri delimičnoj ili nepotpunoj zapušenosti, tečnost se može ubaciti špricem u lumen katetera, ali se povlačenjem šprica ne može dobiti krv nazad.

Pri potpunoj zapušenosti (jednog ili oba kraka) katetera niti se može ubaciti fiziološki rastvor, niti se aspiracijom može dobiti krv.

U američkim sestrinskim udžbenicima i standardima, data je i definicija otežanog dobijanja krvi, odnosno kriterijum za utvrđivanje loše funkcije centralnog venskog katetera.

Po toj definiciji otežana aspiracija krvi je ona gde se povlačenjem klipa ne može dobiti ni 3 ml krvi tokom 3 sekunde!

E, a sada ono najvažnije.

Kako da zbog tromboze katetera izbegnete ponovno ubadanje u isto ili drugo mesto, ponovno zašivanje katetera i ponovni rizik od svih onih komplikacija vezanih za postavljanje katetera.

Jednostavno: postoji lek, koji se zove ALTEPLAZA.   mehanizam dejstva alteplaze

Alteplaza je nešto kao enzim, koji razgradi tromb. Rastvori krvni ugrušak i otpuši lumen katetera.

(Nismo hteli da vas zamaramo stručnim izrazima, alteplaza je zapravo: tkivni plazminogen-aktivator ili skraćeno: t-PA. Alteplaza aktivira krvnu belančevinu plazminogen, pretvara je u plazmin, a plazmin je taj koji očas posla razgradi krvni ugrušak rastvarajući fibrinske niti kojima je ugrušak povezan).

Lek se već godinama primenjuje i u našoj državi, ali nažalost, uglavnom samo za lečenje srčanog ili moždanog infarkta. Jer, infarkt je, da vas podsetimo, isto stvaranje ugruška (tromba), u krvnom sudu srca ili mozga.

Ta vrsta alteplaze se kod nas prodaje pod imenom aktiliza (Actilyse), prilično je skupa, pa se i danas jedna bočica od 50 mg prodaje po ceni od oko 400 evra.

To je razlog zašto se većina dijaliznih bolnica, klinika ili centara odlučivala radije na zamenu hemodijaliznog katetera, jer bilo koji kateter je jeftiniji od pomenute bočice alteplaze.

Cena jednog standardnog dvolumenskog dijaliznog centralnog venskog katetera je danas oko 15 evra, a i oni dugotrajni dijalizni Hickman kateteri nisu toliko skupi kao bočica aktilize (Hickman kateteri su u Srbiji oko 300 evra).

Ono što smo želeli ovim tekstom jeste da objasnimo i pacijentima i lekarima u dijaliznim centrima da postoji manje pakovanje ovog istog leka, alteplaze, namenjeno isključivo za otpušavanje centralnih venskih kanila ili katetera, i zove se Cathflo®.

Cathflo® je bočica sa 2 mg alteplaze u prahu.  Lek za otpusavanje katetera

Služi za jednokratnu primenu, lokalno, za otpušavanje tromboziranog katetera.

Ne ulazi u cirkulaciju i nema efekte koji se viđaju kod infuzijske primene alteplaze (aktilize ili aktivaze).

Postupak pripreme Cathflo® injekcije je sledeći: u aseptičnim uslovima navuče se u špric 2,2 ml sterilnog fiziološkog rastvora, taj rastvor se ubrizga u bočicu sa prahom alteplaze, bočica se blago obrće (bez mućkanja) dok se sav prašak ne rastvori, obično je za to dovoljno 3 minuta, i onda se u bočici vidi skoro bezbojna ili bledo-žućkasta providna tečnost, spremna za neposrednu upotrebu.

Jednom kad se pripremi alteplaza se mora odmah i primeniti, izuzetno se može ostaviti i u frižideru, na 2-20oC do 8 časova, do kada se mora iskoristiti. (Po nekima ovo je marketinška priča i lek se može koristiti i do 45 dana posle pripremanja, ako se čuva u frižideru. Naravno da je jeftinije kupiti i koristiti lek iz većeg pakovanja od 50 mg koje košta 400 evra, nego kupiti malo pakovanje od 2 mg istog leka, a za 100 evra. Farmaceuti kad odluče da zarade, odmah naglase da se lek mora što pre iskoristiti ili baciti, da biste kupili novi. Ali, mi ovde samo prenosimo oba stava, pa ko kako voli neka tako izvoli i postupati).  Prikaz postupka

Primena leka se vrši na sledeći način:

  1. posle pranja ruku i navlačenja sterilnih rukavica, uzme se bočica sa alteplazom, okrene prema svetlosti i proveri se da u njoj nema nikakvih zamućenja.

  2. Špricem od 2 ili 5 ml navuče se iz bočice tačno 2 ml rastvora pripremljenog na gore opisani način.

  3. Dezinfekcionim sredstvom se temeljno očisti krak katetera u koji će se instilirati lek. Frikcija tog početnog dela lumena katetera treba da traje najmanje 15-30 sekundi.

  4. Špricem se ubaci svih 2 ml (tj. 2 mg) alteplaze u lumen katetera, lumen se klemuje i ostavi se da lek odstoji u kateteru 30 minuta.

  5. Posle 30 minuta proveri se funkcija katetera, navlačenjem (aspiriranjem) krvi iz katetera u injekcioni špric. Ako se krv dobija bez otpora, preći na postupak pod 8.

  6. Ako i dalje postoji otpor, tj. aspiriranjem se ne dobija dovoljno krvi u špricu, sačekati još, ukupno 120 minuta, od davanja leka. Ako se posle tog vremena lako dobija krv, preći na postupak pod 8.

  7. Ako se ni posle 120 minuta od prve primene leka ne uspeva aspiriranjem dobiti krv u špric, onda treba primeniti novu dozu, tj. još jednom ponoviti ceo postupak 1-6.

  8. Ako je kateter otpušen, aspirira se 4-5 ml krvi koja će se odbaciti, jer je u njoj alteplaza i delovi razbijenog ugruška krvi, a dodatno se lumen katetera propere sa još 10 ml sterilnog fiziološkog rastvora.

Eto, to bi bilo sve.

Kateter je sačuvan, ponovo je osposobljen, a pacijent je pošteđen daljih maltretiranja.

Za Hickman-katetere i druge katetere čiji je lumen veći od 2 ml, ubrizgava se onoliko ml rastvorene alteplaze (1mg/ml) kolika je zapremina tog kraka, a ako nemamo više od 2 ml rastvora dodaje se fiziološki rastvor do ispunjavanja celog volumena.

Što se tiče rezultata, uspešnost ovog leka je, dosadašnjim proverama, potvrđena u 88% slučajeva.

Lek se ne sme davati jedino osobama koje su alergične na alteplazu ili imaju neko krvarenje.

Količina alteplaze koja se daje na ovakav način je suviše mala da izazove neke sistemske komplikacije, čak i da se svih 2 ml (2 mg) leka ubrizga u sistemsku cirkulaciju. Ako se sumnja na moguće skriveno krvarenje kod pacijenta, poželjno je proveriti mu krvnu sliku i osnovne parametre koagulacije krvi (INR, TV, aPTT, FDP, faktore II, V,VII,VIII,X,XII) pre primene ovog leka.

Naravno, pre upotrebe alteplaze treba proveriti i da u osnovi nefunkcionisanja katetera ne leži neki drugi uzrok, jer alteplaza može da razlaže samo krvne ugruške.

(Osim zgrušavanja krvi i stvaranja unutrašnjeg krvnog ugruška, zapušenje dijaliznog katetera može nastati i usled drugih uzroka. na primer, uzrok zapušenja može biti loša pozicija katetra (naleganje na zid krvnog suda), presavijenost ili uvrtanje katetera, zapušavanje čepovima masti ili nedovoljno rastvorenim praškastim lekovima koji su davani preko tog katetera).

U tim slučajevima lek neće delovati, pa je pre davanja alteplaze iste potrebno isključiti.

Ukoliko se lek uopšte ne može ubrizgati u kateter, onda se na takav kateter montira jedan dvokraki adapter sa dva šprica (1 prazan špric od 20 ml, a drugi špric sa alteplazom) i usmerivačem protoka između njih. Zatim se usmerivačem otvori protok ka praznom špricu kojim se snažno aspirira i napravi vakuum u kateteru, posle čega se ventilni usmerivač okrene za 90 stepeni i omogući se protok iz šprica sa alteplazom, koja se onda lakše ubrizgava u kateter.

Prema podacima na internetu, cena jedne bočice leka Cathflo je oko 100 dolara.

Celokupan postupak primene alteplaze za otpušavanje dijaliznog katetera opisan je u čuvenom Daugirdasovom priručniku za hemodijalizu još od 2007. godine (a sa urokinazom od 1998 godine)!

Taj priručnik imaju svi nefrolozi u Srbiji.

Vreme je da počnu i da primenjuju ono što tamo piše.

Na menadžerima i farmaceutima dijaliznih klinika i centara je da se pobrinu da se ovakav lek nađe u svim dijaliznim centrima. Udruženje dijaliznih pacijenata takođe mora da se izbori za ovu proceduru.

Možda će opasti promet uvoznicima dijaliznih katetera, ali, dosta su i zarađivali.

Toliko.

.

.

DiaBloG – 2016

.

.

Prenosimo i originalni protokol opisan u Daugirdasovom priručniku o dijalizi:

Protokol-primene-tPA-u-Daugirdasu

zatim, imamo i

Video prikaz otpušavanja katetera:

https://www.youtube.com/watch?v=BSPlDBVQ6lQ

_____________________________

_________________________________________________

____________________________________________________________________

Da li će opet sve ostati Među nama?

Da li će opet sve ostati među nama?

Nastavlja se serija protestnih pisama dijaliznih pacijenata, pisama koje nijedan medij u Srbiji ne sme da objavi, osim dnevnog lista Politika, na čemu im se i ovaj put javno zahvaljujemo.

Politikina rubrika Među nama i nešto malo internet komentara ostaju jedini ventil za ispuštanje ogromnog nezadovoljstva dijaliznih pacijenata u Srbiji, nezadovoljstva organizacijom i sprovođenjem njihovog lečenja.

Čak i kada urednici nateraju pošiljaoce pisama da ublaže svoje izraze, kada im upristoje i umiju tekstove, kada ih očiste od jeda i gorčine kojim odišu, opet iz tih tekstova, između redova, probija tuga, očaj i gorčina, koje nam kriminalci u Zdravstvu Srbije stvaraju.

Dana 20.12.2014. godine u Politici je objavljen tekst „Na operaciju od 45 minuta čekaju mesecima“.

Fistule-prevoz-banja

Obzirom da je ovaj tekst prenet i na sajtu Udruženja bubrežnih invalida, nismo se mislili previše na njemu zadržavati. Ali, taj tekst ima nekoliko krupnih nedostataka.

Lažu nas braćo, lažu. I to naveliko.

Uvažena gospođa (tako mlada a već profesorka) kaže: „Problem nije toliko izražen u Beogradu gde su vaskularni hirurzi dežurni 24 časa.“

Ma, hajde. Pa nadjite nam dokaze, statistiku, bilo šta: Kad je nekom dijaliznom nesretniku dežurni vaskularni hirurg učinio u dežurstvu trombektomiju i spasio mu fistulu, ili da mu je operativno formirao novu? Kada, koji? U Beogradu, u dežurstvu, hitno? Nikada, gospođo. Nema više takvih hirurga. Prema tome, nemojte da lažete.

Dalje, gospođa predsednica udruženja građana (a tako je registrovano Udruženje nefrologa, kao udruženje građana) kaže: „Međutim, nijedan pacijent u Srbiji neće ostati bez dijalize jer ima privremeni vaskularni kateter“.

Pazite drskosti. Šta sad, treba da bude zadovoljan što ste mu ubacili plastiku u vrat i 7X mu povećali rizik od smrti? Treba da bude zadovoljan što je uopšte dijaliziran, što je uopšte ostao živ? Pa majku vam vašu, slušate li vi uopšte šta pričate?

Ili računate da će vama, ako vam jednoga dana zatreba AV fistula, vaskularci uraditi brže, zato što ste kolege? Ne bi se trebali puno uzdati u tu pretpostavku, kao ni u očekivanje da vam nikada neće zatrebati. A tek kako taj Davidović laže. „U KCS za ove dijalizne pristupe ne postoji nikakva lista čekanja. Procedure se izvode maltene dan za dan“. Lažeš Lazo, nek te sramota bude časnog imena svetiteljskog koje nosiš.

Ali, tako je to kad očekujete da krivci ispričaju nešto o svojim krivicama. Kao kad bi novinarka došla da pribeleži šta će lopovi reći o krađi. Otprilike tako kod nas izgleda istraživačko novinarstvo. Zabeležila i prenela izjave onih koji su krivi za problem. Nema nikog nadležnijeg za to od njih. Neka se ne vade na ministarstvo, Fond, vladu, itd. – neka kažu šta su tačno oni uradili da se problem reši.

A kako rešiti ovaj problem?

Jednostavno: za svaki vaskularni kateter koji se nekom nesretniku gurne u vrat ili u preponu, gospođa Simić i gospodin Davidović treba da budu inspekcijski saslušani i da napišu izjavu, da li je do potrebe za ugradnjom vaskularnog katetera došlo njihovom krivicom (tj. krivicom njihove službe) ili krivicom pacijenta. Trećeg nema. Pa da vidimo ko je kriv za hiljade i hiljade katetera koje se godišnje ubadaju u tela dijaliznih nesretnika po Srbiji, pored vaskularnih hirurga koji dežuraju 24 časa?

Dalje, pridružio im se (u tekstu) i izvesni Đoka, da i on malo palamudi o tome. Kaže: „да се годишња стопа смртности дијализних пацијената у Србији креће од 14 до 16 одсто, што је једнако као у већини развијених европских земаља, а мање него у САД где достиже 20 одсто.“

A šta dotični Đoka nije rekao, a novinarka niti šta zna o tome, niti ga proverava? Kako su oni došli do tih 14-16%? Kako? Odgovor je: pa to su oni sami prijavili! Ne postoji nezavisna državna kontrola smrtnih ishoda na dijalizama. Veruje se brojkama koje pošalju oni koji su najzainteresovaniji da te brojke budu „kao u većini evropskih zemalja“! Ne postoji nijedna državna institucija, Fond, Ministarstvo, Batut, Statistički zavod, jednostavno niko, ko te podatke ne uzima od onih koji i utiču na te smrti. Tako oni sami sebe ocenjuju. E, zato su „rezultati u Srbiji“ isti „kao u većini evropskih zemalja“. Kao kad bi se studentima dalo da sami sebi upisuju ocene u indekse, bez ikakvog proveravanja njihovog znanja.

A da li je ijedan predstavnik Udruženja pacijenata u nekom dijaliznom centru popisao sve svoje pacijente na dan 01.01.2014., pa tom spisku dodavao i sve novopridošle, pa opet izbrojao sve preživele na dan 01.01.2015. godine? Rezultat: SVUDA, skoro u SVIM dijaliznim centrima je smrtnost pacijenata veća od navedenih 14-16% o kojima priča nečiji Đoka. (Doći ćemo i do toga čiji je to đoka).

A zašto pominju Ameriku i razvijene zapadne zemlje? Ništa nije slučajno, naravno. Hoće da kažu: naša država, naša vlast, naš narod, pa i vi pacijenti kao birači, glasali ste za priključenje zapadnom („razvijenom“) svetu, a tamo je dijaliza baš takva.

Ne kažu da je dijalizna farmakomafija u kapitalizmu pobila milione i milione, a da niko o tome nijednu kritičku reč nije mogao objaviti ili napisati. Ne kažu da u svetskoj dijalizi skoro sve konce vuče Fresenius što evo i kod nas uveliko pokušava. Ne kažu da privatnici u Americi, radi profita, jednim te istim dijalizatorom 12 puta dijaliziraju pacijenta! Pazite, doneli su standarde i propise, da je dovoljan 1 dijalizator mesečno!?! Sve je to OK, potvrdili su i uvaženi nefrolozi, profesori, doktoranti, magistri i slični palamudi. A mala i siromašna socijalistička Republika Srbija se razbacivala trošeći nov dijalizator za svaku proceduru. E, ali sad i mi postajemo deo sveta, sad će i nama rezultati biti „kao u većini zapadnih zemalja“. Frezenijuse, uzmi nas sve i naplati nam koliko ti proceniš da to košta, ionako je i sav materijal tvoj, pa niko drugi i ne može znati koliko ti čistog prihoda ostaje. (Zarade su u zapadnom svetu, najveća tajna, veća od tajne postanja). A politička bagra, će kao i obično da se utrkuje kako da za male pare izda sve: i narod i pacijente. Zna Fresenius kako se to radi. Ima cele „departmente“ koji se samo time bave: kako povećavati profit na postojećim i novim tržištima. Pa ne bi oni slučajno imali preko 3000 dijaliznih centara u svetu i preko 300 000 dijaliznih pacijenata u svojim lancima.

Toliko o uspešnim rezultatima i o negiranju problema da se na operaciju od 45 minuta čeka mesecima.

Vašu pažnju bi sada zadržali na sledećem tekstu, to jest pismu, našeg starog poznanika, dijaliznog pacijenta Slobodana Naumovića. Hvalili smo ga kad je jedini bio Slobodan, da napiše nešto o problemima u dijalizi Srbije (klikni ovde).  Pisao sada Slobodan, ponovo. Dana 09.janura 2015. osvanuo u rubrici Među nama tekst: „Štednja nauštrb zdravlja pacijenata“. Pošto ga na internetu ne možete naći, evo tog teksta u celini i celosti (što bi rekao Žika Obretković):

Slobodan-Naumovic-pisao-ponovo

Šta reći?

Slobodane, sve ste u pravu. I Vi, kao i Kosta, kao i mnogi drugi, koji su se, što usmeno, što pismeno, žalili na probleme u srpskoj dijalizi. Ali, niste shvatili suštinu. Niste sagledali celinu problema. Od drveća ne vidite šumu, ili kako se već kaže.

Iza svega stoji Frezenijus.

Gde god malo dublje začačkate, bilo koji dijalizni problem da preispitate, naići ćete na Frezenijus, koji je arhetipski prauzrok svih dijaliznih jada u zemlji Srbiji, a i šire, što bi rekli politički praznoglavci. Tako je sada, a tako je bilo i ranije, od kako je ova gramziva aždaja ušla u našu državu i proglasila nas „svojim tržištem“.

Pametan ste čovek Slobodane, intelektualac, pa ćete sigurno sve povezati.

Evo Vam Slobodane nekoliko inputa, pročitajte ih naglas pa se zapitajte šta Vi zaista mislite o tome:

Kome jedino odgovara kompletno urušavanje državne dijalize?

Ko je večiti sponzor svih nefroloških skupova u Srbiji? (uključujući i ovaj poslednji skup pod rukovodstvom gospođe pomenute u Vašem članku),

Ko otima pare iz našeg RFZO dijaliznog budžeta prodajući godinama 6X skuplje dijalizni materijal, nego što su im realni troškovi proizvodnje?

Ko je svojim doktorima i mendžerima dao plate od 3000 evra mesečno, ali pod uslovom da prevuku što više pacijenata iz državnih dijaliznih centara i da im ne daju nikakve lekove, nego samo da gledaju da što manje potroše na njih?

Ko je davalac honorara za predavanja, putovanja, studije, itd. svim vodećim nefrolozima u ovoj državi?

Kod koga radi (kao konsultant) dotični drugi doktor, nefrolog, pomenut u Vašem tekstu?

Fresenius-Intertim

Sad kad znate čiji je to đoka, razmislite da li je on mogao ikada biti nezavistan od gazde Croatčevića?

Znate li Slobodane, ili ste možda već čuli, ko je napisao onaj čuveni Pravilnik o standardima za dijalize 2012. godine, a ko ga je potpisao?

Da li ste prepoznali Slobodane isti stil, isti rukopis, isti jezik, u tom tekstu, kao i u tekstu kojim se RFZO-u nudi 100% HDF za sve pacijente koje im pošalje: „Svi tretmani hemodijalize koji se nude kao usluga u predmetnom postupku javne nabavke, a koji su kao takvi indikaciono mogući, za sve osiguranike RFZO koji se budu dijalizirali u okviru ugovora za predmetnu javnu nabavku, biće u načelu u terapijskoj opciji i kvalitetu ON LINE HDF (on-line hemodijafiltracija)“. – prepoznajete li isti stil kao i u Pravilniku?

Odluka o obustavi postupka str 2a_resize

Šta mislite Slobodane, ko je naredio opstrukciju postavljanja 350 doniranih dijaliznih aparata, samo zato što su to bili non-FMC aparati?

Da li ste primetili naručene „stručne“ tekstove u novinama kako je jako neophodno pregledavati se ultrazvukom kod jednog privatnika, koji dok je bio u državnoj bolnici nije mario ni za ultrazvuk ni za dijalizu, a sad se odjednom samo time bavi? (kliknite ovde da vidite kako na ultrazvuk ne mora da se čeka). I sve opet ide uz upropaštavanje državnog zdravstva, kao što na dijalizama nema mesta, ovde se dugo čeka na pregled, a ultrazvuk je eto, vrlo bitan, pa su se privatnici sažalili i isti nam obezbedili bez čekanja..

Sve-se-vidi-samo-daj-pare

Da li ste primetili Slobodane kako svake godine isti novinari, isti pacijenti i isti mediji apeluju da se poveća broj pacijenata u privatnim Frezenijusovim centrima, e jer su tamo bolji uslovi nego u državnoj dijalizi? (ne kažu doduše, kakva je smrtnost u Americi gde je najveći broj tih FMC dijaliznih centara),

Da li ste pročitali Slobodane koja je firma delila stanove Šunatovcu, a o automobilima tipa Mercedes, Volvo, Honda, Tojota i BMW, da i ne govorimo?

Zar zaista verujete da su pokloni deljeni zato što je neko nekome školski drug?

Znate li Slobodane ko je uplaćivao donacije Renalisu i Nefro-u i šta je tražio zauzvrat?

Pročitaste li Slobodane ko je uskraćivao pacijentima i jednu jedinu tabletu kalcijum-karbonata ili ampulu Bedoksina (o antibioticima i da ne govorimo), samo da bi povećao profit svoje firme?

Znate li Slobodane, ko je kao privatna bolnica jedini u Srbiji vršio (nekažnjeno) ispitivanje lekova na dijaliznim pacijentima koji su mu povereni?

Znate li Slobodane, ko i dalje prodaje tehnološki zastarele vršačke dijalizatore po celoj Srbiji, bez tendera, ali po skupoj ceni?

Pročitaste li Slobodane, šta pravnici iz RFZO napisaše o tome kako su godinama svi štitili monopolističke pozicije jednoj te istoj dijaliznoj firmi, što se i danas od njih traži?

E, pa kad o svemu tome razmislite, Slobodane, recite, da li zaista verujete da je glavni problem u srpskoj dijalizi što je neko nabavio za par stotina dinara jeftinije, a lošije vaskularne katetere, i to što nema ampula Bevipleksa?

Ne kažemo da i to nisu problemi, ali …

Šuma Slobodane, videste li šumu, ili Vas tangira samo to Vaše drvo, zbog kojeg ste 2 i po meseca čekali na fistulu?

Ili ih se možda i Vi bojite, Slobodane?

Ako je tako, onda je to u redu. Opasni jesu. Ne jednom su pokazali da i hoće i znaju, da uguše svaku kritiku na njihov račun.

Ali, tu je DiaBloG.

Ovde nam još uvek, ne mogu ništa.

I ovo je izgleda, sve Među nama.

Nadležni organi, koji bi jedini trebali da srede ove probleme, ili nas ne čitaju, ili ni oni ne smeju da reaguju, jer se farmakomafijaši stalno slikaju sa političarima i vlastodršcima. Donacije su kontinuirane i „anonimne“. Anonimne za javnost i cenzurisane medije.

Sad ćemo opet malo sačekati, da vidimo,

šta će Kosta napisati?

 

DiaBloG – 2015

 

 

 

 

Još ih nešto čini izuzetim, ne samo lepota,

i zato:

ne mogu da rade jer nisu frezenijusovi

ostaće u podrumu za našeg života.

.     .     .     .     .     .


 .     .     .

ko-je-kriv.     .     .

Još sličnih tekstova:

Privatne bolnice za hemodijalizu    Smrtnost kod privatnika    Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima  Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu   Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“   Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima    Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC    Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.    Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata   Ispitati političku pozadinu cene dijalize    Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.    600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV   Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V    O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih-Dialiks VI    Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd    Pljačka države po tipu mašine    Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje   Thanksgiving Day   Mučenik iz Banjaluke    Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima     Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?    Kako nam se nabavljaju dijalizatori?     Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli     Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?    Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora      Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva    I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa    Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!!      Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji     Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno     Pismo o Freseniusu koje nijedan medij nije smeo da objavi

 .     .     .     .

Picture1b

.     .     .