Tag Archive | izbor

Kako izabrati dobar dijalizator?

Kako izabrati dobar dijalizator?

Ovo izabrati, shvatite uslovno (kao i ovo „dobar“).

Obično vam se dijalizator odredi, odozgo, od nekog, Boga Pitaj Koga, pa onda taj krvni filter zateknete zataknut za dijalizni aparat od nekog šefa, tehničara, doktora, sestre, direktora, … ko to zna?

Ali, prvi savet: ne verujte ni u čije dobre namere, morate sami sve da proveravate.

Uvek zatražite uputstvo, koje se nalazi uz svako pakovanje dijalizatora, kao što uz svaki lek stoji uputstvo i TV reklama: o uputstvu, indikacijama, merama opreza i kontraindikacijama… konsultujte se sa svojim lekarom ili farmaceutom…

(Kada je dijaliza u pitanju teško da ćete se o ovome moći konsultovati sa svojim lekarom ili farmaceutom, jer: nama se dijalizatori nabavljaju na tenderu, od strane „Komisije“, a jedini kriterijum je „najniža cena“. (?!?)

Toliko o medicini u nefrologiji i dijalizi.

I našim „stručnjacima“.

Ne zaboravite: dok je sadašnji „Pravilnik“ na snazi, dijalizni pacijenti ne mogu imati dobru dijalizu, a sadašnji „Pravilnik“ će biti živ dok je živa „Komisija“ koja ga je potpisala.  O tome ko ga je doneo, nećemo sada. Nada umire poslednja, a da bi se to ostvarilo, mi ćemo svi da pocrkamo.

Pacijenti, sestre, doktori, skoro svi već znaju ove osnovne uzroke srpske dijalizne kataklizme, ali Predtcsednici Udruženja vode pacijente na izlete i na ručkove, da im zabavama sakriju te neprijatne činjenice. Ostajemo vam znači mi, dijaliza.wordpress.com jedino ostrvo u ovom bespuću dijalizne zbiljnosti..).

Republička komisija za dijalizu je sebi dala za pravo da svim centrima odredi koliko smeju imati kvalitetnih dijaliza (hemodijafiltracija), koliko smeju potrošiti kojih veličina dijalizatora, a da nijedan centar nisu pitali koliko imaju aparata za hemodijafiltraciju i koliko imaju pacijenata po težini ili po godinama ili po polu. Urađen je razrez, odozgo, kao na seoskoj svadbi: „A od kume, hemodijafiltracija: 20% !!!“

Filteri, samo veličine do 1,7 m2, preko toga samo za onih 20% koji će imati hemodijafiltraciju.

Još su neki od tih „stručnjaka“ ubeđeni da su bili u pravu, da je to medicina.

E, zato ćemo vam mi sada otkriti kako da saznate da li je vaš dijalizator dobar, ili čak i da se izborite da izaberete sebi jedan takav, dobar ili najbolji, iz sveukupne trenutne ponude na domaćem tržištu. (Inače, mi smo o dijalizatorima detaljnije pisali u našoj Školi dijalize, pa koga interesuje može taj stručni tekst ponovo pogledati ako klikne na Дијализатор).

Pravilo broj dva: kao i pri izboru bračnog partnera, morate gledati više parametara odjednom.

Najveća glupost bi bila opredeliti se za jedan dijalizator samo po njegovom jednom kvalitetu.

Opredelite se tako i kajaćete se natenane.

Kad se govori o kvalitetu dijalizatora, kad proučavate podatke iz njihovog fabričkog listića, ili kad se raspitujete kod kolege, kod komšije, kod doktora (svejedno), morate se raspitati o sledećim parametrima:

1. Efikasnost. To su oni podaci, koji se na engleskom zovu klirensi. Pokazuju koliko koji dijalizator čisti (clean) materije iz krvi. Što veći klirensi, to bolji dijalizator. Nemojte se upecati na podatke o klirensu ureje ili kreatinina, to se najlakše uklanja i nije vredno pomena, čitajte odmah koliko uspešno taj dijalizator čisti beta-2-mikroglobulin, inulin, vit-B12, i slične, krupnije materije. Dobar dijalizator danas je onaj koji čisti što više beta2mikroglobulina iz krvi. Ili, ako ne daju taj podatak, onda barem što više vitamina B-12.

2. Volumen punjenja. Dobar dijalizator ima što manji volumen punjenja. Da pacijentu ne bi „pao mrak na oči“ čim se uključi (čim započne dijaliza).  Znači, i za ovu procenu morate pregledati podatke nekoliko dijalizatora, pa ih rangirati tako da u prvi izbor dolaze oni koji imaju što manji volumen punjenja. Dešava se i da pacijent manjeg rasta ili manje težine zaželi one velike ili najveće dijalizatore. Ali, to vam je kao i pri izboru cipela ili košulja, retko ko nosi cipele ili košulje 5 brojeva veće, ili, ako to i čini, vidi mu se na licu napor koji ulaže da bi to izveo. Tako je i sa dijalizatorima: morate probati nekoliko veličina, pa ćete onda sami osetiti pri kojoj se veličini osećate najkomfornije.

3. Kapacitet ultrafiltracije. Negde kažu i Koeficijent ultrafiltracije. Kao i za efikasnost, ovde važi pravilo što veći koeficijent, to bolje. Znači: taj lakše uklanja višak tečnosti, krvne vode, iz organizma pacijenta. (Ovo ne vredi samo za one pacijente koji tek počinju dijalizu ili se privremeno, akutno, dijaliziraju – njima trebaju manje efikasni i manje porozni dijalizatori, tzv. low-flux dijalizatori). Za sve ostale, dobar dijalizator je samo high-flux dijalizator i to onaj koji ima što veći KUF, koeficijent ultrafiltracije. Postoje i specijalni, ultrašuplji ili super-flux dijalizatori, ali naše Komisije nisu ni čule za njih, niti ih naš „Pravilnik“ pominje.

4. Netoksičnost. Dijalizatori treba da imaju sve komponente od što manje toksičnih materija: membrane, kućište, sterilizirajuće sredstvo, zatapajući materijal, sve mora sadržavati ili stvarati što manje hemikalija koje štete ljudskom organizmu. Te hemikalije imaju rogobatna hemijska imena ili skraćenice: BPA, DPHA, PVP, Ftalati, Etilen-Oksidi, MDA, itd, itd. U svim rubrikama se za svaku komponentu dijalizatora mora navesti njen hemijski sastav i sterilizirajuće sredstvo. Negde se umesto izraza neškodljivost za medicinska sredstva koristi i pojam biokompatibilnosti i korisnicima se dostavljaju podaci koliko je koji dijalizator bolji po tom pitanju. Dobar je onaj dijalizator koji ne samo da ne sadrži ništa od gore navedenih supstanci, niti dovodi do neke reakcije organizma, nego ima i izvesne osvežavajuće dodatke: npr. postoje dijalizatori sa vitaminom E (podmlađuju), dijalizatori sa membranom impregniranom heparinom (za bezheparinske dijalize), ultrašuplji dijalizatori za propuštanje viška belančivana pri nekim oboljenjima, itd..

5. Trombogenost. Neki dijalizatori zahtevaju više, a neki manje heparina. Znači, za dijalizu istog pacijenta, na različitim dijalizatorima, biće potrebne različite količine heparina, da bi se dijaliza uspešno izvršila do kraja. Naravno da su bolji oni dijalizatori koji traže manje heparina. (Sestre kažu: dijalizatori koji se bolje ispiraju). Nažalost, takav podatak se ne navodi ni u jednom prospektu, nigde, ni za jedan dijalizator. Lekarima i pacijentima preostaje samo jedan način da utvrde koji dijalizatori zahtevaju najmanje heparina: lično iskustvo. Trombogenost dijalizatora zavisi od vrste membrane, vrste i kvaliteta sterilizacije, brzine i toka krvi, itd.  U principu, oni dijalizatori koji imaju tanje, gušće i spiralno uvijene kapilare (šuplja vlakna), oni više tromboziraju (ali imaju bolje klirense). Od pre desetak godina prave se i dijalizatori čija se membrana fabrički impregnira heparinom. Oni zahtevaju najmanje količine heparina, ali kod nas ih niko nikada još nije nabavio, jer su mnogo skupi.

6. Veličina (površina membrane) dijalizatora. Nekada se smatrala najvažnijom karakteristikom. Danas čak i naši nefrolozi znaju (što ste mogli videti i na ovom predavanju: Link) da veličina površine nije uvek garancija da je taj dijalizator efikasniji od onog manje površine. Ipak, većina pacijenata, sestara, pa čak doktora, a o trgovcima i farmaceutima, i da ne govorimo, i dalje smatra da je površina najvažnija. Ako uzmemo da i po zlu čuveni „Nadin“ pravilnik podrazumeva raspodelu dijalizatora samo po površini i to svim centrima po unapred određenom razrezu (procentu), onda je sva ova priča o izboru dijalizatora, neostvariva. Ipak, ako već morate da se borite za svoju površinu, evo kako da odredite koja površina je vama odgovarajuća (autorsko delo našeg grafičkog urednika):

Kako koristiti navedeni grafikon?

Jednostavno, sa grafikona svoje težine povucite vertikalnu liniju na grafikon površine dijalizatora i dobićete podatak o veličini membrane dijalizatora koja vam sleduje, npr: pacijenta teškog 85 kg sleduje dijalizator 1,9 m2 površine.

Naravno, i sami proizvođači se ograđuju da površine koje su naveli u karakteristikama svojih dijalizatora nisu sasvim precizne, tj. tačne, nego su im odstupanja čak 0,1 do 0,2 m2 u odnosu na deklarisanu vrednost. To znači da i pacijent može prihvatiti +/- 0,1 do 0,2 m2 manju ili veću površinu dijalizatora, ako nema mogućnost za dijaliziranje onim koji mu je indikovan po grafikonima.

A na kraju, da vam otvoreno kažemo: ne postoji nijedna pregledna i kompletna uporedna tabela efikasnosti, volumena punjenja, neškodljivosti, KUF i sličnih parametara, dijalizatora sa domaćeg tržišta. Niti je to ikada, i na jednom tenderu rađeno.

Imate i brojne „časopise“ za pacijente, ali tabele i poređenja dijalizatora tamo nećete naći, jer im to „sponzori“ tj. firme proizvođači tih dijalizatora, neće dozvoliti.  Neće im dozvoliti objavljivanje sa konkurencijom, jer bi „Vlasi mogli da se dosete“. U kom grmu leži kvalitet.  I zato poređenja – nema.

Mi smo započeli pribavljanje tih podataka, i to izgleda, npr. ovako:

Prema našim saznanjima, u pogledu netoksičnosti trenutno su najbolji Nipro dijalizatori. Oni imaju najmanje gore nabrojanih toksičnih materijala. Ti dijalizatori su i najmanje trombogeni, troše najmanje heparina, tj. najbolje se ispiraju. Jedna druga japanska firma (Asahi Kasei) je jedina koja na našem tržištu nudi dijalizatore sa vitaminom E na membranama (ViE serija), a Gambro je jedini koji ima dijalizatore sa membranama obloženim heparinom. O cenama, nećemo ovom prilikom jer se one menjaju od tendera do tendera. (Mada, možda ćemo i to jednom da uporedimo). Opšti je trend opadanja cena dijalizatora, jer je tu tržište otvoreno, ali zato rastu cene linija i kesa koje se nabavljaju „po tipu aparata“, dakle tu nema tržišta ni konkurencije: ko ima HD aparate u Srbiji, taj određuje i cenu tog potrošnog materijala.  A država ćuti i plati kako joj kažu.  Ludilo.

Dijalizatori su nam dakle, razrezani, odozgo: „Pravilnikom“.  Doktorima u vašem dijaliznom centru ostaje da vaše veličine i potrebe uklapaju u količine koje su im razrezane. To verovatno, nema nigde u svetu. Za takvu naopaku regulativu ne vredi kriviti vlast, političare, ekonomiste, pravnike, administracije ili ministarstva. Krivi su, pre svega, nefrolozi.

Oni su to potpisali.

Oni, odnosno njihovi predstavnici.

I, njima to ne smeta.

Da je sreće, i da imaju bar malo samopoštovanja, oni bi se borili za struku, za pacijente, za sebe. Pa bi se onda izborili da svi dijalizatori, bez obzira na veličinu površine imaju istu cenu. Kao što i cipele ili košulje, različitih brojeva, sve koštaju isto. Posle toga bi se lako izborili i da sve dijalizne procedure (HD,HF,HDF) takođe imaju jedinstvenu, istu cenu, a da lekar izabere koju će metodu primeniti u lečenju pacijenta. Ali, ima li takvih nefrologa koji će to podržati? Videste li im programe koje su ponudili kandidati za mesto Predsednika udruženja građana, zvanih nefrolozi? Nigde nijednom reči ne pomenuše pacijente. A oni nas treba da leče?!

Pod izgovorom „ušteda“, oni zapravo štite interese farmakomafije, a ne Fonda RFZO ili domaćih budžeta. Pod izgovorom „sponzorisanja“, kongresiranja, edukacija ili publikacija, Big Farma ih potplaćuje i drži pokorne. Te priče da oni vode računa da uštede pare budžetu bolnice ili republike, to su priče za malu decu. Nisu se oni školovali za ekonomiju i cene, nema tog predmeta na medicinskom fakultetu. A da im je cilj ušteda sredstava oni bi raspisivali tender za celokupnu uslugu (npr. HDF svima) pa bi se na tenderu postigla cena niža od sadašnjih nabavki „po tipu aparata“.  Ovako ispade: zatvoren sistem, a autori sistema su na slobodi.

Sad, da se opet vratimo na izbor dijalizatora. Ono glavno ćemo vam još jednom ponoviti: morate sami proveravati podatke o svom dijalizatoru i početi praviti svoje tabele, rang liste i svoje i tuđe utiske. Naravno, vodite računa i da „svaki Ciga svoga konja hvali“, odnosno da svi proizvođači lažu, u svoju korist. Kažu da je u zapadnim društvima to zakonski dozvoljeno. Samo tako se može desiti da se podaci iz tabela i podaci iz realnog života razlikuju i za 30%.  Toliko su naime, u stvarnosti manji, lošiji ili gori po pacijenta. Otvoreno se priča da mnogi „dostavljači dijalizatora“ unutra stavljaju manje kapilara nego što bi trebalo. Time se smanjuje površina dijalizatora, a onda i efikasnost. Ali, njima to povećava profit. (Čak su se i vlade zemalja Istočne Evrope javno pobunile što isti proizvodi imaju dokazano lošiji kvalitet od onih koji se prodaju u Zapadnoj Evropi).

A laboratoriju u kojoj bi mogli da proveravamo specifikacije i performanse dijalizatora, nema nijedna država bivše Jugoslavije.

Još gore, čak i kad bi imali takvu laboratoriju: nijedna naša bolnica, nijedan nefrolog, nijedna agencija za lekove, niko živi se ne bi usudio da testira dijalizatore – jer su dijalizne firme složne u odluci da to ne dozvole.  (Inače bi ta laboratorija davno bila nabavljena). Ovako, imate ponudu koju ne možete da proverite, imate pravilnik o raspodeli, koji ne vodi računa o karakteristikama pacijenata, imate predstavnike (udruženja pacijenata, udruženja sestara, udruženja lekara) koji ne vode računa o interesima pacijenata – tako da ste na kraju prepušteni sami sebi.

Funkcioneri u Udruženjima pacijenata su, naravno, sebi obezbedili maksimalno kvalitetna sredstva za dijalizu i oni imaju najkvalitetniju vrstu dijalize: hemodijafiltraciju.

A svi ostali neka se sami snalaze i bore za svoje lečenje…

Ili, da i mi sve batalimo i prijavimo se za neki izlet …

Šta da se radi…

Na kraju, pustili smo Momčila Bajagića da među pacijentima sprovede anketu o ovom problemu. I evo šta nam je rekao:

Ja ih pitam, ljudi, zar vam je do zezanja?

A oni kažu:  Jeste.

Bez oklevanja.

.

.

.

DiaBloG – 2017

.

______________________________________

_________________________

______________________________________

.

.

.

A od mene: 20 % !!!

Ne, ipak: 10 % !!!

 

______________________________________

_________________________

______________________________________

Advertisements

Psihičke promene kod dijaliznih pacijenata (I deo)

Psihičke promene kod dijaliznih pacijenata (I deo)

Za početak, jedan citat:

„Svakoga jutra, u Africi, gazela se budi i zna da tog jutra ona mora biti brža od najbržeg lava, inače će biti mrtva – pojedena. Svakoga jutra, u Africi, budi se i lav. On zna da tog jutra mora trčati brže od najsporije gazele inače će umreti – od gladi. Nije dakle, važno, da li si lav ili gazela, kad sunce izađe, najbolje ti je da počneš trčati.“ – Cristopher McDougall.

(„Every morning in Africa, a gazelle wakes up, it knows it must outrun the fastest lion or it will be killed. Every morning in Africa, a lion wakes up. It knows it must run faster than the slowest gazelle, or it will starve. It doesn’t matter whether you’re the lion or a gazelle-when the sun comes up, you’d better be running.“) – Cristopher McDougall.

Poštovani čitaoci,

Morali smo na kraju dohvatiti se i ove teme. Nije ovo naravno, kraj naših stručnih članaka, ali ova tema je toliko gurana pod tepih, godinama i decenijama, od svih nas, ili joj se pristupalo na neprimeren (senzacionalan i površinski) način, da je sada pravi izazov pisati o tome na odmeren i korektan način. Nadamo se da ćete posle čitanja teksta koji sledi shvatiti da se ovom problemu samo na ovom sajtu pristupilo stručno, pošteno i sveobuhvatno, na pravi način.

Psihičke promene su evidentne kod svih dijaliznih pacijenata, kod članova njihovih porodica i kod tima koji im vrši tretmane.

Promene psihe se viđaju i pre nego što pacijent započne dijalizno lečenje, jer i sama bubrežna bolest (povreda, operacija ili oštećenje) ima uticaja na psihu pacijenta.

Najteža i naporaznija činjenica sa kojom se dijalizni pacijent mora suočiti jeste da dijaliza ne omogućava izlečenje!!!

Dijaliza će pacijenta održavati u životu, ali dijaliza neće pacijentu zameniti sve funkcije prirodnih bubrega, pogotovo ne i onaj njihov automatski način rada.

Dijalizni pacijenti, kao i svi pacijenti, očekuju: izlečenje!  A toga sa dijalizom nema.

Dijaliza čoveku poremeti čitav život. Dezorganizuje ga potpuno.  Dijalizni pacijent odjednom počinje da drugačije gleda na svoje telo, drugačije sagledava svoju ličnost, ulogu svoje porodice, svojih kolega ili osoba koje mu pružaju dijalizni tretman.

Skoro sve priče o započinjanju dijalize liče jedna na drugu: sve su sumorne.

Pacijent oseća da ga je njegovo telo izdalo, otkazalo mu poslušnost.

Posebno je neprijatno saznanje o invazivnosti procedure: sada će svaki put da me bodu nekim debelim iglama, ili će da mi gurnu neku debelu i dugačku plastičnu cev u vrat, u prepone ili u trbuh, užas!

Zato je, kao i u mnogim drugim stvarima u životu, neophodna dobra priprema. Doktori bi trebali da znaju i da naglase pacijentima, da ne dovode sve bubrežne bolesti jednako brzo do dijalize. Na primer, cistična bolest bubrega je nasledna, ali se ciste razvijaju dosta sporo, tako da tek u petoj deceniji treba očekivati potpuni ili skoro potpuni prestanak rada bubrega. S druge strane, težak glomerulonefritis ili čak hipertenzija (povišen krvni pritisak) pred kraj trudnoće, mogu porodilju ostaviti trajno – na dijalizi.

Nije svejedno da li će porodica biti pripremljena na tako nešto ili će ih informacija o neophodnosti lečenja dijalizom pogoditi kao grom iz vedra neba.

Šokantno je saznanje koliko će dijaliza promeniti čoveku mogućnost kretanja. Osećaj doživotne vezanosti za objekat gde mu se tretman vrši je grozan sam po sebi, ali je on i izvor stalnog stresa za sve članove porodice pacijenta.

Dijetna ograničenja koja se nameću dijaliznim pacijentima, to stalno uskraćivanje vode, hrane i soli, da ne govorimo o voću, povrću i ostaloj takozvanoj zdravoj hrani (ali za zdrave osobe),  sve to predstavlja stalni izvor frustracija za dijalizne pacijente. Socijalno-ekonomski problemi, kako „sastaviti kraj sa krajem“, kako kupiti lekove, kako otići na rehabilitaciju, na godišnji odmor, sve su to nezanemarljivi uticaji na psihu dijaliznog pacijenta.

Pristup za dijalizu: AV fistula, graft, venski kateter ili peritonealni kateter, sve su to materijalne pojave koje nagrđuju telo pacijenta. Neki pacijenti ta fizička obeležja dijalize, veoma teško doživljavaju: kriju ih ili ih objašnjavaju drugim, lakšim, nedijaliznim razlozima. A šta tek reći za stalnu brigu oko toga da li će taj pristup za dijalizu ostati funkcionalan. Ko je jednom prošao ona mučenja pri stvaranju pristupa za dijalizu taj mora imati stalni strah od tromboza, zapušavanja ili infekcija, bez obzira da li se radi o fistuli, graftu, venskom ili peritonealnom kateteru.

Nekim pacijentima dijalizni tretman u početku uopšte nije bio tako strašan ili neprijatan. Taj period stručnjaci obično nazovu „medeni mesec“ između dijalize i dijaliznog pacijenta. U tom periodu pacijent izgubi mnoge tegobe koje je imao odlažući dijalizu. Nestaju mu otoci, prestaje gušenje, slabost, mučnina ili povraćanje, a pojačavaju mu se apetit i snaga. Tada pacijenti i njihove porodice počinju da podležu utisku dijaliznog izlečenja. Smatraju da više nema potrebe da taj pacijent uopšte više dolazi na dijalizu, ili bar nema potrebe da više dolazi tako često ili dugo, jer zaboga: rezultati oporavka su već očigledni.

Uzrast u kome se dijaliza započinje je jako važan za pravilno prihvatanje tretmana. Omladina je najgora. Odbijaju da prihvate bolest ili tretman, ne uzimaju propisanu terapiju, preskaču tretmane i negiraju tegobe ili komplikacije. I kao što reče Bill Peckham (dugogodišnji dijalizni pacijent), parafrazirajući Tolstoja: „Svi srećni dijalizanti liče jedni na druge, a svaki nesrećni dijalizant je nesrećan na svoj način.“

Svi srecni dijalizanti su isti

Šta je u dijalizi teško prihvatljivo za pacijente?

Sve vrste dijalize su vrlo invazivne procedure. Duboko u ljudskom organizmu vrše se ne baš male promene, koje se već pred kraj tretmana vrlo teško podnose. Dalje, pacijent je prisiljen da leži satima ili da iks puta dnevno radi kojekakve izmene tečnosti (ulivanja i pražnjenja kod perito-dijalize). To za pacijenta koji je bio pokretan i dinamičan tip može predstavljati ogromnu i nezasluženu kaznu.

Dalje, pacijent odjednom postaje okružen gomilom ljudi koji se mešaju u njegov život. Jer dijaliza postaje i njegov život. Tako, u život dijaliznog pacijenta ulaze nefrolozi, medicinske sestre, serviseri aparata, bolničarke, vozači, administratori, itd.itd.  Mnogi od njih se ne udostoje ni upoznavanja, nego rade mehanički, kao da rade sa stvarima, a ne sa živim ljudima. Taj osećaj da svi teraju svoje, a da vi ni o čemu ne odlučujete, niti vas iko pita za nešto, je jednostavno strašan.

Dehumanizacija često ide do te mere da se osoblje ponaša kao da dijalizne mašine zahtevaju napajanje i rad na prečišćavanju krvi pacijenata pa se pacijenti zato i puštaju da uđu u dijaliznu salu, inače ih ne bi ni pustili.

Aparate za dijalizu pacijenti ne doživljavaju kao tehniku koja im spašava živote, nego kao sidro kojim su vezani za dno, kao teg na lancima kojima im je uzeta sloboda. Kad pogledaju te dugačke linije pune krvi, ali njihove vlastite krvi, koja je sada u tolikom obimu izvan njihovog organizma i razvlači se po kojekakvoj plastici, na aparatu koji svaki čas štekće, svira, alarmira, krene pa stane, pa kako da ne budeš uznemiren i uplašen. Još ako i sestra ne reaguje hitno, nego dolazi sa zakašnjenjem, nervozna, neljubazna i nemotivisana za svoj posao, kako da čovek prihvati takav tretman kao terapijski?

Problem o kojem dijalizni pacijenti ne vole da govore (i najmanje i govore o tome), a koji nimalo nije nevažan, jesu problemi seksualne prirode. Svima, muškarcima i ženama, na dijalizi se smanjuje seksualna želja (libido), a muškarcima opadne potencija. Statistike pokazuju da 63% dijaliznih pacijenata uopšte nema seksualne odnose. Razlozi nisu samo fizičke prirode, nego se za to okrivljuju i depresija, zamor, nervoza i posebno taj neki osećaj ispranosti izazvane dijalizom. Danas se za fizički problem impotencije nađu rešenja u vidu tableta koje omogućavaju ili pojačavaju erekciju, ali psihičke probleme: depresiju, zamor ili nervozu, pacijenti i dalje kriju. Na to se nadoveže i konkretan osećaj nevoljenosti ili neatraktivnosti za suprotni pol, pa situacija postaje još gora. A šta tek reći za planiranje porodice ili potomstva. Istina je da je na dijalizi moguće dobiti decu, ali su takvi slučajevi još uvek veoma retki (link).

Biti na dijalizi, biti dijalizni bolesnik, u ovoj zemlji je već samo po sebi vrlo neprijatna i nepoželjna predstava, a kamoli priznanje da ti još treba i pomoć psihijatra.

Biti na dijalizi znači živeti sa manjim ili većim BOLOVIMA. Bilo da su u pitanju punkcije iglama (na hemodijalizi) ili ulivanja tečnošću (na perito-dijalizi), sve to izaziva manji ili veći bol. Taj bol osoblje mora razumeti i pokušavati da ga ukloni ili umanji, na primer razgovorima ili lekovima, ali ne i potcenjivanjem pacijentove ličnosti. Nipošto se ne preporučuju izrazi: „Ajde bogati, to nije ništa“, „Ne budite detinjasti“, „Samo stisni zube i ne brini“, „Kao pčela da te ubode“ i slične gluposti. Takav pristup ima samo kontraproduktivne rezultate, trajno se izgubi poverenje pacijenata, a onda svima tretman postaje izvor problema i komplikacija.

Poremećaji sna su vrlo česti kod dijaliznih pacijenata. Neispavan čovek, i ako je bio zdrav, postaće bolesnik. Uskraćivanje sna se i danas koristi od strane diktatorskih režima kao metoda mučenja. U dijaliznih bolesnika je nedostatak sna veoma čest problem. Tom problemu su posebno izloženi pacijenti koji su dugo na dijalizi, kao i oni starije životne dobi. Ponekad su poremećaji spavanja udruženi sa depresijom i nervozom. Sindrom nemirnih nogu (o kome smo već pisali u tekstu: Polineuropatija …) udružen sa nesanicom i preranim jutarnjim buđenjem, često je pogoršan pušenjem i aterosklerozom.

Šta učiniti da se problemi smanje?

Pripreme, pripreme i što više dobrih priprema. Dobra priprema pacijenta za dijalizu podrazumeva i pravovremeni obilazak dijaliznog centra, te razgovore sa drugim pacijentima, sa članovima njihovih porodica i sa osobljem centra. Jako je važno da pacijent i njegova porodica učestvuju u izboru modaliteta tj. vrste dijalize (HD ili PD), ali tako da zaista budu pošteno upoznati sa prednostima i nedostacima i jedne i druge vrste dijalize. Kod nas ih doktori obično usmeravaju na onu metodu koja njima trenutno odgovara, svesno skrivajući argumente koji idu u prilog one druge metode. To se najčešće radi da bi se poželjan pacijent zadržao na metodi koju kontroliše taj doktor ili, ako je pacijent nepoželjan, da se kao takav „uvali“ kolegama sa drugog odeljenja, na kome taj doktor ne radi. Zabeležen je i slučaj jednog hemodijaliznog centra u Srbiji, koji je pred najavu o privatizaciji (odnosno prelasku pod upravu ozloglašenog Freseniusa) čak 60% svojih pacijenata preveo na peritoneumsku dijalizu! Uz svo poštovanje borbe protiv ozloglašenog privatnika, takvo poigravanje sa pacijentima verovatno nije zabeleženo u istoriji srpske dijalize. Neki kažu, da se i sada u Beogradu indikacije za peritoneumsku dijalizu namerno favorizuju, samo da bi se rasteretili već prepunjeni svi BG hemodijalizni centri. Ne samo da takvi postupci ne služe na čast nefrološkoj branši, nego su i neproduktivni u osnovnoj nameri: naime, Fresenius dominira i u prodaji perito-opreme i materijala. Štaviše, naši pouzdani izvori nam tvrde da u toj oblasti ostvaruje još veću zaradu po pacijentu, nego na hemodijalizi.

Pacijentova odluka o izboru vrste dijalize je jako bitna za njegovu dalju saradljivost (komplijansu) u lečenju.

Za kućnu hemodijalizu treba podsticati mlađe, radno-aktivne i edukovanije pacijente, koji kod kuće imaju sve neophodne tehničke uslove, ali koji imaju i nekoga ko bi im bio pomoćnik i podrška u sprovođenju tih tretmana.

Značaj odnosa dijalizni pacijent – dijalizni nefrolog, ne može se dovoljno naglasiti.

Zamerke pacijenata su najčešće da su lekari površni, nezainteresovani, samo otaljavaju „preglede“, nemaju saosećanja sa pacijentima, često i ne slušaju uopšte na šta im se pacijenti žale. Činjenica da lekara zaista i nema dovoljno u dijaliznim centrima, ne bi smela biti opravdanje za ovakvo ponašanje Hipokratovih sledbenika.

S druge strane, lekari tvrde da ih pacijenti namerno smaraju uvek istim zapitkivanjima, da su bolesno sebični, samoživi i da misle kako bi cela bolnica trebala samo oko njih da se vrti, a da pri tome ovom društvu i društvenoj zajednici skoro niko od njih nije ni izbliza privredio onoliko koliko sad država troši na njihovo lečenje.

Obe grupe su saglasne samo u jednom: jednako su nezadovoljni svojim finansijskim primanjima: pacijenti su nezadovoljni sa invalidninama i nadoknadama za tuđu negu i pomoć, a lekari sa visinom ličnih dohodaka, nadoknadama za dežurstva, pripravnost ili rad na mestima opasnim po zdravlje. Nažalost, ta zajednička crta nije pomiriteljska među tim grupama, nego naprotiv, doprinosi intenziviranju problema u dijaliznom centru.

Imati u jednom centru tako konfrontirane načine razmišljanja, ili ne daj Bože ponašanja, znači neminovnost angažovanja stručnjaka psihijatrijske struke.

Danas se smatra da 50% dijaliznih pacijenata ima jasne psihijatrijske tegobe. Na to utiče i dužina i vrsta dijaliznog lečenja, radna sposobnost pacijenta, njegovo okruženje u porodici, na poslu ili u dijaliznom centru. Čiste i komforne sale za dijalizu, sa modernim aparatima, sa dnevnom svetlošću, u prizemlju, u prirodnom zelenilu i cveću, blizu mesta stanovanja, ideal su za uspešnu psihičku rehabilitaciju dijaliznih pacijenata.

Najčešći psihički problemi dijaliznih pacijenata su sledeći: depresija, nervoza, psihoza, bipolarnost, zavisnost, delirijum, maladaptacija i nesaradljivost.

Više o tome u sledećem nastavku: Psihičke promene kod dijaliznih pacijenata (II deo)

 

DiaBloG – 2015

.



.     .     .     .     .     .

.     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .

Misljenja pacijenata.     .     .     .     .     .

Dijalizne emocije i strahovi

.     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .



Deprozepam terapija doktora za ljubavne probleme

.     .     .     .     .     .



Dijaliza ili transplantacija bubrega – šta je najbolje za mene?

Dijaliza ili transplantacija bubrega – šta je najbolje za mene? dilema

Dijaliza i transplantacija bubrega su tretmani za zamenu bubrežne funkcije koji se primenjuju kod poslednjeg stadijuma bolesti bubrega. Postoje dva tipa dijalize: hemodijaliza i peritoneumska dijaliza.

Kada bubrezi više ne funkcionišu dovoljno efikasno, otpadni proizvodi (toksini) i tečnosti se nagomilavaju u krvi. Dijaliza preuzima deo funkcija bubrega koji otkazuju i uklanja tečnost i otpadne materije. Transplantacijom bubrega se u potpunosti nadoknađuju bubrežne funkcije.

Ovde se govori o prednostima i manama ovih terapijskih opcija. Vi i Vaša porodica sa lekarom treba da razgovarate o svim opcijama kako biste doneli odgovarajuću odluku o Vašem daljem lečenju.

Kada će dijaliza ili transplantacija bubrega biti potrebni? — Na početku bolesti se koriste lekovi kojima se čuva bubrežna funkcija i odlaže potreba za dijalizom i transplantacijom. Ti rani tretmani deluju na bubrežnu bolest, sekundarne faktore (kao što je hipertenzija) koji ubrzavaju razvoj bubrežne bolesti i komplikacije hronične bolesti bubrega.

Kako bubrezi gube svoju funkciju, tečnosti i otpadne materije počinju da se nagomilavaju u krvi. Sa dijalizom treba početi pre nego što bolest toliko uznapreduje da se jave po život opasne komplikacije. Potreba za dijalizom/transplantacijom se javlja obično nakon više meseci pa i godina od dijagnoze hronične bubrežne bolesti, iako se teško otkazivanje bubrega ponekad po prvi put otkriva kod osoba koje ranije nisu znale da boluju od hronične bubrežne bolesti.

Sa dijalizom je najbolje početi kada je bolest uznapredovala, ali dok se još uvek osećate dobro. O tome kada ćete početi sa dijalizom odlučujete zajedno sa lekarom nakon razmatranja više faktora, uključujući i funkciju bubrega (merenu testovima krvi i urina), ukupno zdravlje i lične sklonosti.

TRANSPLANTACIJA BUBREGA — Transplantacija bubrega se smatra najboljim tretmanom za sve pacijente sa bubrežnom slabošću jer su kvalitet života i preživljavanje često bolji nego kod ljudi tretiranih dijalizom. Međutim, zbog nedovoljnog broja organa za transplantaciju mnogi pacijenti koji su kandidati za transplantaciju bubrega se nalaze na listama čekanja i dijaliza im je neophodna dok se ne pronađe odgovarajući organ za transplantaciju.

Bubreg može da se dobije od živog srodnika, žive osobe sa kojom pacijent nije u krvnom srodstvu ili od preminule osobe (kadaverski donor); Uopšteno govoreći, organi živog donora funkcionišu bolje i duže nego kada potiču od preminulih donora.

Neke osobe sa otkazivanjem bubrega nisu kandidati za transplantaciju. Za starije osobe ili pacijente sa teškim srčanim i vaskularnim oboljenjima bezbednije je da ostanu na dijalizi nego da se podvrgnu transplantaciji. Druga stanja koja sprečavaju transplantaciju bubrega su:

  • Aktivni ili nedavno lečeni kancer
  • Teška hronična oboljenja drugih organa
  • Loše kontrolisana mentalna bolest (psihoza)
  • Teška gojaznost (indeks telesne mase preko 40)
  • Aktuelna zloupotreba lekova ili alkohola
  • Neke hronične virusne infekcije

Najveći broj centara u svetu isključuje iz programa transplantacije osobe koje su HIV-pozitivne. U nekim slučajevima, međutim, HIV pozitivne osobe mogu da budu pogodne za transplantaciju bubrega ako je bolest dobro kontrolisana.

Osobe sa drugim medicinskim problemima se procenjuju od slučaja do slučaja kako bi se utvrdilo da li je transplantacija bubrega moguća opcija.

Prednosti — Transplantacija bubrega je najbolji tretman za mnoge pacijente sa poslednjim stadijumom bubrežne bolesti. Uspešna transplantacija bubrega može da poboljša kvalitet života i smanji rizik od smrti usled bolesti bubrega. Pored toga, osobe koje se podvrgnu transplantaciji bubrega neće trošiti vreme na svakodnevnu dijalizu.

Mane — Transplantacija bubrega je velika hirurška procedura koja ima rizike kako za vreme operacije, tako i posle nje. Rizici operacije su infekcija, krvarenje i oštećivanje okolnih organa. Može da dođe i do smrtnog ishoda, iako se to retko dešava.

Nakon transplantacije bubrega pacijent mora da uzima lekove i da ide na česte kontrole kako bi se smanjila opasnost od odbacivanja organa; sa tim se nastavlja tokom celog života. Lekovi koje pacijent mora da uzima mogu da imaju značajna i ozbiljna neželjena dejstva.

HEMODIJALIZA — U hemodijalizi krv pacijenta se pumpa kroz mašinu za dijalizu kako bi se uklonile otpadne materije i višak tečnosti. Bolesnik je sa mašinom povezan preko hirurški napravljenog vaskularnog pristupa, koji se obično zove fistula ili graft. On omogućava uzimanje krvi iz tela bolesnika, cirkulaciju krvi kroz mašinu gde se ta krv prečišćava i vraćanje krvi u telo bolesnika.

Hemodijaliza može da se obavlja kod kuće ili u centru. Kada se izvodi u centru obično se radi tri puta nedeljno i traje od tri do pet sati. Kućna dijaliza se obično izvodi tri do sedam puta nedeljno i traje od tri do deset sati po proceduri (često dok pacijent spava).

Prednosti — Nije jasno da li hemodijaliza ima jasne prednosti u odnosu na drugi tip dijalize (peritoneumsku dijalizu) kada se govori o preživljavanju. Izbor između ova dva tipa dijalize se obično zasniva na drugim faktorima kao što su lične sklonosti, podrška kod kuće i osnovni medicinski problemi. Treba početi sa dijalizom koju Vi i Vaš lekar smatrate najboljom, iako je moguć prelaz na drugi tip dijalize ako se okolnosti i sklonosti promene.

Mane — Najčešća komplikacija hemodijalize je pad krvnog pritiska i može da bude praćen nesvesticom, nedostatkom daha, grčevima u stomaku, mučninom i povraćanjem. U slučaju pojave ovih problema postoje tretmani i preventivne mere. Pored toga, vaskularni pristup može da se inficira ili u njemu mogu da se pojave ugrušci krvi.

PERITONEUMSKA DIJALIZA — Peritoneumska dijaliza (PD) se obično izvodi kod kuće. Kako bi se obavila PD trbušna šupljina se puni tečnošću za dijalizu (koja postaje dijalizat) preko katetera (fleksibilne cevi). Kateter se hirurški uvodi u stomak, blizu pupka.

Tečnost se određeno vreme (koje se zove vreme zadržavanja) ostavlja u stomaku. Tkivo koje oblaže trbušnu šupljinu (peritoneumska membrana) deluje kao membrana koja omogućava difuziju viška tečnosti i otpadnih materija iz krvotoka u dijalizat. Iskorišćeni dijalizat se zatim izvodi iz stomaka i odbacuje. Peritoneumska šupljina se zatim ponovo puni dijaliznom tečnošću. Ovaj proces se naziva izmena.

Izmena može da se vrši manuelno, četiri do pet puta dnevno. Izmena može da se radi i automatski pomoću uređaja (koji se zove cikler) dok spavate.

Prednosti — Prednosti peritoneumske dijalize u odnosu na hemodijalizu uključuju manje oduzimanje vremena za posao, porodicu i društvene obaveze. Većina pacijenata koji koriste PD može da nastavi da radi barem deo radnog vremena, naročito ako se izmene rade u snu.

Mane — Pacijenti koji koriste PD moraju da znaju kako da koriste opremu za PD i kako da rade izmene tečnosti u stomaku. Ako ne možete to da uradite potrebna Vam je pomoć člana porodice ili domaćinstva koji se prethodno mora obučiti za izvođenje ove procedure.

Mane peritoneumske dijalize podrazumevaju povećan rizik od hernije (kila) usled pritiska tečnosti unutar trbušne šupljine. Pored toga, možete da dobijete na težini i postoji veći rizik od infekcije kako katetera tako i unutrašnjosti stomaka (peritonitis – upala trbušne maramice).

Koja terapija je najbolja za mene? — Transplantacija bubrega je optimalan tretman za većinu pacijenata. Pacijenti koji nisu kandidati za transplantaciju bubrega ili koji moraju da čekaju na bubreg obično se tretiraju ili hemodijalizom ili peritoneumskom dijalizom.

Izbor između hemodijalize i peritoneumske dijalize je kompleksan problem koji pacijent najbolje rešava zajedno sa lekarom, a često se konsultuju i članovi porodice ili negovatelji nakon što se pažljivo razmotre svi ostali faktori.

Na primer, hemodijaliza podrazumeva rapidne promene balansa tečnosti u organizmu i ne mogu svi pacijenti da je tolerišu. Neki pacijenti nisu odgovarajući kandidati za transplantaciju bubrega, dok drugi nemaju podršku kod kuće ili potrebne sposobnosti za izvođenje peritoneumske dijalize. Ukupno zdravstveno stanje, lične sklonosti i situacija u kući su tek deo faktora koji moraju da se uzmu u obzir. Moguće je preći sa jednog tipa dijalize na drugi ako se tokom vremena mogućnosti ili sklonosti promene.


samo lova


Poštovani čitaoci, ovde se ovaj tekst završava (Dijaliza ili transplantacija bubrega – šta je najbolje za mene).

Mada, priča tek počinje. Ako ste kao pacijent hteli da saznate šta je bolje za Vas: dijaliza ili transplantacija, to ste mogli pročitati u napred navedenom delu. Ali, ako ste kao misleći čovek, pojedinac, koji razmišlja svojom glavom, hteli saznati ime autora, onoga ko je pisao (prevodio i objavio) taj tekst, te kako i zašto ga je objavio, onda sada počinje priča o tome.

Tekst „Šta je bolje za mene: dijaliza ili transplantacija?“ sam napisao ja.

Uopšte nisam pacijent, naravno. Ja sam doktor, lekar po struci, vodeći paranefrolog u državi Srbiji (paranefrolog je nefrolog za pare). Potičem iz neke bosanske zabiti, znate ono, odmah ispod piramida, Umićevića Jaruga, pa Mehine štale i moja kuća je sledeća, kad se silazi niz brdo. Ko je odatle krenuo, taj se nikad neće zaustaviti. Za izlečenje tog kompleksa: da si „niko i ništa“ iz „niotkuda“, bilo je potrebno uložiti mnogo truda i nerava. Procenio sam, ispravno, da je medicina najisplativija, pa sam odmah posle osnovne škole, završio srednju medicinsku školu. Naravno da nisam ni pomišljao da postanem medicinska sestra, (tj. medicinski brat), da bodem tuđe guzice i da previjam tuđe rane. Zato sam završio i fakultet, a za dalju karijeru sam procenio da je vojska najbolja, tačnije odlučih da postanem, ne oficir i džentlmen, nego oficir i doktor. Za siromašne, a promućurne gologuzane, vojska je oduvek bila najlakši i najkraći put za sigurno i brzo napredovanje. Zato sam uzeo vojnu stipendiju, potegao nekoliko rodbinskih i političkih (tada komunističkih) veza i završio sam u najvećoj vojnoj bolnici u najvećoj republici bivše nam SFRJ. To što sam povremeno morao oblačiti uniformu, ne znači da sam morao ići i u rat. Ne, taman posla. Ja sam se uvek pametno sklanjao iz tih „patriotskih poriva“, javno bih se uvek izjasnio da ću se prvi i dobrovoljno prijaviti, a tajno sam i rukama i nogama kopao, da ne mrdnem nigde gde bi moglo biti opasno. Tako sam uspešno izbegavao sve zamke, pleo mrežu informacija i saradnika koji su me veličali i predstavljali kao najboljeg doktora u toj bolnici. Nefrologiju sam izabrao zato što se tu obrtala najveća lova. Basnoslovne nabavke, darežljivi sponzori, putovanja, kongresi, plaćena predavanja, knjige, učešće u radu Komisija za izradu Standarda, Pravilnika, Smernica, Normativa, ispitivanja lekova na živim ljudima – pare su same stizale do mene, trebalo je samo naći dovoljno vremena da se sve to sakuplja. Ipak, najveća dilema izgledala mi je skoro nerešiva. Naime, nisam znao: Dijaliza ili transplantacija – šta je bolje za mene? Zato sam prvo bio šef dijalize. Ali, osim mogućnosti za zgrtanje para i privilegija, dijaliza je nosila i određene opasnosti. Mogućnosti infekcija virusima hepatitisa se javno pominjala za B i C, ali ja sam vrlo brzo shvatio da ih tamo ima pola abecede, ali se to krije i od pacijenata i od lekara. Zato sam posle samo 18 meseci (i to ne stalnog, nego povremenog) boravka u dijalizi – prešao na transplantaciju. Tamo sam se lakše probijao jer je transplantacija tada rađena u svega 2 centra u našoj zemlji. Od tada mi imunosupresivi i farmakomafija koja ih prodaje, postaju nerazdvojni prijatelji. Ipak, kada me je glavni šef bolnice pročitao i smenio me sa najvišeg položaja u upravi bolnice na nivo ambulantnog doktora, znao sam da moram napustiti državnu službu i krenuti iz početka.

Opet sam kalkulisao: Dijaliza ili transplantacija – šta je bolje za mene? Raspitao sam se o mogućnostima za prelazak u druge bolnice i nastavak bavljenja transplantacijom, ali i pored obećanja iz Zemuna i iz još nekih naših bolnica, znao sam šta zapravo tamo misle o meni. Shvatio sam, da me iskreno niko ne želi u svojim redovima, zato sam se opet opredelio za dijalizu. Podilazio sam i udvarao se (što nije bilo nimalo lako) tadašnjoj šefici Fonda zdravstva, tako da sam znao da će me ona podržati, a od ranije sam pustio buvu u uho mom „sponzorskom“ prijatelju, šefu glavne dijalizne kompanije, da treba krenuti u otvaranje privatnih dijaliznih centara. I tako sebi opet nađem vrhunsko uhljebljenje, pored privatne klinike koju sam odranije otvorio (na ženu, naravno) i koja mi je isto donosila lepe prihode. Prosto je neverovatno koje vam sve prednosti pruža nesređena država. Umesto da zabrani obavljanje privatne i državne prakse istovremeno, umesto da zabrani bavljenje istom delatnošću bar još 3 godine posle napuštanja državnog posla, meni je sve to bilo bogom dano, što se ono kaže. Preko starih veza iz Službe, uzeo sam (veliku) vojnu penziju, zadržao prihode iz svoje privatne Klinike i još postao direktor svih privatnih HD bolnica u državi Srbiji. A išao sam i u Bosnu, kao konsultant, za transplantacije. Da bih dobro naplatio svoj uticaj, za sobom sam u novu „privatnu“ firmu poveo još dvojicu (poštenih ali glupih) stručnjaka, nekoliko drugih rođaka i podrepaša, a sve svoje bivše (ili sadašnje) ljubavnice sam stavio na glavna mesta u novoj firmi. I eto, već posle 2 godine i tamo sam Glavni.

Intrigama i poturanjem lažnih afera smenio sam onu dvojicu, koji su previše visoko poleteli, smenio sam glavnog Šefa i njegovu švalerku (finansistu), a unapredio sam sebi odane i brkate nesposobnjakoviće. Ah, mercedesi, džipovi, vile, stanovi, vikendice, putovanja po egzotičnim državama, sada je i za mene sve postalo dostupno. Za istog onog malog „nikogovića“ iz „nigdnine“ sada se sva vrata otvaraju, a oni pred kojima sam ja nekada morao da se ponižavam, sada mene ljube u dupe i misle da ću im poverovati, zbog intenziteta.

Tako sam i ovo gornje pametovanje Dijaliza ili transplantacija bubrega – šta je najbolje za mene? postavio na sajt svoje firme samo da bih privukao što više mušterija, tj. glupih nesretnika (pacijenata) koji plaćaju moje savete, a na kraju ih opet pošaljem na VMA, jer koga su još privatnici izlečili …

Znam ja da su ove pojave već opisali i ismejali naši najpoznatiji satiričari: Domanović, Kočić, Nušić i Sterija Popović, ali to je život: liberalni kapitalizam, sve najcrnje strasti su sada legitimne i poželjne, a dostupne samo za one koji imaju novac. Sada sam na čelu domaćeg predstavništva najveće svetske dijalizne kompanije koja u svojim lancima dijaliznih centara drži 300 000 bolesnika, ali ja i dalje razmišljam kako da uvećam svoje prihode. Jedan, od mojih malobrojnih kritičara, drznuo se objaviti na svom internet blogu sledeći aforizam:

Ima li za Rajka kappa?

Kao to mu neki štos, narodna poslovica, zapitanost, o alavosti našeg čoveka, plus dvosmisao sa ona dva p koja asociraju na strani faktor, koji je kod nas glavni kreator svega. Isti pametnjaković je takođe, negde u kafani, rekao za mene da sam „seoski džukac koji je umislio da je nemački ovčar“. Elem, posle takvih umotvorina natovario sam mu naše kompanijske advokate na vrat, pa će se ostatak života povlačiti po sudovima. To je pravo javno-privatno partnerstvo. Privatnim položajem i uticajem sprečavam javne kritike. Novac rešava sve. Sve mogu da pobedim, ali kako da izađem na kraj sa samim sobom? Odnosno, sa osobom koja ovo piše. Teško. Ponekad mi ta dihotomija ne da dihat. Srećom, pa me ti napadi savesti brzo prođu. Osnovna poruka ove ispovesti jeste da sve možete postići, ako ste i spremni na sve. A ja jesam. I da se ne lažemo: iza ovolikog mog uspeha stoji težak i naporan rad, sve drugo su prazne priče. Ah, da ne zaboravim: tačan odgovor na pitanje: Dijaliza ili transplantacija – šta je bolje za mene? jeste: dijaliza. Dijaliza je za mene ipak mnogo bolja. Zato je u našoj državi i dalje zanemarljivo mali broj transplantacija. Da, dijaliza, to je moj konačni odgovor.

Aufiderzend.

.

.


oba najbolje



.

.



 

01. Kako je sve počelo1

Counterthink.  Fenomenalni:  Mike Adams i Dan Berger

.

Picture1b