Tag Archive | istorija bolesti

Поред овакве трансплантације људе не треба плашити дијализом

Потресна прича мајке трансплантираног болесника

Снежана Ђошевска: Драги читаоци, кроз ову животну причу сусрешћете се са догађајима које смо ми као породица једног тинејџера преживели доневши одлуку да се нашем сину уради предијализна трансплантација.

Како је све почело

На почетку ћу навести да је Милош рођен 1988. године са аномалијом која није била примећена на времe. Од 1999. до 2006. године лечен је у Дечјој клиници у Тиршовој код академика проф. Саве Перовића. По препоруци и на инсистирање проф. Перовића, 2006. године пребацујемо се у Центар за трансплантацију код проф. Милутиновића на припрему за предијализну трансплантацију. Проф. Перовић није био за то да се трансплантација уради у Тиршовој јер је тек била у зачетку. Из Тиршове добијамо комплетну историју болести, коју прослеђујем проф. Милутиновићу преко супругове рођаке. Није прошло ни месец дана од прослеђене историје, и проф. Милутиновић нас позива телефоном да дођемо у центар. Био је април, негде пред Ускрс. У центру упознајемо докторку Благојевић која води припреме за трансплантацију, и докторку Ђокић која води постоперативни ток трансплантације, односно тзв. „Стерилни блок“ (који на све личи, сем на назив који носи). Они који нису били тамо, не могу ни замислити какав је то блок. Докторка Благојевић нам у кратким цртама објасни каква је процедура припреме и које све анализе треба одрадити, као и да треба доста времена да се све заврши. Постижемо договор да се у Центру уради само артериографија после типизације и мешане културе пошто нисмо знали ко би од супруга и мене био донор. Благојевићки се одмах нисам допала јер сам била доста упућена, како у термине, тако и у дијагнозе, и нисам дозволила да проведемо шест и више месеци у Центру ради припреме јер није било потребе да правимо толики трошак нашем заводу, већ сам била категорична да ћемо припреме завршити за месец дана код нас у Бору и Зајечару. Полазимо из Центра кући са коментаром да можда ипак не треба ту да радимо трансплантацију. Осећало се нешто у ваздуху у том Центру, исти осећај смо имали и Милош и ја, на шта је супруг искоментарисао да су нас у Тиршовој много размазили. Нисмо послушали своју интуицију, а требало је.

Припреме за трансплантацију

По доласку у Бор, супруг и ја заједно са Милошем почињемо припреме док чекамо типизацију. Наши доктори, сви до једног који су учествовали у нашим припремама, били су феноменални и немогуће је постало могуће, максимално су се потрудили да све буде перфектно одрађено како не би могли у Центру да нађу никакву замерку. У Зајечару је докторка Жељка са нуклеарне медицине водила наше припреме и такође је све било савршено одрађено. Врло брзо смо све завршили, у међувремену готова је била типизација и мешана култура. Поново одлазимо у Центар како би се одредио давалац и одрадила артериографија. Благојевићка нам у центру чита анализе типизације и како смо супруг и ја компатабилни даваоци велика Комисија која одобрава трансплантације оставила је одлуку: нама. Саопштавамо Благојевићки да смо донели одлуку да ће давалац бити супруг и она их смешта на одељење како би се одрадила артериографија. Наравно мене одмах удаљава са одељења онако арогантно дајући ми до знања да је она главна. Прогутам кнедлу, смирим себе и схватим да ћемо нас две ратовати. За свих пет дана док су били на одељењу, није пропустила ниједну прилику да ме отера како са одељења, ходника, па чак и из дворишта уз образложење да ја нисам пацијент и да немам ту шта да тражим. Њено понашање ми је само потврдило да јој никако не одговарам и да мојим супругом може лакше да манипулише. Крајем маја све су припреме биле готове и остао је да се утврди само датум трансплантације. У том размаку разговарам са проф. Милутиновићем како бих сазнала његово виђење, подсећам га да је Милош имао поприличан број хируршких захвата и ако треба било каква помоћ доктора из Тиршове и на самој интервенцији да није никакав проблем да се договорим са њима, само да им пар дана раније јавим, када ће бити интервенција. У том разговору Милутиновић се сложи са мном да би могли доктор Војкан и доктор Мирослав Ђорђевић да буду асистенти приликом трансплантације. А и он је разговарао са Војканом о Милошевом лечењу и добио информације које су му биле потребне. Том приликом доктор Војкан му је понудио помоћ за све што треба око Милоша. Уследио је позив за трансплантацију, било је то изненада: данас за сутра.

Предијализна ливинг трансплантација

Позвали су нас 28. 06. по подне, а трансплантација заказана за 30. 06, при чему је то последња трансплантација, коју раде пре одласка на годишњи одмор, док ће нове радити тек од октобра. Као да смо ми ту преко брда, као да не постоји процедура која се мора спровести. Милош са оцем одмах креће за Београд, а ја остајем како бих покушала да ујутру средим упуте и комисију без чега је немогуће и замислити да би их уопште уписали у болницу, а камоли радили трансплантацију. Наравно на комисији наши доктори чудом се чуде и не верују у такву неозбиљност, али ми излазе у сусрет и све педантно ураде без и једног пропуста. Рано ујутру одлазим у трансфузију да узмем резултат маркера за хепатит. Начелница трансфузије дајући ми резултате упита докле смо стигли, рекох јој да су Милош и Зоран већ у Центру и да ће трансплантација бити сутра. Предложи она да ми за сваки случај напише потврду у случају да буде потребна крв, да не јурим даваоце по Београду, већ да ће наш центар надоместити јединице крви. Веровали или не, али та потврда је била кључна и спашавању Милошевог живота.

Како сазнати шта се десило у операционој сали

Свануо је дан трансплантације. Рано ујутру у 7. сати ћерка и ја испратисмо Милоша и Зорана до операционе сале. Речено нам је да трансплантација траје најдуже три сата. После неких сат времена излази доктор, који нам се представи да је хирург Топузовић, који је вадио Зорану бубрег, рекавши да је Зоран пребачен на интензивну негу. Интервенција је, по његовим речима, протекла без проблема и да ћемо моћи да га видимо после два сата кад буде била посета. Из сале у којој је Милош, ни после 12. сати, још нико не излази, па сам већ почела да бринем шта се дешава. Негде око 13. часова зове ме доктор Мирослав Ђорђевић да пита како је прошло, а ја у чуду нисам ни знала да их је професор Милутиновић позвао тог јутра да не силазе у центар. То сазнање је толики бес изазвало у мени да речима не могу да опишем. Нешто пре 14. часова поред нас журно утрчава доктор Кузмановић са васкуларне кога иначе лично познајем преко проф. Перовића јер је био на две Милоше интервенције. У том тренутку не повезујем да он жури због Милоша, ни у лудилу не очекујем да се ради трансплантација без васкуларног хирурга. У том моменту силази Благојевићка, чак се и она забринула што Милоша још увек нема из сале. После неколико минута, враћа се и обавештава нас да је све под контролом да је стигао доктор Кузмановић и да ће све бити у реду. Слушам жену и не верујем да својим обавештењем она потврђује да су ми одвели дете на трансплантацију без васкуларног хирурга. Негде већ око 15. часова изводе Милоша из сале у јако тешком стању, прикључен на неким апаратима са милион цевки, цевчица и централним катетером у врату изгледао је ужасно. Захвалих се богу што је уопште жив. Смештају га у “ Стерилни блок“ пуштају нас на кратко да га видимо, јер како је то “ Стерилни блок“, ту само пацијенти бораве. И од тог тренутка за нас почиње хорор.

Постоперативно праћење

Покушам после да дођем до Милутиновића, али од њега ни трага ни гласа, нестао је, видела сам га тек 10. септембра. Покуцам код Благојевићке и она је нестала, само што сам њу видела после неколико дана. Добити информације у том тренутку о трансплантацији и компликацији која је наступила, јер очигледно је нешто било, а колико и шта, није било могуће сазнати. Следећег дана, долазим, нема никог од доктора, само сестре које наводно не знају ништа. Милош боље изгледа, али примећујем да кеса за урин можда има свега 100 мл, помислих можда је сестра испразнила, па је приупитах и добих негативан одговор. Наравно да сам ћутала и да ништа нисам питала, можда би ме и оставила да будем ту, али сигурно је имала наређење да ако почнем да запиткујем, да ме удаљи. Један од пацијента је успео да ми дошапне да је Милош имао јако тешку ноћ. Замолих га да колико је у могућности да му припомогне јер ово је први пут за његових седамнаест година да је без мене у болници. Сутрадан поново исто: нема доктора, само сестре које и даље „не знају“ ништа. И тог дана иста ситуација са кесом за урин ништа се не миче, иако Милош константно прима брзе инфузије. Тако дан за даном. Све исто, пролази већ цела недеља. Напокон, појављује се Благојевићка, улазим код ње без питања да ли је слободна тражећи да ми објасни шта се дешава. По њој је све у најбољем реду, а ја сам као умислила да није у реду. Покушавам лепим да јој кажем да ја своје дете познајем и знам кад нешто није у реду, а што је било више него очигледно. Захтевам да видим резултате и операциони лист, и тог тренутка улазимо у жестоку свађу, која се завршава претњом да ако не будем напустила одељење, позваће полицију. Излазим из њене лекарске собе и видим да ту нећу успети да сазнам ни сад ни на даље ништа што они сматрају да не треба да се зна. Сутрадан већ долазим са другом стратегијом. Почињем да остварујем контакте са пацијентима на одељењу који су на припремама, разговарам са њима уз кафу и полако улазим у систем функционисања чувеног центра. Сазнајем које су сестре за сарадњу, односно на страни пацијената, кад раде, где стоје историје болести, да се анализе раде у Клиничком центру, и ко их доноси. Може се бити и уз пацијента у блоку. До сад ко год је из породице хтео да буде ту, био је, што је за мене била новина. Са тим сазнањем, ја лепо одем код главне сестре Добриве и саопштим да се више нећу померити од Милоша и да Благојевићка може да зове сто полицајаца, а ја ћу позвати сто новинара. Не знам да ли јој је пренела, али мене више нико није дирао. Тог истог дана пресретнем спремачицу, која доноси резултате, отмем јој резултате, пронађем Милошев, вратим јој остале и шлогирам се кад видим да креатинин са трансплатираним бубрегом 1300. Ујутру улетим код Благојевићке чим сам видела да је стигла. Бацим резултат на сто, захтевам да ми се објасни како је то све у реду по њој. Наравно није очекивала да ћу им ипак доскочити. Седам за сто, и у том тренутку водимо нормалан разговор, онако како доликује доктору да саопштава стварно стање, па макар оно било црно најцрње.

Како објаснити да је дијализа једини спас

После обављеног разговара, постижемо договор да се Милош укључи на дијализу, али да покушам да му то што безболније саопштим. Прво саопштавам супругу и објашњавам да му тако спашавамо живот у противном ће се угушити од воде у плућима јер константно прима инфузију, а бубрег не даје знаке рада. Тог тренутка Милош је имао вишка течности преко 15 литара, дисао је све теже и теже. Врло тежак разговор са Милошем, не прихвата да крене на дијализу. Докторка Ђокић га подржава да не мора, може још неки дан да се сачека, нема везе што може да падне у кому од креатинина. Водили смо тешку борбу да пристане. У ствари био је то страх од дијализе који смо му ми усадили несвесно причајући како мора да се уради предијализна трансплантација „да не би завршио на дијализи“. Тог дана смо некако успели да договоримо да се од сутра укључи. Пошто је већ имао централни катетер, био је спашен да му бар то не пласирају. И тако крене Милош на дијализу уз коментар да је знао да то није ништа тешко, не би ни пристао на трансплантацију. Дефинитивно бубрег ни 15. дан не показује знаке рада иако му је укључен допамин и даље прима велике количине инфузије. Превијају га сваки дан по три пута, дрен не престаје да цури, правдају то лимфом. Ја и даље покушавам да дођем до суштине проблема, у сталном сам контакту са нашим докторима из Тиршове и уз сталне консултације почињемо да размотавамо клупче.

Откривање проблема

Милош се стално жали на бол у нози, али нико од њих не обраћа пажњу на тај бол. Доктору Топузовићу приликом превијања Милоша током дежурства, било је чудно да дрен још увек толико цури. Милош му се пожалио на бол у нози, доктор је тражио да му покаже тачно место где га боли. Објаснио је Милошу да му је трансплантирани бубрег прикачен за екстерну и да не би требало да га боли бубрег јер није тежак да екстерна вена не би могла да га држи. Обећао је да ће ујутру пренети на јутарњем састанку да се одради ЕХО који ће показати ако нешто није у реду. Од те вечери доктор Топузовић је постао наш савезник у борби. Ујутру после визите воде Милоша на ЕХО, са њим иде и Топузовић. Кад су завршили снимање, Милош излази и ја пошаљем супруга да га одведе на одељење. Чекајући доктора пред вратима, чујем свађу између њега и арогантне докторке Ристић, али не могу да разазнам о чему расправљају, а сигурна сам да се ради о Милошу. Топузовић излази бесан вичући Ристићки да се створи код Благојевићке у соби. Ја трчим за њим у лифт, питам о чему се ради, шта није у реду, он ћути, не одговара, а видим му у погледу да и те како има шта да ми каже. Ристићка је пешице већ стигла пре нас, видим ја да дебело нешто није у реду. Зовем супруга да дође испред лекарске собе и укратко му објасним да морамо да спопаднемо Топузовића да је нешто видео што му се не свиђа. Чим је изашао из лекарске собе, спопали смо га ко пијавице, али ништа. Објаснио нам је да са кокошкама не може да изађе на крај и да је он Зоранов доктор и нема права да доноси одлуке везане за Милоша. Упитах га да ли сматра да Милош треба поново да иде у салу због трансплантираног бубрега. Гледао ме зачуђено, али са одобравањем, рекла сам да већ неко време пратим тајно резултате, да сам дошла до историје болести прочитала оперативну листу и да сам све то показала докторима из Тиршове и пратим њихове смернице за даље. Рекао нам је да не бринемо да ће он изнаћи начин да се све добро заврши.

Нове компликације

У међувремену, Милошу почињу да расту трансаминазе, питам докторку шта се дешава због чега сад имамо и тај проблем, урадиће додатне анализе, па ће нас обавестити. Позовем ја нашег доктора Пеђу у Бору, ишчитам му резултате. Његова препорука је била да се ураде маркери. Не чекам ја сутра већ одмах код Стошовића који је био дежуран затражим да се одмах одраде маркери. Одраде они то и пошаљу на анализу, али кад је дошао резултат, не кажу нам да је Милош покупио хепатит Б. Наравно, како сам била неповерљива, одем до приватне лабораторије да питам да ли можемо донети узорак крви на анализу за хепатит. Рекоше ми да није проблем могу да ураде. Позовем супругову сестру да дође до центра, која је иначе здравствени радник, објасним да мора да дође да кришом узме Милошу крв како би однели узорак на анализу. Одрадисмо ми то и добисмо резултат, наравно позитиван на Хепатитис Б. Наравно поново водимо борбу доказивања да се и даље манипулише резултатима. Стошовић онако неупућен у ситуацију каже да смо вероватно донели од куће хепатит, као и воду у плућима. Покушам да без тензија објасним да смо од куће донели и резултат и снимак који другачије каже у односу на његову тврдњу, и да се све може погледати у историји. Не вреди лепим, не постижем ништа, кренем паљбу по свима њима тако да су сви пацијенти изашли из својих соба да виде шта се дешава. Све је он саслушао што сам ја изговорила, одмахну руком и оде са одељења. Ујутру визита, саопштавају нам да је Милош вероватно покупио хепатит на апарату за дијализу, јер „неко од пацијената је био непоштен и није пријавио да је позитиван“. Ето, то тако функционише у Центру, увек је неко други крив и никад нема њиховог пропуста.

Експлозија

Већ смо ушли у двадесет трећи дан од трансплантације, ништа се није променило. Топузовић је дошао у визиту и превија Милоша, ћаскамо онако необавезно. Саопшти он да ће извадити дрен који и даље не престаје да цури и да ћемо се видети вечерас у неко доба. Искоментарисах са сестром да се доктор нешто побркао, да је данас субота и да он није дежуран на одељењу како би нас обишао увече. Сестра ми рече да он ту ноћ дежура са тимом за хитне интервенције на Клиничком центру. То сазнање у мени убаци неки црв сумње, покушавам да повежем ствари, али не долазим ни до каквих назнака шта то може да се деси и шта је хтео да каже тиме да ћемо се видети вечерас. Иначе, тог дана сам од раног јутра осећала неку нелагодност, просто необјашњиву, и велику дозу страха. Због тога нисам излазила са одељења, ниједног минута се нисам удаљила од Милоша. Предвече је супруг дошао са одељења да са Милошем одгледају неки филм, а ја сам за то време легла да одспавам и рекла супругу да ме пробуди кад буде кренуо да спава. Кад су одгледали филм, пробудили су ме, испратили смо Зорана до његове собе, вратили се до купатила, вечерали. Милошу се спавало, сместила сам га у кревет, ушушкала, рекох му да ћу бити испред бокса и да ћу читати књигу. Немир ме није напуштао, а неки страх се увећавао. Покушавам да се сконцентришем на оно што читам, али не иде, читам, а ниједна реченица се не задржава у глави. Можда је прошло пола сата од покушаја читања кад је Милош из сна вриснуо. Кад сам се окренула видела сам ужас, крв на све стране, стомак му се отворио од одоздо, па све до горе, колики је био рез – све је попуцало. Покушавам да дозовем сестру са одељења, али ме она наравно не чује. Милош вришти да га не остављам, а морам да доведем помоћ. Трчим до краја ходника, вичем хистерично не би ли ме чули и успем да их дозовем. Чули су ме и они и са других спратова: и сестре и доктори. Сви су се сјатили, сестре су биле баш спремне, доктор који је дежурао био је млад и сав се спетљао, тако да га је сестра са одељења склонила да не смета. Посматрам хаос око себе, гледам страх и смрт у очима свог детета, а немоћна сам да му било како помогнем. Не могу чак ни да му кажем да се не плаши и да ће бити све у реду јер ја сам уплашена више него он. У себи се ломим да ли да пробудим Зорана или не, хиљаду слика у секунди пролази пред очима. Ипак, одлучујем да га пробудим јер ми разум говори, ако се заврши лоше, никад ми неће опростити што га нисам пробудила, а ја бих хтела само да га заштитим. Одлазим до собе, будим га, враћамо се код Милоша и онда видим Топузовића са осталим докторима како се журно спремају да га уведу у салу, коју нису успели да откључају јер се брава заглавила, а време постаје највећи непријатељ. У тренутку доносе одлуку да сиђу у доњу салу. Зоран и ја силазимо пешице, док смо се ми спустили, они су већ ушли, на међуспрату срећемо докторку Драгану која је дошла од куће са својим супругом који је директор клинике на којој смо. Госпођа је баш била љута што је морала да дође, вероватно, па ми је одбрусила да треба сви да се смиримо и да то што Милош вришти то му ништа неће помоћи. Погледала сам је само, имала сам битније ствари него упуштати се у расправу са њом. Сви пацијенти су сишли код нас онако у тишини, давали су нам подршку, јер у таквим ситуацијама не постоје речи утехе. Минути су пролазили као сати, сати као вечност, а тишина тежа од свих планина света. После неколико сати, излази Топузовић, и у његовим очима виде се сузе које покушава да задржи. Саопштава нам да трансплантирани бубрег морају да одстране, пукао хематом који је био пун крви тежине око пет килограма разнео је половину бубрега и покидао екстерну у нози. Рекли смо му да нам је битно само да се Милошу спаси глава да бубрег више и није битан, да не размишљамо о њему.

Одлука о ампутацији

А онда је уследио нови шок. Још већи проблем је нога коју планирају да одсеку и не могу да се усагласе. Добила сам напад хистерије викала сам колико ме грло носи да се не играју, да им то неће проћи живи одатле неће изаћи, да смо довели дете на две ноге и да не планирамо да га враћамо у колица. Милош је до последњег дана док није дошао у центар, активно играо фудбал, а да како год знају изнађу начин и промене своју одлуку јер то сигурно нећемо прогутати, као све ово до сада. Топузовић се вратио унутра пренео је оно што смо рекли и они донесу одлуку да ногу повежу на периферне крвне судове, пошто је млад и бавио се спортом постоји могућност да периферни крвни судови повуку функцију. Негде око пет ујутру су завршили и извели Милоша из сале, сместили га у интензивну, позвали нас да уђемо и да га видимо. Прво што сам урадила, открила сам га да видим да ли има обе ноге. Топузовић нам саопштава да морамо да чекамо четири сата да видимо да ли ће померати ногу, ако не враћају га поново у салу, морали су да одморе Милоша јер нису могли да одржавају притисак више приликом интервенције. Да се не бринемо, све ће то бити како треба, да ни њему као доктору није било нимало лако и да он кући има ћерку Милошевих година. Најбоље је било да се мало приберемо и сачекамо да видимо да ли ће време бити наш савезник у овој борби. Ништа нам није преостало морали смо да чекамо. Попели смо се са доктором да заједно чекамо. Док смо седели и чекали, појави се докторка Драгана и ничим изазвана почиње да коментарише да није ништа страшно, да се то дешава, да смо ми довели болесно дете, а такође, и да је он потписао за себе и оца да је сагласан за сваки ризик који са собом носи интервенција. „Тачно“, рекох јој, „слажем са Вама, довели смо болесно дете да га лечите, а не да га убијете или осакатите, и сад нам лепо вратите исто такво дете какво смо довели. А што се тиче потписа боље да уопште нисте начели ту тему. Дали сте малолетном детету да потпише за себе и оца, поред оца који је пунолетан. Ја сам лепо то извукла из историје фотокопирала оверила у суду, па ако буде било потребе сигурно ћу то и употребити против Вас“. Поче она да виче да ја измишљам да је Милош 88. годиште, и да није малолетан. „Нажалост, докторка, изгледа да поред медицине, лоше стојите и са математиком. Милош јесте 88. годиште, али ће осамнаест година напунити тек у октобру“. Нисам сачекала њен коментар, само сам изашла из лекарске собе. Ближило се време да сиђемо у интензивну. Позвао нас је Топузовић да кренемо. Док смо ми сишли, васкуларци су већ стигли код Милоша и причали са њим. Били су задовољни, Милош је померао ногу, што значи да је одлука била на месту и да су периферни крвни судови почели да раде своје.

Нови проблем: крварење

Оно што је било за нас и Топузовића забрињавајуће то је крварење које је константно истог интензитета. Међутим, васкуларцима је то било апсолутно нормално. Упитах ја ко је од њих радио Милоша, ниједан од њих није, они су дошли у дневну смену и имали су обавезу да прате дешавање код Милоша. Рекоше да ће из сваке смене долазити неко од доктора све док то буде било потребно, и врло вероватно да ће и неко од три доктора који су радили интервенцију доћи и у приватној режији, па ћемо моћи да се информишемо. Дефинитивно са ногом  било је све како треба, али крварење не престаје. Дежурна докторка у интензивној нас позива да сиђемо код ње како би нам рекла да јој се ситуација никако не свиђа са интензитетом крварења код Милоша. Била је поноћ кад нас је позвала. Питамо како ми можемо да помогнемо. Међутим, нема одговора на наше питање. Све што је било у њеној моћи, она је покушала. До тог тренутка Милош је примио 46 јединица крви и послала је требовање за још две. Онда је почела да зове на осталим клиникама које имају интензивне неге не би ли јој неко од колега рекао да је имао такав случај. Ни после два сата покушавања и разговора са осталим колегама, не долази до решења, а васкуларци тврде да је то нормално. Докторка почиње да води рат са докторкама из центра и васкуларцима сматра да се не предузима све потребно, а да се сва одговорност сваљује на њу јер је она дежурна, а немоћна је без сарадње са осталима. Поново је питам ако сматра да ми можемо нешто да помогнемо или има било какав предлог, ми ћемо то и урадити. На то нас она пита да ли имамо ми неког ту у Београду, неку везу која би се заложила, вршила притисак да се реши ситуација, иначе изгубићемо дете, вероватно због решиве ситнице, јер можда може још четири јединице само да прими и више не. И опет нам време цури, опет је неко ту ко је вољан да помогне, а немоћан је као и ми. Питам ја докторку ако бих позвала нашег професора Перовића или директора Тиршове да ли би то помогло, или било ког она сматра, а не може да зове. Наравно да би помогло, али не можемо чекати да сване. Па нећемо ни чекати, одмах ћемо звати, поделимо се Зоран и ја ко ће кога звати да то брже иде без обзира што је било пола три ујутру ми смо имали слободу да сваког из Тиршове можемо да зовемо у било које време јер смо тамо провели шеснаест година. Наравно наши позиви су уродили плодом. Ми смо позвали наше докторе, Зоранова сестра је звала своје са Института за мајку и дете, они су звали своје колеге и за три сата сјатили су се и доктори и директори клиника. Само чувене докторке из центра се нису појавиле, ипак је то било доста рано за њих. И наравно кад се толико људи укључи, решење се пронађе. Сви су се усагласили да треба позвати трансфузиолога који ће сигурно зауставити крварење. Тако је и било. Кад је дошао доктор из центра за трансфузију, рекао је да ће за два сата зауставити крварење, само се морају набавати инјекције. Морали смо да сачекамо да се апотеке отворе како бисмо купили угурал, а доктор је написао налог да из главне клиничке апотеке донесе остатак који је неопходан да се споји са угуралом. Чим смо имали све потребно, доктор је направио коктел који је укључио Милошу, а морало се израчунати колико капи у минуту може да прими. После првих петнаест минута, интензитет крварења је почео да се смањује и тачно за два сата је престало. Наравно сви смо били срећни јер смо добили још једну борбу. Међутим, докторки Драгани се све то није свиђало и била је упорна да врати Милоша у Центар. Али начелница интензивне, докторка Филимоновић, која је обожавала Милоша, позове нас да нам то саопшти и тражи дозволу од нас да Милош остане ту код ње докле год се не опорави у противном не гарантује да ће у центру имати адекватну негу. Наравно ми се сложимо да треба да ту остане, свесни смо колико се ту доктори залажу за Милоша. Водиле су њих две рат око Милоша, али ипак је победила докторка Филимоновић. Било је ту свега и свачега у том њиховом ратовању. А ја уз све покушаје да стигнем до васкуларца који је оперисао Милоша, никако не успевам. Сестре из центра, које су се смењивале код Милоша, имале су изричиту наредбу да не смеју да нам кажу кад васкуларци долазе да обиђу Милоша. Милош није смео у интензивној да има мобилни код себе и никако није могао да нас обавести да је васкуларац у обиласку. Али наравно увек има неко ко је вољан да помогне. Тако сазнам ја да се доктор прво најави за које време стиже и онда сестра из центра силази код Милоша. Код следеће докторове посете сестра ме обавести да силази јер долази доктор, а остало је на мени како се снађем. Сачекам ја да она сиђе, па после кратког времена сиђем и ја неопажено дођем до ходника, видим да је доктор код Милоша, вратим се на почетак ходника и сакријем се у ормар. После краћег времена, чујем кораке како се приближавају искочим из ормара испред доктора и препаднем га. Нисам ни размишљала да ћу да препаднем човека јер је ту мрак. Извиним се ја, кажем да сам Милошева мајка и да није постојао други начин да ступим у контакт са њим. Питам ја за интервенцију, међутим, и он је био само дежуран који је био у обавези да обиђе Милоша, али да не постоји никакав проблем да дођемо сутра ујутру код њиховог шефа одељења доктора Марковића, који је оперисао Милоша. Он ће га позвати телефоном да сутра пре подне обави разговор са нама. Ето тако смо ми дошли до доктора Марковића, који је укупно скоро четири године пратио развој периферних крвних судова на тој нози и ништа није препустио случају. Милошево стање је варирало због вишка воде коју је имао морали смо да вршимо притисак на докторку Драгану да му се раде ванредне дијализе, вршили смо притисак да му се искључи имуно супресија, коју није ни требало да пије јер је трансплантирани бубрег извађен. Вршили смо притисак да му се укључи имуноглобулин како би могао брже да се опоравља. Све смо морали сами да гурамо, притискамо да претимо. А у свом том хаосу спопали су нас новинари из разних новина и емисија којих сам се једва отарасила, нико од њих није хтео да разуме да спашавате детету живот и да није време давати и њима простора за манипулације како би били читани или гледани.

Сучељавање

Крајем августа вратили смо се у Центар из Интензивне са Милошем, видно опорављеним. И докторка Благојевићка се вратила са одмора видно забринута кад су јој ујутру рекли шта се догодило Милошу није имала појма. Среле смо се на ходнику, ја сам излазила од Милоша, а она је ушла, донела му је поклон из Шпаније. Док смо се мимоилазиле, рекла мије да дођем после код ње да поразговарамо. Одговорила сам јој да немамо о чему. Онда кад је требало да разговарамо, она није хтела да дође на клинику иако сам објаснила њеном супругу колико је хитно и шта се догодило. Правдала се како је ујутру путовала, а позвала је докторку Драгану и она јој је рекла да је све у реду и да нема потребе да долази ни једног момента јој није рекла шта се догодило. Одговорила сам да ме не занима, звала сам је ја код куће, а не докторка Драгана. Тако смо се Благојевићка и ја заобилазиле у широком луку све време док смо били у центру. Стигао је и септембар, вратио нам се и професор Милутиновић, који је стално бежао од нас. Пустили смо га неколико дана, па смо га једног дана пресрели супруг и ја. Рекли смо му да то није лепо и да нема потребе да се тако понаша, да је Милош његов пацијент и да очекује да га његов доктор обиђе и да се распита како је. Истакли смо да нама објашњења сада ништа не значе и нема потреба да нам ишта објашњава, ми смо и без њега и Благојевићке успели да спасемо наше дете. Међутим, основни је ред да се јави и да се укључи да превазиђемо заједно и покушамо да поправимо нешто ако би се дало поправити. После тог разговора, створио се однос да све што је било у Милошевом интересу професор се максимално залагао да се то спроведе.

Проблеми око приступа за дијализу

Како се Милош дијализирао преко централног катетера, дошло је време да се уради фистула. И наравно поново креће рат. На јутарњем састанку они доносе одлуку ко ће урадити фистулу и заказују и стављају га на листу. Дознајемо ми јер већ увелико имамо доушнике. Одмах зовем доктора Пеђу код нас на дијализи да разговара са доктором Животом око Милошеве фистуле шта препоручују , и евентуално хоће ли доктор Живота да уради Милошу фистулу. Доктор Пеђа је обавио разговор, доктор Живота не одбија да уради, али пошто смо већ у Београду, било би паметно да искористимо, и ту одрадимо или евентуално код Делића у Ћуприји. Одлазимо супруг и ја код проф. Милутиновића са једним јединим питањем колико успешних фистула је урадио доктор коме је додељен Милош. Милутиновић хвали доктора, као дипломирао је са десетком тралала, ја га прекидам и питам: колико? Добијам одговор делимично. Не постоје делимичне фистуле или раде или не раде. Кажемо му да не долази у обзири и напомињемо да како зна и уме откаже интервенцију и скине Милоша са листе, уопште нас не занима како ће то извести, а ми ћемо наћи доктора који ће урадити фистулу. Питао нас кога имамо на уму и да ли смо већ разговарали са неким, рекох му да ће Кузмановић радити. Нисмо разговарали, али ће он радити. На то нам он каже да Кузмановић не ради годинама фистуле. Рекох му да знам да не ради, али такође знам да их је урадио на стотине и да ће сигурно нама изаћи у сусрет. Професор је успео не знам како код директора клинике да обустави Милошеву интервенцију. Ми смо се са Кузмановићем договорили пристао је без проблема, једино није могло да се ради на васкуларној јер се већ неколико година тамо не раде. Договорили смо се да ће се радити у центру да он каже ког дана, а ми ћемо обезбедити салу. И тако је и било – ми притиснемо професора да регулише салу да буде слободна. Доктор Кузмановић дошао, урадио перфектно иако их није радио добрих осам године, ипак осећај није изгубио, а Милош има јединствену, урадио му је на палцу. Наравно пре првог буђења, договорили смо се да прво идемо код њега да обележи и ни случајно пре двадесет и првог дана не дозволимо да се боде. Међутим, како се фистула лепо развијала, запели они да га боду, па то ти је, јер треба пласирати нови централни катетер, па да га не муче наводно. Међутим, како им иначе нисмо веровали, скупимо се и одемо код Кузмановића. Наравно он лепо напише да се фистула не сме дирати. А усмено нам каже да ће он доћи кад буде требало да се проба. Тако је Милош морао да истрпи замену катетера који му је служио још само три дијализе и после је почео да користи фистулу. А хвала богу користи је и дан-данас.

Немогућност изласка

Како смо већ све доводили на место колико је то било могуће, полако смо се припремали да напустимо центар, и кад год би споменули да треба да нас пусте да идемо кући, нико од њих није реаговао. Била сам у сталном контакту са нашим доктором Пеђом, тражила сам и његово мишљење да ли је сагласан да дођемо и да ли Милош може код нас неометано да се дијализира. Одговор је увек био – ако сматрате да сте све позавршавали – знате да сте овде добродошли. Свануо је дан Милошевог рођендана, пунио је осамнаест година, ми смо већ звали наше да дођу по нас тог дана иако отпуст није ни био на видику. Покушасмо ми да се некако договоримо да нас отпусте, али нико не би заинтересован за наше жеље. Договоримо се да чим Милош заврши дијализу, ми кренемо кући. У међувремену се поквари апарат, дође мајстор да га поправи. Било је 9 кад је дошао, а у пет поподне га још није поправио. Опет ја зовем доктора Пеђу, испричам у кратким цртама шта се дешава, питам сме ли Милош без дијализе до сутра ујутру да кренемо кући. Нама наш драги доктор Пеђа даде благослов да кренемо кући и да ће Милоша ујутру у седам чекати спреман апарат. Тако док смо ми скупљали ствари да кренемо, сестре су викале: „Где ћете, чекајте сад ћемо да га укључимо, па нико вас није пустио да идете ми ћемо имати проблем?“ Нисмо се више окретали, ниједно од нас. Били смо сигурни да ћемо их ујутру обрадовати кад буду видели да породице Ђошевски више нема у Центру.

Било је ту још много тога. За мене је и ово превише, јер док сам писала, морала сам све поново да преживим, и верујте да је јачина емоција била истог интензитета, као и тада.

.

Снежана Ђошевска

(текст је пренет из „Дијализа“ часописа Савеза организација бубрежних болесника Србије, опрема редакцијска)

.

.

            Milos1            Milos2           Milos3

.     .     .     .     .     .

____________________________________

.     .     .     .     .     .

Advertisements

Rad medicinske sestre u hemodijalizi

Prema definiciji američkog Udruženja nefroloških sestara (ANNA), nefrološko sestrinstvo  je specijalizovana praksa u sistemu zdravstvene zaštite, čiji je cilj zaštita, unapređenje i optimizacija zdravstvenog stanja i dobrobiti osoba koje imaju oboljenje bubrega. Ove ciljeve nefrološki medicinski tehničari i sestre postižu neposrednim učestvovanjem u prevenciji i lečenju ozleda i/ili oboljenja bubrega, te pomaganjem pacijentu, njegovoj porodici i društvenoj zajednici u ublažavanju tegoba i/ili posledica bolesti bubrega.

U medicinskim arhivama se rad sestara sa bubrežnim bolesnicima pominje od 1915. godine, a 1952. godine Coleman i Merrill prvi put opisuju ulogu medicinske sestre u sprovođenju hemodijalize. Sledeći veliki datum jeste 10. april 1960.g., prikaz funkcionisanja A-V šanta, čime  je zapravo i započeto redovno lečenje bubrežnih bolesnika hemodijalizama.

Danas, nefrološko sestrinstvo obuhvata sledeća područja i aktivnosti: rad sa predijaliznim pacijentima (stadijumi 1-4), u nefrološkim ambulantama i savetovalištima, rad na nefrološkim odeljenjima, klinikama i institutima, rad u jedinicama za hemodijalizu, rad u jedinicama za peritoneumsku dijalizu, rad u jedinicama za transplantaciju bubrega (ili bubrega i pankreasa), sprovođenje afereznih tehnika, hemadsorpcije i terapijskih izmena plazme, rad u jedinicama intenzivne nefrološke nege i sprovođenje kontinuiranih dijaliznih procedura, te rad u gerijatrijskim nefrološkim ustanovama.

Naravno da najveći broj nefroloških medicinskih sestara i tehničara radi u jedinicama za hemodijalizu, i to je sigurno jedna od najtežih profesija među zdravstvenim radnicima, uopšte, a ne samo među medicinskim tehničarima. Opis važnosti, kompleksnosti, opterećenosti i odgovornosti u radu sestre na hemodijalizi, prevazišao bi okvire ovog prikaza, koji ima za cilj samo da taksativno navede sve faze rada u jedinicama za hemodijalizu, a koje sprovodi medicinska sestra.

U suštini, rad sestre na hemodijalizi može se podeliti u 4 radna procesa: priprema tretmana, započinjanje tretmana, nadgledanje (monitoring), i završetak tretmana.

A.     PRIPREMA TRETMANA

A1. Mere lične i kolektivne zaštite, odnosno sprovođenje procedura i postupaka za prevenciju i suzbijanje infekcija u centrima za hemodijalizu.

 Radna uniforma, zaštitna obuća i odeća, obavezni su u svim centrima za hemodijalizu, a u pojedinim fazama rada neophodna je promena rukavica, pranje i dezinfekcija ruku, stavljanje zaštitnih maski i zaštitnih naočara ili vizira, i sl. Većina dijaliznih centara ima sopstvene propise i praksu kada su u pitanju higijena i kontrola infekcija (odnosno zaštita na radu), a oni obično proističu iz domaćeg zakonodavstva i inostranih propisa i vodiča u ovoj oblasti, kao što su npr. oni iz američkog Centra za prevenciju i kontrolu bolesti (CDC), npr. Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients [PDF – 386 KB] MMWR April 27, 2001/50(RR05);

A2. Predijalizne tehničke provere.

Posle higijene ruku, oblačenja radne uniforme i dr. zaštitne opreme, odnosno posle dobijanja radnog rasporeda, medicinska sestra mora da se uveri ili da dobije važne informacije tehničke prirode. Da li je permeat, voda iz reverzne osmoze, adekvatnog kvaliteta (konduktivitet, ukupni i slobodni hlor, protoci i pritisci u sistemu za pripremu vode za dijalizu, itd.), da li je agregat za rezervno napajanje strujom ispravan i u pogonu, itd. Uvek je potrebno proveriti dokumentaciju o virusološkom statusu pacijenta, da bi se utvrdilo da nije u“virusološki pogrešnoj“ sali za hemodijalizu, i na kraju, obavezno treba proveriti da li je za svakog pacijenta obezbeđen adekvatan set (igle, linije, dijalizator, koncentrati, antikoagulans, ampulirani lekovi, infuzije i dr.terapija) kako je već propisano od strane lekara.

A3. Razgovor sa pacijentom (anamneza).

 U razgovoru sa pacijentom saznati da li je imao nekih tegoba ili pogoršanja u interdijaliznom periodu (povišenje temperature, alergiju, krvarenje, infekciju, povraćanje, proliv, povredu, medicinsku intervenciju i sl), da li je od poslednjeg tretmana bio na nekom pregledu, da li ima neke nove rezultate laboratorijskih analiza i da li je primao neku (posebno injekcionu) terapiju i da li ima pismeni izveštaj o tome. Na osnovu dobijenih podataka, medicinski tehničar/sestra će po potrebi pozvati lekara centra za dijalizu, a radi eventualne promene preskripcije tretmana i/ili korekcije terapije, odnosno notiranja podataka u istoriju bolesti i karton pacijenta.

A4. Pregled pacijenta.

Merenje telesne temperature, pa krvnog pritiska pacijenta (u sedećem i u stojećem stavu), pre hemodijalize, kao i merenje broja i kvaliteta srčanih otkucaja, merenje broja respiracija, procena disanja i hemodinamske stabilnosti (da li otežno diše, da li ga guši kad leži na ravnom), da li ima otoke potkolenica, kožne ili druge alergijske manifestacije, itd. – sve su to podaci koji mogu biti od značaja za odluku o usmeravanju pacijenta ka lekaru centra, a radi korekcije preskripcije tretmana i dalje kontrole i lečenja. Pregled pacijenta se završava merenjem tel.težine pacijenta, te izračunavanjem ciljne ukupne ultrafiltracije koja će biti upisana za konkretni tretman.

A5. Pregled krvnog pristupa za hemodijalizu.

Jako je važno ustanoviti da li je pacijent već pri dolasku u centar za hemodijalizu imao kompromitovan krvni pristup. Anamnestički podaci (o krvarenju, bolu ili pulsiranju u predelu anastomoze), pregled inspekcijom (npr. provera ožiljaka, postojanja hematoma, otoka, venskih kolaterala, aneurizmi, crvenila, cijanoze, gnoja, ishemije), palpatorni nalaz (karakterističnog treperenja, thrill-a, test pojačanja umerenom kompresijom, test slabljenja dotoka u venski k.sud pri elevaciji ekstremiteta) i auskultatorni nalaz (normalnog sistolnog šuma funkcionišuće A-V anastomoze) mnogo će nam pomoći u proceni stanja krvnog pristupa i mogućnosti za njegovo korištenje. Nalaz  pri pregledu krvnog pristupa treba biti i zabeležen u dokument i/ili elektronski fajl pacijenta pri svakom pojedinačnom HD tretmanu.

A6. Priprema seta za hemodijalizu.

Montaža krvnih i infuzionih linija, dijalizatora i koncentrata za hemodijalizu, provera integriteta ekstrakorporalne cirkulacije, provera programa dezinfekcije i tehničke ispravnosti aparata, moraju se obaviti pre svakog započinjanja tretmana. Većina savremenih aparata za hemodijalizu ima automatsku kontrolu ispravnosti i spremnosti aparata, kao i opciju za automatsko ispiranje krvnih linija i dijalizatora, ali je svejedno, i u ovoj fazi neophodna kontrola i nadzor med.sestre. U postupku ispiranja celog seta (ako nije drugačije određeno) u pravilu se poštuju uputstva proizvođača dijaliznog seta i aparata za hemodijalizu. Postupak natapanja i ispiranja dijalizatora je jako važan, jer se njime odstranjuju mikro-čestice zaostale u kapilarima i na membrani dijalizatora, tokom fabričke izrade ili sterilizacije dijalizatora. Proverom i notiranjem stanja rezidualnog dezinficijensa u dijaliznoj tečnosti, završen je proces pripreme za hemodijalizni tretman.

B.     ZAPOČINJANJE TRETMANA

B1. Procena i odabir mesta punkcije krvnog pristupa,  ako je to AVF/AVG.

B1a. Nakon što je pacijent oprao područje krvnog pristupa (obično podlakticu) toplom vodom i tečnim sapunom, odnosno uz pomoć bolničara, ako mu fizički status to onemogućava, medicinska sestra/ tehničar postavlja sterilnu kompresu ili gazu ispod regije krvnog pristupa i vrši procenu i određivanje „arterijskog“ i „venskog“ dela toka krvi u fistulnoj veni odnosno graftu. Gumena poveska za bolju procenu venskog sliva, dozvoljena je u pripremi za punkciju AV fistule, ali ne i AV grafta.

B1b. Pacijent ima pravo da dobije lokalni anestetik (iz spreja, ili aplikacijom pod kožu oko k.pristupa), ako navodi da ima jake bolove pri punkciji krvnog pristupa i ako je to odobreno u dijaliznoj preskripciji, od strane nadležnog nefrologa.

B1c. Dezinfekcija područja punkcije vrši se dezinficijensom na bazi alkohola (i/ili joda odn. hlorheksidina), kružnim pokretima, od centra ka periferiji, nastojeći da se ne prelazi preko već prebrisanog mesta. Medicinska sestra koja vrši postupak (ili nadziranje) punktiranja, mora imati zaštitne naočale ili vizir.

B1d. Za čvrst zahvat prilikom punkcije obično se oba plastična krilca fistulne igle povuku prema gore pa se njihovim primicanjem formira kompaktna ručka koja se može uhvatiti između palca i kažiprsta.

Standardno se prvo plasira arterijska igla, a zatim venska igla. Prethodno se na cevčicama igala otpuste stezaljke (kleme) i olabave se zaštitne kapice na njihovim krajevima.

Novije preporuke eksperata u dijaliznom sestrinstvu su da i arterijska fistulna igla (koja uvek ima i tzv. leđni otvor) treba biti okrenuta u smeru toka krvi (ka srcu). Pravilo je da mesta punkcije budu oko 3 cm udaljena od hirurških spojeva venskog krvnog suda, da su fistulne igle međusobno udaljene 5 ili više cm, da novo ubodno mesto treba biti barem 5 mm udaljeno od prethodnog, a da se isto mesto može punktirati tek posle 2 nedelje.

To se sve odnosi na tzv. lestvičasti ili stepeničasti raspored punkcija krvnog pristupa, ali, po nalogu lekara može se sprovoditi i tehnika rotiranja grupisanih (lokalizovanih) punktiranja, ili tehnika punktiranja istih mesta (konstant-site ili button-hole tehnika), za koju je potrebna posebna priprema i posebne fistulne igle.

B1e. Ovalni otvor oštrice fistulne igle, pri punkciji, penetraciji mekih tkiva i unutar krvnog suda, treba biti sve vreme okrenut na dole, bez ikakvog rotiranja. Ugao pod kojim se fistulna igla uvodi u nativni krvni sud AV fistule je oko 35 stepeni, a ako je u pitanju veštački krvni sud, odnosno graft, taj ugao treba da bude 45 stepeni u odnosu na nivo kože. Pri prodiranju igle kroz kožu i potkožno tkivo, do krvnog suda, palcem i kažiprstom jedne ruke se drži igla za plastična krilca, a drugom rukom je ponekad potrebno fiksirati proksimalnu regiju, radi lakšeg punktiranja.

Posle uvođenja igle u krvni sud, pojavljuje se krv u providnoj cevčici u produžetku igle, pa se ugao pod kojim je fistulna igla uvođena smanjuje, tj, igla se polaže ka koži i potiskuje se napred, kako bi bila što stabilnija u krvnom sudu, a istovremeno se klemuje cevčica fistulne igle, te se zatim pričvrsti i navojna kapica na njenom kraju.  Najveća amplituda pulsiranja krvi u cevčici pokazuje najbolju poziciju igle u krvnom sudu. Ako je pacijentu bila postavljana proksimalna poveska, ona se što pre uklanja, a onda se pristupa postupku fiksiranja fistulnih igala, na jedan od 3 standardna načina (’leptir’ tehnikom, ili postavljanjem prvog flastera u vidu slova U odnosno V, a drugi flaster se postavlja preko cevčice fistulne igle, tako da obmota bar 70% prečnika cevčice).

Sve navedeno važi, naravno, ako nema nekih posebnih anatomskih teškoća i ograničenja, a u tom slučaju specifičnosti punkcije odobrava nadležni dijalizni lekar.

Suvim sterilnim špricem može se proveriti adekvatnost dotoka krvi iz fistulne igle, a propiranjem sa fiziološkim rastvorom može se proveriti i protok iz igle ka dubini krvnog pristupa za hemodijalizu.

Područje krvnog pristupa se nikada (i ničim) ne sme  prekrivati tokom dijalize, ono stalno mora biti vidljivo.

B1f. Uzorkovanje krvi za laboratorijske analize pre hemodijaliznog tretmana vrši se iz arterijske igle ili iz arterijskog kraka CVK.

Potpuno aseptičnom tehnikom i sa maksimalnim merama zaštite, uzorak krvi za predijalizne analize se uzima iz arterijske igle (ili iz arterijskog kraka katetera), pre bilo kakvog kontakta te krvi sa dijaliznim antikoagulansom. Epruvete sa uzorcima krvi se postavljaju uspravno, u odgovarajući stalak, nakon što su na njih stavljene pripremljene nalepnice sa podacima o pacijentu. Kontejner sa propisno obeleženim i postavljenim epruvetama se što je moguće pre, dostavlja u laboratoriju, kako bi rezultati analiza bili verodostojni.

B2. Priprema hemodijalize preko katetera plasiranog u centralnu venu (CVK, Hickman).

Pre pristupanja kateteru pacijenta treba pitati za prethodne tegobe, povišenu temperaturu, bol, teškoće pri disanju, itd. Neophodno je takođe proveriti ulazno mesto katetera, da li tu ima crvenila, hematoma, gnojenja, itd.  Pacijent treba da bude u polu-sedećem ili ležećem položaju, treba da stavi jednokratnu masku i kapu, i da okrene glavu na suprotnu stranu od CVK. Posle odvijanja stare gaze sa katetera, ispod istog se razvije sterilna gaza, te med.tehničar u aseptičnim uslovima, sa maskom, kapom i sterilnim rukavicama, na svaki krak katetera omota sterilne gaze natopljene dezinfekcionim sredstvom i sačeka da se gaze osuše. Sa arterijskog kraka katetera skine se i odbaci zaštitna kapica, a umesto nje postavi se prazan špric od 5 ili 10 ml. Posle otpuštanja kleme, u špric se povuče 5 ml sadržaja iz kraka katetera, a zatim se ponovo klemuje taj krak i ceo postupak se ponovi za venski krak CVK.  Oba tako napunjena šprica se odbacuju u otpad, a umesto njih uzimaju se novi špricevi sa 20 ml fiziološkog rastvora i njima se vrši propiranje oba kraka katetera, zatim se i oni odbacuju i pristupa se spajanju krvnih linija sa odgovarajućim kracima katetera. Kraci katetera se ponovo zaviju sterilnim gazama, nakon što se ispod njih postavi nova sterilna kompresa.

B3. Spajanje krvnog pristupa sa ostatkom seta za hemodijalizu. Na displeju krvne pumpe inicijalno se upisuje mali protok krvi (npr.50-100 ml/min), zatim se sačeka da krv prođe kroz ceo sistem, uključujući vensku komoru, a fiziološki rastvor ili infuzat dijalizne tečnosti, kojim je vršeno ispiranje sistema, se odbacuje u spoljni kontejner ili se infunduje preko venske linije u krvotok pacijenta, ali u tom slučaju se uračunava u iznos koji treba odstraniti ultrafiltracijom. Uz postepeno povećavanje protoka krvi na vrednost koja je propisana u dijaliznoj preskripciji, u softver dijaliznog aparata unose se i ostali parametri tretmana (vreme trajanja, nivo konduktiviteta i temperature dijalizne tečnosti, profilisanje natrijuma, bikarbonata, ultrafiltracije, itd.) i podešavaju se graničnici za oglašavanje alarma.

B4. Aktivacija heparinske pumpe. Najčešće se kao antikoagulantno sredstvo za izvođenje HD procedure koristi standardni (nefrakcionisani) heparin. On se može davati povremeno (intermitentno) u vidu nekoliko bolus doza u precizno navedenim intervalima, ili kontinuiranim (ravnomernim) ubrizgavanjem iz heparinskog šprica u arterijsku liniju, ili kombinacijom prethodna dva načina, tj. davanjem na početku npr. 1/3 ukupne doze u vidu bolusa, a preostalih 2/3 u vidu spore infuzije preko heparinske pumpe. Obično se primena antikoagulansa programira tako da se ista završi pola sata ili 60 minuta pre isključenja, jer će dejstvo heparina trajati i posle aplikacije, a nije poželjno da utiče na proces hemostaze (zaustavljanja krvarenja) iz mesta punktiranja krvnog pristupa, posle odstranjivanja fistulnih igala na kraju tretmana.

Završetkom programiranja primene antikoagulansa, pristupa se proveri i event. korekciji i ostalih parametara tretmana i time je započinjanje HD tretmana završeno.

C.  MONITORING  TRETMANA (Nadziranje)

Monitoring tretmana podrazumeva:

C1. Sprečavanje i rešavanje komplikacija

C2. Praćenje svih pritisaka i protoka u ekstrakorporalnoj cirkulaciji

C3. Praćenje koagulacije/antikoagulacije

C4. Praćenje i po potrebi korekcija parametara tretmana, primena određenih lekova i infuzija.

C5. Vođenje dokumentacije o svim aspektima tretmana

C1. Komplikacije HD tretmana se uobičajeno dele prema ključnim fazama i delovima hemodijalizne procedure, na: komplikacije vezane za krvni pristup, komplikacije u vantelesnom toku krvi u dijaliznom setu, komplikacije vezane za dijalizatni deo procedure i komplikacije vezane za klinički status pacijenta.

C1a. Komplikacije vezane za krvni pristup za hemodijalizu su brojne, moraju se neodložno rešavati, a osoblje na raspolaganju obično ima i pismene P&P (engl. Policy and Procedures) Pravila i Postupke, kojih se mora pridržavati. Najčešće su u pitanju problemi sa neadekvatnim dotokom krvi iz krvnog pristupa, dislokacija fistulnih igala, ali mogu biti u pitanju i tromboze, infekcije, krvarenja, perforacije krvnog suda, prevelika recirkulacija krvi. U slučaju postojanja venskog katetera, moguć je razvoj i hematopneumotoraksa, tamponade srca, pojava aritmija, oštećenja nerava i dr.tkiva, itd. Potencijalno je najopasnije ispadanje venske igle pri kojem je otvor venske igle ostao priljubljen uz neku površinu (fotelju ili čaršaf), pa se onda ne oglašava alarm venskog pritiska i krv pacijenta se gubi ekstremno brzo, tačno prema zadatoj brzini krvne pumpe (npr. 300 ml/min).

C1b. Komplikacije vezane za vantelesnu cirkulaciju krvi su: pojava vazduha u krvnim linijama i/ili dijalizatoru, parcijalna ili kompletna tromboza seta, hemoliza zbog mehaničkog dejstva krvne pumpe, rastavljanje krvnih linija i isticanje krvi, te prodor krvi u unutrašnjost dijaliznog aparata (bilo zbog perforacije filtera na spojnicama merača pritiska ili zbog perforacije kapilara dijalizatora). Za svaku od navedenih komplikacija sestra mora znati redosled postupaka koje treba preduzimati kako bi se ove komplikacije sprečile ili rešavale na ispravan način.

C1c. Komplikacije vezane za dijaliznu tečnost i dijalizatnu stranu HD procedure su takođe česte i moraju se na vreme prepoznati i rešavati. Najčešće se radi o neadekvatnom sastavu dijalizne tečnosti, neadekvatnoj temperaturi ili neadekvatnom protoku. Neadekvatan sastav dijalizne tečnosti može podrazumevati primenu koncentrata koji nisu dali poželjan nivo ključnih elektrolita u dijaliznoj tečnosti (kalijuma, natrijuma, bikarbonata, magnezijuma i hlora), a time i u krvi pacijenta. Daleko je teža situacija ako dijalizna tečnost nije ultračista (prema kriterijumima EU farmakopeje), jer će onda i pri malom prodoru dijalizne tečnosti u krv pacijenta (engl.back-filtration) doći do pirogenih reakcija, a ako se izvode konvektivne dijalizne tehnike (hemofiltracija i hemodijafiltracija) moguće su i mnogo teže posledice. Opasnost ovih komplikacija leži u masovnosti pojave, jer nedovoljno čista voda za dijalizu može dovesti do katastrofalnih posledica u celom HD centru.

C1d. Prepoznavanje i rešavanje kliničkih komplikacija ili pogoršanja postojećeg stanja pacijenta nastalo tokom hemodijalize, u velikoj meri zavisi od iskustva, znanja i rada sestre na hemodijalizi. Najčešće kliničke komplikacije su: arterijska hipotenzija (pad krvnog pritiska), grčevi, glavobolja, mučnina, porast krvnog pritiska, krvarenja, nedostatak vazduha, gušenje, kašalj, aritmije, povraćanje, bol u grudima (angina pektoris), svrab, groznica, jeza, drhtavica, sindrom prve upotrebe dijalizatora, sindrom osmolarne neravnoteže (dizekvilibrijuma), alergije i anafilaksija. O svakoj od ovih komplikacija može se napisati kraći separat koji bi bio obimniji od ovog časopisa, pa ćemo kliničke komplikacije ovde ostaviti samo nabrojane.

Svaki dijalizni centar treba da ima istaknut plan za postupanje u slučaju vanrednih događaja (nestanka struje, vode, pojave požara, zemljotresa, poplave), kao i spisak sredstava i mera reanimacije, odnosno propisan postupak u slučaju smrti pacijenta.

C2a. Praćenje (monitoring) arterijskog pritiska u vantelesnom toku krvi je značajno zbog blagovremenog uočavanja problema u krvnom pristupu, odnosno (ne)mogućnosti aparata da dobije zadatu količinu krvi za tretman. Arterijski krvni pritisak je negativan i on pokazuje usisnu snagu koju krvna pumpa aparata koristi da bi povukla zadatu (od lekara) količinu krvi za HD tretman. Npr. ako je zadati dotok krvi 250-350 ml/min iz 15G igle, onda će arterijski krvni pritisak u adekvatnom krvnom pristupu iznositi minus 50 do minus 150 mmHg. Vrednosti preko navedene granice će ukazivati na opasnost ’usisavanja’ zida krvnog suda na oštricu fistulne igle, što osim bola, može imati za posledicu i perforaciju AV fistule.

C2b. Praćenje (monitoring) venskog pritiska u vantelesnom toku krvi. Porast venskog pritiska ukazuje na postojanje nekog otpora u venskom delu krvnog pristupa ili u venskoj liniji, odosno u venskoj komori. Ako se ne radi o neadekvatno izabranom dijametru fistulne igle za dati protok krvi, onda se obično radi o trombozi u krvnom pristupu ili u venskoj komori, odnosno liniji. Provera pozicije venske igle, odnosno propiranje celog seta fiziološkim rastvorom  pomoći će u razjašnjavanju ovog problema. Kod AV grafta venski pritisak je nativno povišen i to se registruje već pri započinjanju hemodijalize.

C2c. Praćenje vrednosti transmembranskog (TMP) pritiska tokom hemodijalize. TMP je pokazatelj sile koju HD aparat primenjuje da bi ostvario zadatu ultrafiltraciju pri odabranom protoku krvi i dijalizata u nekom dijalizatoru. Visok TMP može prouzrokovati pucanje kapilara dijalizatora i pojavu krvarenja u dijaliznu tečnost, što će automatski zaustaviti HD tretman. Nizak TMP (pri maloj ultrafiltraciji na visokopropusnoj membrani) može prouzrokovati ulazak dijalizne tečnosti u kapilare dijalizatora, što se naziva povratna (engl. back) filtracija. Ako postoje ikakve dileme oko čistoće vode ili koncentrata za hemodijalizu, takvu pojavu treba izbeći.

C2d. Praćenje vrednosti arterijskog pritiska između krvne pumpe i dijalizatora. Neki noviji aparati imaju mogućnost merenja i ovog pritiska, koji je uobičajeno pozitivan, ali njegov ekscesivni porast ukazuje na izvesnost nastupanja tromboze u kapilarima dijalizatora, pa to automatski pokreće alarm i zahteva korekciju ranije postavljenih parametara tretmana (npr. ciljne ultrafiltracije, doze antikoagulansa, trajanja tretmana ili volumena supstituata).

C2e. Provera centralnog venskog pritiska pre ili tokom HD tretmana. Prilikom dijalize preko centralnog venskog katetera lekari ponekad zatraže određivanje centralnog venskog pritiska, tj. pritiska koji postoji u venskom sistemu pacijenta na nivou desne srčane pretkomore. Ovaj se pritisak lako izmeri spajanjem posebne merne cevčice sa venskim delom CVK, a njegova vrednost utiče na odluku lekara o ukupnom volumenu ultrafiltracije ili čak dodavanju infuzionih rastvora, ako su vrednosti CVP suviše niske.

C3. Praćenje koagulacije/antikoagulacije.

Uobičajena je praksa da svaki HD centar ima svoj protokol primene i kontrole efekata datog antikoagulansa. Korekcija doze antikoagulansa na osnovu intradijaliznog merenja laboratorijskih parametara koagulacije krvi (aPTT, TV, i sl.), najčešće se sprovodi samo pri inicijalnim tretmanima i/ili u posebnim slučajevima, a rutinski vrlo retko (određivanje tzv.kinetike heparina).

Zbog toga, medicinski tehničar ili sestra koja sprovodi HD tretman mora poznavati i proveravati znake preteće koagulacije u ekstrakorporalnom sistemu: povišenje venskog pritiska, povišenje TMP-a, povišenje predijalizatorskog (sistemskog) pritiska, vidljivo nakupljanje trombotskih naslaga u venskoj komori, na venskoj liniji uočavaju se trzaji, boja krvi u venskoj liniji postaje tamnija, krv postaje gušća, prevlači se unutar linije u fragmentima, a ispiranjem seta ne obezbojavaju se kapilari dijalizatora i/ili venska linija i komora. Tromboza u art.fistulnoj igli ili art.komori manifestuje se povišenjem negativnog pritiska (preko minus 200 mmHg) i tvrdoćom linije, odn.kolabiranjem komore, a odvajanjem linije, primećuje se da krv ne ističe iz fistulne igle.

C4. Praćenje i po potrebi korekcija parametara tretmana, primena određenih lekova i infuzija.

Da bi se komplikacije blagovremeno sprečile osnovni parametri kliničkog stanja pacijenta (TA i puls) kontrolišu se (i upisuju) pre i posle tretmana i najmanje jednom u svakom satu tretmana, a prema nalogu lekara i češće. Vrednosti pritisaka (art, ven, TMP) kontrolišu se i upisuju svakog sata. Na osnovu procene kliničkog stanja pacijenta i tehničkih pokazatelja tretmana, medicinska sestra može po odobrenju lekara ili nadzorne sestre promeniti parametre tretmana. Ponekad je naravno, neophodna primena i određenih lekova i infuzija, koje nisu deo standardno propisane terapije, pa se primena istih vrši tek po odobrenju nadležnog lekara specijaliste. Medicinski tehničar je u proseku odgovoran za 3-4 standardna (nekomplikovana) HD tretmana u svojoj „zoni odgovornosti“ u okviru dela sale za HD. Pri prelasku sa intervencije kod jednog pacijenta na intervenciju kod drugog pacijenta, med.sestra uvek mora oprati ruke i promeniti rukavice. Ako med.tehničar/sestra radi u „hepatitis negativnoj“ sali za HD, onda ni pod kakvim izgovorom ne sme odlaziti u „hepatitis pozitivnu“ salu (bez obzira da li B ili C pozitivnu), niti med.tehničar iz jedne pozitivne sale (npr. sa hepatitis B-pozitivnim pacijentima) sme prelaziti u drugu pozitivnu (npr. sa hepatitis C-pozitivnim pacijentima), ili u negativnu salu. Pacijenti nepoznatog virusološkog statusa se dijaliziraju takođe u posebnoj prostoriji, na izdvojenim aparatima, i od strane osoblja koje će se starati samo o njihovim tretmanima. Podrazumeva se da su mere zaštite na radu i procedure za sprečavanje prenošenja zaraznih oboljenja, kao i postupci čišćenja i dezinfekcije u ovakvim prostorijama najrigoroznije.

C5. Vođenje dokumentacije o svim aspektima tretmana je neobično važno i omogućava medicinskom osoblju i drugim ovlaštenim licima da i naknadno provere sve detalje o svakom pojedinačnom HD tretmanu svakog pacijenta. Tako su Knjige evidencije tretmana, ili Protokoli izvršenih dijaliza, postali obavezni u svakom dijaliznom centru, bez obzira da li ti centri već imaju neku formu softverskog programa za prikupljanje i obradu podataka o dijaliznim tretmanima. Najčešće rubrike u pisanim ili elektronskim HD zapisima su preskripcija, inicijalni status pacijenta, tok tretmana i status na završetku tretmana. Obično se podaci o pritiscima (arterijskom, venskom, TMP i krvnom pritisku), pulsu i dr. pokazateljima, unose hronološki, najmanje jedan podatak po satu, a takođe se zapisuju i sve komplikacije, način njihovog rešavanja (dekurzus), lab. analize i sva primenjena terapija. Na kraju, potpis medicinske sestre koja je sprovodila HD tretman i potpis nadležnog lekara, su obavezni deo evidencije o tretmanu.

D.      ZAVRŠETAK TRETMANA

Primena antikoagulantnog sredstva je završena pre postupka isključenja, na osnovu pacijentu propisanog vremena primene antikoagulansa.

Dijalizni aparat pokazuje porukom na displeju da je planirano vreme tretmana isteklo i da je neophodno započeti tzv. isključenje ekstrakorporalne depuracije.

Ultrafiltracija i protok dijalizata se isključuju, protok krvi se smanjuje na inicijalne (50-100 ml/min) vrednosti (ako je zahtevano, u ovoj fazi se iz arterijskog injekcionog priključka uzimaju uzorci krvi po metodi sa usporenim protokom krvi ili po metodi sa zaustavljenim protokom krvi: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/hd_guide 3).

Krv iz ekstrakorporalnog sistema se vraća pacijentu, spajanjem fiziološkog rastvora (ili on-line dijalizne tečnosti) na arterijsku liniju u postupku tzv. reinfuzije.

Neophodno je izbeći infundiranje veće količine ovih rastvora preko venske linije i igle u pacijenta, a strogo je zabranjeno tzv. „isključenje vazduhom“, jer ono može imati smrtonosne posledice.

Pre uklanjanja fistulnih igala (u kontejner za oštre predmete), neophodno je proveriti kliničko stanje pacijenta i obavezno mu izmeriti krvni pritisak, broj respiracija i puls. Ukoliko bude postojala potreba za dodatnom i.v. ili infuzionom terapijom, ista se primenjuje preko postojećih fistulnih igala.

Posle odstranjenja fiksacionih flastera, igle se izvlače pod istim uglom kako su i plasirane, bez ikakvog pritiska na punkturno područje, sve dok se ne izvuku u potpunosti. Prvo se izvlači venska igla.

Posle odstranjenja igala umereno se pritisne tupfer na mesto gde je igla bila ušla u krvni sud, a ne gde je bila ušla u kožu. Palpacijom ispod i iznad mesta kompresije proverava se funkcionisanje fistule, odn. grafta. Pri slabijem pritisku može doći do krvarenja iz ubodnog mesta, a pri jačem pritisku može doći do tromboze krvnog pristupa. Ukoliko u roku od 5-10 minuta ne dođe do prestanka krvarenja iz punkturnih tačaka, neophodno je pozvati lekara hemodijalize radi preduzimanja drugih mera. Ne preporučuje se primena tzv. fistulnih stezaljki (klema), jer se njima ne može dozirati pritisak prema potrebama za svakog pojedinačnog pacijenta.

Pacijent može drugom, slobodnom, rukom, na koju mu je navučena sterilna rukavica, pomagati u pridržavanju tupfera na mestu punkcije.

Posle završetka kompresije i uspostavljanja hemostaze, očiste se i sterilnom gazom se zaštite mesta punkcije.

Ako je pacijent imao HD tretman preko CVK, posle reinfuzije izvrši se propiranje oba lumena katetera, a zatim i konzervacija katetera. Sredstvo i metod konzervacije propisuje nadležni lekar, a pri određivanju volumena punjenja krakova konzervansom poštuju se vrednosti propisane od strane proizvođača, koje su obično ugravirane na svakom kraku katetera. (Dozvoljeno je da količina konzervansa bude i neznatno veća od naznačenog volumena, da bi se osigurala potpuna ispunjenost katetera). Po propisima dijalizna sestra treba da očisti i previje i ulazno mesto katetera u kožu, te da nakon kompletnog previjanja katetera stavi spolja nalepnicu, sa upozorenjem („Koristi se samo za hemodijalizu“), datum previjanja i ime i prezime sestre koja je izvršila postupak previjanja.

Pre odbacivanja celog ekstrakorporalnog seta u kesu za tzv. medicinski otpad, neophodno je oceniti stepen koagulacije u dijalizatoru, tzv. SK indeks. Ako je npr. dijalizator potpuno čist, beo, kao pre tretmana, onda upisujemo SK=0; ako je vidljiva koagulacija (tromboza) u manje od 10% kapilara dijalizatora, to je SK=1; vidljiva koagulacija (tromboza) u manje od 50% kapilara dijalizatora, to je SK=2, i vidljiva koagulacija (tromboza) u više od 50% kapilara dijalizatora, to je SK=3. (SK=1 bi bio jedini normalan, poželjan ili očekivani nalaz, sve drugo je signal za preduzimanje ili preispitivanje određenih medicinskih i/ili tehničkih naloga).

Posle završetka dijaliznog tretmana uklanjaju se svi predmeti korišteni za taj tretman, te se pristupa dezinfekciji prostora i opreme (uglavnom u skladu sa preporukama proizvođača opreme).

Mere zaštite osoblja, način odlaganja medicinskog otpada, oštrih predmeta, kao i postupak pri nastanku incidenata, takođe trebaju biti javno istaknuti i poznati svom osoblju. Postekspozicione procedure (PEP), tj. mere i postupci koji se sprovode posle izloženosti osoblja potencijalno kontaminiranim predmetima, trebaju se striktno sprovoditi, bez proizvoljnih procena rizika i sličnih nedoslednosti.

Na kraju, jedna mala napomena. Ovaj tekst je nastao podstaknut predavanjem Susan Hansen, medicinske sestre, praktičara i edukatora iz Kalifornije, a prilagođen je realnostima našeg radnog procesa za medicinske sestre na hemodijalizi. U američkoj varijanti nabrajanja pojedinih procedura postoje i poglavlja o konzerviranju (i dekonzerviranju) dijalizatora, a radi ponovne upotrebe istih (reuse-a), kao i poglavlja o načinu proračunavanja transmembranskog pritiska neophodnog za ciljnu ultrafiltraciju, a ovde su ona, naravno, izostavljena. Sestra Susan Hansen svoj edukacioni kurs uvek počinje rečima: „sve je u suštini vrlo jednostavno: postoje samo 4 faze – priprema tretmana, započinjanje, monitoring i završetak tretmana“, da bi posle pola sata predavanja, na kraju ipak priznala: „Dobro, možda i nije sve tako jednostavno. Ali, od Vas zavisi“. Tome se zaista, ništa ne može ni dodati ni oduzeti.

M. Z.

Rad je prikazan na poslednjem Kongresu med.tehničara i sestara nefrologije, dijalize i transplantacije, u Beogradu 05.10.2013. godine.

.

Kad pomislim koliko je u praksi drugačije . . .

Kad pomislim koliko je u praksi drugacije

B E Z    R E Č I

.

.

Ali molim vas, o ovome što ste ovde pročitali . . .

Pssst, nikom ni reci

.     .    .