Tag Archive | infekcija

Kako pospremiti kateter posle hemodijalize

Kako se konzerviše hemodijalizni kateter posle dijalize

Poštovani čitaoci,

posle velikog interesovanja na koje su naišli naši dosadašnji tekstovi o krvnim pristupima za dijalizu, odlučili smo otvoriti još jedno pitanje iz te oblasti. Kako se centralni venski kateter posprema posle završenog tretmana? Doktori i sestre to zovu: konzervacija katetera. Ili konzervacija kanile. Nama to konzervisanje suviše vuče na zimnicu, na tegle, na hranu, pa smo taj izraz želeli da izbegnemo. Ali, stoji činjenica: u dijalizne katetere se posle upotrebe mora ubaciti neki konzervans. Neka hemikalija koja će sačuvati kateter, kako bi se isti mogao koristiti i za naredni tretman. Kad se kaže sačuvati, misli se na sačuvati od infekcije, od naseljavanja bakterija u njemu, i od zapušavanja. Bakterije koje u kateter prodru najčešće sa kože, iz okoline, kada se jednom nasele u unutrašnjost katetera odatle se tokom hemodijalize rasejavaju po celom organizmu i tako nastaje: sepsa. Stanje opšte zaraze celog organizma. Stradaju srčani zalisci, mozak, jetra, pluća, svi vitalni organi, kao i udaljena tkiva: mišići, kosti, zglobovi, sve.

Pravilno pospremanje katetera posle dijalize osigurava dakle, manje troškove pacijentu i bolnici (jer se isti kateter može duže koristiti) , a istovremeno spašava pacijenta brojnih zdravstvenih rizika, često i smrtonosnih infekcija, bolničkog ležanja i dodatnih intervencija. Pošto doktori i sestre, očigledno ne posvećuju dovoljno pažnje ovom problemu, moraćemo sami da ga izučimo i da sami zahtevamo mere i postupke od kojih zavisi naše zdravlje i naš život.

CVK za primer

Posle završenog tretmana obavezno se oba lumena katetera (arterijski i venski) properu sa sterilnim fiziološkim rastvorom, da se očiste iznutra od krvi. Zatim se pristupa konzervaciji katetera. Sredstvo i metod konzervacije određuje nadležni lekar, a sprovodi medicinski tehničar. Bez obzira koje sredstvo se ubacuje u kateter, količina tog sredstva mora biti onolika koliko piše da je lumen katetera. Ta brojka je čak i ugravirana i na arterijskom i na venskom kraku katetera, da ne bi došlo do grešaka. Dozvoljeno je i da volumen punjenja katetera konzervansom bude malo veći od propisanog volumena kraka katetera, kako bi se osiguralo da konzervans dospe u svaku rupicu katetera. Kao konzervansi mogu se koristiti sledeći rastvori:

  1. Standardni heparin

  2. Heparin, različitih koncentracija

  3. Citrat 4%

  4. Enzim

  5. Antibiotici

  6. Mešavina: antibiotika + heparin

  7. Mešavina: antibiotika + heparin + citrat

  8. Mešavina: antibiotika + heparin + citrat + enzim

  9. Fiziološki rastvor

  10. Mešavina drugih supstanci

Sad ćemo o svakom od ovih načina reći nekoliko rečenica, ostavljajući našim čitaocima ili korisnicima katetera da sami procene koje bi za njih sredstvo bilo najpoželjnije. Kad kažemo najpoželjnije, polazimo od činjenice da kod nas, u praksi, se koristi samo jedno sredstvo.

1.)    Standardni heparin

Kod nas, kao što znate, najčešće, i skoro jedino, se koristi standardni heparin. Skoro svi dijalizni centri, bolnice i klinike, koriste ovo sredstvo za konzervaciju katetera, kao što se to radilo i pre 100 godina (heparin se u dijalizi koristi od 13.01.1928). Toliko o usavršavanju naših nefroloških stručnjaka u zemlji i inostranstvu i primeni savremenih metoda lečenja u oblasti dijalize. Kad se kaže standardni heparin, misli se na takozvani nefrakcionisani heparin u ampulama, gde svaka ampula obično sadrži 5000 internacionalnih jedinica (IU) heparina u 5 ml rastvora ili su te ampule od 1 ml a sa 1000 IJ heparina.

U svaki krak dijaliznog katetera potrebno je ubaciti vrlo malo (1-2 ml) heparina, tačnije: onoliko koliko piše na tom kraku katetera. U venski krak se obično stavlja 0,1-0,2 ml više, jer se taj krak otvara na vrhu katetera, tj. nešto je veće zapremine od arterijskog dela katetera. I to je sve. Pre ponovne upotrebe katetera, taj se heparin izvuče špricem i baca se.

Heparin je kisela materija, negativno naelektrisana, glukozoaminoglikanski ugljeni-hidrat, koji se dobija iz pluća svinja ili goveda, a koristi se za sprečavanje zgrušavanja krvi. Deluje udruženo sa antitrombinom III, sprečavajući dejstvo trombina i faktora koagulacije Xa (a manje i XIIa, XIa i IXa). Stimuliše i enzim lipazu, koja razlaže lipoproteine (masnoće) u krvi. Faktori upale vezuju heparin i smanjuju njegovu efikasnost.

Heparin-mala-ampVeliki broj lekova pojačava dejstvo heparina, a posebno drugi antikoagulantni lekovi i analgetici, tj. lekovi protiv bolova: diklofen, brufen, indometacin, ketonal, analgin, novalgetol, i mnogi drugi. Takođe, i neki vitamini i biljni preparati, iz slobodne prodaje, takođe mogu pojačati dejstvo heparina. Glavna neželjena dejstva su mu krvarenje i trombocitopenija (smanjenje broja trombocita u krvi), ali može izazvati i alergijske reakcije (svrab, otok, crvenilo, ospu, itd), hiperkalijemiju, osteoporozu i supresiju lučenja aldosterona.

Krvarenja mogu biti iz nosa, iz desni, iz želuca, iz creva (tamna stolica), pod kožom (hematomi), u mokraći (hematurija), itd.

Heparin se ne daje tokom dijalize pacijentima koji imaju bakterijski endokarditis ili perikarditis, preterano visok krvni pritisak, krvarenja iz želuca ili iz creva, hemofiliju (bolest krvi), svežu povredu ili operaciju, jetrenu slabost ili menstrualni ciklus. U ovakvim situacijama, treba biti oprezan i pri ubacivanju heparina u dijalizni kateter, jer nepažljivim rukovanjem kateterom ili popuštanjem klema na kateteru, sav heparin iz kanile može dospeti u cirkulaciju pacijenta.

Ako se bilo kojim slučajem predozira heparin, pacijentu se daje protiv-lek: protamin. Protamin-sulfat se daje u sporoj infuziji (ne brže od 1 mg/min) a doza se podešava po šemi: 1 mg protamina na 100 jedinica datog heparina. Obzirom da je vreme iščezavanja heparina oko 60 minuta, potrebno je dozu protamina podesiti prema količini heparina za koju se očekuje da je još u cirkulaciji, a ne za ukupno datu količinu.

Heparin itekako može biti zagađen bakterijama, tokom same proizvodnje. Slučaj masovnog trovanja heparinom (uključujući i 81 smrtni ishod) desio se 2007. godine, a krivac je naravno bila velika multinacionalna dijalizna korporacija. Nije Fresenius, ali jeste njemu slična kompanija koja i danas u našoj državi zauzima vrlo visoko mesto u raspodeli dijaliznog tržišta.

2.)    Koncentrovani heparin   Heparin-velika-amp

Osim heparina od 5000 IJ u 5 ml ampulama (ili 1000 IJ u 1ml), postoje i pakovanja koncentrovanog heparina sa 5000  IJ u ampulama od 1 ml, ili 25 000 IJ u 5 ml ampulama. U teoriji (u dijaliznim udžbenicima) i ovi rastvori (5000 IJ/ml) se mogu koristiti za punjenje lumena dijaliznih katetera, ali uz oprez da se taj heparin ne ubaci u cirkulaciju. Ako bi tolika količina heparina (preko 10 000 IJ) iz kanile bila otpuštena u krvnu cirkulaciju, mogla bi nastati ozbiljna krvarenja.

Galenika proizvodi i ampule sa čak 5000 IJ heparina u samo 0,25 ml. Naravno da se ovi koncentrovani heparini ne bi smeli upotrebljavati za konzervaciju kanila, ali su greške moguće.

3.)    Citrat    Citra-lock1

Citrat se uspešno koristi kao antikoagulans zbog njegovog svojstva da veže kalcijum. A bez kalcijuma nema zgrušavanja (kalcijum je tzv. četvrti faktor koagulacijske kaskade). Ispitivanja su pokazala da ako nije bolji, onda nije ni lošiji konzervans od heparina, ali je sigurno jeftiniji, barem u inostranstvu. Potrebno je obratiti pažnju na koncentraciju citrata, koji optimalno treba da bude 4% rastvor. Nešto koncentrovaniji 30% rastvor se pokazao kao bolji konzervans, ali je i mnogo opasniji. Kada su se koristile visoke koncentracije (30% i 46,7%) citrata, pa ako je još došlo i do curenja tog rastvora iz katetera u levu srčanu pretkomoru, onda su nastajale teške srčane aritmije zbog naglo izazvane hipokalcemije (sniženja kalcijuma u krvi). Takvi slučajevi su registrovani u SAD 2000. godine, posle čega je FDA zabranila sve veće koncentracije citrata, a dozvolila je korištenje samo 4% rastvora. Hipertoni citrat (46,7%) može dovesti i do precipitacije proteina u kateteru i do embolije pluća.

Zato pacijenti u Srbiji koji imaju dugotrajne Hickman katetere preferiraju preparat u kojem su kombinovani 4% citrat i taurolidin (antimikrobni agens). ⌈Da bi izbegli potencijalno reklamiranje medicinskih preparata ne volimo da pominjemo fabričko ime lekova, ali radi sprečavanja zabune ovaj preparat: Taurolock™, moramo pomenuti, jer ga dosta pacijenata u Srbiji poznaje i koristi upravo pod tim imenom⌉. Tauroloka ima 4 vrste. Osnovni preparat možete videti na slici dole levo.

Taurolock   TauroLock_HEP500  TauroLock-U25000IU

Već gotovi preparati citrata i taurolidina uz dodati im heparin, zovu se Taurolock-Hep100 i Taurolock-Hep 500, i oni sadrže 100 ili 500 IJ heparina po 1 ml, a za dijalizne pacijente se preporučuje upravo ovaj sa 500 IJ/ml heparina, uz napred navedene supstance (slika gore, u sredini).

4.)    Enzim    Urokinase_60000IU

Od enzima za konzervaciju kanila, najduže su se u upotrebi zadržali preparati  urokinaze. Urokinaza je enzim koji aktivira plazminogen (belančevinu u krvi) i pretvara je u plazmin, koji posle toga počinje da razgrađuje fibrinske niti u trombima (ugrušcima) u degradacijske produkte (FDP) i tako razlaže krvne ugruške, pravi trombolizu. Nije mnogo selektivan enzim, pa razlaže i fibrin koji je povezan u tromb, ali i onaj koji nije. Alteplaza o kojoj smo pisali u postu Kako otpušiti hemodijalizni kateter  je sličnog mehanizma dejstva, ali je mnogo selektivnija, razlaže uglavnom samo fibrin u ugrušcima. Urokinaza se prodavala kao preparat Abbokinase-OpenCath ili kao preparat Kinlytic, ali za konzervaciju kanila danas postoji samo kombinacija 4% citrata, taurolidina i urokinaze, poznata pod nazivom Taurolock-U25000 (na slici gore iznad, krajnji desno).

5.)    Antibiotici

Antibiotici za konzervaciju kanila se ne koriste preventivno, niti samostalno, nego najčešće u slučaju dokazane infekcije i već započete intravenske primene antibiotika. Ne bi trebalo da stoje u kateteru duže od 48h. Posle tog vremena potrebno ih je zameniti ili primeniti neki od prva 3 konzervansa sa liste. U 2/3 slučajeva antibioticima se efikasno rešava infekcija ili bio-film stvoren na unutrašnjosti katetera. Antibiotska konzervacija katetera je najefikasnija kod infekcije sa Staphylococcus epidermidisom (75%), ili gram.negativnim bacilima (87%), a najmanje je efikasna kod infekcije sa Staphylococcus aureus (40%), za koga se i ne preporučuje.

Na slici dole (preuzeto iz Daugirdasovog priručnika) dat je spisak svih antibiotika koji se mogu koristiti u konzervaciji kanile, a izbor vrste antibiotika će zavisiti od uzročnika infekcije. (Najčešći uzročnici su bakterije iz roda Staphylococcus epidermidis (40%) i Gram-negativni bacili).

Konzervacija CVK antibioticima

Svi navedeni rastvori antibiotika mogu se davati sami ili uz dodatak heparina (2500-5000 IJ/ml) ili 4% citrata. Izuzetno, ako su periferne hemokulture negativne, a infekcija postoji samo u kateteru, može se primenjivati samo antibiotska konzervacija kanile tokom 10-14 dana. Duže ubacivanje antibiotika u kanilu moglo bi dovesti do porasta rezistentnih sojeva mikroorganizama.

Kateter se uvek mora ukloniti ako je inficiran sa uzročnicima tipa Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp., ili Candida.

Pacijenti koji su inficirani sa Gram-negativnim bacilima osim Pseudomonasa ili koagulaza negativnim kokama, osim Staphylococcusa, a kod kojih posle 2-3 dana sistemske terapije antibioticima dolazi do pobošljašanja (a nemaju ni metastatskih infekcija), kod njih se može nastaviti iskustvena antibiotska terapija, a bez uklanjanja ili zamenjivanja katetera. Iskustvena (empirijska) terapija podrazumeva antibiotike: vankomicin (protiv koagulaza negat.koka) i cefalosporine III generacije, carbapenem ili beta-laktamaze (protiv gram-negat. bacila). Pacijenti zaraženi sa vankomicin-otpornim (VRE vankomicin-rezistentnim) enterokokama treba da primaju daptomycin 6 mg/kg posle svake dijalize (4-6 nedelja) ili linezolid, 600 mg svakih 12h.

6.)    Kombinacije

Postoji mnogo kombinacija gore navedenih supstanci za konzervaciju hemodijaliznih katetera. Izbor određuje lekar na osnovu poznavanja stanja pacijenta. U svakom slučaju uvek se instilira ona zapremina koja je naznačena na lumenu svakog kraka katetera, bez obzira što ubačeni rastvor sadrži kombinciju više supstanci. Potrebno je voditi računa i o kompatibilnosti pojedinih supstanci. Poznato je recimo da antibiotik vankomicin pokazuje znake nestabilnosti pri mešanju sa 4% natrijum-citratom.

Kombinacije-Ab-plus-heparin

Osim navedenih, u literaturi se mogu naći i noviji primeri kombinacija različitih supstanci za konzervaciju kanila. Tako su neki kombinovali heparin, citrat, etanol ili EDTA, plus antibiotik (jedan ili više). Ova kombinacija se pokazala posebno efikasnom u sprečavanju nastanka bio-filma na unutrašnjim površinama katetera. Najnovija je kombinacija citrata, metilenskog plavila i metilparabena (C-MP-B) za koju postoje saopštenja da je vrlo efikasna u sprečavanju infekcija katetera i stvaranja bio-filma u njemu.

Sterilni fiziološki rastvor se retko koristi kao konzervans za katetere, i to uglavnom kod osoba koje imaju poremećaj zgrušavanja krvi, pa im se zbog toga ne smeju primenjivati sredstva koja bi mogla doprineti krvarenju.

Na kraju, da bi dijalizni kateter bio kompletno pospremljen, osim konzervacije izabranim rastvorom potrebno je i sterilno ga previti, tj. zaštiti Tegadermom. Čak ni sa tegadermom pacijent ne sme uranjati u kadu ili bazen, a ako već mora da se tušira, to se može izvesti uz dodatnu zaštitu izlaznog mesta katetera. Tuširanje treba planirati da bude baš pre polaska na HD tretman, a odmah pri dolasku u HD centar pacijentu treba sterilno previti izlazno mesto katetera i staviti novi Tegaderm™ flaster.

Tegaderm

Sad kad sve znate o pravilnom pospremanju hemodijaliznih katetera nemojte se ustručavati da se i sami umešate o odlučivanje o istom. U protivnom, dobićete ono što je neki ekonomista, pravnik ili slični administrator na tenderu, odredio da vama sleduje. A taj isti birokrata će za sebe tražiti bolje. Toliko o pravdi, solidarnosti, jednakosti, stručnosti i humanizmu u domaćem zdravstvu.

.

DiaBloG -2016

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Advertisements

Kako otpušiti hemodijalizni kateter?

Saznajte odmah, kako izbeći zamenu i/ili plasiranje novog katetera za hemodijalizu, ako je došlo do tromboze u njemu.

Poštovani čitaoci,

Kateteri (ili kanile) za hemodijalizu su jedno veliko zlo u dijaliznoj terapiji.

Da je sreće i pameti, bili bi retko primenjivani i bilo bi ih sve manje.

Nažalost, nije tako.   Kod nas nema ni sreće, ni pameti.

Prema podacima sa zvaničnih nefroloških stručnih skupova, procenat dijaliznih pacijenata kojima je postavljan kateter za hemodijalizu je ogroman.

Skoro 2/3 hemodijaliznih pacijenata bili su ubadani u vratove ili u prepone i nosali su dvokraku plastiku danima ili mesecima, dok im se nije napravio adekvatan krvni pristup za hemodijalizu.

Vrlo je malo onih sretnika (ne postoji druga reč za njihov status) kojima je na vreme (pre dijalize) propisno formiran krvni pristup za hemodijalizu, arterio-venska fistula ili graft, i kojima su preko te fistule ili grafta započeti i redovno vršeni svi dijalizni tretmani, bez ijedne potrebe za postavljanjem plastičnih dvokrakih katetera u njihove vratove ili u prepone.

Sretnika je, rekosmo: malo, ali to nije sve.

HD-preko-CVK

I oni koji su imali nesreću da im se mora plasirati kateter za hemodijalizu, ta nesreća im se nije jednom dešavala! Iz raznoraznih razloga, kateter za hemodijalizu im je morao, ne jednom, biti uklonjen, i postavljan im je novi kateter, na istom ili na drugom mestu.

Primena katetera za hemodijalizu je povezana sa brojnim komplikacijama koje se mogu podeliti na rane ili neposredne, koje nastaju odmah pri postavljanju katetera i kasnije komplikacije, koje nastaju tokom korišćenja katetera.  Plasiranje CVK

U rane komplikacije spadaju: krvarenje (ubod u arteriju, umesto u venu), oštećenje nerava, oštećenje okolnih organa (dušnika, štitaste žlezde), prodor vazduha u krvne sudove (vazdušna embolija), ulazak vazduha u grudni koš (pneumotoraks), prelom katetera, zaostajanje plastike ili žičane sajle u organizmu pacijenta, srčane aritmije, krvarenje u sredogruđe (hematotoraks), cepanje vene, probijanje srčane komore, krvarenje u srčanu kesu (tamponada srca).

U kasnije komplikacije spadaju: tromboza katetera, infekcija, sepsa, metastatske infekcije (endokarditis, osteomijelitis, epiduralni apsces, septički artritis), suženje (stenoza) vene, fistulne komunikacije između krvnih sudova, stvaranje fibrinske košuljice i muralnog (zidnog) tromba, te tromboza centralne vene.

O postupcima pri infekciji dijaliznih Hickman katetera već smo pisali (kliknite ovde da biste pogledali taj post), a sada ćemo govoriti o trombozi katetera.

Tromboza je jedna od najčešćih komplikacija u hemodijaliznim kateterima.  Tromboze katetera

Tromboza je u stvari zapušenje katetera krvnim ugruškom.

Zašto dolazi do zgrušavanja krvi u dijaliznom kateteru nije teško naslutiti.

Krv se usisava kroz bočne rupice katetera, zatim se arterijskim krakom vodi na dijalizator gde se iz krvi izvlači voda (i štetne materije), a zatim se tako zgusnuta krv vraća kroz venski krak natrag u organizam pacijenta.

Ako nije data dovoljna doza heparina (ili drugog sredstva protiv zgrušavanja krvi) i to dovoljno dugo, tokom dijalize može doći do tromboze, zgrušavanja krvi u kateteru. I onda je dalje sprovođenje hemodijaliznog tretmana preko tog katetera neizvodljivo.

U toku HD može se uočiti usporavanje ili otežano kretanje krvi kroz jedan ili oba kraka dijaliznog katetera (rastu venski ili arterijski pritisci na aparatu za hemodijalizu) i to su prvi znaci da nastaje zapušavanje dijaliznog katetera.

Vremenom se oko katetera u krvnom sudu nakupljaju naslage krvne belančevine: fibrina, ponekad u takvom stepenu da potpuno obaviju kateter, kao neka „fibrinska košuljica“, koja takođe može da onemogući funkcionisanje katetera. Ponekad se naslaga fibrina stvori samo na otvoru katetera, pa deluje kao klapna, ventilski, dozvoljava ubacivanje tečnosti, ali ne i aspiraciju.

Dešava se da i pre započinjanja hemodijalize medicinska sestra/tehničar konstatuje da su jedan ili oba lumena dijaliznog katetera – zapušeni. To je najčešće posledica nepravilnog konzervisanja dijaliznog katetera posle prethodne hemodijalize.

Ako se na kraju hemodijalize ne stavi dovoljno heparina (citrata, ili drugog sredstva protiv zgrušavanja krvi) u oba kraka dijaliznog katetera, krv na otvorima katetera će se zgrušati i kateter se neće moći koristiti. Dešava se i da popuste stezaljke (kleme) na kracima dijaliznog katetera, pa onda ceo heparin kojim su lumeni katetera bili napunjeni, sam iscuri iz katetera u cirkulaciju pacijenta (a neretko kroz kanilu uđe još i vazduh, koji može dovesti do trenutne smrti, usled vazdušne embolije).

Kako se utvrđuje da je došlo do tromboze, zapušavanja, hemodijaliznog katetera.  Provera funkcije CVK

Vrlo jednostavno. Tokom pripreme katetera sestra je dužna da propere oba kraka katetera sterilnim fiziološkim rastvorom. Ukoliko se u bilo kom kraku pojavi otpor pri ubacivanju ili izvlačenju tečnosti, to znači da je kateter zapušen.

Ponekad se špricem (pod pritiskom) uspe i ubacivati i izvlačiti fiziološki rastvor, ali se konstatuje otpor pri izvlačenju ili ubacivanju krvi, pa je i takav kateter opet, neupotrebljiv za hemodijalizu.

Zapušavanje katetera trombom (krvnim ugruškom) može dakle, biti potpuno ili nepotpuno.

Pri delimičnoj ili nepotpunoj zapušenosti, tečnost se može ubaciti špricem u lumen katetera, ali se povlačenjem šprica ne može dobiti krv nazad.

Pri potpunoj zapušenosti (jednog ili oba kraka) katetera niti se može ubaciti fiziološki rastvor, niti se aspiracijom može dobiti krv.

U američkim sestrinskim udžbenicima i standardima, data je i definicija otežanog dobijanja krvi, odnosno kriterijum za utvrđivanje loše funkcije centralnog venskog katetera.

Po toj definiciji otežana aspiracija krvi je ona gde se povlačenjem klipa ne može dobiti ni 3 ml krvi tokom 3 sekunde!

E, a sada ono najvažnije.

Kako da zbog tromboze katetera izbegnete ponovno ubadanje u isto ili drugo mesto, ponovno zašivanje katetera i ponovni rizik od svih onih komplikacija vezanih za postavljanje katetera.

Jednostavno: postoji lek, koji se zove ALTEPLAZA.   mehanizam dejstva alteplaze

Alteplaza je nešto kao enzim, koji razgradi tromb. Rastvori krvni ugrušak i otpuši lumen katetera.

(Nismo hteli da vas zamaramo stručnim izrazima, alteplaza je zapravo: tkivni plazminogen-aktivator ili skraćeno: t-PA. Alteplaza aktivira krvnu belančevinu plazminogen, pretvara je u plazmin, a plazmin je taj koji očas posla razgradi krvni ugrušak rastvarajući fibrinske niti kojima je ugrušak povezan).

Lek se već godinama primenjuje i u našoj državi, ali nažalost, uglavnom samo za lečenje srčanog ili moždanog infarkta. Jer, infarkt je, da vas podsetimo, isto stvaranje ugruška (tromba), u krvnom sudu srca ili mozga.

Ta vrsta alteplaze se kod nas prodaje pod imenom aktiliza (Actilyse), prilično je skupa, pa se i danas jedna bočica od 50 mg prodaje po ceni od oko 400 evra.

To je razlog zašto se većina dijaliznih bolnica, klinika ili centara odlučivala radije na zamenu hemodijaliznog katetera, jer bilo koji kateter je jeftiniji od pomenute bočice alteplaze.

Cena jednog standardnog dvolumenskog dijaliznog centralnog venskog katetera je danas oko 15 evra, a i oni dugotrajni dijalizni Hickman kateteri nisu toliko skupi kao bočica aktilize (Hickman kateteri su u Srbiji oko 300 evra).

Ono što smo želeli ovim tekstom jeste da objasnimo i pacijentima i lekarima u dijaliznim centrima da postoji manje pakovanje ovog istog leka, alteplaze, namenjeno isključivo za otpušavanje centralnih venskih kanila ili katetera, i zove se Cathflo®.

Cathflo® je bočica sa 2 mg alteplaze u prahu.  Lek za otpusavanje katetera

Služi za jednokratnu primenu, lokalno, za otpušavanje tromboziranog katetera.

Ne ulazi u cirkulaciju i nema efekte koji se viđaju kod infuzijske primene alteplaze (aktilize ili aktivaze).

Postupak pripreme Cathflo® injekcije je sledeći: u aseptičnim uslovima navuče se u špric 2,2 ml sterilnog fiziološkog rastvora, taj rastvor se ubrizga u bočicu sa prahom alteplaze, bočica se blago obrće (bez mućkanja) dok se sav prašak ne rastvori, obično je za to dovoljno 3 minuta, i onda se u bočici vidi skoro bezbojna ili bledo-žućkasta providna tečnost, spremna za neposrednu upotrebu.

Jednom kad se pripremi alteplaza se mora odmah i primeniti, izuzetno se može ostaviti i u frižideru, na 2-20oC do 8 časova, do kada se mora iskoristiti. (Po nekima ovo je marketinška priča i lek se može koristiti i do 45 dana posle pripremanja, ako se čuva u frižideru. Naravno da je jeftinije kupiti i koristiti lek iz većeg pakovanja od 50 mg koje košta 400 evra, nego kupiti malo pakovanje od 2 mg istog leka, a za 100 evra. Farmaceuti kad odluče da zarade, odmah naglase da se lek mora što pre iskoristiti ili baciti, da biste kupili novi. Ali, mi ovde samo prenosimo oba stava, pa ko kako voli neka tako izvoli i postupati).  Prikaz postupka

Primena leka se vrši na sledeći način:

  1. posle pranja ruku i navlačenja sterilnih rukavica, uzme se bočica sa alteplazom, okrene prema svetlosti i proveri se da u njoj nema nikakvih zamućenja.

  2. Špricem od 2 ili 5 ml navuče se iz bočice tačno 2 ml rastvora pripremljenog na gore opisani način.

  3. Dezinfekcionim sredstvom se temeljno očisti krak katetera u koji će se instilirati lek. Frikcija tog početnog dela lumena katetera treba da traje najmanje 15-30 sekundi.

  4. Špricem se ubaci svih 2 ml (tj. 2 mg) alteplaze u lumen katetera, lumen se klemuje i ostavi se da lek odstoji u kateteru 30 minuta.

  5. Posle 30 minuta proveri se funkcija katetera, navlačenjem (aspiriranjem) krvi iz katetera u injekcioni špric. Ako se krv dobija bez otpora, preći na postupak pod 8.

  6. Ako i dalje postoji otpor, tj. aspiriranjem se ne dobija dovoljno krvi u špricu, sačekati još, ukupno 120 minuta, od davanja leka. Ako se posle tog vremena lako dobija krv, preći na postupak pod 8.

  7. Ako se ni posle 120 minuta od prve primene leka ne uspeva aspiriranjem dobiti krv u špric, onda treba primeniti novu dozu, tj. još jednom ponoviti ceo postupak 1-6.

  8. Ako je kateter otpušen, aspirira se 4-5 ml krvi koja će se odbaciti, jer je u njoj alteplaza i delovi razbijenog ugruška krvi, a dodatno se lumen katetera propere sa još 10 ml sterilnog fiziološkog rastvora.

Eto, to bi bilo sve.

Kateter je sačuvan, ponovo je osposobljen, a pacijent je pošteđen daljih maltretiranja.

Za Hickman-katetere i druge katetere čiji je lumen veći od 2 ml, ubrizgava se onoliko ml rastvorene alteplaze (1mg/ml) kolika je zapremina tog kraka, a ako nemamo više od 2 ml rastvora dodaje se fiziološki rastvor do ispunjavanja celog volumena.

Što se tiče rezultata, uspešnost ovog leka je, dosadašnjim proverama, potvrđena u 88% slučajeva.

Lek se ne sme davati jedino osobama koje su alergične na alteplazu ili imaju neko krvarenje.

Količina alteplaze koja se daje na ovakav način je suviše mala da izazove neke sistemske komplikacije, čak i da se svih 2 ml (2 mg) leka ubrizga u sistemsku cirkulaciju. Ako se sumnja na moguće skriveno krvarenje kod pacijenta, poželjno je proveriti mu krvnu sliku i osnovne parametre koagulacije krvi (INR, TV, aPTT, FDP, faktore II, V,VII,VIII,X,XII) pre primene ovog leka.

Naravno, pre upotrebe alteplaze treba proveriti i da u osnovi nefunkcionisanja katetera ne leži neki drugi uzrok, jer alteplaza može da razlaže samo krvne ugruške.

(Osim zgrušavanja krvi i stvaranja unutrašnjeg krvnog ugruška, zapušenje dijaliznog katetera može nastati i usled drugih uzroka. na primer, uzrok zapušenja može biti loša pozicija katetra (naleganje na zid krvnog suda), presavijenost ili uvrtanje katetera, zapušavanje čepovima masti ili nedovoljno rastvorenim praškastim lekovima koji su davani preko tog katetera).

U tim slučajevima lek neće delovati, pa je pre davanja alteplaze iste potrebno isključiti.

Ukoliko se lek uopšte ne može ubrizgati u kateter, onda se na takav kateter montira jedan dvokraki adapter sa dva šprica (1 prazan špric od 20 ml, a drugi špric sa alteplazom) i usmerivačem protoka između njih. Zatim se usmerivačem otvori protok ka praznom špricu kojim se snažno aspirira i napravi vakuum u kateteru, posle čega se ventilni usmerivač okrene za 90 stepeni i omogući se protok iz šprica sa alteplazom, koja se onda lakše ubrizgava u kateter.

Prema podacima na internetu, cena jedne bočice leka Cathflo je oko 100 dolara.

Celokupan postupak primene alteplaze za otpušavanje dijaliznog katetera opisan je u čuvenom Daugirdasovom priručniku za hemodijalizu još od 2007. godine (a sa urokinazom od 1998 godine)!

Taj priručnik imaju svi nefrolozi u Srbiji.

Vreme je da počnu i da primenjuju ono što tamo piše.

Na menadžerima i farmaceutima dijaliznih klinika i centara je da se pobrinu da se ovakav lek nađe u svim dijaliznim centrima. Udruženje dijaliznih pacijenata takođe mora da se izbori za ovu proceduru.

Možda će opasti promet uvoznicima dijaliznih katetera, ali, dosta su i zarađivali.

Toliko.

.

.

DiaBloG – 2016

.

.

Prenosimo i originalni protokol opisan u Daugirdasovom priručniku o dijalizi:

Protokol-primene-tPA-u-Daugirdasu

zatim, imamo i

Video prikaz otpušavanja katetera:

https://www.youtube.com/watch?v=BSPlDBVQ6lQ

_____________________________

_________________________________________________

____________________________________________________________________

Gospodo u belom: mora li baš tako?

UN DIA DE VIDA

Otkud tolika apatija?

Zašto caruje beznađe?  Letargija, malodušnost, rezignacija?

Da li smo se zaista predali, u duši, u srcu, u stvarnosti?

Da li su nam jedino rešenje „strani investitori“ koji će nas okupirati, doneti red, mir, čistoću, sterilnost, a odneti i pare i dušu? I slobodu.

Hiljade primera za takva pitanja i sami znate, a jedno od takvih pisama, evo i mi da pokažemo.

(Stav ove redakcije je jasan. Neka bude BORBA neprestana, neka bude što biti ne može. Dosta je bilo defetizma, manipulisanja sa strahom pacijenata, radnika, seljaka i poštenih medicinara. Onima nepoštenima samo da kažemo, iako im to sada izgleda mnogo neverovatno, ali: doći će vreme kada će biti ošišani do glave, namazani katranom, posuti perjem i zauvek proterani iz tako humane profesije, kao što je zdravstvo).

Autorka

Pozdrav svima, na ovom sajtu.

Ne znam da li u stvari imam pitanja za vas ili potrebu da nešto kažem.

Naime, suprug mi je na dijalizi nešto duže od godinu dana i za to vreme se svašta izdešavalo.

Već na početku morao je oko 6 meseci da čeka na fistulu.

I još bi duže čekao da nije bilo onih cevčica (kanila, katetera), od kojih je dobio infekciju i sa visokom temperaturom završio u bolnici.

Zaboravih napomenuti da je i dijabetičar.

Zatim mu se aktivira polineuropatija, o kojoj ne znamo baš ništa, počinju da mu pucaju kapilari u očima, dobija prolive, povraćanje, malaksalost …

Kad god bi se dežurnom lekaru izneo neki problem, odgovor je uvek bio isti: to tako mora.

Ne daj bože da upitamo lekara da li treba da prima recimo eritropoetin, vitamine B, ili slično.

Ne znam ništa o dijalizi, ali i ovo što sam saznala na ovom sajtu i na internetu, mi je bilo vrlo korisno.

Sve dosadašnje probleme sanirali smo sami, isprobavajući sve i svašta.

Hvala modernoj nauci, tehnologiji i sredstvima komunikacije, mada je mom suprugu jednom prilikom otvoreno rečeno da se njegova supruga, tj. ja, ostavi toga što piše na internetu.

Pri tome, svi medicinari ćute, jer: to tako mora.

Trenutno se borimo sa krvnim pritiskom.

Na dijalizi mu krvni pritisak jako padne, ali samo na dijalizi. Oni to saniraju povećavanjem soli.

Inače, mu je pritisak povišen.

Nikakav lek, savet, NIŠTA.

Znači, opet internet, jer kod kardiologa dok dođeš na red …

Malo sam vas davila, ali oprostite mi nekome moram da se požalim …

U ovoj državi niko ne misli na pacijente

i ovo je doslovno BORBA za svaki jedan dan života.

.

.

D.D. – DiaBloG, 2015

 

Nije tesko biti covek

.     .     .

doktori kazu tako mora.     .     .

Kako doci do terapije.     .     .

ne daj boze pitati ih nesto.     .     .

Doktori cute

.     .     .

Naoruzanje      keep-calm-and-fight-kidney-disease    jedan-dan-zivota

.     .     .

.     .     .     .     .     .



Bekstvo od stvarnosti .     .     .



Virusni B hepatitis u bolesnika na hemodijalizi

Virusni B hepatitis u bolesnika na hemodijalizi
1. Definicija hroničnog virusnog hepatitisa B
Hronični virusni B hepatitis je zapaljenjska bolest jetre, nastala kao posledica stalne infekcije virusom hepatitisa B, koja traje duže od 6 meseci. Ispoljava se različitim kliničkim manifestacijama, promenjivim stepenom umnožavanja virusa i povišenjem nivoa serumskih aminotransferaza i histološkim znacima zapaljenja jetre.
Ovaj virusni hepatitis smatra se jednom od najrasprostranjenijih bolesti u savremenom svetu. Po podacima Svetske zdravstvene organizacije godišnje u svetu oboli oko 50 miliona ljudi, a stalno se otkrivaju novi slučajevi, pri čemu mnogi od njih nisu imali nikakve znake bolesti.
2. Prenošenje hepatitis B virusne infekcije
Osnovni put prenošenja bolesti je direktni prodor virusa iz krvi obolelog u krv druge osobe, na primer ubodom ili posekotinom nekim instrumentom na kome su bili tragovi krvi obolelog od B hepatitisa (u toku davanja injekcija, vađenja krvi, vakcinacija, tetovaža, raznih hirurških zahvata). Virus se može preneti i upotrebom zajedničkih predmeta (brijači, četkice za zube) koji su zagađeni inficiranom krvlju. Infekcija je moguća i u slučaju kada zaražena krv dođe u kontakt sa “mikroskopskim” (nevidljivim) – povredama kože, jer je dovoljan samo milioniti deo mililitra krvi da nastane infekcija. Kao veoma čest način prenošenja naveden je prenos preko sluzokože (seksualnim kontaktom), kao i vertikalni prenos (sa obolele ili zaražene majke na plod). Danas je izuzetno smanjeno prenošenje virusa putem hemodijalize, transfuzije krvi, krvnih derivata ili transplantacije organa, jer je uvedeno obavezno testiranje na prisustvo virusa, plus vakcinisanje zdravih, ali ipak prenošenje navedenim tretmanima se i dalje ne može 100% sprečiti.
Inkubacija (period od momenta zaražavanja do ispoljavanja prvih znakova bolesti) kreće se od 30 do 100 dana, a najčešće je oko 2 meseca (60 dana). Na klinički tok infekcije utiču brojni faktori od kojih najveći značaj ima uzrast i imunitet pacijenta. Kod odraslih, jedna trećina infekcija protiče bez klinički jasnih simptoma, a u 6-10 % slučajeva razvija se hronično virusonoštvo.
Ceo virus B hepatitisa je veličine 42 nm, ali i njegov površinski deo, veličine 22 nm je takođe infektivan, može da prođe i kroz dijaliznu membranu, a u spoljnoj sredini može da preživi i 7 dana. U zapadnoj literaturi navedeno je tzv. pravilo trojke: ako se zdrava osoba ubode na iglu sa krvlju bolesnika, verovatnoća da će joj se tako preneti HIV virus je samo 0,33%, a verovatnoća da će dobiti C hepatitis je oko 3,3%, dok je verovatnoća da će dobiti B hepatitis 33%. Kod nas su možda procenti malo drugačiji, ali treba imati na umu taj podatak o velikoj verovatnoći prenošenja B virusa. Zato je u svim državama obavezno odvajanje hepatitis B pozitivnih pacijenata u posebne prostorije i na aparate rezervisane samo za njih, uz posebno osoblje, koje ne sme pri tome da ulazi ili radi i u drugim dijaliznim (hepatitis negativnim) prostorijama.
U prirodnim uslovima jedini izvor zaraze je čovek oboleo od hepatitisa B, bilo od akutnog ili hroničnog oboljenja jetre uzrokovanog ovim virusom, ali izvor su i nosioci virusa koji nemaju nikakve simptome bolesti. I pored toga što virus može biti prisutan u većini telesnih tečnosti, najznačajniji izvori zaraze su krv, sperma i vaginalni sekret. Infektivnost bolesnika od akutnog hepatitisa B je relativno duga, a može biti i produžena u slučaju nastanka hroničnog nosilaštva virusa. U centrima za dijalizu u Srbiji broj hepatitis B pozitivnih pacijenata je oko 5-10%, a broj hepatitis C pozitivnih je 10-35%. Pacijenata koji su hepatitis B i C pozitivni je manje od 5% .
2. Dijagnostika hroničnog virusnog hepatitisa B
Utvrđivanje postojanje B hepatitisne infekcije i određivanje stadijuma bolesti vrši se na osnovu rezultata testova krvi na antigene i antitela B hepatitisa. Antigen je virus hepatitisa B (HBs-Ag) ili njegovi delovi, a na svaki od tih antigena organizam obolelog stvara specifična antitela (npr. Anti-HBs-At).
Sledeći testovi se koriste pri određivanju postojanja i aktivnosti B hepatitisa:
Interpretacija HBV testova1Dokazivanje postojanja i aktivnosti B hepatitisa, zasnovano je na poznavanju vremenskog redosleda pojave antigena i antitela u krvi obolelog od hepatitisa B:
Vremenske korelacije nalaza
Na osnovu rezultata izvršenih testiranja moguće je izvršiti detaljnije procene postojanja i aktivnosti HBV infekcije:
Nalazi i faze HBV
I pored svih testiranja na viruse (antigene) i na antitela (nastala na te antigene), ponekad je međutim teško biti siguran u koju grupu da svrstamo ispitivanu osobu, pa je dalje praćenje i ponavljanje rezultata jedini način da se dođe do tačne dijagnoze:
Interpretacija HBV testova
3. Zaštita od hepatitisa B:
Raširenost hepatitisa B u našim dijaliznim centrima je u opadanju, a tome su doprinela četiri ključna faktora: 1. Redovne laboratorijske kontrole virusološkog statusa pacijenta; 2. Odvajanje HBV pozitivnih pacijenata u zasebne prostorije i na posebne aparate; 3. Sprovođenje vakcinacije protiv VHB; 4. Primena eritropoetina, a ne transfuzija krvi, u lečenju dijalizne anemije.  Kada se govori o merama zaštite, one se obično razvrstavaju u opšte i specifične mere.  Opšte mere su pre svega mere lične zaštite propisane za rad osoblja u hemodijalizi, zatim održavanje čistoće i higijene, sprovođenje mera dezinfekcije materijala, prostorija i opreme, rigorozna sterilizacija medicinskih instrumenata, upotreba materijala za jednokratno korišćenje (po sistemu “jedna osoba, jedan špric, jedna igla“. A specifične mere su vakcinacija, koja je i najefikasnija među svim merama zaštite i predstavlja standardnu meru prevencije za sve pacijente i za svo osoblje bolnice.

Vakcinacija protiv HBV za pacijente i osoblje na HD je dostupna od 1982. godine. Protokoli vakcinacije protiv HBV su različiti u pojedinim državama. Većinom se primenjuju 2 rasporeda davanja vakcina: 0-1-6 mesec ili 0-1-2-12 mesec (raspored primena rekombinantne vakcine, duple doze vakcine se daju pacijentima, a osoblju jednostruke doze, ali su rasporedi davanja isti), protokol: 0-1-2-12 navodno daje jednako brzu pojavu zaštitnih antitela (Anti-HBs-At), ali ima bolju dugoročnu zaštitu. Standardno se vakcina daje intramuskularno, u deltoidni mišić nedominantne ruke. Ipak, dokazano je da se bolji rezultati, tj. brže se i više stvaraju antitela kod intrakutane (u kožu) primene ovih vakcina. Tako da u situaciji kada se vakcinisanje mora ponoviti zbog nedovoljnog broja nastalih antitela, treba razmisliti o intrakutanom davanju iste vakcine.
Proveru HBV markera (pokazatelja HBV infekcije) treba uraditi kod svih bolesnika koji započinju hemodijalizu ili se premeštaju iz drugog centra, bez obzira da li su primili vakcinu ili ne. Proveru treba ponavljati svakih 6 meseci, ili i ranije u zavisnosti od raširenosti HBV infekcije u datom centru.

Vakcinaciju protiv HBV treba obavezno uraditi kod kompletnog osoblja u dijaliznom centru. Koristi se režim davanja vakcine Engerix B od 20 µg: 0, 1, 2 i 6-meseci. Obavezna je i provera ostvarenog titra antitela kod vakcinisanog osoblja. Kod svih osoba koje nisu napravile zaštitini titar (više od 10 IU/ml) treba dati dodatnu, „booster“ dozu vakcine, a ako ni to ne bude dalo veći titar antitela, onda treba ponoviti kompletan postupak vakcinacije (uraditi revakcinaciju).
Bolesnike sa progresivnom hroničnom bubrežnom insuficijencijom treba zaštiti od B hepatitisa pre započinjanja lečenja hemodijalizom. Bolesnici koji nisu ranije vakcinisani treba da prime vakcinu. Testiranje nivoa anti-HBs antitela preporučuje se 1-2 meseca posle kompletiranja primarne serije vakcine, a potom 6-12 meseci posle, zavisno od lokalne raširenosti HBV infekcije. Dodatnu „booster“ dozu vakcine (2 doze Engerix B vakcine od 20 µg, tj. 40 µg odjednom) treba dati bolesnicima koji nisu razvili zaštitni titar (više od 10 IU/ml), a ako ni to ne bude dalo veći titar antitela, onda treba ponoviti kompletan postupak vakcinacije (uraditi revakcinaciju). Kasnije rutinsko testiranje preporučuje se na svakih 6 do 12 meseci.
5. Terapija hroničnog virusnog B hepatitisa:
Pre započinjanja antivirusne terapije treba uraditi sledeće preglede i analize: klinički pregled, pregled trbuha ultrazvukom, biohemijske analize: serumske aminotransferaze (ALT, AST), protrombinsko vreme, bilirubin, krvna slika, ukupne belančevine, elektroforeza proteina, alfa-1 fetoprotein. Virusološke analize: minimum: HBsAg, Anti HBc IgM, HBeAg; optimum: minimum + Anti HBe, HBV DNK (PCR), genotipizacija (po potrebi, rezistencija), Anti-HDV-IgG, Anti HCV, Anti-HIV. – Imunološke analize:TSH, antitireoidna antitela (antitireoglobulinska, antimikrozomalna), ANA, SMA, anti-LKM, AMA. Biopsija jetre: biopsiju jetre treba uraditi, uvek kada je to moguće, jer ona pomaže da se bolje sagledaju aktuelno stanje i buduća prognoza bolesti kao i da se isključe druga hronična oboljenja jetre. Histopatološki nalaz je veoma poželjan, ali ne i apsolutni preduslov za odluku o terapiji.
5.1 Ciljevi terapije virusnog B hepatitisa:
– normalizacija nivoa aminotransferaza
– serokonverzija: HBeAg => anti HBe; HBsAg => AntiHBs;
– postojana supresija replikacije HBV (HBV-DNK: Ø)
– smanjenje histoloških znakova zapaljenjske aktivnosti u jetri
– dugoročni cilj je sprečavanje nastanka ciroze jetre i HCC (karcinoma jetre).
Terapija može početi odmah nakon utvrđivanja dijagnoze hroničnog hepatitisa B.
5.2 Lekovi koji se primenjuju za lečenje HBV infekcije:
Interferon-alfa, u dozi od 3 miliona jedinica, tri puta nedeljno, 3 meseca, sa eventualnim produženjem 9 meseci, eventualno i do 4 godine. Lamivudin, tablete od 100 mg, 1×1 dnevno, ili na II dan, očisti organizam od HBeAg u roku od 10-14 meseci, kod 20% bolesnika. Većina bolesnika zahteva lečenje duže od godinu dana. Za one koji razviju otpornost na Lamivudin, primenjuje se Adefovir (10 mg dnevno), ili noviji Tenofovir.

Osim što se teško podnosi, terapija interferonom ima i brojne kontraindikacije. Apsolutne kontraindikacije za primenu interferona su: dekompenzovana ciroza jetre, autoimune bolesti (autoimuni hepatitis, tireoiditis, reumatoid artritis), aktuelna psihoza, endogena depresija, broj leukocita manji od 1.500/μl, broj trombocita manji od 50.000/μl, trudnoća, upotreba droga i alkohola, funkcionišući transplantat bubrega. Relativne kontraindikacije za primenu interferona su: postojanje antitireoidenih antitela, epilepsija u anamnezi, broj trombocita manji od 100.000/μl, broj leukocita manji od 3.000/μl, hepatocelularni karcinom, psihoza/depresija u anamnezi, nekontrolisani dijabetes melitus, cerebrovaskularna bolest, koronarna bolest, deca mlađa od 6 godina, psoriasis vulgaris, lichen ruber planus, imunosupresija (HIV infekcija), imunosupresivna terapija.

.

DiaBloG – 2014

.

.

.     .     .

Picture1b

.     .     .

Sve što ste oduvek želeli znati o hepatitisu C, a niste imali koga da pitate

Sve što ste oduvek želeli znati o hepatitisu C, a niste imali koga da pitate

  • Šta je to hepatitis C?
  • Hepatitis C je upala jetre izazvana virusom hepatitisa C (HCV). Virus C hepatitisa se dobija pri kontaktu sa krvlju već obolelog od hepatitisa C.
  • Postoji li vakcina za zaštitu od C hepatitisa?
  • Ne. Nažalost.
  • Kojim se laboratorijskim testovima proverava postojanje C hepatitisa?
  • Postoji nekoliko testova koje treba učiniti da bi se utvrdilo da li ste oboleli od C hepatitisa. Vaš doktor može tražiti samo jedan ili kombinaciju od nekoliko različitih testova za utvrđivanje C hepatitisa. To su sledeći testovi:
  • Anti-HCV antitela (određivana tehnikom EIA, enzyme immunoassay, ili tehnikom CIA, enhanced chemiluminescence immunoassay). Anti-HCV test se obično radi prvi. Ako je pozitivan, taj nalaz treba potvrditi narednim testovima.
  • Potvrdni test je određivanje Anti-HCV antitela RIBA tehnikom (recombinant immunoblot assay). Anti-HCV test nam, nažalost, ne može pokazati da li su antitela na HCV prisutna zbog novonastale C virusne infekcije (akutne) ili su posledica dugotrajne (hronične) infekcije ni da li infekcija više i postoji. Zato se onda rade testovi za određivanje virusa, a ne antitela. To su takozvani PCR (pi-si-ar) testovi i njih ima dve vrste:
  • kvalitativni HCV-RNA test i kvantitativni HCV-RNA test. Ovim prvim, kvalitativnim HCV-RNA testom samo se potvrđuje ili negira postojanje virusa u krvi, a ovim drugim (kvantitativnim) HCV-RNA testom određuje se tačan broj (titar) virusa u krvi. Jedan pozitivan PCR test je dovoljan da potvrdi postojanje infekcije sa C virusom. Ali, jedan negativan PCR test nije dokaz da osoba nema infekciju C virusom. Ako se sumnja na infekciju, a PCR je bio negativan, treba ponavljati PCR testiranje.
  • Može li test na Anti-HCV antitela biti „lažno pozitivan“? Lažno pozitivan, znači da osoba realno nema HCV infekciju, a test pokazuje (pogrešno) da antitela, tj. infekcija, postoji?
  • Da, može. To se posebno dešava u osoba koje nemaju veliki rizik obolevanja od C hepatitisa, a test im lažno pokazuje da su pozitivni na HCV-antitela. Zato je važno da se prvi pozitivni Anti-HCV test potvrdi narednim, preciznijim, testovima.
  • Može li Anti-HCV test biti „lažno negativan“? Lažno negativan, znači da test ne pokazuje postojanje antitela, odnosno infekcije C virusom, a ta infekcija realno postoji.
  • Da, može. Osobe koje su se tek zarazile virusom C hepatitisa, ali nisu stigli da razviju antitela u dovoljnom broju da bi ta antitela utvrdili testom. Takođe, treba znati da je imunitet nekih osoba toliko oslabljen da ne može ni stvoriti dovoljan broj antitela da bi se ona otkrila testom. U takvih osoba potrebno je učiniti PCR testiranje.                                                                                                                                                                                                   
    Najčešće greške   Najcesce greske.
  • Koji je najpouzdaniji test za sigurnu potvrdu hepatitisa C?
  • Biopsija jetre. Zlatni standard za dijagnozu, kao i za praćenje toka lečenja, odnosno prognozu ishoda bolesti.
  • Koliko vremena prođe od zaraze virusom C hepatitisa do pojave anti-HCV antitela koja se mogu dokazati testom?
  • Uglavnom posle 4 nedelje. U oko 70% pacijenata se anti-HCV antitela mogu naći čim počnu simptomi infekcije, a u oko 90% pacijenata se nađu tokom 3 meseca od početka simptoma hepatitisa C. Ipak, ono što treba imati na umu, jeste činjenica da mnoge osobe dobiju C hepatitis, a nemaju nikakvih tegoba ili simptoma bolesti.
  • Koliko vremena treba da prođe od zaraze virusom C hepatitisa da bi PCR testovi bili pozitivni?
  • Već posle 7 do 14 dana od infekcije virus se može dokazati PCR metodom.
  • Koga bi obavezno trebalo testirati da se utvrdi ima li C hepatitis?
  • Na postojanje C hepatitisa obavezno treba testirati: sve pacijente na hemodijalizi (najmanje svakih 6 meseci, redovno), sve pacijente koji imaju znake ili simptome oštećenja jetre (povišene enzime AST, ALT, GGT, ALP, bilirubin), sve zdravstvene radnike koji su bili u kontaktu sa krvlju hepatitis C pozitivnog pacijenta (ubodom na iglu, prskanjem u oči), svu decu rođenu od majki koje su HCV pozitivne, sve osobe koje su primale transfuziju krvi pre nego što je zakonski postalo obavezno testiranje davalaca na HCV virus, sve intravenske narkomane (čak i ako su samo nekada davno i samo jednu injekciju primili).
  • Koji je sledeći korak, šta raditi ako Vam je potvrdni Anti-HCV test pozitivan?
  • Treba učiniti osnovne laboratorijske analize (kompletnu krvnu sliku, sedimentaciju, fibrinogen ili CRP, enzime jetre: AST, ALT, GGT, ALP, bilirubin) i sa rezultatima tih analiza javiti se specijalisti za lečenje hepatitisa: infektologu ili hepatologu. Postoje lekovi za lečenje C hepatitisa i jako je bitno da budete redovno pod kontrolom nadležnog specijaliste za hepatitise.
  • Može li se desiti da ja imam normalne sve nalaze funkcije jetre (enzime i bilirubin), a da i dalje imam hronični C hepatitis?
  • Da, može. To je vrlo česta pojava u pacijenata koji imaju hronični C hepatitis: vrednosti enzima jetre (transaminaza) u krvi mogu da Vam rastu ili opadaju, mogu u nekim periodima da budu i potpuno normalni ili skoro normalni. Čak i kad su ti periodi i po godinu ili više dana, to ne znači da Vi nemate hronični C hepatitis.
  • Mogu li biti davalac krvi, ako imam hepatitis C, B ili bilo koji?
  • Ne, ne možete. Ako Vam je bilo koji test bio pozitivan na hepatitis C, B, A ili bilo koji drugi, ne možete biti davalac krvi, čak i ako nikada niste bili bolesni, niti imali tegobe od strane jetre.
  • Kako neko uopšte dobija C hepatitis? Kako se zarazi?
  • Virus C hepatitisa se prvenstveno prenosi u direktnom kontaktu sa krvlju obolelog od C hepatitisa. Na primer, virus C hepatitisa možete dobiti
  • ako ste na hemodijalizi koristili opremu ili medicinska sredstva na kojima je bila nečija krv,
  • ako ste ikada imali seksualni odnos sa osobom koja je zaražena virusom C hepatitisa,
  • ako ste ikada primali krv ili derivate krvi, ili transplantirani organ, od davaoca čija krv je sadržavala virus C hepatitisa,
  • ako ste ikada primali injekciju ili imali intervenciju (ili povredu) nekim medicinskim instrumentom na kome je bila krv nekog ko ima hepatitis C,
  • ako je Vaša majka imala C hepatitis u vreme kad Vas je rodila,
  • ako živite sa nekim ko ima C hepatitis, pa koristite njegov pribor za brijanje ili njegovu četkicu za zube.
  • Da li se na dijalizi smeju koristiti isti termometri, hvataljke, makaze ili merači pritiska, za hepatitis negativne i za hepatitis C pozitivne pacijente?
  • Ne. Kompletan medicinski pribor mora biti odvojen. Preporučuje se čak i spoljno označavanje bojom pribora za HCV pacijente (crvenom bojom) i za HBsAg pozitivne pacijente (žutom bojom). Nedovoljan broj osoblja u centrima za dijalizu je glavni uzrok da se propisi ne poštuju i da se širenje virusa ne može zaustaviti (link1).
  • Koliko dugo virus C hepatitisa može opstati na nekom predmetu i preneti infekciju?
  • Istraživanja su pokazala da virus C hepatitisa može opstati na spoljnim površinama i na sobnoj temperaturi najmanje 16 časova, ali ne duže od 4 dana.
  • Da li se virusom C hepatitisa možemo zaraziti tokom neke medicinske ili stomatološke intervencije?
  • Da. Ako je istim instrumentom vršena intervencija kod pacijenta sa C hepatitisom, a što po propisima ne bi smelo da se radi.
  • Da li se C virus prenosi seksualnim odnosom?
  • Da. Ali, ne uvek. U svakom slučaju ne bi trebalo rizikovati i zato treba koristiti prezervativ uvek, ako niste sigurni da partner(ka) nema C hepatitis.
  • Da li se virus C hepatitisa može preneti tokom oralnog seksa?
  • U principu, ne. Ako ne postoje neke (mikro)ozlede na sluznicama, ali to je već kontakt sa krvlju.
  • Da li se virus C hepatitisa može dobiti korištenjem istih predmeta u zajedničkom domaćinstvu sa obolelim od C hepatitisa?
  • U principu da, ali to nije tako često. Ako se i desi, to je usled direktnog kontakta sa predmetima na kojima su bili (neprimetni) tragovi krvi obolelog od C hepatitisa. Obratite pažnju da Vam koža nije ogrebana, ispucala, da nemate zanoktice, ranice i sl.
  • Da li se virus C hepatitisa može preneti tretmanima kod pedikira, manikira, tetoviranjem ili akupunkturom?
  • Da, ako nisu poštovani propisi o načinu izvođenja ovih procedura (uvek otpakovati novi sterilan pribor za svakog pacijenta).
  • Obzirom da se sada krv svih davalaca testira na viruse C hepatitisa, postoji li mogućnost da se u današnje doba primanjem transfuzije krvi ipak dobije virus C hepatitisa?
  • Nažalost, da. Mada je ta mogućnost vrlo mala: ako je davalac krvi bio u fazi kada još nije imao razvijena antitela, a imao je virus u krvi.
  • Da li se virus C hepatitisa može preneti ubodom komarca ili krpelja?
  • Ne. Hepatitis C se ne prenosi ubodima komaraca ili krpelja.
  • Koja je verovatnoća da će dete rođeno od majke obolele od hepatitisa C, tokom porođaja i samo postati zaraženo virusom C hepatitisa?
  • Istraživanja pokazuju da se to dešava u 4 od 100 takvih slučajeva. To se dešava samo tokom porođaja i za sada nema načina da se taj rizik potpuno izbegne.
  • Da li porodilje koje boluju od hepatitisa C smeju da doje decu? Da li se virus C hepatitisa prenosi dojenjem?
  • Nema dokaza da se hepatitis C širi dojenjem, ali ako majka ima naprsline kože (ragade) oko bradavica, onda ne sme da doji dete.
  • Kada treba testirati na hepatitis C bebu rođenu od HCV pozitivne majke?
  • Bebu ne treba testirati dok ne napuni 18 meseci, jer u njenoj krvi sve do tada mogu postojati anti-HCV antitela od majke. Ali, ako je potrebna sigurnija dijagnoza, a to znači ne test na antitela nego test na virus (PCR metoda), onda se određuje HCV-RNA posle 1-2 meseca starosti. Naravno, PCR treba opet ponavljati na narednim posetama, bez obzira na prvobitni rezultat.
  • Šta osoba koja je HCV pozitivna može učiniti da ne prenese virus C hepatitisa nekom drugom?
  • ne sme da bude davalac krvi, organa za transplantaciju, tkiva ili semena,
  • ne sme da dozvoli da još neko koristi njene lične stvari, kao što je pribor za brijanje, četkica ili konac za zube, grickalice za nokte i slično,
  • treba da zavije ili prekrije flasterom spoljne ogrebotine ili posekotine kože,
  • treba da upozori ostale, npr. pri nekom tretmanu, intervenciji ili direktnijem kontaktu da je HCV pozitivan.
  • Da li osoba obolela od hepatitisa C treba da primi vakcinu protiv hepatitisa B?
  • Da. Ako nije ranije vakcinisana ili već preležala B hepatitis, a obavezno mora da primi vakcinu ako je izložena riziku dobijanja B hepatitisa.
  • Da li pacijent sa HCV infekcijom koji ima samo jednog dugogodišnjeg seksualnog partnera treba da nešto menja u upražnjavanju seksa?
  • Ne. Mala je verovatnoća širenja HCV infekcije običnom seksualnom aktivnošću sa jednim partnerom. A da biste smanjili i tu verovatnoću možete koristiti latex kondome, u svakom slučaju.
  • Kolika je pouzdanost zaštite prezervativom od HCV infekcije tokom seksa?
  • Nema tačnih podataka kolika je efikasnost prezervativa u zaštiti od HCV infekcije, ali njihovo pravilno korištenje sigurno smanjuje verovatnoću dobijanja HCV infekcije seksualnim putem.
  • Šta oboleli od hepatitisa C može učiniti da zaštiti svoju jetru?
  • Mora potpuno prestati sa uzimanjem alkohola. Mora ići na redovne kontrole kod specijaliste infektologa-hepatologa. Ne sme uzimati nikakve nove lekove ili (biljne) preparate iz slobodne prodaje, dok mu to ne odobri nadležni infektolog-hepatolog. Treba se vakcinisati protiv drugih hepatitisa (B i A), ako već ima oštećenje jetre.
  • Postoji li specijalna dijeta za obolele od hepatitisa C?
  • Da. Mnoge od tih dijeta su dostupne i preko sredstava javnog informisanja, ali se morate uvek konsultovati sa svojim lekarom pre započinjanja dijete.
  • Da li se virus C hepatitisa može preneti zagrljajima, kijanjem, kašljanjem, rukovanjem, korištenjem istog pribora za jelo, hranu ili piće?
  • Ne. Virus C hepatitisa se ne prenosi uobičajenim kontaktima, zagrljajima, kijanjem, kašljanjem, korištenjem istog pribora za jelo, hranu ili piće.
  • Da li HCV pozitivni trebaju biti odvojeni od negativnih, u školi, na poslu, vrtiću ili drugim mestima rada ili okupljanja?
  • Ne. Ne trebaju biti niti odvojeni niti na bilo koji način diskriminisani zato što su hepatitis C pozitivni.
  • Da li se virus hepatitisa C prenosi preko dijaliznog aparata?
  • Istraživanja su pokazala suprotstavljene rezultate: jedni kažu da se prenosi, a drugi su utvrdili da se ne prenosi. Evo primera istraživanja gde je utvrđeno da se virus preneo: Link2, Link3. A evo i istraživanja gde se tvrdi da se ne prenosi: Link4, Link5. Pošto nema opšte saglasnosti, treba biti obazriv, kao da je prenos moguć. Najčešće su spojnice merača venskog i arterijskog pritiska, mesta gde krv prodre u aparat i tako aparat postane kontaminiran.

Ulazak virusa u aparatNajčešća mesta ulaska krvi i virusa u aparat za hemodijalizu.

  • Koji su simptomi, tegobe, znaci obolevanja od hepatitisa C?
  • Različiti su i različito izraženi. Povišena temperatura, zamaranje, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu, tamnija mokraća, stolica boje ilovače, bolovi u zglobovima, žuta boja kože i sluznica oka.
  • Koliko vremena prođe od ulaska virusa u organizam do pojave prvih simptoma i znakova bolesti?
  • Ako se uopšte pojave simptomi i tegobe, to je u proseku oko 6-7 nedelja posle zaražavanja virusom, ali može da bude u rasponu od 2 nedelje do 6 meseci.
  • Da li je moguće imati hepatitis C, a ne znati za to uopšte?
  • Da. Mnogi ljudi upravo tako imaju C hepatitis, a da uopšte nisu toga svesni.
  • Da li i osobe koje imaju HCV, a nemaju nikakve tegobe i znake aktivnosti bolesti, isto mogu da prenose virus?
  • Da, apsolutno da. Ljudi koji i ne znaju da imaju C hepatitis mogu isti preneti drugim osobama.
  • Kakav je tok bolesti kod hepatitisa C? Da li se može desiti spontano ozdravljenje?
  • U 75-85% osoba virus C hepatitisa prouzrokuje dugotrajnu (hroničnu) infekciju.
  • U 60-70% pacijenata se održava hronično oštećenje (bolest) jetre.
  • U 5-20% pacijenata može se razviti ciroza (sušenje) jetre, tokom narednih 20-30 godina.
  • 1-5% osoba razviju teške (smrtonosne) forme bolesti: karcinom jetre ili cirozu.
  • Hepatitis C je najčešća indikacija za transplantaciju jetre.
  • Da li je moguće spontano prebolovati, preležati hepatitis C, bez ikakve terapije?
  • Da. Akutni hepatitis C u oko 15-25% slučajeva završi ozdravljenjem i bez lečenja. Ali, ako se dijagnostikuje, lečenje treba sprovesti da bi se sprečio rizik prelaska u hronični C hepatitis, koji se teže leči.
  • Šta je terapija za hronični hepatitis C?
  • Kombinovana terapija pegilovanim interferonom i ribavirinom je terapija koja je do sada pokazala uspeh u određenom broju slučajeva. Noviji lekovi su tzv. inhibitori proteaza: boceprevir (Victrelis™), telaprevir (Incivek™), Simeprevir (Olysio™) i Sofosbuvir (Sovaldi™). Uspeh terapije je najviše zavisio od podvrste (genotipa) virusa C hepatitisa. Genotip 1 je imao nešto slabije rezultate u odnosu na genotipove 2 i 3. Sam interferon (kao monoterapija) se obično daje pacijentima kod kojih je primena Ribavirina kontraindikovana. Ribavirin se ne daje sam, jer kao monoterapija nema efekta.
  • Koji su neželjeni efekti lečenja interferonom?
  • Brojni su. Većina pacijenata se žali na simptome identične simptomima gripa: groznica, zima, jeza, drhtavica, glavobolja, bolovi u mišićima i zglobovima, ubrzan rad srca. ovo se obično dešava na početku lečenja, a posle su ove tegobe manje izražene. Kasnije se javljaju zamaranje, gubitak kose, pad broja leukocita, trombocita ili eritrocita, problemi sa mišljenjem, promene raspoloženja, depresija. teške nuspojave (u oko 2% slučajeva) su bolest štitaste žlezde, porast šećera u krvi, suicidalni porivi, epileptički napadi, akutna srčana slabost, problemi sa disanjem, vidom i sluhom, infekcija. Moguće je ček i pogoršanje funkcije jetre, koje može biti i fatalno. Doza interferona se zato morala smanjivati u većine lečenih (60%), a mnogima je tretman i prekidan zbog nuspojava (15%). Trudnicama je zabranjeno davati interferon.
  • Koji su neželjeni efekti kombinovane (interferon + ribavirin) terapije?
  • Osim nuspojava gore navedenih za interferonsku terapiju, ribavirin može izazvati težak pad eritrocita, anemiju. Ne daje se ni pacijentima sa insuficijencijom bubrega. Ribavirin može izazvati i poremećaje kod ploda pa se ne sme davati trudnicama.
  • Šta znači genotip virusa?
  • Genotip je pokazatelj genske strukture virusa. Postoji najmanje 6 različitih genotipova virusa C hepatitisa. Genotip 1 je najčešći u našim krajevima. Njegovo lečenje traje 12 meseci, a genotipova 2 i 3 šest meseci.
  • Da li treba uraditi određivanje vrste genotipa virusa C pre terapije?
  • Da. I genotip i titar (broj replikacija) virusa. Postoji najmanje 6 genotipova i preko 50 podvrsta HCV, pa je za doziranje i trajanje lečenja potrebno saznati i ove karakteristike virusa. Kada se jednom odredi genotip, to se više ne mora ponavljati, jer se genotip ne menja tokom infekcije.
  • Zašto većina pacijenata ostaje infektivna?
  • Zato što pacijent zaražen sa HCV stvara antitela na delove virusa, a svaka promena virusa tokom infekcije ima za posledicu da ga postojeća antitela više ne prepoznaju. Zato C virus postiže i održava dugotrajnu infektivnost.
  • Da li pacijenti na hemodijalizi trebaju biti odvojeno dijalizirani, na posebnim aparatima, u posebnim prostorijama i sa posebnim osobljem?
  • Oko ovog pitanja postoje različiti stavovi i različita praksa u pojedinim državama i u pojedinim centrima, ali je sve veći broj centara i država koji odvajaju hepatitis C pozitivne pacijente na posebne aparate, a ponegde i u posebne prostorije. Osoblje ne sme preći od jednog dijaliznog pacijenta ka drugom, dok ne opere ruke i dok ne stavi nove zaštitne rukavice. Prema evropskim propisima odvajanje (aparata, pacijenata i osoblja) se posebno preporučuje u centrima ili državama gde postoji veći procenat HCV pozitivnih pacijenata (preko 5%).

Oznacavanje aparataAparati i pribor za dijalizu hepatitis C pozitivnih pacijenata obično se označavaju crvenom bojom.

  • Da li se jedna osoba može zaraziti sa jednim, pa posle i sa drugim genotipom virusa C hepatitisa?
  • Da, nažalost. Iz gore navedenog razloga, prethodna infekcija izazove stvaranje antitela koja ne mogu da zaštite pacijenta od ponovne infekcije istim ili drugačijim genotipom virusa. Iz istog razloga, ne postoji efikasna preventivna ili postekspozicijska (posle izlaganja virusu) terapija (npr. imunoglobulini).
  • Koliki je rizik od zaražavanja virusom C hepatitisa zdravstvenog radnika koji se ubode na iglu kontaminiranu HCV pozitivnom krvlju?
  • Ubodom na iglu zaraženu sa krvlju HCV pozitivnog bolesnika oko 2 % zdravstvenih radnika dobije hepatitis C (opseg 1-10%).
  • Šta zdravstveni radnik treba da učini ako se ubode ili povredi predmetom kontaminiranim krvlju obolelog od C hepatitisa?
  • Treba da dobro ispere i očisti ranu, da uzme laboratorijske (svoje i krvi pacijenta) analize krvne slike, parametara upale, hepatitis testova (anti-HCV, HBsAg, HIV) i funkcije jetre (AST,ALT,GGT,ALP i bilirubin), da odmah prijavi povredu na radu i da se javi nadležnom infektologu radi daljeg praćenja, dijagnostike i eventualnog lečenja. Nikakav interferon, ni imunoglobulin, ne smeju da se daju u tom (postekspozicijskom) periodu. U daljem praćenju vrše se testiranja na HCV (anti-HCV i HCV-RNA) već posle 2-6 nedelja, a zatim na 3-6 meseci, zajedno sa određivanjem nivoa transaminaza.
  • Da li zdravstveni radnik zražen virusom C hepatitisa može da nastavi da radi sa pacijentima na svom radnom mestu ili ga treba premestiti na radno mesto gde nije u kontaktu sa pacijentima?
  • Nikakva ograničenja se ne trebaju nametati zdravstvenom radniku koji se zarazio HCV virusom. Rizik prenošenja HCV sa zaraženog zdravstvenog radnika na pacijenta je vrlo, vrlo mali, a standardne mere zaštite, uključujući pranje ruku, zaštitnu odeću, rukavice i pažljivo odlaganje oštrih predmeta, se podrazumevaju.
  • Ako je pacijent Anti-HCV pozitivan, a HCV-RNA negativan (PCR), šta to znači?
  • Antitela na HCV ne koreliraju sa prisustvom HC virusa u krvi. Postoji nekoliko objašnjenja zašto neko ima ovakve rezultate:
  • HC virus se negde zakopao u dubini tkiva jetre i nije u krvotoku da bi se otkrio testom,
  • HC virus se u krvi može pojavljivati i nestajati, tokom određenih perioda vremena,
  • broj kopija virusa je bio toliko mali da PCR test nije bio dovoljno osetljiv da bi registrovao virus,
  • Anti-HCV antitela mogu postojati u krvi pacijenta jer je bio inficiran, ali mu je virus odavno nestao iz organizma,
  • Anti-HCV antitela se mogu dobiti pasivno, iz transfuzija krvi, ali u tom slučaju nestaju posle nekoliko nedelja.
  • Može biti da je (ELISA) test za Anti-HCV antitela bio lažno pozitivan, u tom slučaju treba učiniti i potvrdni (RIBA) test na anti-HCV antitela.
  • Jedino ako se utvrdi postojanje anti-HCV IgM klase, onda to prilično pouzdano ukazuje na akutno postojanje virusa C hepatitisa u krvi pacijenta.
  • Pacijent koji je anti-HCV pozitivan smatra se infektivnim, osim ako se potvrdnim testom ne utvrdi lažna pozitivnost prvog testa.
  • Da li Anti-HCV pozitivne, a HCV-RNA negativne pacijente treba izdvojiti od ostalih Anti-HCV i HCV-RNA pozitivnih pacijenata?
  • Ako je HCV-RNA negativnost nastala kao posledica lečenja, treba ih odvojiti od HCV-RNA pozitivnih, da ne bi dobili reinfekciju, ali im i dalje treba proveravati negativni status, da nisu možda lažno negativni.
  • Da li pacijentima koji dolaze iz drugog centra treba uraditi anti-HCV i PCR testove?
  • Da. Anti-HCV obavezno, a prema preporukama (KDIGO) nefrologa potrebno ga je i ponoviti ako je bio negativan. PCR test obavezno odmah uraditi, ako su transaminaze povišene. A ako se sumnja na svežu HCV infekciju, PCR treba uraditi i svim pacijentima sa kojima je inficirani bio u kontaktu ili u istoj dijaliznoj prostoriji.
  • Koliko u svetu i kod nas ima zaraženih virusom hepatitisa C?
  • Broj hronično inficiranih virusom hepatitisa C u svetu je oko 150 miliona ljudi ili svaki 12. stanovnik. Godišnje se pojavi 3-4 miliona novoobolelih. U Srbiji je ukupno oko 500.000 inficiranih, a godišnje se leči tek njih nekoliko stotina. U 2011. godini na terapiji je bilo 367 obolelih, tokom 2012. registrovani broj novoobolelih porastao je na 602, dok je broj zvanično lečenih pao na 309.
  • Šta svetska medicinska udruženja preduzimaju u borbi protiv hepatitisa C?
  • Da bi ukazala na značaj i razumevanje problema hepatitisa Svetska zdravstvena organizacija (WHO) je ustanovila Svetski dan borbe protiv hepatitisa. Za taj dan izabran je: 28 juli.

 

Toliko.

.

Ako bude još neko pitanje, rado ćemo odgovoriti i na njega.

.

DiaBloG – ST

2014.

.

.

Dodatna stručna literatura (na engleskom):

http://www.kidney-international.org/article/S0085-2538%2816%2900292-1/pdf

Zašto još uvek nema novootkrivenih lekova protiv C-hepatitisa u našim apotekama:

fond-strateske-kulture/tihi-ubica-ili-kome-nema-leka-hepatitis-c-i-zapadna-farmaceutska-industrija/

 

.

.

.     .     .

Uvek recite istinu

Edwin Tan 2013

.     .     .