Tag Archive | hipotenzija

Da li se i veliki Fresenius konačno zaljuljao?

Cela Evropa je preplavljena upozorenjima o štetnostima Frezenijusovih dijalizatora.

I to onih najnovijih i najmodernijih Frezenijusovih dijalizatora.

Poštovani čitaoci,

Već skoro mesec dana, dobijamo kopije upozorenja o opasnim reakcijama koje kod dijaliznih pacijenata mogu izazvati Frezenijusovi dijalizatori. Upozorenja dolaze iz svih krajeva Evrope. Radi se o najreklamiranijim i najskupljim Fresenius dijalizatorima tipa FX Cordiax, za čije je pojedine serije eto i sam Fresenius morao poslati hitna upozorenja o teškim reakcijama koje možete doživeti ako se lečite ovim medicinskim sredstvima, a te reakcije uključuju čak i smrt pacijenta.

Verovatno na osnovu nekih već prethodnih događanja (jer se ovi dijalizatori koriste već desetak godina), sada su sami Frezenijusovci (jer moraju po zakonu) požurili da upozore sve dijalizne centre da od sada sami snose odgovornost ako primene navedene tipove i serije Fresenius dijalizatora.  Da ne bi posle od njih tražili odštetu. (Mada mislimo da ih ta obaveštenja neće spasiti na eventualnim suđenjima).

Od neželjenih reakcija koje pacijent može doživeti ako ga dijaliziraju navedenim dijalizatorima navode se: otežano disanje, osećaj gušenja ili nedostatka vazduha, zastoj krvi u plućima, spazam bronhija, astma, prestanak disanja, pad krvnog pritiska, lupanje srca, koprivnjača, kožni osip, crvenilo lica, oticanje tela, zakrvavljene oči, svrab, bolovi u trbuhu, mučnina, grčevi, gubitak svesti, uključujući i reakcije koje bi mogle izazvati ismrt pacijenta.

Upozorenje englesko 01

Internet se zapalio. A gori: Frezenijus. U zvaničnim vestima, niko ništa ne javlja o tome. Iako su i naši organi dobili pisma upozorenja. Svi, čak i oni U Banjaluci, gde Frezenijus vedri i oblači. (Zapravo više skida. Skida kajmak).

U Srbiji, kao što smo već pisali, Frezenijus i ne prodaje te svoje najmodernije dijalizatore, nego one koji se prave u Vršcu, po prevaziđenoj tehnologiji staroj 40 godina, kako nam je već javio Insajder iz njihove firme. Pa ako im ne valjaju ni ovi najnoviji dijalizatori, koji se prave u Nemačkoj, možemo misliti kakvi su im ovi koje prodaju samo po Srbiji i okolini. Istina, jedan mali deo tih FX Cordiax dijalizatora primenjuju i u Srbiji, ali za lečenje pacijenata na kućnim hemodijalizama, jer za te pacijente nema tendera, dobijaju ono što im Fresenius pošalje, odnosno što propišu doktori koje je Fresenius od ranije isponzorisao uzduž i popreko.

Upozorenje englesko 02Upozorenje Francusko 01Upozorenje Francusko 02Upozorenje Italijansko 01Upozorenje Italijansko 02Upozorenje Italijansko 03Upozorenje Italijansko 04Upozorenje Srpsko 01Upozorenje Srpsko 02Upozorenje nemacko1Upozorenje nemacko2Upozorenje bosansko1Upozorenje bosansko2

U Republici Srpskoj je situacija mnogo gora. Fresenius kao vlasnik 90% svih dijaliznih centara RS, tamo baš koristi upravo FX Cordiax dijalizatore. Ne jednom smo razmišljali: mora da nešto fali tim dijalizatorima, dok ih dadoše za lečenje Srba u nemačkim bolnicama po RS, kad evo stigoše i potvrde.

Već našim površnim istraživanjima pronašli smo da su i sporne serije i tipovi korišteni i u lečenju pacijenata u Republici Srpskoj. Pa ti sad znaj zbog čega su prethodnih meseci i godina pojedini pacijenti umrli, kad ti dijalizatori izazivaju pola stranice tegoba. A doduše, niko se nije oko toga ni zamlaćivao. Ko vele, dijaliza je to, to se kod tih dijaliznih pacijenata redovno dešava, taj smrtni ISHOD. Fresenijus je u Srbiji i Republici Srpskoj čak utvrđivao i model, obrazac, kako se smrtni ishodi pacijenata u njihovim centrima mogu čak i predvideti (link).

Znamo da nije lepo radovati se tuđoj nesreći, ali ovde se i ne radi o radovanju, jer je nesreća pacijenata (a ne Freseniusa) zbog ovih dijalizatora. Nesreća je u tome što su pacijenti potčinjeni profiterskim globalističkim farmaceutskim korporacijama, koje sve što rade, rade samo u cilju što veće zarade. Jer, još se nisu završila ni suđenja zbog tragedija izazvanih Frezenijusovim koncentratima za dijalizu (link), a sada ponovo problemi, ovaj put sa dijalizatorima.

Revoltiran onim prvim smrtnim ishodima najčuveniji svetski dijalizni hroničar, Gary Peterson, je još tada otvoreno napisao: It Is Time To Break Up Fresenius Medical Care. (Vreme je da se rasturi Fresenius Medical Care). Jer, zaista, dozvoliti jednoj firmi da u svojim bolnicama leči ljude na svojim aparatima, svojim filterima, koncentratima i svim ostalim svojim potrošnim materijalom, znači otvoreno forsirati mogućnosti zloupotrebe poverenja datog jednom jedinom pravnom subjektu.

I naravno da će unutar svoje globalističke korporacije zaposleni sve učiniti da zataškaju stvari koje bi mogle smanjiti im profit. Da li ste primetili koliko su samo napora upotrebili da što neupadljivije prevedu na srpski, upozorenje koje su u pola Evrope morali razaslati. Jedino na srpskom to upozorenje se zove obaveštenje o bezbednosti na terenu. Kao da se radi o poplavama i klizištima, a ne o mogućnosti smrti pacijenata kojima se to medicinsko sredstvo primenjuje.

Da li se konacno i Fresenius zaljuljaohttp://www.nephrologynews.com/articles/topic/6046?page=3

Eksperti smatraju da se gigantski Frezenijusov brod opasno zaljuljao. Francuska, koja nema neku sopstvenu dijaliznu firmu zbog koje bi imala razloga da ograničava Frezenijus, reagovala je veoma oštro. Mnogi dijalizni centri koji su isključivo koristili FX Cordiax dijalizatore preko noći su morali pronaći nove firme snabdevače. Pad profita i ugleda je najmanja posledica koja može snaći Frezenijus u Francuskoj, a u izgledu su i drastičnije posledice.

A šta je sa Frezenijusom u Srbiji?

U kojoj meri će ove neprilike uticati na Frezenijus u Srbiji?

Sudeći po količini para koje iznosi iz naše zemlje, ne bi se reklo da ovde imaju, ili da će imati bilo kakvih problema.

Veliki Frezenijus nema razloga da brine za sigurnost svojih balkanskih ispostava.

Pored svih svojih političkih, pravnih, doktorskih, medijskih i inspekcijskih zaštitnika, zašto bi i brinuli.

Njihov čamac je ovde u sigurnim vodama.

Samo još par ludaka sa ovog sajta

mogu da im ga ljuljnu.

S vremena na vreme.

 

.

DiaBloG – 2015

.

(https://www.youtube.com/watch?v=vLtandFKLfA)

.

PrintScreen-Ilustracija sa jednog FMC sajta.     .     .     .     .     .

 

 

Advertisements

Šta je to AKUTNA bubrežna slabost ili akutna bubrežna insuficijencija?

Sve što ste oduvek želeli da znate o akutnoj bubrežnoj insuficijenciji, a niste imali koga da pitate.

Poštovani čitaoci,

već smo nekoliko puta do sada pominjali da osim hronične bubrežne slabosti, postoji i ona druga, ili prva: akutna bubrežna slabost. Ali, pošto je ovo uglavnom sajt za stalne dijalizne bolesnike, nismo se nešto mnogo zadržavali na akutnoj, nego smo prevashodno objašnjavali hroničnu bubrežnu slabost, i to onu koja zahteva stalno dijalizno lečenje.

U medicini se inače pojam akutno upotrebljava za nešto što je naglo nastalo i kratko trajalo, bez obzira da li je lečenje toga bilo uspešno ili ne. Obrnuto, pojam hronično se koristi za bolesti ili stanja koja traju dugo, najčešće trajno, doživotno. HRONIČNA bubrežna slabost ili hronična bubrežna insuficijencija, po udžbeničkim podelama, ima 5 faza, a samo peta, poslednja faza, je terminalna (potpuna) bubrežna slabost koja zahteva lečenje dijalizom ili transplantacijom. Toj terminalnoj slabosti smo evo posvetili skoro sve članke na ovom sajtu, ali sada ćemo detaljno razjašnjavati i akutnu bubrežnu insuficijenciju, jer i za nju može trebati dijalizno lečenje. Šta je to akutna bubrežna slabost ili akutna bubrežna insuficijencija?

DEFINICIJA AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Akutna bubrežna slabost je naglo nastalo slabljenje ili prestanak jedne ili više funkcija bubrega: bubrezi prestaju da izlučuju mokraću, prestaju da uklanjaju štetne materije iz krvi i prestaju da regulišu količinu kiselina i elektrolita u krvi. Posledice su smanjenje ili prestanak mokrenja, porast kreatinina, kalijuma i kiselina u krvi pacijenta.

Akutnoj bubrežnoj slabosti su naročito podložni oboleli od sepse, bolesnici sa teškim povredama, trovanjima, sa opekotinama, bolesnici posle velikih kardiohirurških operacija, bolesnici u kardiocirkulatornom šoku, bolesnici u terminalnoj fazi bolesti, ali i pacijenti sa običnim prolivima, povraćanjima i drugim gubicima tečnosti.

Za one koji više vole brojčane pokazatelje: akutna bubrežna slabost znači porast kreatinina u krvi za više od 26,5 mikromola/L tokom 24h, ili: tokom7 dana porast kreatinina za više od 1,5 puta u odnosu na bazalnu vrednost, ili: smanjenje mokrenja na manje od 0,5 ml/kg/h tokom 6 časova. Vrste akutne bubrezne insuficijencije Suština je u naglom nastajanju slabljenja ili gubitka bubrežnih funkcija, što se može desiti zbog bilo kog razloga, a takvih razloga može biti jedan ili više.

UZROCI NASTANKA AKUTNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE (ABI)

Pojednostavljeno govoreći, samo su 3 moguća uzroka nagle bubrežne slabosti: 1. smanjenje cirkulacije kroz bubrege; 2. bolest ili ozleda samih bubrega; i 3. blokada oticanja mokraće.  Dovoljan je samo jedan od navedenih uzroka, ali mogu biti i kombinovani. Ako su razlozi zbog koji dolazi do naglog slabljenja funkcije bubrega izvan samog bubrega, onda se oni nazivaju ekstrarenalni ili prerenalni uzroci, zatim su mogući pravi bubrežni (renalni) poremećaji, i na kraju mogu biti postrenalni (posle bubrežni), a to su, kao što smo rekli, različite prepreke na odvodnim sistemima iz bubrega.

  • PRERENALNI (prebubrežni) ili ekstrarenalni (vanbubrežni) uzroci akutne bubrežne insuficijencije su najčešći (55%). Najčešće je to oslabljen dotok krvi u bubrege. Bez obzira da li je to nastalo zbog krvarenja, zbog pada krvnog pritiska, šoka, zbog srčane ili jetrene slabosti, zbog otoka ili zbog opšteg gubitka tečnosti iz organizma, ali svaki pad dotoka i protoka krvi kroz bubrege izaziva zastoj u radu bubrega i pogoršanje bubrežne funkcije. Taj zastoj se onda primeti, jer se smanjuje količina mokraće i počinju da rastu vrednosti kreatinina u krvi. To se često dešava kod pacijenata koji su izgubili mnogo krvi (povrede, operacije, i sl), ili su izgubili mnogo tečnosti (povraćanjem, prolivima, preznojavanjem, diureticima, preko opekotina i sl), kod dugotrajnijeg pada krvnog pritiska (zbog dejstva lekova ili iz drugih uzroka), pri dugotrajnom neunošenju tečnosti i slično. Svaka hipovolemija refleksno (neurogeno i hormonalno) izaziva vazokonstrikciju, sužavanje krvnih sudova, radi očuvanja krvnog pritiska u vitalnim organima: mozgu i srcu. Ironija je da bubreg sam luči supstance koje će njega prvog lišiti cirkulacije, a radi očuvanja funkcije drugih organa. Zato nefrolozi znaju da kažu da je bubreg svesno samožrtvujući organ, jer Bog sveti zna da od svih ljudskih organa samo za bubreg postoji aparat i specijalista koji će znati nadoknaditi taj gubitak. O lekovima koji izazivaju akutna oštećenja bubrega govorićemo u posebnom poglavlju. To su takozvani nefrotoksični lekovi, a njihovo korištenje, iz najbolje namere, izazove često katastrofalne posledice.
  • RENALNI uzroci su bolesti bubrega: na primer, upale bubrega (glomerulonefritisi i pijelonefritisi), vaskulitisi (upale krvnih sudova bubrega), oštećenja bubrega izazvana lekovima, hemikalijama, narkoticima, itd. Glomerulonefritisi su upale tkiva bubrega (glomerula i nefrona, gde se inače vrši filtracija, prečišćavanje, krvi), a pijelonefritisi su upale odvodnih kanala bubrega: bubrežnih čašica, bubrežne karlice i okolnih tkiva bubrega. Glomerulonefritisi su uglavnom imunološka zapaljenja, nastaju zbog poremećaja imuniteta, a mogu biti deo sistemskog poremećaja (npr. u Lupusu) ili samostalno oboljenje. Pijelonefritisi su obično infekcije bakterijama. Osim tih nefritisa, mnogo češće akutna bubrežna slabost nastaje usled nekroze (raspadanja) ćelija bubrežnih kanalića. Ta se pojava stručno naziva AKUTNA TUBULSKA NEKROZA (ATN). Ćelije bubrežnih kanalića su vrlo osetljive i mogu stradati zbog različitih uzroka, a onda se ceo kanalić zapuši. Najčešće se to dešava zbog ishemije (nedostatka kiseonika u tkivu bubrega), zbog nekih lekova, ali mogu postati zapušeni i zbog viška neke supstance u krvi: kontrasta, koji se daje pri snimanju skenerom, ili zbog viška nekog pigmenta u krvi, kao što su hemoglobin (kod ujeda zmije, npr) ili mioglobin (kraš sindrom). Akutna tubulska nekroza (zapušavanje kanalića) može biti izazvana i sepsom i nekim trovanjima, raspadanjem ćelija tumora, paraproteinima, kalcijumom ili kristalima mokraćne kiseline, oksalatima, a od lekova tubulsku nekrozu mogu napraviti aminoglikozidni antibiotici, ciklosporin, takrolimus, neki antivirusni lekovi, itd. itd.
  • POSTRENALNI uzroci akutne bubrežne slabosti su oni koji prave zastoj u oticanju mokraće) oni su najređi: 5% svih ABI). Razlog blokade može biti kamenac, krvni ugrušak, tumor, gnoj, otok, priraslica ili hirurško podvezivanje mokraćnog kanala (greškom, pri odstranjivanju jajnika ili materice). Ako je prepreka na primer, uvećanje prostate onda su oba bubrega blokirana, ako je to tumor mokraćne bešike koji je zahvatio jedno ušće mokraćnog kanala onda je blokiran 1 bubreg, ako je tumor zahvatio oba ušća blokirana su oba bubrega, ako je prepreka više postavljena: na početku ili na sredini mokraćovoda (uretera), kao što se to desi zaglavljivanjem bubrežnog kamenca, onda je blokiran istostrani bubreg. Ako je prepreka samo sa jedne strane, a drugi bubreg ima nesmetano odvođenje mokraće, onda pacijent ne mora imati nikakve simptome, mokrenje i svi nalazi mu mogu biti normalni. Ali, dešava se i da prepreka sa jedne strane refleksnim i hormonskim putem izazove prestanak rada i zdravog bubrega. Nefunkcionisanje nerava koji regulišu pražnjenje bešike, takođe može izazvati zastoj u radu bubrega. Bez obzira zbog koje vrste prepreke je nastao zastoj u odvođenju mokraće, kada se to desi, bubreg i bubrežni kanali iznad prepreke se prvo maksimalno prošire (ureterohidronefroza), a posle toga dolazi i do prskanja tkiva bubrega, prodora mokraće ka kori bubrega, bubreg prestaje sa radom, nastaje infekcija.

Renalni uzroci akutne bubrežne slabosti leče se uglavnom na klinikama i odeljenjima nefrologije, a postrenalna bubrežna slabost se rešava od strane urologa. Najčešći uzroci akutne bubrežne slabosti (u 70% slučajeva) su prerenalni uzroci i akutna nekroza tubula (oštećenje kanalića bubrega) usled taloženja mioglobina ili hemoglobina.

PATOFIZIOLOGIJA AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI Patofiziologija ATN

Nije dovoljno razjašnjena. Osim promena u protoku krvi kroz bubrege, navode se još i nedostatak kiseonika (ishemija) u srži bubrega (meduli), ishemijsko-reperfuzione lezije, oksidativna tkivna oštećenja, pojačana aktivnost azot-oksid sintetaze, poremćena tubuloglomerulska povratna sprega, uticaj posrednika zapaljenjskih reakcija, poremećaja koagulacije, disfunkcija endotela, apoptoza/nekroza, te oštećenje tubulsko-endotelskih ćelija i opstrukcija bubrežnih kanalića.

LEKOVI KOJI IZAZIVAJU AKUTNU BUBREŽNU SLABOST

Čak 10% svih ABI je izazvano lekovima. Od lekova najopasniji su ACEI (angiotenzin-konvertujućeg-enzima-inhibitori) i ARB (angiotenzinskih receptora blokatori), jer oni najviše smanjuju protoke krvi kroz bubreg. ACEI su lekovi tipa: Kaptopril, Zorkaptil, Prilazid, Tritace, Enalapril, Monopril, i slični. A u grupu ARB spadaju: Losartan, Cozaar, Erynorm, Diovan, Lorista i dr. Cirkulaciju bubrega oštećuju i lekovi protiv upale i bolova (aspirin, brufen i slični), imunosupresivi: Ciklosporin, Takrolimus, itd. Od antibiotika i antimikrobnih lekova, najopasniji su aminoglikozidi, neki cefalosporini, hinoloni, tetraciklini, amfotericin B i aciklovir. Anestetici, kontrastna sredstva, antiulkusna sredstva, citostatici, organski rastvarači, mnogi otrovi, razne hemikalije, narkotici – sve je to toksično za bubrege.

SIMPTOMI I ZNACI AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI:

Neki pacijenti razviju akutnu bubrežnu slabost, a nemaju nikakve tegobe, simptome niti znake bubrežne bolesti, ozlede ili bubrežnog poremećaja. Njima se obično u rutinski laboratorijskim analizama pronađu znaci bubrežne slabosti: porast kreatinina, ureje i/ili mokraćne kiseline. Oko 20% bolesnika sa ABI ima očuvano mokrenje, barem preko pola litra na 24h, pa se tada govori o neoligurijskoj ABI i ona ima bolju prognozu. Bolesnica sa Akutnom bubreznom slaboscu

Oni koji imaju simptome i tegobe, najčešće imaju sledeće:

  • smanjenje mokrenja ili potpuni prestanak mokrenja tokom 24h,
  • pojava krvi u mokraći, crvena, braon ili mokraća boje Koka-kole,
  • otoci, posebno oko članaka, na nogama ili na stopalima, ili
  • znaci isušenosti (dehidracije) organizma: suva koža i sluznice, meke očne jabučice, prazne vratne vene, nizak krvni pritisak, nizak venski pritisak, suv i obložen jezik, ubrzan puls,
  • pospanost, umor, Klinicka slika ABI
  • povraćanje ili gubitak apetita,
  • hipertenzija ili hipotenzija,
  • konfuzno ponašanje, dezorijentisanost,
  • grčenje mišića, epi-napadi.
  • simptomi osnovne bolesti, povrede ili komplikacija.

DIJAGNOSTIKOVANJE I KLASIFIKACIJA AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Već smo rekli da je dijagnostika posredna. Uočavamo da se smanjuje količina mokraće, a počinje rast vrednosti kreatinina u krvi. Iako nisu idealni, ta dva parametra su uzeta kao pouzdani pokazatelji slabljenja rada bubrega. A stepen bubrežne slabosti se onda određuje prema veličini tih parametara:

I stepen akutne bubrežne insuficijencije: porast kreatinina u krvi za 1,5 do 2 puta tokom nedelju dana, ili porast kreatina u krvi za 26,5 mikromola/L tokom 48h, ili količina mokraće manja od 0,5 ml/kg/h tokom 6-12 sati (za pacijenta od 70 kg, to je 210 ml urina za 6h, što i nije baš pouzdan kriterijum)

II stepen akutne bubrežne insuficijencije: porast kreatinina u krvi za 2 do 3 puta u odnosu na početnu vrednost, ili količina mokraće manja od 0,5 ml/kg/h tokom ≥12 sati (za pacijenta od 70 kg, to je manje od 210 ml urina za 12h)

III stepen akutne bubrežne insuficijencije: porast kreatinina u krvi za 3 puta u odnosu na početnu vrednost, ili porast kreatina u krvi na ili preko 354 mikromola/L, ili količina mokraće manja od 0,3 ml/kg/h tokom ≥24 sata (za pacijenta od 70 kg, to je manje od 500 ml urina za 24h) ili anurija (potpuni prestanak mokrenja) 12 ili više časova.

Osnovna dijagnostika je dakle, praćenje diureze (količine izlučene mokraće). Da bi se to objektivno procenilo, bolesnicima se odmah po prijemu plasira urinarni kateter i postavi kesa za sakupljanje urina. Laboratorijska kontrola azotnih materija, albumina, enzima i krvne slike, se podrazumeva. Kreatinin, kalijum, pH, saturacija kiseonikom i elektroliti krvi se određuju najmanje 1x dnevno, a centralni venski pritisak (CVP) se meri 2 puta dnevno. Odnos prerenalne ABI i ATN Kontrastna snimanja (skenere, MSCT ili intravensku urografiju) treba maksimalno izbegavati ili prethodno dobro hidrirati pacijenta. Ultrazvuk je koristan uglavnom za utvrđivanje blokade bubrega (hidronefroze) ili blokade mokraćovoda, uretera (ureterohidronefroze), ili blokade u predelu bešike, odnosno prostate. Za razliku od bubrega u hroničnoj, pri akutnoj bubrežnoj slabosti bubrezi nisu smanjeni, naprotiv, često su i uvećani, otečeni, sa merljivim poremećajima cirkulacije u bubrezima. Biopsija bubrega je retko potrebna, radi utvrđivanja uzroka bolesti bubrega koja je izazvala bubrežnu slabost (ako se sumnja na akutni glomerulonefritis, vaskulitis, HUS-TTP ili TIN).

Kako razlikovati prerenalnu (cirkulatornu, hipovolemijsku) ABI od akutne tubulske nekroze (ATN) i njom izazvane ABI? Ovo je samo za doktore koji prate naš sajt.

Prerenalna ABI ima sledeće karakteristike: ABI je nacesca kod tesko povredjenih

  • FENa(%) < 1
  • Na u urinu < 10 mmol/L
  • Kreatinini U/P > 40
  • Urea/Kreatinin odnos > 20
  • Spec.tež. urina > 1018
  • Osmolalnost urina > 500
  • Index RI < 1
  • Sediment urina: hijalini cilindri

Renalna ABI ima sledeće karakteristike:

  • FENa(%) > 1 Izgled bubrega pri ABI
  • Na u urinu > 20 mmol/L
  • Kreatinini U/P > 20
  • Urea/Kreatinin odnos < 15
  • Spec.tež. urina < 1015
  • Osmolalnost urina < 300
  • Index RI > 1
  • Sediment: granulirani cilindri

Frakcija ekskrecije Natrijuma (FENa) je pokazatelj odnosa količine Na u urinu (U) i u plazmi (P):

FENa = (U/P Natrijuma : U/P Kreatinina) x 100.    Treba naglasiti da ta merenja i procene ne važe ako je pacijent na terapiji diureticima.

ŠTA JE TO RABDOMIOLIZA?

Naglim raspadanjem mišića iz njih izlaze supstance (mioglobin) Rabdomioliza crtez koje zapušavaju kanaliće bubrega.  Naglo raspadanje mišića (rabdomioliza) može nastati usled povreda mišića, posle intenzivnog vežbanja, treninga, kod bolesnika koji dugo leže u nepomičnom položaju (komatozni), kod nekih infekcija, zbog nekih lekova ili trovanja, zbog nekih genetski nasleđenih bolesti. Lečenje je isto kao i lečenje akutne bubrežne slabosti izazvane drugim uzrocima.

KOMPLIKACIJE AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI:

Kardiovaskularne komplikacije (srčana slabost, hipertenzija, hipotenzija, aritmije, perikarditis, i sl) su najčešće komplikacije u ABI. Plućne komplikacije (izlivi i upale plućnih maramica, edem pluća, pneumonitisi) su vrlo česta pojava u ABI. Neurološke komplikacije (promena stanja svesti, do kome, grčevi do epi-napada, edem mozga). Gastrointestinalne komplikacije (povraćanje, prolivi, gastritisi, ulkusi želuca i dvanaesterca, krvarenja, pankreatitis) su takođe vrlo česte. Hematološke komplikacije (česta je anemija, trombocitopenija, hemoliza, diseminovana intravaskularna koagulacija). Infekcije su praktično najčešća komplikacija ABI (zbog poremećaja svesti, hipoventilacije, aspiracije, urinarnih i vaskularnih katetera)i vodeće su kao uzrok smrtnosti u ABI, jer su skoro uvek u pitanju najgore (bolničke) vrste bakterija.

LEČENJE AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Ako je akutna bubrežna slabost nastala usled prevashodno opštih i vanbubrežnih uzroka, onda su mere lečenja sledeće:

– nadoknada tečnosti (infuzijama i pojenjem, nadoknaditi tečnost sve dok krvni pritisak, krvni volumen i venski pritisak, ne budu normalni). Zavisno od težine stanja, obično se daje 1-3 litra infuzija fiziološkog ili drugih rastvora. Takođe, treba rešavati uzroke i/ili lečiti osnovnu bolest, povredu, i slično: npr. zaustaviti krvarenje, lečiti opekotine, lečiti srčanu ili jetrenu slabost, lečiti nefritise, lečiti sepsu, ukinuti lekove koji oštećuju bubrege;

– diuretici, lekovi za podsticanje mokrenja (npr. Furosemid ili Lasix), daju se tek posle nadoknade tečnosti do normalnog ili umereno povišenog nivoa (CVP≥12 mmH2O). Diuretici se daju intravenski (Furosemid, Lasix), u dozi od 40 do 500 mg, ponekad i više, posebno ako pacijent ulazi u stanje viška tečnosti ili ima otoke. Diuretici, a posebno manitol, se ne smeju davati ako pacijent slabo ili nimalo ne mokri, a nema znakova viška tečnosti, jer je dehidriran, isušen! Manitol pobvlači vodu u krvne sudove i to može opteretiti srce, zato se pokušava samo jednom: 200 ml 20% rastvora, pa ako uspe, uspe.

– nadoknada bikarbonata, minerala i elektrolita, vrši se prema potrebi. Za svako 0,1 smanjenje pH krvi daje se 125 ml bikarbonata ili po formuli: 6 x 0,3 x kgTT. Najopasniji su, kao i obično: poremećaji kalijuma. Ako je povišen ili snižen kalijum, sprovode se isti postupci kao i za normalizaciju kalijuma u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji (vidi tekst o kalijumu).

– Posebne (nenefrološke) mere se preduzimaju za podršku funkcije pluća (kiseonik, respiratori), za podršku funkcije srca (kardiotonici, kardiocirkulatorni lekovi), za podršku funkcije jetre (albumini, izmene plazme) i protiv edema mozga (manitol) ili psihomotornog nemira (sedativi, hipnotici).

Specifičnih lekova koji leče ABI, nema. Mnogo je tekstova napisano o primeni protektivnih doza dopamina, aminofilina, vitamina E i alopurinola, o antagonistima receptora endotelina, terapiji ANP-om, ATPMgCl, ICAM1 antitelima, epidermalnim faktorima rasta, prostaglandinima, fenoldopamom – ali ništa od toga ne funkcioniše u praksi.

Prerenalna akutna bubrežna insuficijencija je vrlo česta u jedinicama intenzivne nege, u urgentnim, koronarnim i anesteziološkim odeljenjima. Tamo se dijagnostikuje, tamo se upućuje, pa se tamo i leči.

Renalni uzroci akutne bubrežne slabosti leče se uglavnom na klinikama i odeljenjima nefrologije, a postrenalna bubrežna slabost se rešava od strane urologa.

LEČENJE HEMODIJALIZAMA AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Ako klasična terapija akutne bubrežne slabosti (infuzije, diuretici, korekcija acidoze i elektrolita) ne pomogne, onda je tu hemodijaliza, odnosno aparat koji funkcioniše kao veštački bubreg (dijalizator). Koje su indikacije za započinjanje HD lečenja u ABI? U stručnim nefrološkim knjigama se kaže da se hemodijaliza u akutnoj bubrežnoj slabosti primenjuje iz najmanje jednog, od 4 moguća razloga: hiperVOLEMIJA, hiperKALIJEMIJA, hiperACIDOZA i hiperAZOTEMIJA. Objasnićemo svaku od tih indikacija:

hiperVOLEMIJA: znači da pacijent ne mokri dovoljno (manje od 500 ml/24h ili manje od 200 ml/12h, oligurija znači smanjeno mokrenje, a anurija potpuni nedostatak mokrenja) i ima višak tečnosti koji se ne može izbaciti davanjem velikih doza diuretika, lekova za podsticanje mokrenja;

hiperKALIJEMIJA: znači povišenje kalijuma u krvi bolesnika, na više od 6,5 mmol/L, a koji se ne može na drugi način smanjiti nego samo dijalizom;

hiperACIDOZA: znači preteranu kiselost krvi (metabolička acidoza), kada je kiselost krvi, to jest pH manji od 7,1 a ne može se rešiti infuzijama bikarbonatnih (alkalnih) rastvora;

hiperAZOTEMIJA: znači da pacijent ima visoko povišene vrednosti azotnih materija u krvi i da te materije izazivaju vidljive poremećaje u organizmu. Azotne materije su: urea, kreatinin, mokraćna kiselina i mnogi drugi otrovi, koji se obično svi grupno nazivaju uremijski otrovi (toksini). Uremija je stanje pacijenta kada su visoke vrednosti uremijskih otrova dovele do poremećaja na svim organima: pa se kaže da postoji uremijski miokarditis i perikarditis, uremijsko pluće, na koži se vidi uremijsko inje, na nervima uremijski polineuritis, a poremećaji stanja svesti su različiti, sve do uremijske kome.

To bi bio nefrološki aspekt započinjanja dijalize. Lekari u jedinicama intenzivne nege, takozvani intenzivisti, imaju malo širi, svoj spektar indikacija i znaju da traže hemodijalizu pri postojanju sledećih stanja: sepsa, SIRS (sistemski inflamatorno reaktivni sindrom), ARDS (akutni respiratorni distres), srčana dekompenzacija (slabost), akutni pankreatitis, razna trovanja, rabdomiolize (raspadanja mišića), opekotine, politraume, itd, itd.

Ako su indikacije za dijalizu u ABI praktično iste kao i za hroničnu terminalnu BI, same hemodijalize u lečenju akutnih bubrežnih slabosti se prilično razlikuju od hroničnog programa hemodijaliznog lečenja. Pre svega: nema stalnog rasporeda, naprotiv: HD su mnogo češće, ponekad i svakodnevne, a o tome se odlučuje „dan za dan“, na osnovu pomenutih parametara (CVP, diureza, kalijum, kreatinin, krvni pritisak, puls, saturacija kiseonikom). Pacijenti, ako su stabilni, mogu da se transportuju u Centar za dijalizu i tamo im se vrši hemodijaliza. Međutim, ako je pacijent u teškom stanju, na aparatima za veštačko održavanje funkcije srca i pluća (na respiratoru), onda se hemodijaliza vrši na licu mesta, specijalnim, pokretnim aparatima, koji koriste dijaliznu tečnost fabrički upakovanu u kese od 5 litara. Dnevno se potroši 10-18 kesa, a jedan filter-dijalizator je predviđen da traje 48 sati. Zbog niskog krvnog pritiska, a velike količine infuzija, koje se daju pacijentima sa ABI, njima je ponekad potrebna stalna ili dugotrajna ultrafiltracija i hemodijaliza, pa se metode kojima se to postiže nazivaju: kontinuirane ili svakodnevne dijalize. One su mnogo blaže, sporije, umerenije i pacijenti ih bolje podnose, nego klasične intermitentne HD ili HDF od po 4 ili 5 časova. Bolje podnošenje znači da im manje pada krvni pritisak, ili imaju manje grčeva, glavobolje, aritmija, itd, itd.  Aparati za Akutne HD  Zbog sklonosti krvarenju tim pacijentima se često rade bezheparinske dijalize ili dijalize sa citratnim antikoagulansima, hirudinom, prostaciklinima, niskomolekularnim heparinima, direktnim inhibitorima trombina (argatroban), inhibitorima Xa faktora (danaparoidom ili fondaparinuxom), itd.. Najčešće se kaže da je problem standardnih (intermitentnih, povremenih) HD u dijaliznom centru njihova drastičnost, naglost, a kontinuirane, spore dijalize, omogućavaju postepenost i suptilnost, osim što su moguće na licu mesta, pored pacijenta. Standardni podaci ili parametri za spore ili kontinuirane dijalize su: protok krvi oko 150 ml/min, protok dijalizne tečnosti oko 2 litra/sat (33 ml/min), protok infuzata (pri HF i HDF) je takođe oko 2 litra/sat, maksimalno uklanjanje tečnosti je oko 1 litar/sat, a obično je duplo manje, a doza heparina se podešava da trombinsko vreme bude dvostruko. Cilj ovih dijaliza je ostvariti promet tečnosti (dijalizat + ultrafiltrat) od oko 40 ml/kg/h, što za 70 kg teškog pacijenta znači 2,8 Litara/sat ili 46,6 ml/min. Kao krvni pristup koristi se dvolumenski dijalizni centralni venski kateter, postavljen najčešće u jugularnu ili femoralnu venu, dok se potključna vena (subklavija) nikako ne preporučuje.

Prednosti dugotrajnijih dijaliza na licu mesta: bolja kardiocirkulatorna stabilnost pacijenta, lakše uklanjanje viška tečnosti, izbegavanje većih metaboličkih fluktuacija, bolja korekcija acidoze, lakša primena TPN (totalne parenteralne prehrane), izbegavanje DDS (dijaliznog dizekvilibrijum sindroma), tj. edema mozga i bolje uklanjanje upalnih faktora.

Nedostaci dugotrajnijih dijaliza sa tečnošću iz kesa: visoka cena koštanja (250-1000 evra dnevno), tromboze i krvarenja, pothlađivanje pacijenta (gubitak 1500 Kcal/dan), preterano uklanjanje i korisnih materija (fosfata i aminokiselina), alkaloza, stalno opterećenje srca ekstrakorporalnom cirkulacijom, teže doziranje lekova, plus redovne tehničke i kliničke komplikacije tretmana. Nekim aparatima su od skoro pridodali i grejače kesa ili linija.

PROGNOZA AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Bubreg je inače, poznat kao vrlo trpeljiv organ. U stanju je da dugo trpi kojekakve probleme i oštećenja, bez ikakvih spoljnih ili čak i laboratorijskih znakova. Pri normalnim uslovima, samo 1/3 bubrežnog tkiva (nefrona) je aktivna. Kako počinju problemi ili opterećenje, tako se uključuje i ostatak tkiva, koji je do tada bio u pasivnoj rezervi. Tek kada propadne više od 50% funkcionalnog tkiva bubrega, vrednost kreatinina dolazi na gornju granicu normale, a kada je kreatinin 150 mikromola/L, onda je 80% tkiva bubrega van funkcije.

U 15% slučajeva akutna bubrežna slabost je privremena, u 60% slučajeva pacijent umre zbog neke druge bolesti ili komplikacije, a u 15% slučajeva akutna se nastavi kao hronična bubrežna slabost.

Prvi znak da se pacijent oporavlja, odnosno da mu se funkcija bubrega oporavlja, Lecenje dijaliznom tecnoscu iz kesajeste pojava mokrenja, u početku čestog i obilnog, a onda se postepeno smanjuju i normalizuju vrednosti kreatinina, kao i kalijuma i drugih minerala. Ukoliko se i posle 3 meseca od početka akutne bubrežne insuficijencije ne dogodi otklanjanje uzroka ili izlečenje iste, obično se tada u pacijenta pojavljuju i znaci hronične bubrežne slabosti (anemija, polineuropatija, osteodistrofija) i onda se kaže da će pacijent trajno ostati hronični bubrežni bolesnik. Da li će i koliko često imati dijalizu, da li će to biti hemo ili perito dijaliza, ne menja stanje stvari u pogledu klasifikacije: hronična bubrežna insuficijencija ostaje trajno, doživotno, sa ili bez dijalize, i više nikada neće biti akutna, koja se još i može izlečiti. Procenjeno je da na milion stanovnika neke države, oko 200 njih će godišnje trebati dijalizno lečenje, zbog akutne bubrežne slabosti, a 10 puta ih više ima nedijaliznu ABI. Sa starenjem populacije i izloženošću nefrotoksičnim agensima, taj broj će i dalje rasti.

KAKO SPREČITI NASTANAK AKUTNE BUBREŽNE SLABOSTI

Pre svega treba izbegavati ili sprečiti nedostatak tečnosti u organizmu. Zato svako obilnije znojenje, povraćanje ili prolive, treba shvatiti ozbiljno i na vreme nadoknaditi tečnost: pijenjem ili infuzijama. Tečnost se mnogo gubi pri radu na povišenim temperaturama, pri groznicama, pri predoziranju diuretika, pri opekotinama, dekubitusima, nagnječenjima i drugim većim spoljnim ili unutrašnjim povredama. Treba maksimalno izbegavati nefrotoksične lekove, održavati krvni pritisak, masnoće i šećer u krvi u normalnim granicama. Treba na vreme identifikovati pacijente rizične za razvoj ABI, sprečiti infekcije, obezbediti podršku bubrežnim funkcijama, farmakološkim i dijaliznim procedurama.

KAKO SPREČITI NASTANAK KONTRASTNE NEFROPATIJE?

Rentgenska snimanja u bolesnika sa oštećenom funkcijom bubrega treba vršiti bez davanja kontrasta u krvne sudove, jer su skoro sva kontrastna sredstva vrlo toksična za bubrege i mogu da izazovu ili pogoršaju bubrežnu insuficijenciju. Ako se baš mora učiniti snimak sa kontrastom, onda treba primeniti minimalne doze izo-osmolarnog kontrasta, uz davanje sledećih infuzija i lekova:

  1. 0,9% rastvor NaCl 500 ml infuzija tokom 3 sata, ujutro pre snimanja;

  2. 4,2% rastvor NaHCO3 250 ml infuzija tokom 2 sata, neposredno pre snimanja;

  3. Acetylcistein, šumeće tablete: 600 mg piti 2 puta dnevno, dan pre i na dan snimanja;

  4. posle snimanja, infuzije 1. i 2. se mogu nastaviti, u duplo sporijem režimu.

STATISTIČKI PODACI O AKUTNOJ BUBREŽNOJ SLABOSTI (ABI):

ABI nastaje:

u   5 % svih bolnički lečenih pacijenata;

u 10 % svih bolesnika u jedinicama intenzivne nege;

u 15 % svih hirurški operisanih bolesnika;

u 30 % svih traumatizovanih bolesnika;

Osim bubrežne slabosti, bolesnici u intenzivnoj nezi često imaju i slabost drugih organa:

u 38 % slučajeva su to 3 organa;

u 20 % slučajeva su to 2 ili 4 organa:

u 5 % slučajeva je to 5 organa;

u 15 % slučajeva je to još jedan organ;

u 82 % slučajeva su to pluća;

u 60 % slučajeva je to srce (kardio-cirkulatorni šok)

u 28 % slučajeva je to jetra;

u 11 % slučajeva postoji i neurološki poremećaj.

Lečenje hemodijalizama je potrebno

u 71 % slučajeva ABI u jedinicama intenzivne nege, a samo

u 18 % slučajeva van jedinica intenzivne nege.

Smrtnost u ABi zavisi od toga koliko je organa i bolesti pridruženo ABI:

45 % je ukupna smrtnost u ABI, pri tome:

71 % je smrtnost od ABI u jedinicama intenzivne nege, a

31 % je smrtnost od ABI van jedinica intenzivne nege,

76 % je smrtnost od ABI u JIN, ako je zahvaćeno više organa (MOF),

10 % je smrtnost od ABI u JIN, ako je samo bubreg van funkcije,

30 % je smrtnost od ABI, ako postoji slabost bubrega i srca,

60 % je smrtnost od ABI, ako postoji slabost bubrega, srca i pluća,

90 % je smrtnost od ABI, ako postoji slabost bubrega, srca, pluća i jetre.

ISTORIJAT AKUTNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE

Akutna bubrežna insuficijencija je prvi put opisana 1802. godine, i tada je od strane Williama Heberdena nazvana ischuria renalis. Početkom XX veka, ABI se zvala Akutna Brajtova Bolest (Bright’s disease) i detaljno je opisana u medicinskom udžbeniku Williama Oslera (1909), kao posledica toksičnih agenasa, trudnoće, opekotina, trauma ili operacija bubrega. Tokom I svetskog rata nazivali su je “ratni nefritis” i opisana je u više publikacija, da bi potom bila zaboravljena, sve do II svetskog rata.

Tokom bombardovanja Londona u II svetskom ratu, Eric Bywaters i Desmond Beall su detaljno opisali akutni gubitak bubrežne funkcije u teško povređenih žrtava. Tada je prvi put upotrebljen termin ATN (akutna tubulska nekroza) koja je nađena prilikom obdukcije žrtava, kao tipičan primer reperfuzijskog oštećenja kod kraš povreda. Naglo uklanjanje predmeta kojim je telo pacijenta bilo priklješteno izaziva „zatrpavanje“ bubrežnih kanalića produktima iz raspadnutih mišića, tako da su pacijenti umirali ubrzo posle izvlačenja („smiling death“- smrt sa osmehom). Sa pronalaskom veštačkog bubrega (Kolff 1943. u Holandiji, a 1947. Alwall u Švedskoj i Murray u Kanadi) napravljen je revolucionarni pomak u lečenju bolesnika sa bubrežnom slabošću. Veštački bubreg se u većini slučajeva koristio upravo za lečenje bolesnika sa akutnom bubrežnom slabošću. Procenjuje se da je 2/3 tih pacijenata imalo akutnu nekrozu tubula. Ipak, zasluga za stvaranje izraza „akutna bubrežna slabost“ pripada Homeru W. Smithu koji je taj izraz upotrebio u poglavljuAkutna bubrežna slabost povezana sa povredamau svom udžbeniku „Struktura i funkcija bubrega u zdravih i u bolesnih“ (The kidneystructure and function in health and disease -1951).

Ostala pitanja:

Kakvi su odnosi između akutne i hronične bubrežne insuficijencije: da li je svaka hronična prvo bila akutna i da li u hroničnoj može nastati akutna? Odgovor na prvo pitanje je: NE. Teoretski, svaka hronična je nekada morala početi, ali njen početak nije uvek akutan, nagao, nego može biti spor i postepen. Primer za to je slabljenje bubrežne funkcije zbog loše lečenog povišenog krvnog pritiska ili zbog šećerne bolesti. A odgovor na drugo pitanje je: DA. Ponekad u sred hronične, stabilne bubrežne slabosti, na primer srednjeg stepena (III), sa kreatininom oko 300 umol/l, desi se naglo pogoršanje (npr. posle snimanja kontrastom, posle povraćanja, proliva, neke infekcije ili druge bolesti), pa to nefrolozi nazivaju: akutizacija hronične bubrežne slabosti. Ako se akutizacija desila u četvrtom stepenu bubrežne slabosti (i pacijent odmah ušao u peti stepen) to može onda zahtevati i hitno započinjanje lečenja dijalizom, privremeno ili trajno, zavisi da li će se akutno stanje ukloniti i završiti, ili će pacijent ostati u petom stepenu bubrežne slabosti i ovisan o dijalizi.

 

DiaBloG – 2014

 

Uzroci akutne bubrezne slabosti

 

Opasnosti tokom hemodijalize: HEMOLIZA

Opasnosti tokom hemodijalize:  HEMOLIZA

Hemoliza je pojava raspadanja crvenih krvnih zrnaca, tj. eritrocita, a može nastati iz više razloga. (Na latinskom je hemo oznaka za krvni, a liza je izraz za raspadanje, destrukciju, razgradnju).

HemolizaSuština hemolize je raspadanje eritrocita i pojava njihove crvene belančevine (hemoglobin) u krvnoj tečnosti (plazmi), gde se može direktno dokazati. Hemoliza može nastati zbog genetskih, naslednih poremećaja, ali i zbog dejstva nekih fizičkih ili hemijskih agenasa. Ukoliko je izraženija, hemoliza može dovesti do anemije, malokrvnosti, i te se anemije nazivaju hemolitičke anemije. Hemoliza može nastati u krvi koja je u krvnim sudovima, ali i u krvi izvan krvnih sudova, u epruvetama, u krvnim linijama ili komorama vantelesnog toka krvi, kao npr. pri hemodijalizi.

Dijalizni pacijenti imaju eritrocite koji su već podložni hemolizi, manje su prilagodljivi promenama (deformacijama) oblika ili pritiska. Hemoliza blažeg stepena je česta u krvi bolesnika sa potpunom bubrežnom insuficijencijom. Životni vek eritrocita je u dijaliznih pacijenata smanjen za 1/3 – 1/2 u odnosu na normalan životni vek crvenih krvnih zrnaca (120 dana). Takvi gubici eritrocita često su razlog veće potrošnje eritropoetina kod pacijenata sa hemolizama.

Hemoliza tokom hemodijalize je opasna iz 2 razloga: 1) naglo dovodi do anemije, malokrvnosti, jer smanjuje broj eritrocita, koji nose kiseonik do tkiva i 2) dovodi do porasta kalijuma u krvi, a tako nastala hiperkalijemija može ugroziti rad srca dijaliznog pacijenta. Hiperkalijemija naime, izaziva slabost srčanog mišića (miokarda), javlja se gušenje, usporen srčani rad, ponekad srčani zastoj i smrt, ukoliko se na vreme ne interveniše.

Kako i zašto može doći do hemolize tokom hemodijalize?

Tokom hemodijalize hemoliza može nastati usled problema na krvnoj strani aparature, kao i usled problema ili grešaka na dijalizatnoj strani opreme za hemodijalizu.

Na krvnom modulu hemoliza može nastati usled:

a) neotkrivenog ekstremno visokog arterijskog (prepumpnog) pritiska. Već smo u ranijim postovima, vezanim za krvni pristup i pravilan izbor igala za hemodijalizu, naznačili važnost kontrole arterijskog pritiska u vantelesnoj cirkulaciji (jer osoblje često ne spaja krvnu liniju sa meračem ovog pritiska), kao i činjenicu da ovaj negativni pritisak nipošto ne bi smeo preći vrednost od – 250 mmHg. Ovaj pritisak pogoršavaju uska arterijska igla, zahtevani veliki protok krvi (Qb), kao i slabiji protok u krvnom pristupu. Tromboza u krvnom pristupu (uključujući i dijalizni kateter) takođe može izazvati preveliki arterijski pritisak i hemolizu.

b) prisustva dezinficijenasa (peroksida, hipohlorita ili formaldehida) u dijaliznoj tečnosti. Pretpostavljamo da svi dijalizni centri dezinfikuju dijalizne aparate pre njihove upotrebe, ali su retki dijalizni centri u kojima se poštuje (inače obavezni) postupak kontrole dijalizne tečnosti na zaostale dezinficijense. Da li med. tehničare i sestre zamara ovo nakapanje uzorka dijalizne tečnosti na trakicu za ispitivanje prisustva dijalizne tečnosti ili su te trakice (po starom FMC običaju) preskupe za nas, uglavnom: 90% naših dijaliznih centara ovo ne radi.

c) nečistoće u vodi iz reverzne osmoze. Ukoliko postrojenja za pripremu vode za hemodijalizu ne funkcionišu kako treba, može doći do pojave nečistoća iz gradske vode (hloramina, bakra, cinka i nitrata) u vodi za dijalizu, a onda i u dijaliznoj tečnosti, pa na kraju i u krvi pacijenta. Sve nabrojane supstance: hloramini, bakar, cink, fluorid i nitrati, dovode do hemolize, tj. do raspadanja crvenih krvnih zrnaca. Sama reverzna osmoza, kao ni ostali delovi pretretmana, ne uklanjaju uopšte hloramine, to se sprovodi samo ugljenim filterima sa aktivnim ugljem kao vezivačem hlora. Zato, ako je koncentracija hloramina u gradskoj vodi povećana, ili ako voda suviše brzo protiče kroz ugljene filtere, hloramini se mogu pojaviti i u dijaliznoj tečnosti. Povećani nitriti i nitrati su češći u postrojenjima pacijenata na kućnoj hemodijalizi.

c) nepravilna okluzija rotora krvne pumpe. Prejako gnječenje pumpnog segmenta arterijske krvne linije može izazvati hemolizu. Zato je važno da serviseri pravilno podese zazor između valjaka i kućišta krvne pumpe, a medicinski tehničari da pravilno postave adekvatan pumpni segment u ležište. Hemoliza je mnogo češća kod hemodijalize sa jednom iglom (a sa dve krvne pumpe).

d) uvrtanje arterijske krvne linije iza krvne pumpe, takođe može dovesti do hemolize, kao i

e) nagla infuzija hipotonog rastvora (može se desiti samo greškom osoblja dijalize).

Na dijalizatnoj strani aparata za hemodijalizu, hemoliza može nastati usled:

1) proizvodnje hipotone dijalizne tečnosti ili usled

2) pregrejanosti dijalizne tečnosti.

Da bi se hipotona dijalizna tečnost (ispod 260 mOsm/ml) pojavila u dijalizatoru moralo bi doći do najmanje dve simultane greške na aparatu za hemodijalizu (postavljen pogrešan koncentrat, nefunkcionisanje pumpe za koncentrat, nefunkcionisanje alarma konduktiviteta i nefunkcionisanje baj-pas mehanizma za dijaliznu tečnost).

Takođe, da bi došlo do pregrejavanja dijalizne tečnosti (na više od 42 oC) moralo bi doći do najmanje dve simultane greške na aparatu za hemodijalizu: greška u radu termostata, pregrejana voda iz reverzne osmoze usled greške na temperaturnom ventilu RO vode, greška u kalibraciji grejača, nefunkcionisanje temperaturnog senzora, otkazivanje alarma za temperaturu dijalizne tečnosti, nefunkcionisanje baj-pas mehanizma za dijaliznu tečnost.

Ređe su uzroci hemolize neka oboljenja i stanja pacijenta, npr: sistemski eritemski lupus, skleroderma, periarteritis nodoza, trombotička trombocitopenična purpura, hemolitičko-uremijski sindrom, drepanocitoza, maligna hipertenzija, neki maligni tumori, hemoglobinopatije, hipersplenizam, kao i nizak serumski fosfor (bilo kog uzroka). Stentovi u krvnim sudovima, veštački srčani zalisci i slične intravaskularne proteze, takođe izazivaju hemolizu eritrocita. Hemolizu mogu izazvati ili pojačati i određeni lekovi, kao npr. aspirin, penicilini, cefalosporini, sulfonamidi, nitrofurantoin, fenacetin, kinidin, hidralazin, neki derivati vitamina K, diklofen i ribavirin. Insuficijentna (neefikasna) dijaliza, takođe može biti uzrok hemolize, kao i hemodijaliza jednom iglom.

Procesi koji dovode do hemolize mogu dakle, biti oksidativni (bakar, hloramin i nitrati), termalni (pregrejan dijalizat), mehanički (neadekvatan zazor rotora krvne pumpe i opstrukcije u toku krvi), osmolarni (hipotoni ili hipertoni dijalizat ili infuzat) i inhibicija glikolize u Er (formaldehid).

Koji su znaci i simptomi hemolize u dijaliznog pacijenta?

Hemoliza1Simptomi i znaci hemolize su uglavnom nespecifični, a ako se hemoliza razvija sporo može se desiti da nema nikakvih ni simptoma, ni znakova ove komplikacije. Simptomi se mogu pojaviti rano, već u trećem minutu HD, ako je uzrok prisustvo hloramina u dijaliznoj tečnosti, ili u drugom satu po otpočinjanju hemodijalize, ako je uzrok npr. uvrtanje krvnih linija, ili čak 8-24 sata posle HD: ako je uzrok hemolize bakar iz dijalizne tečnosti. Po učestalosti, najčešći su sledeći simptomi i znaci hemolize:

–  stezanje u grudima i otežano disanje,

–  bol u leđima,

–  pad krvnog pritiska,

–  encefalopatija,

–  staklasto crvena prebojenost dijalizatora i linija,

–  bol i pečenje u predelu venske igle,

–  nagle potkožne crvene mrlje, tokom ili posle hd,

–  opadanje vrednosti hematokrita,

–  hiperkalijemija,

–  nepravilan rad srca,

–  konvulzije, grčevi,

–  zastoj srca.

Dodatno, ukoliko je hipotona dijalizna tečnost uzrok hemolize, pacijent može osetiti i neki od sledećih simptoma: toplina u grlu, pulsirajuća glavobolja, nepredvidiv krvni pritisak, malaksalost, drhtavica, plavetnilo usana, tamna mokraća, teskoba i nemir, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, grčevi u trbuhu i proliv. Ređe se može razviti i pankreatitis (upala gušterače).

Dalje, ukoliko je pregrejana dijalizna tečnost uzrok hemolize, pacijent može osetiti i neki od sledećih simptoma: osećaj toplote u telu, koža postaje topla i suva, javljaju se glavobolja i delirijum, disanje je ubrzano, ali površno, inicijalno postoji porast krvnog pritiska, zatim pad i znaci srčane slabosti, poremećaj koagulacije, porast leukocita (kao reakcija na stres), laktatna acidoza usled anaerobnog metabolizma i hemolize.

(Hiperkalijemija je posebno opasna ako se hemoliza dešava iza dijalizatora, jer će se time izbeći redukcija kalijuma dijalizatom).

U laboratorijskim analizama vidi se pad nivoa hemoglobina, hematokrita i haptoglobina, porast nivoa bilirubina (nekonjugovanog), retikulocitoza, Heinzova telašca, prisustvo methemalbumina u serumu i porast nivoa LDH enzima (laktat-dehidrogenaze). U centrifugatu uzoraka krvi vidi se ružičasta diskoloracija plazme, ako je došlo do hemolize eritrocita.

Kako se može sprečiti nastanak hemolize tokom hemodijalize?

Nastanak hemolize tokom dijalize može se sprečiti sledećim merama:

–  u sistemu za distribuciju vode koja se priprema za hemodijalizu ne sme biti bakarnih cevi,

–  obavezno je postojanje 2 ugljena filtera za dehlorinaciju (i dehloraminaciju) vode za reverznu osmozu,

–  pre svake dijalizne smene obavezno je testiranje vode posle dehlorinatora na postojanje hloramina,

–  pre svakog dijaliznog tretmana obavezna je provera postojanja zaostalog dezinficijensa u dijaliznoj tečnosti, pisana evidencija i potpis sestre da nema tragova dezinficijensa u dijaliznoj tečnosti,

–  pre svakog dijaliznog tretmana mora se izvršiti provera konduktiviteta i temperature, što većina aparata danas vrši automatski,

–  tokom svakog HD tretmana mora se paziti da vrednost arterijskog pritiska ne pređe – 250 mmHg (minus), proveravati graničnike alarma i aktuelne vrednosti,

–  mehaničari i serviseri moraju proveravati očuvanost električnih komponenti od korozivnih dejstava koncentrata i dijalizne tečnosti, pregledati adekvatnost okluzije rotora krvne pumpe,

–  sve navedene aktivnosti moraju se uredno dokumentovati (za potrebe kontrole ili event.istrage).

Kada se hemoliza ipak desi, šta raditi?

1)   odmah prekinuti dijalizu,

2)   odmah klemovati vensku liniju i ne vraćati krv u pacijenta (zbog hiperkalijemije),

3)   pratiti vitalne parametre: krvni pritisak, puls, disanje, temperaturu,

4)   uključiti monitoring rada srca, saturacije kiseonikom, itd.

5)   proveriti hematokrit, pH i elektrolite, u krvi pacijenta i u dijalizatu,

6)   dati pacijentu kiseonik,

7)   antikalijemijska terapija, sve medikamentozne mere, po potrebi i akutna dijaliza,

8)   dati nadoknadu tečnosti infuzijom ili transfuziju eritrocita, ako je potrebno.

Treba znati da hemijski izazvane hemolize mogu imati produženo dejstvo te je pacijenta potrebno primiti na bolničko lečenje. A u slučaju da je hemoliza izazvana hipotonim dijalizatom, opasnost od prodora viška vode iz dijalizata u krv pacijenta je opasnija od same hemolize. Tada se mogu očekivati simptomi oticanja mozga, pa je ponekad potrebno ponoviti dijalizu sa normotoničnim dijalizatom.

Hemoliza u epruveti, u uzorku krvi uzetom za laboratorijske analize, je vrlo česta. Ona je najčešće posledica nepravilnog uzorkovanja krvi (pod poveskom), nepravilnog transporta ili dugog stajanja krvi u epruveti. Važno je napomenuti da hemoliza u epruveti predstavlja artefakt i ona (obično) nema nikakve veze sa hemolizom u krvnim sudovima pacijenta ili u njegovom dijaliznom setu.

.

DiaBloG – ST

.

.     .     .

Picture1b.     .     .

Francisco Maduell: Prednosti hemodijafiltracije su naučno dokazane!

Francisco Maduell: Prednosti hemodijafiltracije su naučno dokazane!

Francisco Maduell je šef odseka za Nefrologiju i Transplantaciju bubrega univerzitetske klinike u Barseloni, Španija.

Dr Maduell ima već skoro 20-ogodišnje iskustvo sa primenom hemodijafiltracije u lečenju bolesnika sa potpunim i definitivnim gubitkom bubrežnih funkcija.

Avgusta prošle godine Dr Maduell je poslao rezultate svog ispitivanja redakciji stručnog nefrološkog časopisa Žurnal Američkog Udruženja Nefrologa (JASN), redakcija je prihvatila taj rad i on je objavljen početkom ove godine u navedenom časopisu (za besplatan pregled: klikni ovde).

Studija Dr Maduella i njegovih saradnika (pomalo neobičnog naziva: ESHOL studija), definitivno je potvrdila superiornost hemodijafiltracije u odnosu na klasičnu (high-flux) hemodijalizu.

U studiji je učestvovalo 906 hroničnih dijaliznih pacijenata iz 27 katalonskih dijaliznih centara.

Pacijenti su podeljeni u dve grupe: prva grupa (450 pacijenata) je nastavila sa lečenjem dotadašnjom, klasičnom (high-flux) dijalizom, a druga grupa (456 pacijenata) je prevedena na lečenje hemodijafiltracijama (HDF).

Prosečni volumeni suspstitucije (nadoknade) on-line pripremljenog infuzata su iznosili 20-24 litra po tretmanu.

Posle 3 godine, Druga grupa je imala 30% manje smrtnih ishoda u odnosu na Prvu grupu!

Pri tome je HDF grupa imala:

33% manje umrlih od srčanih i moždanih (kardiovaskularnih) komplikacija;

55% manje umrlih od infektivnih komplikacija;

učestalost padova krvnog pritiska (arterijske hipotenzije), je takođe bila manja u HDF grupi.

Statistika je pokazala da prebacivanje 8 pacijenata sa klasične HD na HDF, može spasiti jedan ljudski život godišnje!

Dr Maduell je u svom radu posebno naglasio značaj postizanja većeg volumena izmene, odnosno supstitucije: najmanje 24 litra po tretmanu. On smatra da to nije problem postići ako se HDF tretman produži dovoljno dugo, dok se ne dostigne taj volumen.

Na kraju, Dr Maduell kaže: obzirom na rezultate ove studije, HDF treba da bude prva dijalizna opcija za sve pacijente sa potpunom i definitivnom bubrežnom slabošću, što je u skladu sa zahtevom DiaBloGa: HDF za SVE!

Iako je relativno mlad nefrolog, nadamo se da ni doktora Francisco Maduela neće mimoići neka nagrada za životno delo, jer je ovim radom učinio mnogo za živote pacijenata na dijalizi.

Onih koji su preostali.

09. Dr-Francisco-Maduell, sam

Dr  Francisco  Maduell

.

Picture1b