Tag Archive | hiperkalijemija

Kalijum – najveća opasnost za dijalizne pacijente

Kalijum – najveća opasnost za dijalizne pacijente

Kalijum

 

 

 

 

Svi dijalizni udžbenici navode da je Kalijum najveća opasnost za dijalizne pacijente. Zašto je Kalijum toliko opasan za dijalizne pacijente? Zato što je za normalan bilans Kalijuma u organizmu neophodan bubreg. Bubreg je najvažniji organ u regulaciji količine svih elektrolita u organizmu, pa i Kalijuma i Natrijuma. Kad bubreg ne funkcioniše, onda regulacija Kalijuma zavisi samo od pacijenta i od dijalize. A za to dvoje, Kalijum je pretežak zadatak.

I Kalijum i Natrijum su pozitivni joni, elektroliti, koji se, kada im približite elektrode nakupljaju na katodi, pa se nazivaju katijoni. Kalijum i Natrijum su 2 najvažnija katijona u živim bićima, ali, raspoređeni su na suprotnim mestima. Kalijum je u velikim količinama unutar ćelija, a u vanćelijskim tečnostima ga ima vrlo malo. Obrnuto, Natrijum je u velikim količinama u vanćelijskim, međućelijskim i drugim tečnostima, uključujući i krvnu vodu, plazmu, ali u ćelijama i tkivima ga ima vrlo malo. Oba ova katijona lako stupaju u jedinjenja sa negativnim jonima, na primer sa fosfatnim ili hloridnim jonima, a Natrijum se počeo uobičajeno nazivati So, jer je zapravo kuhinjska so natrijum-hlorid, identična natrijum-hloridu u krvi. Ali, o soli neki drugi put.

Na-K pumpaKalijum je osnovni element svake ćelije. U ćelijama ga ima oko 150 mmol/L, a u krvi samo 4-5 mmol/L. Na ćelijskim membranama postoji mikropumpa koja ubacuje K u ćeliju, a izbacuje Na iz ćelije, i tako održava ovu ogromnu neravnotežu u preraspodeli tih jona unutar i izvan ćelije. Na/K pumpa zapravo održava naboj, akcioni potencijal, podražljivost, odnosno funkciju ćelije. Upravo to je osnovni mehanizam neuromišićnog podražaja, prenosa impulsa i funkcije nerava i mišića.

Količina Kalijuma u ljudskom organizmu može biti smanjena, normalna ili povišena. To se procenjuje na osnovu količine Kalijuma u krvi. Skoro svaka laboratorija danas u rutinskim biohemijskim analizama prikaže i vrednosti Kalijuma u krvi, tako da nije problem saznati vrednost kalijuma u krvi za par minuta. Smanjena količina Kalijuma u krvi se naziva hipokalijemija, a povišena količina K u organizmu se naziva hiperkalijemija. Oba stanja su vrlo opasna. A normalan kalijum je u vrlo uskom rasponu, samo 4-5 mmol/L, pa je to teško uvek postizati. Sve svetske dijalizne statistike pokazuju da je najveći i najčešći uzrok nagle srčane smrti dijaliznih bolesnika: nivo kalijuma u krvi!  Smrt može nastupiti ili zbog povišenog ili zbog sniženog kalijuma u krvi.

Ponekad se već na osnovu izgleda EKGa može pretpostaviti nivo kalijuma u krvi i bez čekanja na laboratorijski nalaz. Na slici dole prikazane su promene koje na EKG-u izazivaju različiti nivoi hipokalijemije i hiperkalijemije i dato je tumačenje tih nalaza:

Kalijum po EKGu

Hipo-K nastaje usled nedovoljnog unosa K hranom, ili usled gubljenja K iz organizma, na primer: prolivima, povraćanjem, forsiranim mokrenjem (prekomernim korišćenjem tableta za izmokravanje tipa Lasix, Yurinex i drugih), ili uzimanjem tableta za pražnjenje creva. Takođe, pacijenti koji su imali operacije skraćenja creva vrlo često imaju sklonost hipokalijemiji. Pacijenti sa viškom hormona nadbubrežne žlezde, aldosterona (Konov sindrom), takođe imaju Hipo-K u krvi, jer taj hormon podstiče izlučivanje K u bubrezima i u crevima. (Većinski se kalijum izlučuje bubrezima: 90% eliminacije K ide preko bubrega). Insulin, glukoza i adrenalin, pospešuju ulazak kalijuma u ćelije i snižavanje vrednosti K u krvi. Alkaloza (nakupljanje viška baza) u krvi, takođe izaziva hipo-K, jer ćelije onda izbacuju kiselinu, tj. vodonikov jon, a uzimaju još kalijuma unutra, zbog čega nastaje hipo-K. Pothlađenost organizma (hipotermija) takođe snižava kalijum u krvi. Lekovi protiv astme, kao što su Ventolin, snižavaju nivo K u krvi. Prejaka dijaliza ili plazmafereza, takođe mogu odstraniti mnogo kalijuma u krvi.

Tegobe: nedovoljna količina K u organizmu ima mnogo simptoma i znakova, ali su najvažniji: poremećaj rada srca i mišića. Ubrzan i/ili nepravilan srčani rad (aritmija) usled Hipo-K može ugroziti život pacijenta. Hipokalijemijskim aritmijama su posebno skloni pacijenti koji uzimaju lek digitalis (Dilacor, Digoksin). A na mišićima hipokalijemija izaziva grčeve, opstipaciju, slabost, zamor i paralizu.

Hiper-K nastaje usled prekomernog unosa namirnica bogatih Kalijumom (videti tekst: Dijeta i ishrana – preporuke), a to su uglavnom voće i povrće. Hiper-K može biti i posledica loše dijalize, ili uzimanja nekih lekova (npr.spironolakton, amilorid, Diklofen, Brufen, Enalapril i slični). Previše infuzija u kojima ima Kalijuma mogu biti životno opasne za pacijenta. Visoke doze intravenskog penicilina su isto Kalijumove soli. Transfuzije krvi i krvnih derivata, takođe povećavaju nivo K u krvi, pa je i to razlog zašto se transfuzije daju tokom HD tretmana. Ne samo da se iskoristi dijalizni krvni pristup, nego i da se omogući istovremeno uklanjanje viška K hemodijalizom. Hiperkalijemija može nastati i bez većeg unosa Kalijuma, usled nekih unutrašnjih stanja: npr. raspadanje krvnih ćelija (hemoliza), povisuje Kalijum, raspadanje ili razaranje drugih tkiva ili čak tumora, takođe povisuje kalijum, krvarenja u probavnom traktu, velike povrede, opekotine, operacije, tromboze, itd. itd. Hiperosmolarnost krvi i acidoza (hiperglikemijska), takođe povisuju K u krvi. Mišićni rad, vežbanje, trčanje i dizanje tereta, takođe povisuju kalijum, kao i rabdomioliza (raspadanje mišića). Manjak hormona aldosterona (hipoaldosteronizam), takođe izaziva hiper-K. Kod uroloških operacija, kada se ureteri spajaju na creva, može doći do prelaska kalijuma iz uretera, preko creva, natrag u krv i nastaće hiper-K. Za bubrežnu slabost smo već rekli da je ona ta koja izaziva višak kalijuma u krvi, jer se samo preko zdravih bubrega kalijum normalno izbacuje mokraćom. Neefikasna dijaliza ili dijaliza pod poveskom može biti uzrok hiperkalijemije.

Hiperkaliemija na EKG-u

Tegobe: prekomerna količina K u krvi izaziva slabu podražljivost, a time i slabost srčanog i ostalih mišića u telu. A zbog slabosti rada srčanog mišića i neadekvatnog pumpanja krvi kroz pluća nastaje otežano disanje, gušenje vodom u plućima, i životna ugroženost. (Injekcija Kalijum-hlorida je osnovno sredstvo izvršenja smrtne kazne u Americi). Mišićna slabost, paralize, mučnina i zamor, su samo prateći fenomeni glavnih, tj. kardiovaskularnih poremećaja. Pri manjem porastu kalijuma srčani ritam se usporava, a pri većem postaje nepravilan i na kraju ekstremno brz, a srce slabo i neefikasno. Postoji genetsko, nasledno oboljenje koje se zove Hiperkalijemijska periodična paraliza, kod kojeg oboleli posle malo većeg unosa kalijuma dobija paralizu mišića.

Ne verujući previše u tačnost i način računanja normalnih laboratorijskih vrednosti, čuveni američki nefrolog, John de Palma, napisao je: pacijenti sa slabim srcem mogu umreti i sa umereno povišenim kalijumom, od npr: 6,7 mmol/L (Death has occurred in patients with heart disease with serum K+ as low as 6.7 mEq/L).

Treba reći da postoji i lažna hiperkalijemija (pseudohiperkalijemija). Ako npr. med. sestra uzima krv pacijentu pod poveskom, ili stezanjem i pritiskivanjem vena nastoji da istisne dovoljno krvi u epruvetu, tada će ti pritisci izazvati oštećenje krvnih ćelija (eritrocita), iz kojih će izaći sav kalijum, pa će u toj epruveti biti nerealno visok sadržaj kalijuma u odnosu na stvarni nivo kalijuma u organizmu tog pacijenta. To se dešava i kada uzorak krvi dugo stoji ili kada se centrifugira, zatim usled hipoksije tkiva i leukemije. Laboranti su dužni da naznače na rezultatu analize da je u uzorku bila hemoliza (znači ne garantuju za tačnost kalijuma), pa doktori onda traže ponavljanje uzorkovanja, ili gledaju da li po EKGu ima znakova hiperkaliemije ili je laboratorijski nalaz zapravo bio pseudohiperkalijemija. U zdravoj populaciji je pseudohiperkalijemija najčešći uzrok porasta kalijuma u krvi.

Kako pojedini lekovi utiču na nivo Kalijuma u krvi:

K povisuju: manitol, heparin, beta-blokatori, digitalis, ACEI, ARB, NSAIL, aldosteron-antagonisti (amilorid, spironolakton, triamteren, trimetoprim).

K smanjuju: insulin, glukoza, beta-agonisti, adrenalin, salbutamol, terbutalin, bikarbonati, kalcijum, amfotericin B.

Dakle, kalijum se u krvi mora održavati u vrlo uskim granicama, najčešće se kaže da je to: 3,8-5,8 mmol/L. Kako to postići?

TERAPIJA HIPOKALIJEMIJE

Kada je izmereni K nizak, potrebno ga je nadoknaditi, bilo povećanim unosom voća i povrća, ili ako je hitno: infuzijama. U te svrhe se obično daje infuzija Kalijum-hlorida, sama ili uz infuzije koje sadrže kombinacije više minerala, uključujući i kalijum. Takve kombinovane infuzije su na primer Ringerov ili Hartmanov rastvor. Infuzija kalijum-hlorida često izaziva bol na mestu davanja, ponekad i upalu vene. Ako dijalizni pacijent ima često ili stalno nizak K u krvi njemu će nefrolog propisati dijalizni koncentrat koji daje najmanje 3 ili 4 mmol K u litri rastvora. Takvi su npr. koncentrati ACF313, ACF413, PGS31, PGS41. Danas, u doba visokoefikasnih membrana i dijalizatora, a time i visokoefikasnih dijaliznih procedura, većina nefrologa smatra da je stari standardni dijalizni rastvor sa 2 mmol Kalijuma, postao prevaziđen i štaviše: opasan (link). Dovoljno je samo jednom da neko od pacijenata koji su na tom rastvoru, dođe na dijalizu sa niskim kalijumom (zbog npr. povraćanja ili proliva), pa će mu život biti direktno ugrožen. A u našim dijaliznim centrima još uvek su ti koncentrati koji daju 2 mmol kalijuma po litru dijalizne tečnosti, najzastupljeniji. Šta onda raditi, ako pacijent koji obično ima predijalizni kalijum 6,5 mmol/L, jednoga dana dođe na dijalizu sa nalazom od samo 3,6 mmol kalijuma u krvi?

Ako dijalizni lekar nema pri ruci neophodan koncentrat sa višim koncentracijama Kalijuma, nego ima samo onaj standardni, sa 2 mmol K u litru dijalizne tečnosti, onda se preporučuje dati tokom cele dijalize pacijentu infuziju Kalijum-hlorida. Na sledeći način:

Nadoknada kalijuma tokom hd

TERAPIJA HIPERKALIJEMIJE:

Kada je Kalijum u krvi visok, šta raditi? Ima nekoliko lekova, odnosno infuzija kojima se nivo Kalijuma može smanjiti. Bolesnicima koji imaju hroničnu bubrežnu slabost srednjeg stepena, tj. onima koji još nisu na dijaliznom lečenju može se dati:

Infuzija 10% glukoze 500 ml sa 10 jedinica kristalnog insulina, a ako pacijent ima šećer u krvi veći od 14 mmol/L, može mu se dati i sam insulin. Glukoza i insulin pospešuju ulazak kalijuma u ćelije, pa se njegova vrednost u krvi smanjuje. Efekat ove infuzije počinje za 10-20 minuta, a traje 4-6 sati.

Infuzije 10% kalcijum-glukonata 10 ml ili 10% kalcijum-hlorida 5 ml (4,6 ili 13,6 mEq Ca++), daju se tokom 3-5 minuta, uz EKG monitoring, a na srce imaju suprotan (antagonistički) efekat od visokog kalijuma. Posle 5-6 minuta Ca-infuzija se može ponoviti. Kalcijumove infuzije se ne smeju davati zajedno sa bikarbonatnim rastvorima, zbog stvaranja soli kalcijum-karbonata.

Infuzije natrijum-bikarbonata (4,2% ili 8,4%) se daju pacijentima koji imaju visok kalijum, ali i acidozu (nizak pH) u krvi. Ova infuzija se mora davati sporo 2-4 sata, a efekat joj se vidi posle 4-6 časova.

Salbutamol („Ventolin“) je lek koji obično koriste astmatičari, ali on takođe smanjuje i nivo kalijuma u krvi. Daje se 0,5 mg intravenski ili 10 mg inhalacijama. Efekat nastupa posle 30 minuta (iv), a posle 90 min ako se inhalira. Nuspojava, odnosno neželjeni efekat ovog leka, može biti ubrzanje srčanog rada (tahikardija).

Predijaliznim pacijentima daju se i diuretici, lekovi za izmokravanje viška tečnosti, jer neki od tih lekova smanjuju nivo kalijuma u krvi (npr: Furosemid, Lasix, Yurinex). Ali nisu svi diuretici takvi, jer npr. diuretici tipa Spironolaktona, Hemopresa ili Lometazida, povećavaju kalijum u krvi.

Lekovi vezivači kalijuma u probavnom traktu (Sorbisteril i Rezonijum) su jonoizmenjivačke smole koje vežu kalijum iz creva, dakle oni mogu samo smanjiti ulazak kalijuma u krv, ali ne smanjuju već postojeću hiperkalijemiju. Zbog oštećenja creva koje izazivaju, praktično se više i ne koriste. Umesto njih, većina nefrologa smatra da je ispravnije uzeti laksative, sredstva za pražnjenje creva, npr. laktulozu (Portalak, sirup), ako pacijent nije dijabetičar, ili Medilaks klizme.

Za sve one kojima navedene infuzije i lekovi neće uspešno sniziti nivo kalijuma u krvi, najbolja i najefikasnija terapija je hemodijaliza. Za one koji su već dijalizni pacijenti, ništa se drugo i ne pokušava u snižavanju kalijuma, nego se odmah upućuju na hitnu hemodijalizu. Hemodijalizom se uklanja 25-50 mEq kalijuma na sat, ali se internom preraspodelom ili intradijaliznim stvaranjem kalijum može itekako generisati i tokom dijalize. Bikarbonati iz dijalizne tečnosti podstiču ulazak kalijuma u ćelije, a kalijum se odstranjuje i difuzijom iz krvi u dijaliznu tečnost, pa onda nije lako uvek predvideti tačan nivo kalijuma na kraju ili posle dijalize (link).  Zato oprezniji dijalizni nefrolozi određuju nivo kalijuma sat vremena pre kraja hemodijalize, kako bi imali vremena intervenisati, ako dobijeni nalaz nije u skladu sa očekivanjima.

Postoje teorije i o tome kako se organizam dijaliznog pacijenta vremenom adaptira na povišen kalijum, pa ono što bi zdravoga ubilo, neki jedva da i osete.  Ipak, pametan pacijent nikada ne bi trebao proveravati ili poverovati u tu teoriju. S kalijumom treba postupati kao miner, maksimalno oprezno, uvek. Brojkama, papirima, nalazima i drugim pokazateljima, nikada ne treba potpuno verovati.  Verujte svome srcu.  I čuvajte ga.

.

DiaBloG – 2014

 

Dodatak:

Spiskovi različitih grupa namirnica sa navedenim sadržajem Kalijuma u svakoj namirnici:

Dijeta-Kalijum1Dijeta-Kalijum2Dijeta-Kalijum3Dijeta-Kalijum4Dijeta-Kalijum5Dijeta-Kalijum6

.     .     .     .     .     .     .

 

Advertisements

Opasnosti tokom hemodijalize: HEMOLIZA

Opasnosti tokom hemodijalize:  HEMOLIZA

Hemoliza je pojava raspadanja crvenih krvnih zrnaca, tj. eritrocita, a može nastati iz više razloga. (Na latinskom je hemo oznaka za krvni, a liza je izraz za raspadanje, destrukciju, razgradnju).

HemolizaSuština hemolize je raspadanje eritrocita i pojava njihove crvene belančevine (hemoglobin) u krvnoj tečnosti (plazmi), gde se može direktno dokazati. Hemoliza može nastati zbog genetskih, naslednih poremećaja, ali i zbog dejstva nekih fizičkih ili hemijskih agenasa. Ukoliko je izraženija, hemoliza može dovesti do anemije, malokrvnosti, i te se anemije nazivaju hemolitičke anemije. Hemoliza može nastati u krvi koja je u krvnim sudovima, ali i u krvi izvan krvnih sudova, u epruvetama, u krvnim linijama ili komorama vantelesnog toka krvi, kao npr. pri hemodijalizi.

Dijalizni pacijenti imaju eritrocite koji su već podložni hemolizi, manje su prilagodljivi promenama (deformacijama) oblika ili pritiska. Hemoliza blažeg stepena je česta u krvi bolesnika sa potpunom bubrežnom insuficijencijom. Životni vek eritrocita je u dijaliznih pacijenata smanjen za 1/3 – 1/2 u odnosu na normalan životni vek crvenih krvnih zrnaca (120 dana). Takvi gubici eritrocita često su razlog veće potrošnje eritropoetina kod pacijenata sa hemolizama.

Hemoliza tokom hemodijalize je opasna iz 2 razloga: 1) naglo dovodi do anemije, malokrvnosti, jer smanjuje broj eritrocita, koji nose kiseonik do tkiva i 2) dovodi do porasta kalijuma u krvi, a tako nastala hiperkalijemija može ugroziti rad srca dijaliznog pacijenta. Hiperkalijemija naime, izaziva slabost srčanog mišića (miokarda), javlja se gušenje, usporen srčani rad, ponekad srčani zastoj i smrt, ukoliko se na vreme ne interveniše.

Kako i zašto može doći do hemolize tokom hemodijalize?

Tokom hemodijalize hemoliza može nastati usled problema na krvnoj strani aparature, kao i usled problema ili grešaka na dijalizatnoj strani opreme za hemodijalizu.

Na krvnom modulu hemoliza može nastati usled:

a) neotkrivenog ekstremno visokog arterijskog (prepumpnog) pritiska. Već smo u ranijim postovima, vezanim za krvni pristup i pravilan izbor igala za hemodijalizu, naznačili važnost kontrole arterijskog pritiska u vantelesnoj cirkulaciji (jer osoblje često ne spaja krvnu liniju sa meračem ovog pritiska), kao i činjenicu da ovaj negativni pritisak nipošto ne bi smeo preći vrednost od – 250 mmHg. Ovaj pritisak pogoršavaju uska arterijska igla, zahtevani veliki protok krvi (Qb), kao i slabiji protok u krvnom pristupu. Tromboza u krvnom pristupu (uključujući i dijalizni kateter) takođe može izazvati preveliki arterijski pritisak i hemolizu.

b) prisustva dezinficijenasa (peroksida, hipohlorita ili formaldehida) u dijaliznoj tečnosti. Pretpostavljamo da svi dijalizni centri dezinfikuju dijalizne aparate pre njihove upotrebe, ali su retki dijalizni centri u kojima se poštuje (inače obavezni) postupak kontrole dijalizne tečnosti na zaostale dezinficijense. Da li med. tehničare i sestre zamara ovo nakapanje uzorka dijalizne tečnosti na trakicu za ispitivanje prisustva dijalizne tečnosti ili su te trakice (po starom FMC običaju) preskupe za nas, uglavnom: 90% naših dijaliznih centara ovo ne radi.

c) nečistoće u vodi iz reverzne osmoze. Ukoliko postrojenja za pripremu vode za hemodijalizu ne funkcionišu kako treba, može doći do pojave nečistoća iz gradske vode (hloramina, bakra, cinka i nitrata) u vodi za dijalizu, a onda i u dijaliznoj tečnosti, pa na kraju i u krvi pacijenta. Sve nabrojane supstance: hloramini, bakar, cink, fluorid i nitrati, dovode do hemolize, tj. do raspadanja crvenih krvnih zrnaca. Sama reverzna osmoza, kao ni ostali delovi pretretmana, ne uklanjaju uopšte hloramine, to se sprovodi samo ugljenim filterima sa aktivnim ugljem kao vezivačem hlora. Zato, ako je koncentracija hloramina u gradskoj vodi povećana, ili ako voda suviše brzo protiče kroz ugljene filtere, hloramini se mogu pojaviti i u dijaliznoj tečnosti. Povećani nitriti i nitrati su češći u postrojenjima pacijenata na kućnoj hemodijalizi.

c) nepravilna okluzija rotora krvne pumpe. Prejako gnječenje pumpnog segmenta arterijske krvne linije može izazvati hemolizu. Zato je važno da serviseri pravilno podese zazor između valjaka i kućišta krvne pumpe, a medicinski tehničari da pravilno postave adekvatan pumpni segment u ležište. Hemoliza je mnogo češća kod hemodijalize sa jednom iglom (a sa dve krvne pumpe).

d) uvrtanje arterijske krvne linije iza krvne pumpe, takođe može dovesti do hemolize, kao i

e) nagla infuzija hipotonog rastvora (može se desiti samo greškom osoblja dijalize).

Na dijalizatnoj strani aparata za hemodijalizu, hemoliza može nastati usled:

1) proizvodnje hipotone dijalizne tečnosti ili usled

2) pregrejanosti dijalizne tečnosti.

Da bi se hipotona dijalizna tečnost (ispod 260 mOsm/ml) pojavila u dijalizatoru moralo bi doći do najmanje dve simultane greške na aparatu za hemodijalizu (postavljen pogrešan koncentrat, nefunkcionisanje pumpe za koncentrat, nefunkcionisanje alarma konduktiviteta i nefunkcionisanje baj-pas mehanizma za dijaliznu tečnost).

Takođe, da bi došlo do pregrejavanja dijalizne tečnosti (na više od 42 oC) moralo bi doći do najmanje dve simultane greške na aparatu za hemodijalizu: greška u radu termostata, pregrejana voda iz reverzne osmoze usled greške na temperaturnom ventilu RO vode, greška u kalibraciji grejača, nefunkcionisanje temperaturnog senzora, otkazivanje alarma za temperaturu dijalizne tečnosti, nefunkcionisanje baj-pas mehanizma za dijaliznu tečnost.

Ređe su uzroci hemolize neka oboljenja i stanja pacijenta, npr: sistemski eritemski lupus, skleroderma, periarteritis nodoza, trombotička trombocitopenična purpura, hemolitičko-uremijski sindrom, drepanocitoza, maligna hipertenzija, neki maligni tumori, hemoglobinopatije, hipersplenizam, kao i nizak serumski fosfor (bilo kog uzroka). Stentovi u krvnim sudovima, veštački srčani zalisci i slične intravaskularne proteze, takođe izazivaju hemolizu eritrocita. Hemolizu mogu izazvati ili pojačati i određeni lekovi, kao npr. aspirin, penicilini, cefalosporini, sulfonamidi, nitrofurantoin, fenacetin, kinidin, hidralazin, neki derivati vitamina K, diklofen i ribavirin. Insuficijentna (neefikasna) dijaliza, takođe može biti uzrok hemolize, kao i hemodijaliza jednom iglom.

Procesi koji dovode do hemolize mogu dakle, biti oksidativni (bakar, hloramin i nitrati), termalni (pregrejan dijalizat), mehanički (neadekvatan zazor rotora krvne pumpe i opstrukcije u toku krvi), osmolarni (hipotoni ili hipertoni dijalizat ili infuzat) i inhibicija glikolize u Er (formaldehid).

Koji su znaci i simptomi hemolize u dijaliznog pacijenta?

Hemoliza1Simptomi i znaci hemolize su uglavnom nespecifični, a ako se hemoliza razvija sporo može se desiti da nema nikakvih ni simptoma, ni znakova ove komplikacije. Simptomi se mogu pojaviti rano, već u trećem minutu HD, ako je uzrok prisustvo hloramina u dijaliznoj tečnosti, ili u drugom satu po otpočinjanju hemodijalize, ako je uzrok npr. uvrtanje krvnih linija, ili čak 8-24 sata posle HD: ako je uzrok hemolize bakar iz dijalizne tečnosti. Po učestalosti, najčešći su sledeći simptomi i znaci hemolize:

–  stezanje u grudima i otežano disanje,

–  bol u leđima,

–  pad krvnog pritiska,

–  encefalopatija,

–  staklasto crvena prebojenost dijalizatora i linija,

–  bol i pečenje u predelu venske igle,

–  nagle potkožne crvene mrlje, tokom ili posle hd,

–  opadanje vrednosti hematokrita,

–  hiperkalijemija,

–  nepravilan rad srca,

–  konvulzije, grčevi,

–  zastoj srca.

Dodatno, ukoliko je hipotona dijalizna tečnost uzrok hemolize, pacijent može osetiti i neki od sledećih simptoma: toplina u grlu, pulsirajuća glavobolja, nepredvidiv krvni pritisak, malaksalost, drhtavica, plavetnilo usana, tamna mokraća, teskoba i nemir, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, grčevi u trbuhu i proliv. Ređe se može razviti i pankreatitis (upala gušterače).

Dalje, ukoliko je pregrejana dijalizna tečnost uzrok hemolize, pacijent može osetiti i neki od sledećih simptoma: osećaj toplote u telu, koža postaje topla i suva, javljaju se glavobolja i delirijum, disanje je ubrzano, ali površno, inicijalno postoji porast krvnog pritiska, zatim pad i znaci srčane slabosti, poremećaj koagulacije, porast leukocita (kao reakcija na stres), laktatna acidoza usled anaerobnog metabolizma i hemolize.

(Hiperkalijemija je posebno opasna ako se hemoliza dešava iza dijalizatora, jer će se time izbeći redukcija kalijuma dijalizatom).

U laboratorijskim analizama vidi se pad nivoa hemoglobina, hematokrita i haptoglobina, porast nivoa bilirubina (nekonjugovanog), retikulocitoza, Heinzova telašca, prisustvo methemalbumina u serumu i porast nivoa LDH enzima (laktat-dehidrogenaze). U centrifugatu uzoraka krvi vidi se ružičasta diskoloracija plazme, ako je došlo do hemolize eritrocita.

Kako se može sprečiti nastanak hemolize tokom hemodijalize?

Nastanak hemolize tokom dijalize može se sprečiti sledećim merama:

–  u sistemu za distribuciju vode koja se priprema za hemodijalizu ne sme biti bakarnih cevi,

–  obavezno je postojanje 2 ugljena filtera za dehlorinaciju (i dehloraminaciju) vode za reverznu osmozu,

–  pre svake dijalizne smene obavezno je testiranje vode posle dehlorinatora na postojanje hloramina,

–  pre svakog dijaliznog tretmana obavezna je provera postojanja zaostalog dezinficijensa u dijaliznoj tečnosti, pisana evidencija i potpis sestre da nema tragova dezinficijensa u dijaliznoj tečnosti,

–  pre svakog dijaliznog tretmana mora se izvršiti provera konduktiviteta i temperature, što većina aparata danas vrši automatski,

–  tokom svakog HD tretmana mora se paziti da vrednost arterijskog pritiska ne pređe – 250 mmHg (minus), proveravati graničnike alarma i aktuelne vrednosti,

–  mehaničari i serviseri moraju proveravati očuvanost električnih komponenti od korozivnih dejstava koncentrata i dijalizne tečnosti, pregledati adekvatnost okluzije rotora krvne pumpe,

–  sve navedene aktivnosti moraju se uredno dokumentovati (za potrebe kontrole ili event.istrage).

Kada se hemoliza ipak desi, šta raditi?

1)   odmah prekinuti dijalizu,

2)   odmah klemovati vensku liniju i ne vraćati krv u pacijenta (zbog hiperkalijemije),

3)   pratiti vitalne parametre: krvni pritisak, puls, disanje, temperaturu,

4)   uključiti monitoring rada srca, saturacije kiseonikom, itd.

5)   proveriti hematokrit, pH i elektrolite, u krvi pacijenta i u dijalizatu,

6)   dati pacijentu kiseonik,

7)   antikalijemijska terapija, sve medikamentozne mere, po potrebi i akutna dijaliza,

8)   dati nadoknadu tečnosti infuzijom ili transfuziju eritrocita, ako je potrebno.

Treba znati da hemijski izazvane hemolize mogu imati produženo dejstvo te je pacijenta potrebno primiti na bolničko lečenje. A u slučaju da je hemoliza izazvana hipotonim dijalizatom, opasnost od prodora viška vode iz dijalizata u krv pacijenta je opasnija od same hemolize. Tada se mogu očekivati simptomi oticanja mozga, pa je ponekad potrebno ponoviti dijalizu sa normotoničnim dijalizatom.

Hemoliza u epruveti, u uzorku krvi uzetom za laboratorijske analize, je vrlo česta. Ona je najčešće posledica nepravilnog uzorkovanja krvi (pod poveskom), nepravilnog transporta ili dugog stajanja krvi u epruveti. Važno je napomenuti da hemoliza u epruveti predstavlja artefakt i ona (obično) nema nikakve veze sa hemolizom u krvnim sudovima pacijenta ili u njegovom dijaliznom setu.

.

DiaBloG – ST

.

.     .     .

Picture1b.     .     .