Tag Archive | heparinska pumpa

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

АПАРАТ ЗА ХЕМОДИЈАЛИЗУ

Апарат за хемодијализу се понекад назива и „вештачки бубрег“, али та одредница у суштини није сасвим тачна. “Вештачки бубрег“ је заправо дијализатор, јер се у дијализатору врши пречишћавање крви.

Ипак, за спровођење хемодијализе јесте неопходан апарат за хемодијализу. Ако дијализатор представља бубрег онда се може рећи да апарат за хемодијализу представља остатак организма, који допрема крв у бубрег и контролише цео процес. Данас у продаји постоји много типова дијализних машина и мада су оне засноване на различитим технолошким решењима, ипак, све оне имају исту намену.

У овом предавању ће бити представљена “single patient“ машина (’за једног пацијента’) као представник већине модерних апарата за хемодијализу.

Функције апарата за хемодијализу се могу поделити у три категорије:

  • основне функције,
  • сигурносне функције,
  • опционалне функције.

Основне функције су омогућавање циркулисања крви и дијализне течности кроз дијализатор. Ово се спроводи са релативно једноставном опремом каква је примењивана још у пионирским данима дијализе. Крв мора протицати кроз систем вантелесне циркулације на контролисани начин. Дијализна течност мора бити припремљена са тачно одређеним саставом и температуром и тек онда мора проћи кроз одељак дијализне течности у дијализатору, а под одређеним притиском и са одређеном брзином протока.

Безбедносне функције су оне које омогућавају надзор и контролу свих процеса којима се обезбеђује сигурност пацијента. Строги безбедносни захтеви су тренутно оно што одликује високо развијену технологију у једном модерном апарату за дијализу.

Ако се прекораче подешени граничници за аларм на различитим параметрима апарата, на апарату ће се појавити нека врста аларма, а истовремено ће пацијент бити аутоматски искључен из третмана.

Опционалне функције нпр. функције за специфичне потребе третмана као што је нпр. једна додатна  пумпа за дијализу једном иглом. Када се погледају функције апарата за дијализу увек се прво описује крвни модул, а тек онда модул дијализне течности. Ове функције су у већини случајева интегрисане у једном апарату мада понекад знају бити и физички одвојене као монитор крви и монитор течности.

Крвни модул:

ЕКСТРАКОРПОРАЛНИ ПРОТОК КРВИ

Крвни монитор у апарату за дијализу контролише и надгледа екстракорпорални проток крви. Крв тече од крвног приступа пацијента кроз артеријску крвну линију па кроз дијализатор, после чега се враћа пацијенту преко венске крвне линије. Нормалан проток крви током једне стандардне дијализе је 250-350 мл/мин.

Крвна пумпа је обично смештена пре дијализатора. Врста крвне пумпе која је најчешће у употреби је пумпа са перисталтичким ваљцима. Она ради на принципу притискања меканог крвног сегмента ротирајућим ваљкастим цилиндром, што има за последицу потискивање крви према напред. Артеријска крвна линија садржи један специјално дизајнирани пумпни сегмент који се поставља у кућиште крвне пумпе. Када се глава крвне пумпе ротира тада пар од ротирајућих ваљкастих цилиндара наизменично притиска пумпни сегмент артеријске крвне линије потискујући крв према напред.

За одређене врсте хемодијализних третмана као што је дијализа са једном иглом неопходна је још једна крвна пумпа која је у принципу потпуно идентична првој.

Проток крви на апарату за дијализу се најчешће не мери директно.Уместо тога дисплеј поред крвне пумпе нам даје информацију о процењеној брзини тока крви израчунато из броја обртаја пумпе и количине крви која се истискује из пумпног сегмента по једном обртају. Значи овај начин процене брзине протока крви се заснива на већ дефинисаном пречнику и волумену пумпног сегмента крвне линије.

У случајевима када су нам потребни ниски протоци крви, нпр. за хемодијализу педијатријских пацијената, могу се користити мањи пумпни сегменти крвне линије, са мањим унутрашњим пречником и волуменом крви у пумпном сегменту.

При већим брзинама протока крви већи је и пад поузданости оваквог начина мерења протока крви.

Ово се дешава зато што растући негативан притисак у артеријској крвној линији спречава адекватно пуњење крвног сегмента крвне линије.За последицу тада имамо значајно нижу брзину протока крви од оне која је приказана на дисплеју поред крвне пумпе. Ова појава може имати за последицу смањење ефикасности третмана.

Друга пумпа која је присутна у крвном модулу апарата за дијализу јесте хепаринска пумпа.

Хепарин се користи да спречи згрушавање крви у екстракорпоралној циркулацији током третмана.

Континуирана инфузија хепарина се сматра најбезбеднијим начином постизања адекватне концентрације хепарина у крви. Хепаринска пумпа се обично састоји од постоља или држача за ињекциону шприцу напуњену хепарином, а потискивач пумпе аутоматски и лагано потискује клип ињекционе шприце током третмана. Постоји и једна танка цевчица која спаја ињекциони шприц напуњен хепарином са артеријском крвном линијом, али на месту где је притисак у крвној лиији позитиван тј.после крвне пумпе.  (Примена хепарина је детаљније описана у поглављу 6).

БЕЗБЕДНОСНЕ ФУНКЦИЈЕ

Први и последњи уређај на крвној линији екстракорпоралне циркулације је клема, једна на артеријском, а друга на венском делу крвне линије. Ако ситуације захтева да проток крви мора бити заустављен брзо, клеме моментално заустављају проток крви притискајући споља крвну линију на оба краја. На тај начин је пацијент комплетно одвојен од апарата за дијализу.

Мониторинг притиска на екстракорполарној циркулацији има две сврхе. Најважнија сврха је безбедност тј. детекција случајног одвајања линије од пацијента као и опструкције протока крви које могу бити изазване увртањем крвних линија или стварањем крвних угрушака у њима. Промене у величини притиска, које су изван граничника за аларм, аутоматски активирају аларм и аутоматски заустављају проток крви. Друга сврха мониторинга притиска на крвној линији јесте прорачунавање ТМП-а за шта је неопходно и мерење венског притиска на крвној линији. Током проласка кроз крвну линију екстракорпоралног протока, крв је изложена значајним варијацијама притиска унутар линије. Из крвног приступа крв се практично вуче под великим отпором кроз уску артеријску иглу, као резултат тога артеријски притисак, који се мери пре крвне пумпе је негативан. Неправилно пласирана артеријска игла или недовољан доток крви из фистуле могу бити узроци још нижег артеријског притиска, због чега ће се активирати аларм ниског притиска.

Мерење притиска у крвној линији екстракорпоралног протока, тзв. постпумпни, а предијализаторски притисак је обично опционална функција и он углавном зависи од отпора тока крви кроз дијализатор. Он се може користити заједно са венским притиском да се израчуна средња вредност притиска у крвном одељку дијализатора. Ово мерење се такође може користити за снимање пада притиска у дијализатору, а у циљу детекције згрушавања (тромбозе).

Венски притисак се мери одмах после дијализатора у венској комори крвне линије. Венски притисак заједно са притиском у одељку дијализне течности омогућава апарату да израчуна ТМП. Ако се пређу сигурносни граничници било којег од ових притисака, на апарату ће се аутоматски појавити аларм и у одређеним случајевима се аутоматски зауставља проток крви.

Ако којим нежељеним случајем ваздух уђе у крвну линију екстракорпоралног протока он не сме стићи до пацијента. То би довело до ваздушне емболије тј. опструкције крвног суда са мехурићем ваздуха, што може бити врло ризично – чак фатално. Из тих разлога венска капајућа комора се увек поставља после дијализатора, да би се омогућило ваздуху да ишчезне.

Чак штавише, један посебан уређај, детектор ваздуха, се поставља око доњег дела капајуће венске коморе. Мониторинг у овом детектору се заснива на ултразвуку и било каква појава ваздуха изазваће распршивање ултразвучног снопа због чега ће се активирати аларм.То аутоматски доводи до заустављања крвне пумпе, док клема венске линије прекида враћање крви у пацијента.

Приминг детектор (детектор пуњења) је један оптички сензор који надгледа крвну линију после венске коморе. Када “прајминг“ детектор региструје да је крвна линија испуњена крвљу, а не ваздухом или физиолошким раствором, то аутоматски изазива активирање одређених сигурносних система апарата за дијализу.

Постојање прајминг детектора омогућава пуштање машине у рад с обзиром да се одређени аларми могу избећи током припреме апарата за дијализу.

Модул дијализне течности:

Припрема дијализне течности (I део)

За разлику од крвног модула, који је постављен на предњем делу машине, модул дијализне течности је са својим контролним и супервизорским уређајима, сакривен унутар машине за дијализу. Фабрички подешени проток дијализне течности кроз дијализатор је типично 500 мл/мин, мада се и већи протоци, у неким апаратима чак до 1000 мл/мин, могу користити, за високо-ефикасну дијализу.

Дијализна течност се припрема (on-line) на лицу места, тј. меша се, загрејава и одваздушњава, током целог дијализног третмана у апарату за хемодијализу. Стандардно, сваки апарат за хемодијализу прави дијализну течност из течног концентрата континуираним разређивањем истог са пречишћеном водом. У неким дијализним центрима, производња дијализне течности врше се централизовано, на једном месту, а затим се готова дијализна течност доводи на сваки апарат за хемодијализу.

Вода која улази у апарат за хемодијализу се прво загрева на 36-39оC, пре него што се почне мешати са дијализним концентратима. Регулација температуре дијализне течности подразумева још једно мерење температуре те течности, непосредно пре уласка дијализне течности у дијализатор. Тај мерач има истовремено и безбедносну функцију. Температура дијализне течности се може подешавати према жељи пацијента, при топлијим периодима већина пацијената жели нешто нижу температуру дијализне течности, а при хладнијим периодима обрнуто, јер се тако осећају комфорније током дијализе. Ако температура дијализне течности буде одступала од подешених вредности, одмах ће се активирати by-pass функција „прескакања“ уласка у дијализатор. Хладнија дијализна течност може код пацијента изазвати нелагодности у виду осећаја хладноће, језе или дрхтавице, али обично без икаквих медицинских последица. Напротив, прегрејана дијализна течност је много штетнија за пацијенте, јер температуре преко 41оC могу изазвати оштећење крвних протеина.

Вода која улази у апарат за хемодијализу садржи и велике количине ваздуха, који се такође мора уклонити. Мехурићи ваздуха који се формирају када се течност подвргне негативном притиску, могли би пореметити проток и мерење кондуктивитета, па чак и смањити ефикасност дијализатора.

Одваздушњавање (уклањање ваздуха из) дијализне течности се врши унутар апарата за дијализу, обично после фазе мешања.  Течност се излаже високом негативном притиску (практично се усисава пумпом кроз рестриктор, сужење у цеви), а присутном ваздуху се омогућава да ишчезне у дегасификујућој комори, која се налази иза усисне пумпе.

Модул дијализне течности:

Припрема дијализне течности (II део)

Да би се направила дијализна течност потребно је да се пречишћена вода и концентровани раствор електролита, помешају у тачним пропорцијама, да би добили изабрану концентрацију раствора. То се проверава мерењем проводљивости (кондуктивитета) раствора, тј. колико он проводи електричну струју (измерено у милиСименсима по центиметру: mS/cm). Вредност кондуктивитета је пропорционална концентрацији електролита у раствору.

Мерење кондуктивитета показује само укупну количину електролита у раствору, не и концентрацију појединих јона, као што су натријум и калцијум (Na+ Ca++). Тако да се пропорционирање заснива на претпоставци да је количина појединих електролита у концентрату била тачна.

Неке машине за дијализу користе фиксне пропорције за разређивање концентрата. То значи да се један део концентрата меша са већим делом воде у задатом односу, нпр. 1:32 или 1:44. Да би се спречила опасна одступања, насталом раствору се проверава кондуктивитет (проводљивост), али то мерење не може утицати на пропорцију мешања. Друге машине имају повратну спрегу (feed-back), где континуирано мерење кондуктивитета контролише пропорцију мешања воде и концентрата. У том случају постоје два кондуктивитометра, један који контролише пропорционирање, а други који независно контролише резултат мешања.

Када је ацетат кориштен као пуфер у дијализној течности, све компоненте су се могле ставити у исти раствор и то је био тзв. једно-фазни пропорционирајући систем.

Међутим, када се бикарбонат почео користити као пуфер у дијализној течности, морало се прећи на дво-фазни пропорционирајући систем, да би се избегла преципитација (спајање и таложење) калцијума и бикарбоната у Калцијум-карбонат (CaCO3). Ако су јони бикарбоната и калцијума присутни у истом раствору у вишим концентрацијама, они ће одмах међусобно реаговати, спајајући се у нерастворљиву со: калцијум-карбонат (CaCO3). Зато су за бикарбонатну дијализну течност неопходна два концентрата, ацидни (кисели) или „А“ концентрат и базни (бикарбонатни) „Б“ концентрат.

„А“ концентрат је концентровани раствор који садржи све електролите, осим бикарбоната. Још му се додаје једна мала количина (сирћетне) киселине, ацетата, јер ће нижи pH спречавати преципитацију између калцијума и бикарбоната у фази мешања.

Б“ концентрат садржи бикарбонат, било као готов концентровани раствор, било као суви прашак (што је хигијенски сигурније) који ће се на машини отапати у концентровани раствор, током третмана.

УЛТРАФИЛТРАЦИЈА

Током хемодијализе потребно је уклонити и одређену количину течности из организма пацијента. Уклањање течности се постиже стварањем хидростатског градијента притиска, тзв. ТМП, на дијализној мембрани (трансмембрански притисак). (Више о уклањању течности дато је у 3. поглављу). Машина контролише ТМП подешавајући притисак на страни дијализне течности. То се постиже кориштењем две пумпе.

Прва или пумпа протока, гура дијализну течност кроз дијализатор константном брзином протока, која је унапред подешена у апарату. Друга или сукциона пумпа, налази се иза дијализатора и од њене брзине зависи вредност притиска на дијализној страни мембране; што јаче та пумпа усисава то ће бити већи негативни притисак на страни дијализне течности у дијализатору. Сукциона (усисна) пумпа извлачи много веће количине течности из дијализатора, него што пумпа протока убацује у дијализатор; а та разлика одговара величини ултрафилтрације (УФ).

Уклањање течности може се постићи подешавањем прорачунатог неопходног нам ТМП-а, да би се добила жељена вредност УФ, то се онда назива ТМП-контрола ултрафилтрације.  Међутим, све новије машине за дијализу имају директну контролу ултрафилтрације, тзв. волуметријску контролу УФ, мерењем стопе ултрафилтрације те машине аутоматски подешавају ТМП да би добиле циљну стопу ултрафилтрације.

Код ТМП-контролисане УФ прво се израчуна неопходан ТМП, а на основу коефицијента ултрафилтрације дијализатора (КУФ) и циљног губитка течности. Тај резултат се подеси на апарату као неопходна вредност ТМП-а. Тако подешена вредност ТМП-а ће цело време бити иста (константна), без обзира на промене у венском притиску на крвној страни дијализатора, јер ће сукциона пумпа стално прилагођавати вредности притиска на дијализној страни.

Константни ТМП ипак, не гарантује увек предвиђену стопу ултрафилтрације. Варијације у ултрафилтрацијском коефицијенту дијализатора (КУФ) и мерења притиска унутар апарата, заједно са факторима као што су онкотски притисак беланчевина крви и осмотски притисак дијализне течности (од глукозе, нпр) могу значајно утицати на стопу УФ. То значи да се остварена УФ може значајно разликовати од жељене УФ.

Да би се обезбедила тачност стопе УФ неопходно је да уклањање течности буде директно контролисано, тзв. волуметријском контролом. Разне су методе кориштене да би се то остварило. Ми ћемо приказати УФ систем заснован на сензорима који мере проток течности директно на цевоводима. Тада је подешена стопа УФ једнака разлици између протока дијализне течности ка дијализатору и протока дијализне течности из дијализатора.

Друге врсте волуметријске контроле су засноване на одржавању затвореног и фиксног волумена циркулишуће течности, тако да увек исти волумен дијализне течности улази и излази из дијализатора, а додатни волумен који треба бити уклоњен, тј. УФ волумен се узима посебном, добро калибрисаном пумпом за УФ.

Волуметријска контрола ултрафилтрације је пожељна функција у свим модалитетима хемодијализе, јер је једноставна и тачна. Међутим, када се користе дијализатори са високо-пропусним мембранама (high-flux) волуметријска контрола УФ је апсолутно неопходна, јер тада и мала одступања у вредности ТМП-а могу изазвати превелико уклањање течности. Када се користе високи протоци крви (виши од 300 мл/мин), такође је неопходна волуметријска контрола УФ, јер последични већи пад притиска у протоку крви кроз дијализатор чини да стварни ТМП још више одступа од оног који је приказан на апарату за хемодијализу.

Додатне безбедносне функције

Као што је претходно речено, дијализне машине пажљиво надгледају основне функције на систему протока дијализне течности, али за безбедност пацијента потребне су такође још неке заштитне мере.

Главна безбедносна функција јесте by-pass функција тј „преусмеравање“ дијализне течности у одвод за канализацију. Ако је било шта погрешно у вези са дијализном течношћу, нпр. њена температура или кондуктивитет, она не сме ући у дијализатор. Уместо тога, она „прескаче“ by-passира, дијализатор и иде директно у отпадни одвод. Истовремено, активирају се звучни и визуелни аларми који упозоравају медицинску сестру или техничара.

Све док је дијализна течност у бај-пасу, нема дифузије, нема уклањања супстанци из крви пацијента. Зато је неопходно кориговати време трајања третмана да би се остварило адекватно уклањање уремијских отрова дифузијом.

Ако се током дијализног третмана догоди руптура мембране дијализатора, то ће довести до губитка крви пацијента. Додатно, постоји и велики ризик од уласка контаминаната из дијализне течности у крв пацијента.

Зато је постављен детектор цурења крви у дијализну течност и тај детектор се налази одмах иза дијализатора, на путањи дијализне течности. Течност која пролази кроз комору детектора анализира се инфрацрвеним снопом светлости и тако се открива чак и минимална количина црвеног крвног пигмента, хемоглобина. Истовремено ће се активирати оба, и звучни и визуелни аларм, дијализна течност ће се by-passом скренути у отпад, а крвна пумпа ће се зауставити и крвне линије ће бити клемоване, да би се пацијент искључио из третмана.

Још једна додатна безбедносна функција јесте pH мерач. који се додаје на путању дијализне течности. Мерење ацидобазне вредности у дијализној течности не утиче на припрему те течности, али служи као брана против одређених озбиљних грешака, на пример од употребе погрешних концентрата.

Дезинфекција и одржавање

Модерна дијализна машина је један софистицирани систем, који садржи сложену мрежу надгледајућих (мониторинг) и контролних уређаја. Подразумева се да панел за руковање мора бити user-friendly, једноставан за руковаоца, а то је важно не само због руковања и одржавања, него и због безбедности; у хитним ситуацијама мора постојати једноставан начин да медицинска сестра или техничар, добију потребне информације за одлучивање, а затим и да предузму адекватне мере. Мере које су неопходне за спашавање живота пацијента, као што је нпр. заустављање ултрафилтрације, та мера мора бити извршена на јасно дефинисан начин, једним потезом: притиском на тастер.

Модерне дијализне машине су једноставне за руковање. Многе имају програмабилну меморију, сестра треба само да унесе вредност волумена ултрафилтрације, за све остало ће се побринути машина.

У хитним ситуацијама, аларми дијализног апарата су увек повезани са аутоматским заштитним функцијама, на крвној страни или на дијализатној страни, као што су нпр: клемовање крвних линија, или by-pass, преусмеравање дијализне течности. Третман остаје непрекинут док  медицинска сестра не предузме одговарајуће мере да реши проблем.

У неким дијализним машинама постоје такође, аларми упозорења, који скрећу пажњу руковаоцу на нека мања одступања, као што је нпр. непокретање ултрафилтрације после претходног заустављања.

Пре започињања дијализног третмана, мора се спровести припремни или покретачки (start-up) програм, да би се напунио и испрао дијализатор и успоставио вантелесни проток крви. Неке машине имају такође, једну врсту само-тестирајућег програма, који се активира одмах после укључивања машине.

Чак и када су у дијализном центру улазна вода и концентрати високог степена микробиолошке чистоће, бактерије и даље могу продрети у систем. Зато је неопходна дезинфекција путање дијализне течности да би се спречио ексцесни пораст бактерија у дијализној машини. У супротном, изложеност микробиолошки контаминираној (загађеној) дијализној течности може изазвати грозницу, као и неке друге, дуготрајније последице.

Прописна дезинфекција после сваког дијализног третмана се постиже топлотом од 90-95 оC или хемикалијама, као што су персирћетна киселина, хипохлорит или формалдехид. Најпрепоручљивија је топлотна дезинфекција после сваког третмана уз седмичну хемијску дезинфекцију.

После хемијске дезинфекције и пре сваког третмана мора се спровести комплетно испирање целог система. Кит са тест тракама за контролу заосталог дезинфицијенса мора се употребити за контролу дијализне течности после испирања.

Када се користи бикарбонатна дијализна течност, извесна преципитација калцијума и бикарбоната, увек постоји у путањи дијализне течности. Због тога је неопходна редовна декалцификација са лимунском киселином (acidum citricum).

Дијализат, односно излазна дијализна течност, садржи органска једињења из крви пацијента која се такође преципитирају (таложе) у цевоводима дијализне течности. Зато је потребно регуларно алкално чишћење (одмашћивање) путева дијализне течности са хипохлоритом.

Опције:

Дијализа једном иглом („Single-needle“)

У неким случајевима користи се само једна фистулна игла за целу хемодијализу и та се врста третмана назива дијализа једном иглом или „single-needle“ дијализа (SN). Ова метода може бити неопходна, ако је пацијентов крвни приступ за хемодијализу оштећен или нема простора за две игле. Неки дијализни центри користе SN технику рутински, повремено, код свих пацијената који имају слабо развијену АВ фистулу. На тај начин се смањује број пункција крвног суда за половину.

HD-sa-jednom-iglom-1Ефикасност SN процедуре такође зависи од величине протока крви који се може добити из крвног приступа, обзиром да екстракорпорална циркулација није континуирана. Мада проток крви при SN процедури може повремено бити и врло висок, у просеку је тај проток нижи него при третману са две игле. То такође значи да игла која се користи за SN процедуру мора бити довољно широка (14-15 gauge) да обезбеди адекватну количину крви за дијализу.

HD-sa-jednom-iglom-2Рутински се SN процедура спроводи кориштењем дијализне машине која има две пумпе. Принцип извођења SN дијализе са две пумпе јесте да пумпа артеријске и пумпа венске крви раде наизменично. Запремина крви која пролази кроз дијализатор током једног циклуса (ударни волумен) треба бити најмање 40 мл. Експанзионе коморе (арт. и венска) су додате да би се повећала комплијанса, тј. волумен крви којег крвне линије могу држати; ово такође повећава и ударни волумен.

Просечна величина протока крви је при SN процедури са две пумпе већа од SN технике са једном пумпом (види даље у тексту), обзиром да се крв активно (пумпом) враћа пацијенту.

SN дијализа са само једном пумпом се такође може извести и то је тзв „клик-клак“ дијализа. Током артеријске фазе крвна пумпа ради и венска линија је клемована. У одређеном тренутку крвна пумпа стане, а артеријска крвна линија је клемована. Тада почиње венска фаза. Сада је венска линија отворена и крв се враћа пацијенту захваљујући постојећем притиску. Дужина појединих фаза је одређена или преподешеним временом или граничницима притиска. Карактеристичан звук ритмичног отварања и затварања клема допринео је да ова метода добије популарни назив „клик-клак“ дијализа.

Недостатак SN дијализе са једном пумпом јесте чињеница да се крв из венске линије враћа пасивно, што у просеку води нижим протоцима крви при овој методи и њеној слабијој ефикасности за рутинску примену.

У посебним и хитним случајевима ово је ипак корисна опција. Понекад, ако пацијенту испадне једна фистулна игла, до краја третмана се може организовати SN дијализа са једном пумпом и са преосталом иглом.

Изолована ултрафилтрација, Профајлинг

Изолована ултрафилтрација значи да постоји уклањање течности без уклањања супстанци из крви пацијента. То се понекад индикује у случајевима екстремног преоптерећења течношћу. Доказано је да је изолована УФ повезана са значајно стабилнијим вредностима крвног притиска; неколико литара вишка течности може се уклонити током једног сата, а без настанка симптоматске хипотензије (пада крвног притиска).

Током изоловане УФ нема протока дијализне течности кроз дијализатор, нема дифузије, само конвекција. Одстрањени ултрафилтрат одлази директно у отпадни одвод.

Ако се на период изоловане ултрафилтрације настави период стандардне хемодијализе, са дифузним транспортом, та врста третмана се онда назива секвенцијална дијализа (једна секвенца ултрафилтрације, па једна секвенца дијализе). То може бити потенцијално алтернативно решење у ситуацији када треба одстранити више течности, а време третмана се не може продужити.

Модерне дијализне машине могу током третмана саме мењати одређене дијализне параметре према изабраном обрасцу, профилу, отуда назив „профајлинг“. Најчешће се примењује укључивање промена по обрасцу за натријум, али може и за ултрафилтрацију, или за бикарбонате. Сврха профилисања је постизање већег комфора за пацијента, посебно ако је пацијент хемодинамски (са крвним притиском) нестабилан. да би се то постигло потребно је пронаћи индивидуални образац мењања натријума, ултрафилтрације или бикарбоната, за сваког пацијента посебно.

Припрема воде за хемодијализу

Вода која се користи у дијализним центрима мора бити веома чиста, и хемијски и микробиолошки. Обзиром да се вода користи за припрему дијализне течности, сваки од контаминаната (загађивача) из воде, појавиће се такође, и у дијализној течности. Пацијент на хемодијализи је изложен количини од око 400 литара дијализне течности седмично, која је од крви одвојена само једном танком мембраном, полупропусном.

У пионирским данима хемодијализе кориштено је само минимално пречишћавање градске воде пре производње дијализне течности. Постепено се ипак, откривало да високи нивои одређених електролита могу изазвати проблеме, као што су главобоља и повраћање од калцијума и магнезијума, а деменција и анемија од алуминијума. Сазнање о последицама нежељених дејстава алуминијума довело је до увођења реверзне осмозе, као важног степена пречишћавања воде, у све дијализне центре. Све до краја 1980.их пречишћавање воде за хемодијализу било је фокусирано на хемијске контаминате.

Ипак, увођење високопропусних (high-flux) мембрана и прелазак на бикарбонатне хемодијализе довео је у фокус пречишћавање воде од контаминаната биолошког порекла. Ћелије бактерија су сувише велике да би прошле кроз интактну (неоштећену) дијализну мембрану. Ипак, мали фрагменти ћелијског зида умрлих бактерија, ендотоксини, могу проћи кроз дијализну мембрану, проузроковати грозницу и друге дугорочне компликације.

Модеран систем за третман воде има следеће уређаје:

прво, механички филтер који ће уклонити крупније супстанце. Друго, угљени филтер (дехлоринатор), који ће уклонити мање органске супстанце и хлор из градске воде. Омекшивач уклања јоне калцијума и магнезијума, који нормално чине тврдоћу воде. Оно што на крају остане од електролита, органских материја и бактеријских продуката, уклања се реверзном осмозом. Реверзна осмоза је процес филтрације кроз мембране екстремно уских пора и специјалних електростатских својстава.

Путања течности подразумева осим уређаја за третман градске воде и цевовод од система за припрему воде до дијализних машина и саме дијализне машине. Да би се осигурала адекватна хигијена потребно је дизајнирати ову путању да буде што краћа, са минимумом спајања и „мртвих“ (непроточних) простора.

У одређеним случајевима захтева се ултра-чиста дијализна течност, а то је течност која не садржи бактерије, а практично ни ендотоксине, или су они на прагу детекције. Да би се произвела ултра-чиста дијализна течност мора се обезбедити да вода из реверзне осмозе буде ултра-чиста, да се поштују најстрожи хигијенски стандарди у целом систему и на крају, још једна фаза додатне ултрафилтрације је неопходна, на самом апарату за дијализу.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (VI) део – Дијализни третман

.     .    .

Advertisements

Rad medicinske sestre u hemodijalizi

Prema definiciji američkog Udruženja nefroloških sestara (ANNA), nefrološko sestrinstvo  je specijalizovana praksa u sistemu zdravstvene zaštite, čiji je cilj zaštita, unapređenje i optimizacija zdravstvenog stanja i dobrobiti osoba koje imaju oboljenje bubrega. Ove ciljeve nefrološki medicinski tehničari i sestre postižu neposrednim učestvovanjem u prevenciji i lečenju ozleda i/ili oboljenja bubrega, te pomaganjem pacijentu, njegovoj porodici i društvenoj zajednici u ublažavanju tegoba i/ili posledica bolesti bubrega.

U medicinskim arhivama se rad sestara sa bubrežnim bolesnicima pominje od 1915. godine, a 1952. godine Coleman i Merrill prvi put opisuju ulogu medicinske sestre u sprovođenju hemodijalize. Sledeći veliki datum jeste 10. april 1960.g., prikaz funkcionisanja A-V šanta, čime  je zapravo i započeto redovno lečenje bubrežnih bolesnika hemodijalizama.

Danas, nefrološko sestrinstvo obuhvata sledeća područja i aktivnosti: rad sa predijaliznim pacijentima (stadijumi 1-4), u nefrološkim ambulantama i savetovalištima, rad na nefrološkim odeljenjima, klinikama i institutima, rad u jedinicama za hemodijalizu, rad u jedinicama za peritoneumsku dijalizu, rad u jedinicama za transplantaciju bubrega (ili bubrega i pankreasa), sprovođenje afereznih tehnika, hemadsorpcije i terapijskih izmena plazme, rad u jedinicama intenzivne nefrološke nege i sprovođenje kontinuiranih dijaliznih procedura, te rad u gerijatrijskim nefrološkim ustanovama.

Naravno da najveći broj nefroloških medicinskih sestara i tehničara radi u jedinicama za hemodijalizu, i to je sigurno jedna od najtežih profesija među zdravstvenim radnicima, uopšte, a ne samo među medicinskim tehničarima. Opis važnosti, kompleksnosti, opterećenosti i odgovornosti u radu sestre na hemodijalizi, prevazišao bi okvire ovog prikaza, koji ima za cilj samo da taksativno navede sve faze rada u jedinicama za hemodijalizu, a koje sprovodi medicinska sestra.

U suštini, rad sestre na hemodijalizi može se podeliti u 4 radna procesa: priprema tretmana, započinjanje tretmana, nadgledanje (monitoring), i završetak tretmana.

A.     PRIPREMA TRETMANA

A1. Mere lične i kolektivne zaštite, odnosno sprovođenje procedura i postupaka za prevenciju i suzbijanje infekcija u centrima za hemodijalizu.

 Radna uniforma, zaštitna obuća i odeća, obavezni su u svim centrima za hemodijalizu, a u pojedinim fazama rada neophodna je promena rukavica, pranje i dezinfekcija ruku, stavljanje zaštitnih maski i zaštitnih naočara ili vizira, i sl. Većina dijaliznih centara ima sopstvene propise i praksu kada su u pitanju higijena i kontrola infekcija (odnosno zaštita na radu), a oni obično proističu iz domaćeg zakonodavstva i inostranih propisa i vodiča u ovoj oblasti, kao što su npr. oni iz američkog Centra za prevenciju i kontrolu bolesti (CDC), npr. Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients [PDF – 386 KB] MMWR April 27, 2001/50(RR05);

A2. Predijalizne tehničke provere.

Posle higijene ruku, oblačenja radne uniforme i dr. zaštitne opreme, odnosno posle dobijanja radnog rasporeda, medicinska sestra mora da se uveri ili da dobije važne informacije tehničke prirode. Da li je permeat, voda iz reverzne osmoze, adekvatnog kvaliteta (konduktivitet, ukupni i slobodni hlor, protoci i pritisci u sistemu za pripremu vode za dijalizu, itd.), da li je agregat za rezervno napajanje strujom ispravan i u pogonu, itd. Uvek je potrebno proveriti dokumentaciju o virusološkom statusu pacijenta, da bi se utvrdilo da nije u“virusološki pogrešnoj“ sali za hemodijalizu, i na kraju, obavezno treba proveriti da li je za svakog pacijenta obezbeđen adekvatan set (igle, linije, dijalizator, koncentrati, antikoagulans, ampulirani lekovi, infuzije i dr.terapija) kako je već propisano od strane lekara.

A3. Razgovor sa pacijentom (anamneza).

 U razgovoru sa pacijentom saznati da li je imao nekih tegoba ili pogoršanja u interdijaliznom periodu (povišenje temperature, alergiju, krvarenje, infekciju, povraćanje, proliv, povredu, medicinsku intervenciju i sl), da li je od poslednjeg tretmana bio na nekom pregledu, da li ima neke nove rezultate laboratorijskih analiza i da li je primao neku (posebno injekcionu) terapiju i da li ima pismeni izveštaj o tome. Na osnovu dobijenih podataka, medicinski tehničar/sestra će po potrebi pozvati lekara centra za dijalizu, a radi eventualne promene preskripcije tretmana i/ili korekcije terapije, odnosno notiranja podataka u istoriju bolesti i karton pacijenta.

A4. Pregled pacijenta.

Merenje telesne temperature, pa krvnog pritiska pacijenta (u sedećem i u stojećem stavu), pre hemodijalize, kao i merenje broja i kvaliteta srčanih otkucaja, merenje broja respiracija, procena disanja i hemodinamske stabilnosti (da li otežno diše, da li ga guši kad leži na ravnom), da li ima otoke potkolenica, kožne ili druge alergijske manifestacije, itd. – sve su to podaci koji mogu biti od značaja za odluku o usmeravanju pacijenta ka lekaru centra, a radi korekcije preskripcije tretmana i dalje kontrole i lečenja. Pregled pacijenta se završava merenjem tel.težine pacijenta, te izračunavanjem ciljne ukupne ultrafiltracije koja će biti upisana za konkretni tretman.

A5. Pregled krvnog pristupa za hemodijalizu.

Jako je važno ustanoviti da li je pacijent već pri dolasku u centar za hemodijalizu imao kompromitovan krvni pristup. Anamnestički podaci (o krvarenju, bolu ili pulsiranju u predelu anastomoze), pregled inspekcijom (npr. provera ožiljaka, postojanja hematoma, otoka, venskih kolaterala, aneurizmi, crvenila, cijanoze, gnoja, ishemije), palpatorni nalaz (karakterističnog treperenja, thrill-a, test pojačanja umerenom kompresijom, test slabljenja dotoka u venski k.sud pri elevaciji ekstremiteta) i auskultatorni nalaz (normalnog sistolnog šuma funkcionišuće A-V anastomoze) mnogo će nam pomoći u proceni stanja krvnog pristupa i mogućnosti za njegovo korištenje. Nalaz  pri pregledu krvnog pristupa treba biti i zabeležen u dokument i/ili elektronski fajl pacijenta pri svakom pojedinačnom HD tretmanu.

A6. Priprema seta za hemodijalizu.

Montaža krvnih i infuzionih linija, dijalizatora i koncentrata za hemodijalizu, provera integriteta ekstrakorporalne cirkulacije, provera programa dezinfekcije i tehničke ispravnosti aparata, moraju se obaviti pre svakog započinjanja tretmana. Većina savremenih aparata za hemodijalizu ima automatsku kontrolu ispravnosti i spremnosti aparata, kao i opciju za automatsko ispiranje krvnih linija i dijalizatora, ali je svejedno, i u ovoj fazi neophodna kontrola i nadzor med.sestre. U postupku ispiranja celog seta (ako nije drugačije određeno) u pravilu se poštuju uputstva proizvođača dijaliznog seta i aparata za hemodijalizu. Postupak natapanja i ispiranja dijalizatora je jako važan, jer se njime odstranjuju mikro-čestice zaostale u kapilarima i na membrani dijalizatora, tokom fabričke izrade ili sterilizacije dijalizatora. Proverom i notiranjem stanja rezidualnog dezinficijensa u dijaliznoj tečnosti, završen je proces pripreme za hemodijalizni tretman.

B.     ZAPOČINJANJE TRETMANA

B1. Procena i odabir mesta punkcije krvnog pristupa,  ako je to AVF/AVG.

B1a. Nakon što je pacijent oprao područje krvnog pristupa (obično podlakticu) toplom vodom i tečnim sapunom, odnosno uz pomoć bolničara, ako mu fizički status to onemogućava, medicinska sestra/ tehničar postavlja sterilnu kompresu ili gazu ispod regije krvnog pristupa i vrši procenu i određivanje „arterijskog“ i „venskog“ dela toka krvi u fistulnoj veni odnosno graftu. Gumena poveska za bolju procenu venskog sliva, dozvoljena je u pripremi za punkciju AV fistule, ali ne i AV grafta.

B1b. Pacijent ima pravo da dobije lokalni anestetik (iz spreja, ili aplikacijom pod kožu oko k.pristupa), ako navodi da ima jake bolove pri punkciji krvnog pristupa i ako je to odobreno u dijaliznoj preskripciji, od strane nadležnog nefrologa.

B1c. Dezinfekcija područja punkcije vrši se dezinficijensom na bazi alkohola (i/ili joda odn. hlorheksidina), kružnim pokretima, od centra ka periferiji, nastojeći da se ne prelazi preko već prebrisanog mesta. Medicinska sestra koja vrši postupak (ili nadziranje) punktiranja, mora imati zaštitne naočale ili vizir.

B1d. Za čvrst zahvat prilikom punkcije obično se oba plastična krilca fistulne igle povuku prema gore pa se njihovim primicanjem formira kompaktna ručka koja se može uhvatiti između palca i kažiprsta.

Standardno se prvo plasira arterijska igla, a zatim venska igla. Prethodno se na cevčicama igala otpuste stezaljke (kleme) i olabave se zaštitne kapice na njihovim krajevima.

Novije preporuke eksperata u dijaliznom sestrinstvu su da i arterijska fistulna igla (koja uvek ima i tzv. leđni otvor) treba biti okrenuta u smeru toka krvi (ka srcu). Pravilo je da mesta punkcije budu oko 3 cm udaljena od hirurških spojeva venskog krvnog suda, da su fistulne igle međusobno udaljene 5 ili više cm, da novo ubodno mesto treba biti barem 5 mm udaljeno od prethodnog, a da se isto mesto može punktirati tek posle 2 nedelje.

To se sve odnosi na tzv. lestvičasti ili stepeničasti raspored punkcija krvnog pristupa, ali, po nalogu lekara može se sprovoditi i tehnika rotiranja grupisanih (lokalizovanih) punktiranja, ili tehnika punktiranja istih mesta (konstant-site ili button-hole tehnika), za koju je potrebna posebna priprema i posebne fistulne igle.

B1e. Ovalni otvor oštrice fistulne igle, pri punkciji, penetraciji mekih tkiva i unutar krvnog suda, treba biti sve vreme okrenut na dole, bez ikakvog rotiranja. Ugao pod kojim se fistulna igla uvodi u nativni krvni sud AV fistule je oko 35 stepeni, a ako je u pitanju veštački krvni sud, odnosno graft, taj ugao treba da bude 45 stepeni u odnosu na nivo kože. Pri prodiranju igle kroz kožu i potkožno tkivo, do krvnog suda, palcem i kažiprstom jedne ruke se drži igla za plastična krilca, a drugom rukom je ponekad potrebno fiksirati proksimalnu regiju, radi lakšeg punktiranja.

Posle uvođenja igle u krvni sud, pojavljuje se krv u providnoj cevčici u produžetku igle, pa se ugao pod kojim je fistulna igla uvođena smanjuje, tj, igla se polaže ka koži i potiskuje se napred, kako bi bila što stabilnija u krvnom sudu, a istovremeno se klemuje cevčica fistulne igle, te se zatim pričvrsti i navojna kapica na njenom kraju.  Najveća amplituda pulsiranja krvi u cevčici pokazuje najbolju poziciju igle u krvnom sudu. Ako je pacijentu bila postavljana proksimalna poveska, ona se što pre uklanja, a onda se pristupa postupku fiksiranja fistulnih igala, na jedan od 3 standardna načina (’leptir’ tehnikom, ili postavljanjem prvog flastera u vidu slova U odnosno V, a drugi flaster se postavlja preko cevčice fistulne igle, tako da obmota bar 70% prečnika cevčice).

Sve navedeno važi, naravno, ako nema nekih posebnih anatomskih teškoća i ograničenja, a u tom slučaju specifičnosti punkcije odobrava nadležni dijalizni lekar.

Suvim sterilnim špricem može se proveriti adekvatnost dotoka krvi iz fistulne igle, a propiranjem sa fiziološkim rastvorom može se proveriti i protok iz igle ka dubini krvnog pristupa za hemodijalizu.

Područje krvnog pristupa se nikada (i ničim) ne sme  prekrivati tokom dijalize, ono stalno mora biti vidljivo.

B1f. Uzorkovanje krvi za laboratorijske analize pre hemodijaliznog tretmana vrši se iz arterijske igle ili iz arterijskog kraka CVK.

Potpuno aseptičnom tehnikom i sa maksimalnim merama zaštite, uzorak krvi za predijalizne analize se uzima iz arterijske igle (ili iz arterijskog kraka katetera), pre bilo kakvog kontakta te krvi sa dijaliznim antikoagulansom. Epruvete sa uzorcima krvi se postavljaju uspravno, u odgovarajući stalak, nakon što su na njih stavljene pripremljene nalepnice sa podacima o pacijentu. Kontejner sa propisno obeleženim i postavljenim epruvetama se što je moguće pre, dostavlja u laboratoriju, kako bi rezultati analiza bili verodostojni.

B2. Priprema hemodijalize preko katetera plasiranog u centralnu venu (CVK, Hickman).

Pre pristupanja kateteru pacijenta treba pitati za prethodne tegobe, povišenu temperaturu, bol, teškoće pri disanju, itd. Neophodno je takođe proveriti ulazno mesto katetera, da li tu ima crvenila, hematoma, gnojenja, itd.  Pacijent treba da bude u polu-sedećem ili ležećem položaju, treba da stavi jednokratnu masku i kapu, i da okrene glavu na suprotnu stranu od CVK. Posle odvijanja stare gaze sa katetera, ispod istog se razvije sterilna gaza, te med.tehničar u aseptičnim uslovima, sa maskom, kapom i sterilnim rukavicama, na svaki krak katetera omota sterilne gaze natopljene dezinfekcionim sredstvom i sačeka da se gaze osuše. Sa arterijskog kraka katetera skine se i odbaci zaštitna kapica, a umesto nje postavi se prazan špric od 5 ili 10 ml. Posle otpuštanja kleme, u špric se povuče 5 ml sadržaja iz kraka katetera, a zatim se ponovo klemuje taj krak i ceo postupak se ponovi za venski krak CVK.  Oba tako napunjena šprica se odbacuju u otpad, a umesto njih uzimaju se novi špricevi sa 20 ml fiziološkog rastvora i njima se vrši propiranje oba kraka katetera, zatim se i oni odbacuju i pristupa se spajanju krvnih linija sa odgovarajućim kracima katetera. Kraci katetera se ponovo zaviju sterilnim gazama, nakon što se ispod njih postavi nova sterilna kompresa.

B3. Spajanje krvnog pristupa sa ostatkom seta za hemodijalizu. Na displeju krvne pumpe inicijalno se upisuje mali protok krvi (npr.50-100 ml/min), zatim se sačeka da krv prođe kroz ceo sistem, uključujući vensku komoru, a fiziološki rastvor ili infuzat dijalizne tečnosti, kojim je vršeno ispiranje sistema, se odbacuje u spoljni kontejner ili se infunduje preko venske linije u krvotok pacijenta, ali u tom slučaju se uračunava u iznos koji treba odstraniti ultrafiltracijom. Uz postepeno povećavanje protoka krvi na vrednost koja je propisana u dijaliznoj preskripciji, u softver dijaliznog aparata unose se i ostali parametri tretmana (vreme trajanja, nivo konduktiviteta i temperature dijalizne tečnosti, profilisanje natrijuma, bikarbonata, ultrafiltracije, itd.) i podešavaju se graničnici za oglašavanje alarma.

B4. Aktivacija heparinske pumpe. Najčešće se kao antikoagulantno sredstvo za izvođenje HD procedure koristi standardni (nefrakcionisani) heparin. On se može davati povremeno (intermitentno) u vidu nekoliko bolus doza u precizno navedenim intervalima, ili kontinuiranim (ravnomernim) ubrizgavanjem iz heparinskog šprica u arterijsku liniju, ili kombinacijom prethodna dva načina, tj. davanjem na početku npr. 1/3 ukupne doze u vidu bolusa, a preostalih 2/3 u vidu spore infuzije preko heparinske pumpe. Obično se primena antikoagulansa programira tako da se ista završi pola sata ili 60 minuta pre isključenja, jer će dejstvo heparina trajati i posle aplikacije, a nije poželjno da utiče na proces hemostaze (zaustavljanja krvarenja) iz mesta punktiranja krvnog pristupa, posle odstranjivanja fistulnih igala na kraju tretmana.

Završetkom programiranja primene antikoagulansa, pristupa se proveri i event. korekciji i ostalih parametara tretmana i time je započinjanje HD tretmana završeno.

C.  MONITORING  TRETMANA (Nadziranje)

Monitoring tretmana podrazumeva:

C1. Sprečavanje i rešavanje komplikacija

C2. Praćenje svih pritisaka i protoka u ekstrakorporalnoj cirkulaciji

C3. Praćenje koagulacije/antikoagulacije

C4. Praćenje i po potrebi korekcija parametara tretmana, primena određenih lekova i infuzija.

C5. Vođenje dokumentacije o svim aspektima tretmana

C1. Komplikacije HD tretmana se uobičajeno dele prema ključnim fazama i delovima hemodijalizne procedure, na: komplikacije vezane za krvni pristup, komplikacije u vantelesnom toku krvi u dijaliznom setu, komplikacije vezane za dijalizatni deo procedure i komplikacije vezane za klinički status pacijenta.

C1a. Komplikacije vezane za krvni pristup za hemodijalizu su brojne, moraju se neodložno rešavati, a osoblje na raspolaganju obično ima i pismene P&P (engl. Policy and Procedures) Pravila i Postupke, kojih se mora pridržavati. Najčešće su u pitanju problemi sa neadekvatnim dotokom krvi iz krvnog pristupa, dislokacija fistulnih igala, ali mogu biti u pitanju i tromboze, infekcije, krvarenja, perforacije krvnog suda, prevelika recirkulacija krvi. U slučaju postojanja venskog katetera, moguć je razvoj i hematopneumotoraksa, tamponade srca, pojava aritmija, oštećenja nerava i dr.tkiva, itd. Potencijalno je najopasnije ispadanje venske igle pri kojem je otvor venske igle ostao priljubljen uz neku površinu (fotelju ili čaršaf), pa se onda ne oglašava alarm venskog pritiska i krv pacijenta se gubi ekstremno brzo, tačno prema zadatoj brzini krvne pumpe (npr. 300 ml/min).

C1b. Komplikacije vezane za vantelesnu cirkulaciju krvi su: pojava vazduha u krvnim linijama i/ili dijalizatoru, parcijalna ili kompletna tromboza seta, hemoliza zbog mehaničkog dejstva krvne pumpe, rastavljanje krvnih linija i isticanje krvi, te prodor krvi u unutrašnjost dijaliznog aparata (bilo zbog perforacije filtera na spojnicama merača pritiska ili zbog perforacije kapilara dijalizatora). Za svaku od navedenih komplikacija sestra mora znati redosled postupaka koje treba preduzimati kako bi se ove komplikacije sprečile ili rešavale na ispravan način.

C1c. Komplikacije vezane za dijaliznu tečnost i dijalizatnu stranu HD procedure su takođe česte i moraju se na vreme prepoznati i rešavati. Najčešće se radi o neadekvatnom sastavu dijalizne tečnosti, neadekvatnoj temperaturi ili neadekvatnom protoku. Neadekvatan sastav dijalizne tečnosti može podrazumevati primenu koncentrata koji nisu dali poželjan nivo ključnih elektrolita u dijaliznoj tečnosti (kalijuma, natrijuma, bikarbonata, magnezijuma i hlora), a time i u krvi pacijenta. Daleko je teža situacija ako dijalizna tečnost nije ultračista (prema kriterijumima EU farmakopeje), jer će onda i pri malom prodoru dijalizne tečnosti u krv pacijenta (engl.back-filtration) doći do pirogenih reakcija, a ako se izvode konvektivne dijalizne tehnike (hemofiltracija i hemodijafiltracija) moguće su i mnogo teže posledice. Opasnost ovih komplikacija leži u masovnosti pojave, jer nedovoljno čista voda za dijalizu može dovesti do katastrofalnih posledica u celom HD centru.

C1d. Prepoznavanje i rešavanje kliničkih komplikacija ili pogoršanja postojećeg stanja pacijenta nastalo tokom hemodijalize, u velikoj meri zavisi od iskustva, znanja i rada sestre na hemodijalizi. Najčešće kliničke komplikacije su: arterijska hipotenzija (pad krvnog pritiska), grčevi, glavobolja, mučnina, porast krvnog pritiska, krvarenja, nedostatak vazduha, gušenje, kašalj, aritmije, povraćanje, bol u grudima (angina pektoris), svrab, groznica, jeza, drhtavica, sindrom prve upotrebe dijalizatora, sindrom osmolarne neravnoteže (dizekvilibrijuma), alergije i anafilaksija. O svakoj od ovih komplikacija može se napisati kraći separat koji bi bio obimniji od ovog časopisa, pa ćemo kliničke komplikacije ovde ostaviti samo nabrojane.

Svaki dijalizni centar treba da ima istaknut plan za postupanje u slučaju vanrednih događaja (nestanka struje, vode, pojave požara, zemljotresa, poplave), kao i spisak sredstava i mera reanimacije, odnosno propisan postupak u slučaju smrti pacijenta.

C2a. Praćenje (monitoring) arterijskog pritiska u vantelesnom toku krvi je značajno zbog blagovremenog uočavanja problema u krvnom pristupu, odnosno (ne)mogućnosti aparata da dobije zadatu količinu krvi za tretman. Arterijski krvni pritisak je negativan i on pokazuje usisnu snagu koju krvna pumpa aparata koristi da bi povukla zadatu (od lekara) količinu krvi za HD tretman. Npr. ako je zadati dotok krvi 250-350 ml/min iz 15G igle, onda će arterijski krvni pritisak u adekvatnom krvnom pristupu iznositi minus 50 do minus 150 mmHg. Vrednosti preko navedene granice će ukazivati na opasnost ’usisavanja’ zida krvnog suda na oštricu fistulne igle, što osim bola, može imati za posledicu i perforaciju AV fistule.

C2b. Praćenje (monitoring) venskog pritiska u vantelesnom toku krvi. Porast venskog pritiska ukazuje na postojanje nekog otpora u venskom delu krvnog pristupa ili u venskoj liniji, odosno u venskoj komori. Ako se ne radi o neadekvatno izabranom dijametru fistulne igle za dati protok krvi, onda se obično radi o trombozi u krvnom pristupu ili u venskoj komori, odnosno liniji. Provera pozicije venske igle, odnosno propiranje celog seta fiziološkim rastvorom  pomoći će u razjašnjavanju ovog problema. Kod AV grafta venski pritisak je nativno povišen i to se registruje već pri započinjanju hemodijalize.

C2c. Praćenje vrednosti transmembranskog (TMP) pritiska tokom hemodijalize. TMP je pokazatelj sile koju HD aparat primenjuje da bi ostvario zadatu ultrafiltraciju pri odabranom protoku krvi i dijalizata u nekom dijalizatoru. Visok TMP može prouzrokovati pucanje kapilara dijalizatora i pojavu krvarenja u dijaliznu tečnost, što će automatski zaustaviti HD tretman. Nizak TMP (pri maloj ultrafiltraciji na visokopropusnoj membrani) može prouzrokovati ulazak dijalizne tečnosti u kapilare dijalizatora, što se naziva povratna (engl. back) filtracija. Ako postoje ikakve dileme oko čistoće vode ili koncentrata za hemodijalizu, takvu pojavu treba izbeći.

C2d. Praćenje vrednosti arterijskog pritiska između krvne pumpe i dijalizatora. Neki noviji aparati imaju mogućnost merenja i ovog pritiska, koji je uobičajeno pozitivan, ali njegov ekscesivni porast ukazuje na izvesnost nastupanja tromboze u kapilarima dijalizatora, pa to automatski pokreće alarm i zahteva korekciju ranije postavljenih parametara tretmana (npr. ciljne ultrafiltracije, doze antikoagulansa, trajanja tretmana ili volumena supstituata).

C2e. Provera centralnog venskog pritiska pre ili tokom HD tretmana. Prilikom dijalize preko centralnog venskog katetera lekari ponekad zatraže određivanje centralnog venskog pritiska, tj. pritiska koji postoji u venskom sistemu pacijenta na nivou desne srčane pretkomore. Ovaj se pritisak lako izmeri spajanjem posebne merne cevčice sa venskim delom CVK, a njegova vrednost utiče na odluku lekara o ukupnom volumenu ultrafiltracije ili čak dodavanju infuzionih rastvora, ako su vrednosti CVP suviše niske.

C3. Praćenje koagulacije/antikoagulacije.

Uobičajena je praksa da svaki HD centar ima svoj protokol primene i kontrole efekata datog antikoagulansa. Korekcija doze antikoagulansa na osnovu intradijaliznog merenja laboratorijskih parametara koagulacije krvi (aPTT, TV, i sl.), najčešće se sprovodi samo pri inicijalnim tretmanima i/ili u posebnim slučajevima, a rutinski vrlo retko (određivanje tzv.kinetike heparina).

Zbog toga, medicinski tehničar ili sestra koja sprovodi HD tretman mora poznavati i proveravati znake preteće koagulacije u ekstrakorporalnom sistemu: povišenje venskog pritiska, povišenje TMP-a, povišenje predijalizatorskog (sistemskog) pritiska, vidljivo nakupljanje trombotskih naslaga u venskoj komori, na venskoj liniji uočavaju se trzaji, boja krvi u venskoj liniji postaje tamnija, krv postaje gušća, prevlači se unutar linije u fragmentima, a ispiranjem seta ne obezbojavaju se kapilari dijalizatora i/ili venska linija i komora. Tromboza u art.fistulnoj igli ili art.komori manifestuje se povišenjem negativnog pritiska (preko minus 200 mmHg) i tvrdoćom linije, odn.kolabiranjem komore, a odvajanjem linije, primećuje se da krv ne ističe iz fistulne igle.

C4. Praćenje i po potrebi korekcija parametara tretmana, primena određenih lekova i infuzija.

Da bi se komplikacije blagovremeno sprečile osnovni parametri kliničkog stanja pacijenta (TA i puls) kontrolišu se (i upisuju) pre i posle tretmana i najmanje jednom u svakom satu tretmana, a prema nalogu lekara i češće. Vrednosti pritisaka (art, ven, TMP) kontrolišu se i upisuju svakog sata. Na osnovu procene kliničkog stanja pacijenta i tehničkih pokazatelja tretmana, medicinska sestra može po odobrenju lekara ili nadzorne sestre promeniti parametre tretmana. Ponekad je naravno, neophodna primena i određenih lekova i infuzija, koje nisu deo standardno propisane terapije, pa se primena istih vrši tek po odobrenju nadležnog lekara specijaliste. Medicinski tehničar je u proseku odgovoran za 3-4 standardna (nekomplikovana) HD tretmana u svojoj „zoni odgovornosti“ u okviru dela sale za HD. Pri prelasku sa intervencije kod jednog pacijenta na intervenciju kod drugog pacijenta, med.sestra uvek mora oprati ruke i promeniti rukavice. Ako med.tehničar/sestra radi u „hepatitis negativnoj“ sali za HD, onda ni pod kakvim izgovorom ne sme odlaziti u „hepatitis pozitivnu“ salu (bez obzira da li B ili C pozitivnu), niti med.tehničar iz jedne pozitivne sale (npr. sa hepatitis B-pozitivnim pacijentima) sme prelaziti u drugu pozitivnu (npr. sa hepatitis C-pozitivnim pacijentima), ili u negativnu salu. Pacijenti nepoznatog virusološkog statusa se dijaliziraju takođe u posebnoj prostoriji, na izdvojenim aparatima, i od strane osoblja koje će se starati samo o njihovim tretmanima. Podrazumeva se da su mere zaštite na radu i procedure za sprečavanje prenošenja zaraznih oboljenja, kao i postupci čišćenja i dezinfekcije u ovakvim prostorijama najrigoroznije.

C5. Vođenje dokumentacije o svim aspektima tretmana je neobično važno i omogućava medicinskom osoblju i drugim ovlaštenim licima da i naknadno provere sve detalje o svakom pojedinačnom HD tretmanu svakog pacijenta. Tako su Knjige evidencije tretmana, ili Protokoli izvršenih dijaliza, postali obavezni u svakom dijaliznom centru, bez obzira da li ti centri već imaju neku formu softverskog programa za prikupljanje i obradu podataka o dijaliznim tretmanima. Najčešće rubrike u pisanim ili elektronskim HD zapisima su preskripcija, inicijalni status pacijenta, tok tretmana i status na završetku tretmana. Obično se podaci o pritiscima (arterijskom, venskom, TMP i krvnom pritisku), pulsu i dr. pokazateljima, unose hronološki, najmanje jedan podatak po satu, a takođe se zapisuju i sve komplikacije, način njihovog rešavanja (dekurzus), lab. analize i sva primenjena terapija. Na kraju, potpis medicinske sestre koja je sprovodila HD tretman i potpis nadležnog lekara, su obavezni deo evidencije o tretmanu.

D.      ZAVRŠETAK TRETMANA

Primena antikoagulantnog sredstva je završena pre postupka isključenja, na osnovu pacijentu propisanog vremena primene antikoagulansa.

Dijalizni aparat pokazuje porukom na displeju da je planirano vreme tretmana isteklo i da je neophodno započeti tzv. isključenje ekstrakorporalne depuracije.

Ultrafiltracija i protok dijalizata se isključuju, protok krvi se smanjuje na inicijalne (50-100 ml/min) vrednosti (ako je zahtevano, u ovoj fazi se iz arterijskog injekcionog priključka uzimaju uzorci krvi po metodi sa usporenim protokom krvi ili po metodi sa zaustavljenim protokom krvi: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/hd_guide 3).

Krv iz ekstrakorporalnog sistema se vraća pacijentu, spajanjem fiziološkog rastvora (ili on-line dijalizne tečnosti) na arterijsku liniju u postupku tzv. reinfuzije.

Neophodno je izbeći infundiranje veće količine ovih rastvora preko venske linije i igle u pacijenta, a strogo je zabranjeno tzv. „isključenje vazduhom“, jer ono može imati smrtonosne posledice.

Pre uklanjanja fistulnih igala (u kontejner za oštre predmete), neophodno je proveriti kliničko stanje pacijenta i obavezno mu izmeriti krvni pritisak, broj respiracija i puls. Ukoliko bude postojala potreba za dodatnom i.v. ili infuzionom terapijom, ista se primenjuje preko postojećih fistulnih igala.

Posle odstranjenja fiksacionih flastera, igle se izvlače pod istim uglom kako su i plasirane, bez ikakvog pritiska na punkturno područje, sve dok se ne izvuku u potpunosti. Prvo se izvlači venska igla.

Posle odstranjenja igala umereno se pritisne tupfer na mesto gde je igla bila ušla u krvni sud, a ne gde je bila ušla u kožu. Palpacijom ispod i iznad mesta kompresije proverava se funkcionisanje fistule, odn. grafta. Pri slabijem pritisku može doći do krvarenja iz ubodnog mesta, a pri jačem pritisku može doći do tromboze krvnog pristupa. Ukoliko u roku od 5-10 minuta ne dođe do prestanka krvarenja iz punkturnih tačaka, neophodno je pozvati lekara hemodijalize radi preduzimanja drugih mera. Ne preporučuje se primena tzv. fistulnih stezaljki (klema), jer se njima ne može dozirati pritisak prema potrebama za svakog pojedinačnog pacijenta.

Pacijent može drugom, slobodnom, rukom, na koju mu je navučena sterilna rukavica, pomagati u pridržavanju tupfera na mestu punkcije.

Posle završetka kompresije i uspostavljanja hemostaze, očiste se i sterilnom gazom se zaštite mesta punkcije.

Ako je pacijent imao HD tretman preko CVK, posle reinfuzije izvrši se propiranje oba lumena katetera, a zatim i konzervacija katetera. Sredstvo i metod konzervacije propisuje nadležni lekar, a pri određivanju volumena punjenja krakova konzervansom poštuju se vrednosti propisane od strane proizvođača, koje su obično ugravirane na svakom kraku katetera. (Dozvoljeno je da količina konzervansa bude i neznatno veća od naznačenog volumena, da bi se osigurala potpuna ispunjenost katetera). Po propisima dijalizna sestra treba da očisti i previje i ulazno mesto katetera u kožu, te da nakon kompletnog previjanja katetera stavi spolja nalepnicu, sa upozorenjem („Koristi se samo za hemodijalizu“), datum previjanja i ime i prezime sestre koja je izvršila postupak previjanja.

Pre odbacivanja celog ekstrakorporalnog seta u kesu za tzv. medicinski otpad, neophodno je oceniti stepen koagulacije u dijalizatoru, tzv. SK indeks. Ako je npr. dijalizator potpuno čist, beo, kao pre tretmana, onda upisujemo SK=0; ako je vidljiva koagulacija (tromboza) u manje od 10% kapilara dijalizatora, to je SK=1; vidljiva koagulacija (tromboza) u manje od 50% kapilara dijalizatora, to je SK=2, i vidljiva koagulacija (tromboza) u više od 50% kapilara dijalizatora, to je SK=3. (SK=1 bi bio jedini normalan, poželjan ili očekivani nalaz, sve drugo je signal za preduzimanje ili preispitivanje određenih medicinskih i/ili tehničkih naloga).

Posle završetka dijaliznog tretmana uklanjaju se svi predmeti korišteni za taj tretman, te se pristupa dezinfekciji prostora i opreme (uglavnom u skladu sa preporukama proizvođača opreme).

Mere zaštite osoblja, način odlaganja medicinskog otpada, oštrih predmeta, kao i postupak pri nastanku incidenata, takođe trebaju biti javno istaknuti i poznati svom osoblju. Postekspozicione procedure (PEP), tj. mere i postupci koji se sprovode posle izloženosti osoblja potencijalno kontaminiranim predmetima, trebaju se striktno sprovoditi, bez proizvoljnih procena rizika i sličnih nedoslednosti.

Na kraju, jedna mala napomena. Ovaj tekst je nastao podstaknut predavanjem Susan Hansen, medicinske sestre, praktičara i edukatora iz Kalifornije, a prilagođen je realnostima našeg radnog procesa za medicinske sestre na hemodijalizi. U američkoj varijanti nabrajanja pojedinih procedura postoje i poglavlja o konzerviranju (i dekonzerviranju) dijalizatora, a radi ponovne upotrebe istih (reuse-a), kao i poglavlja o načinu proračunavanja transmembranskog pritiska neophodnog za ciljnu ultrafiltraciju, a ovde su ona, naravno, izostavljena. Sestra Susan Hansen svoj edukacioni kurs uvek počinje rečima: „sve je u suštini vrlo jednostavno: postoje samo 4 faze – priprema tretmana, započinjanje, monitoring i završetak tretmana“, da bi posle pola sata predavanja, na kraju ipak priznala: „Dobro, možda i nije sve tako jednostavno. Ali, od Vas zavisi“. Tome se zaista, ništa ne može ni dodati ni oduzeti.

M. Z.

Rad je prikazan na poslednjem Kongresu med.tehničara i sestara nefrologije, dijalize i transplantacije, u Beogradu 05.10.2013. godine.

.

Kad pomislim koliko je u praksi drugačije . . .

Kad pomislim koliko je u praksi drugacije

B E Z    R E Č I

.

.

Ali molim vas, o ovome što ste ovde pročitali . . .

Pssst, nikom ni reci

.     .    .