Tag Archive | efikasnost

Zašto peritonealna dijaliza kod nas nije popularna?

Zašto peritonealna dijaliza kod nas nije popularna?

Nekoliko puta do sada čitaoci su nas pitali zašto ne pišemo više o peritonealnoj dijalizi?

Pre svega, peritoneumska dijaliza je vrlo široka tema.

Postoje cele knjige o tome.

A osnovne stvari o peritonealnoj dijalizi mogu se naći svugde, po internetu, po prospektima Big Farme, čak i u časopisima za pacijente, ako to već samo po sebi nije jedno te isto.

Ipak, piše se svašta, ali retko ko će vam pošteno objasniti kakva je to dijaliza.

Prvo što vam pada u oči, to je nesigurnost oko samog naziva.

Dok smo kao južni Sloveni svi bili u jednoj državi (Jugoslaviji) ta se metoda zvala peritonealna dijaliza.

Sve što smo o toj metodi znali došlo nam je sa Zapada.

Kada se Jugoslavija raspala, pod uticajem tog istog Zapada, do tada odomaćeni (latinski) izraz peritonealna dijaliza, je morao biti zamenjen:

Hrvati su ga prvi izvitoperili u „peritonejska dijaliza“ da ih raniji izraz ne bi podsećao na bivšu SFRJ, državu koje se sada stide.

Srbi su uzvratili, otkrivši da bi izraz „peritoneumska dijaliza“ bio više u duhu srpskog jezika.

Na latinskom (a otuda je uzeto i u engleski), peritoneum je trbušna maramica, opna koja oblaže trbušnu duplju, pa je navodno, po srpskom pravopisu logično da od peritoneuma postane peritoneumska.

U dijagnozama, na latinskom ili na engleskom, svi SFRJ narodi su zadržali izraz: Dialysis peritonealis.

Dakle, peritonealna dijaliza.

(Jer, kad smo već na terenu lingvistike, u srpskom jeziku je ispravan izraz: terenska aktivnost, ali se nikada nije, po toj analogiji, koristio izraz renska osteodistrofija, nego renalna osteodistrofija. Zato i tvrdnje da je od peritoneuma ispravno peritoneumska, a od rena može da ostane renalna, mogu da priliče nekome ko je iz sredine kakva je neumska, na primer).

Toliko o zbrci koju su sa peritonealnom dijalizom napravili naši pojmodavci.

(Istorijski gledano, sama ideja da se u trbušnu duplju ubacuje pa zatim ispušta neka tečnost, i da se tako pokušaju smanjiti otrovne materije iz krvi bolesnika čiji bubrezi ne funkcionišu, pojavila se još u 18. veku, a što je još interesantnije: kao tečnost koja se ubacivala u trbuh korišteno je vino, pa se alkoholičari i dan danas pitaju zašto je medicina skrenula sa tog iskonskog, hvale vrijednog, otkrića).

Uglavnom, o ovoj dijaliznoj metodi ne pišemo mnogo, jer je ni u svetu, a ni kod nas, ne koristi mnogo pacijenata.

Da je dobra, sigurno bi bila i više korištena.

I pored svih pokušaja stručnjaka i plaćenika velike farmaceutske industrije, udeo dijaliznih bolesnika na PD je oko 10%, a svi ostali su na hemodijalizi (90%).

Naš stručni tim koji nam pomaže u obradi dijaliznih tema i vaših pitanja, nema dileme oko redosleda kvaliteta dijaliznih metoda.

Ako treba uporediti dijalizne metode po osnovu pristupa, puta preko kojeg se izvode, onda je na prvom mestu, tj. najbolja je hemodijaliza preko AV fistule.

Na drugom mestu je hemodijaliza preko AV grafta (veštačkog krvnog suda).

A na trećem mestu je hemodijaliza preko plastičnog katetera (najčešće je to takozvani Hikmanov kateter, ako se želi duže trajanje takve hemodijalize).

Na četvrtom, poslednjem mestu, je dijaliza preko peritonealnog katetera tj. peritoneumska dijaliza, koja bi (ako se odlučuje pošteno i nepristrasno) trebala biti ostavljena uglavnom za one pacijente čiji su krvni sudovi toliko loši, da se takvim pacijentima ne može napraviti AV fistula, ni ugraditi AV graft, niti kateter, za hemodijalizu, pa im onda ništa drugo i ne preostaje, nego peritoneumski kateter, odnosno dijaliza preko trbušne maramice.

Dakle, PD je dijaliza za starije osobe, osobe čiji je očekivani životni vek kratak, za one koji nemaju iole upotrebljive krvne sudove (dijabetičari, deca, starci) da bi se mogli lečiti HD-om.

Ima, naravno sponzorisanih tekstova, čak i naučnih objašnjenja, stručnih radova, a o prospektima i da ne govorimo, gde se otvoreno ističe kako je PD metoda bolja od HD, kako bi PD metoda trebala biti prvi izbor pri odlučivanju o dijaliznom lečenju, itd. itd.

Igrom nekog slučaja, neverovatnom koincidencijom, oni koji to tako pišu i pričaju, obično su i neki Šefovi, Direktori, Načelnici, Upravnici ili Ravnatelji, odjeljenja za perito-dijalizu, oni su i redovni posetioci ili izlagači na Kongresima peritoneumske dijalize, a potpisuju, propisuju, ili bolje rečeno prepisuju, i velike količine materijala za perito-dijalizu.

Isti stručnjaci, za sebe ili za svoje najbliže, najčešće nikada ne izaberu peritoneumsku dijalizu, nego im, naravno, omoguće hemo-dijalizu, ponajbolje onu kućnu, hemodijalizu, odnosno hemodijafiltraciju.

Otkuda takvo licemerje kod dijaliznih stručnjaka, u nefrologiji ili medicini uopšte?

Pa, pretpostavljate već, za sve je kriv novac.

.

Kako novac, odnosno cene, utiču na broj PD pacijenata?

Peritoneumska dijaliza je jeftinija od hemodijalize.

Svuda u svetu, osim kod nas (ali to je već druga priča, o tome ćemo kasnije).

Peritoneumska dijaliza je jeftinija od hemodijalize zato što perito-dijalizu pacijent radi sam.

U svom stanu (ili u svojoj kući).  Sam ili uz pomoć člana porodice.

Na cenu HD u svim zapadnim zemljama mnogo utiče cena bolnice (odn.dijaliznog centra), cena prevoza pacijenata, cena rada osoblja i cena potrošnog materijala.

Pošto je kod nas osoblje (dijalizni lekari i sestre) bedno plaćeno, cene bolnice (centra) i prevoza takođe nisu velike, jedini način zarađivanja u hemodijalizi je preko aparata i potrošnog materijala.

I tu je ogroman kriminal, o kome smo već pisali, a koji je očigledno neiskorenjiv, jer mu ni mnogo jače države od ovih naših – ne mogu ništa.  (Zato ćemo i mi smanjiti ta razjašnjavanja kojekakvih zajedničkih zločinačkih poduhvata, jer svakome je svoja glava najmilija, i altruizam ima svoje granice).

Znači na zapadu je cena HD = cena bolnice (centra), plus rad osoblja, prevoz, plus cena materijala, a cena PD je samo: cena materijala.

To je dakle razlog zašto je svuda u svetu cena PD 1,5 do 2,5 puta manja od cene HD.

Ili, ako vam je tako lakše, u svetu je cena HD 1,5 do 2,5 puta veća od cene PD, gledano na mesečnom ili godišnjem nivou. (PD se znači izvodi od strane pacijenta, u kući, a ne u bolnici, ali se izvodi svaki dan, tako da se cene mogu porediti samo na sedmičnom, mesečnom ili godišnjem nivou).

Kod nas je opet, naravno, mimosvet, cena PD je veća od cene HD!

Kako i zašto, Bog sveti zna.  Mi ne znamo.

Verovatno je zbog manjeg broja bolesnika, manjeg broja lekara koji se time bave, manje kontrole nad tim sektorom, neko proturio priču da su to (PD i HD) „po svemu komplementarne“ metode, pa je tako sebi i farmakoindustriji obezbedio profit veći nego na HD. Cene kesa sa dijaliznom tečnošću za PD čine kod nas ovu metodu skupljom od naše HD. Uz kese prodaće vam i grejače kesa, pa čekrke zvane „cikleri“, kojekakve diskove, transfere, kapice, kleme, otpadne kese, pa onda i štampač, tajmere, memorijske PD kartice, programe za preskripciju i izračunavanje adekvatnosti, itd, itd.

Ali, da se vratimo na normalnije i standardnije situacije, dakle tamo gde je PD jeftinija od HD. 

Kako cena utiče na opredeljivanje za ovaj modalitet dijalize.

Jednostavno: zaostalije i siromašnije zemlje više pacijenata upućuju na PD. Isto rade i one zemlje koje žele da što više smanje izdatke za dijalizu. Ili one zemlje koje nemaju dovoljno mesta u dijaliznim centrima. I prosečna telesna težina pacijenata igra neku ulogu. Zna se da je u državama Dalekog istoka prosečna težina pacijenata manja nego u npr. Nemačkoj, tako da je PD možda i dostatna istočnjacima, ali za Nemce je očigledno bila neadekvatna. A Nemačka je domovina dijalize.

Tu zatim, dolazi do izražaja geografska udaljenost centara i faktor prevoza. One države koje imaju razuđeno stanovništvo ili od pacijenata vrlo udaljene dijalizne centre, takve države imaju mnogo pacijenata na PD.

To čak i pacijenti lako prihvataju, jer sama pomisao da svakog drugog dana treba da putuju u jednom pravcu 500 km do najbližeg dijaliznog centra, priznaćete izgleda suludo, bez obzira ko snosi troškove puta.

Sad vam je već jasnije zašto su na spisku država koje imaju mnogo pacijenata na PD sledeće države: Meksiko, Australija, Novi Zeland, Tajvan, Portoriko, Salvador, Singapur, Gvatemala, Kolumbija, Kanada, Indija, itd. itd.

Njemačka, kao razvijena evropska država, domovina dijalize, ima samo 38 PD pacijenata na milion stanovnika, pa vi pogledajte koliko je to u odnosu na Meksiko koji ima 387, ili u odnosu na Salvador (323), Bruneje (170), Kolumbiju (146), Tursku (82), itd.

Zato naši članovi redakcije, kad god primete da neko od političara koristi izraz unutrašnji dijalog, prekidaju svađu i automatski počnu da pažljivije slušaju.

Jer, ako je išta, u bukvalnom smislu reči, unutrašnji dijalog, onda je to peritonealna dijaliza.

.

Kako samo izvođenje PD utiče na nepopularnost ove metode?

Princip na kome se zasniva PD, a to je da pacijent sam sebi ubacuje zašećerenu vodu u trbuh, 4 puta dnevno, da to mulja po trbuhu 3-4 sata, zatim izbacuje i opet ubacuje, svakodnevno, zaista ne deluje baš privlačno.

Ali to je tako. Radi se i danju i noću, zato se i zove: kontinuirana. (Neki su i tu SFRJ reč pokušali, naravno, izvitoperiti, pa su Srbima ubacivali izraz kontinuisana, a Hrvatima kontinualna, ali posle određenog vremena sve je došlo nazad, na svoje, jer, kod nas je sve prolazno, samo su gluposti kontinuirane, i tako je i ostalo).

Najčešća vrsta PD je CAPD, što bi u prevodu značilo Kontinuirana-Ambulatorna-Perito-Dijaliza. Ono ambulatorna (poznato i kao: ambulantna) je ubačeno da se istakne kako se ta dijaliza ne radi u bolnici, niti u dijaliznom centru, nego je pacijenti rade kod kuće, a kontrolišu se ambulantno, najčešće jednom mesečno.

Katetera za PD ima više vrsta, a postavljaju se ili zamenjuju (kad ne funkcionišu) operacijom: otvaranjem trbuha (laparotomijom) ili endoskopski (laparoskopski), od strane opšteg hirurga. PD kateter se često pomeri, pa umesto da bude na dnu trbušne duplje, on bude gore, na vrhu, ili se nađe obmotan crevima ili trbušnom maramicom, itd. itd., pa je opet neophodna hirurška intervencija (prethodno snimanja, bolnička priprema i ispitivanja).

Ako je potpuno ispravan kateter za PD služi da se preko njega ulije 2L tečnosti za 10 minuta, a izlivanje tečnosti bi trebalo da traje 20-30 minuta, i to pod uticajem zemljine teže. Tako bi trebalo. Ali, ako PD kateter ne funkcioniše dobro, onda nastaju muke, jer, ili tečnost ne može da uđe u trbuh ili ne može da izađe iz trbuha. Onda pacijenta treba presavijati, nameštati na bok, okretati gore-dole, levo desno, pritiskati, a sve neće li konačno tečnost krenuti. Ako pacijent gubi mnogo vremena na ulivanje i izlivanje, njemu je tada slabija efikasnost procedure, a osim fizičkih bolova može da ima i ono psihičko maltretiranje: čak i ako koristi cikler (mašinu za APD, automatsku PD), onda ga mašina budi učestalim alarmima, jer detektuje problem sa punjenjem ili sa pražnjenjem, ili oba problema.

Distenzija (prepunjenost) trbuha, razna curenja: pored katetera, u grudni koš, u prepone, u mošnice, u vulvu, … samo su neke od komplikacija nefunkcionisanja PD katetera. Pacijenti takođe mogu da dobiju i opstipaciju, zatvor stolice, otežano dišu, creva prestaju da im rade (ileus), a isto tako kateter može da im se i zagnoji, da se uvrne (knikuje), da se prelomi, da izazove krvarenje, pa iz trbuha krene krvava dijalizna tečnost, ili od bakterija i fibrina zamućena dijalizna tečnost, kateter može i da izazove perforaciju (probijanje creva), može da ima i zapaljenje izlaznog mesta – sve su to opasnosti vezane za samo postojanje PD katetera u trbuhu, koje je kao što rekosmo, stalno i neophodno za provođenje PD. Ako se PD kateter zapuši naslagama fibrina, onda se pri svakom ulivanju tečnosti u trbuh, u tu tečnost dodaje i heparin (1000-2000 IJ/Litar), iako se PD, rekosmo, reklamira kao dijaliza bez heparina. Pri svakom naprezanju ili napinjanju trbužnog zida, npr. pri defekaciji, pri kašlju, kijanju, otežanom mokrenju ili podizanju tereta, može doći do curenja PD tečnosti, do pojave kila.

Sledeća stvar su kese.

Kako i koliko često pacijent treba da ubacuje tečnost iz kesa u trbuh, kad koju vrstu kesa treba da koristi, koja i koliko dugo mu tečnost treba da stoji u trbuhu, a koja i koliko dugo treba da se ispušta, to sve mora doktor da mu odredi, a doktori su naravno, od toga napravili celu nauku, pa na slici dole desno, možete videti grafikone pojedinih „vrsta“ perito-dijalize. Te vrste se zasnivaju na ritmu. Doktori, kao dirigenti, određuju tempo: da li će vam izmene biti sitnije a češće, ili ređe a veće, ili razne kombinacije, bitno je da igrate kako oni napišu.

Standardna CAPD podrazumeva 3 izmene po 2 litra (1-3L) tokom dana, na svakih 4-5 časova, i jedno ulivanje pred spavanje, a ta se tečnost ostavi u trbuhu 8 sati i izlije se ujutro. Ako se želi mala ultrafiltracija koriste se 1,5% rastvori glukoze, ako je potrebno malo jače izvlačenje tečnosti koristi se 2,5% rastvor, a ako ni sa njim nije dovoljna UF, prelazi se na kese sa 4,25% rastvorom glukoze. (Realna koncentracija glukoze u ovim kesama je zapravo nešto manja, tj. 1.36%, 2.27%, i 3.86%, ali je to duga priča). Ovaj poslednji rastvor, koji je najjači i najefikasniji rastvor (4,25%) je istovremeno i najopasniji, to jest: najštetniji.

Primetite takođe, da je kao i na HD, ostvarivanje idealne ultrafiltracije zasnovano na metodi: pokušaj-greška-korekcija, dakle opet eksperimentisanje naživo. Uz neprekidna merenja, vaganja, procenjivanja i empirijska zaključivanja. (Pre upotrebe, rastvor u kesama se prvo mora zagrejati, na posebnom grejaču, jer ako koristite mikrotalasnu rernu rastvor se karamelizuje).  Rašljasti razdelnik između ulivne i izlivne kese, marketinški se naziva „Ipsilon-set“, jer je to više u duhu našeg kolonijalnog poltronisanja.

Sav rad oko peritoneumskog katetera, ulivanje, izlivanje, konekcije (spajanje), dekonekcije (razdvajanje), sve se to mora raditi u besprekorno čistoj prostoriji, sa besprekorno čistim rukama, aseptično, sa rukavicama, sprejevima, kremama, dezinficijensima, antisepticima, sa gazama i maskama na licu, sa mazanjem antibiotskih masti oko izlaznog mesta, ili čak u nozdrve pacijenta – tako da kada ukalkulišete svo to vreme koje provedete na celodnevne rituale pripremanja, otvaranja, zatvaranja, pranja, prskanja, mazanja, previjanja, ulivanja i izlivanja, onda će vam odlazak na HD 3 puta sedmično izgledati kao ugodan odmor i druženje sa prijateljima.

Najslabija tačka perito-dijalize su infekcije. 

Priroda ili Bog, nam jednostavno nisu trbuh namenili za PD.

Ubacivati zašećerenu vodu u ljudski trbuh, pored creva punih fekalija, i verovati kako ni spolja niti iznutra neće doći do nakupljanja bakterija u takvoj vodi, izgleda suludo.

No, niko u to i ne veruje. Zvanična nefrološka nauka priznaje da su infekcije, a upale trbušne opne se zovu peritonitisi, da su praktično neizbežne. Kad-tad. Prosečna učestalost upala trbuha, peritonitisa, na standardnim PD je jedan na svakih devet meseci. Najbolje rezultate na svetu, tj. najređe upale imaju dalekoistočni PD pacijenti, u Hong-Kongu i Koreji imaju 1 peritonitis na 36-42 meseca (ako ne lažu). Upale trbuha (peritonitisi) nastaju ulaskom bakterija, izvana u trbuh, ili iznutra iz creva.

Zašto i kako nastaju peritonitisi? Uglavnom, zbog nedovoljnog pranja i dezinfikovanja ruku, zbog čestih konekcija i dekonekcija (spajanja i razdvajanja kesa i sistema), zbog upale izlaznog mesta katetera, ili upale kateterskog tunela u prednjem trbušnom zidu, zbog nedovoljne čistoće prostorije u stanu ili na poslu gde je vršena izmena, zbog poremećaja stolice, zatvora ili proliva, zbog drugih bolesti creva, kao što je divertikuloza, zbog vaginalnih ili infekcija mokraćnih puteva, zbog čestih prekidanja noćnih izmena, zbog odlazaka u toalet, zbog česte upotrebe antibiotika (nastanu gljivični peritonitisi), zbog lošeg rada pomagača ili bolničkog osoblja na kontrolama, itd. itd..

Dakle, negde i neki pacijenti i uspeju, kraće ili duže vreme, da budu bez upale trbuha, ali da nikada nijednu ne dobiju, takve nećete videti ako su na PD više godina.

I pored najsavremenijih antibiotika i antimikotika, oko jedna petina peritonitisa se ni danas ne uspeva izlečiti.

Peritonitis, kao komplikacija, i kad se izleči, može i sam da ostavi komplikacije u vidu priraslica unutar trbuha. Te priraslice ometaju rad creva ili zadržavaju zaostalu PD tečnost koja u njima zagnoji i ostavlja lokalna apscesna žarišta u organizmu, čak i kad pacijent prestane sa PD. Zato se u svetu pri lečenju peritonitisa ubacuju u trbuh i enzimi (streptokinaza ili urokinaza), kako bi razgradili fibrinske niti, oslobodili bakterije iz džepova i olakšali njihovu evakuaciju. Ali, cena tih fibrinolitika je enormna.

Kod pacijenata koji su duže vremena na PD metodi (obično posle 3 godine), čak i kada se prebace na HD ili dobiju transplantirani bubreg, može da im se pojavi: Inkapsulirajući sklerozantni peritonitis, najteža i smrtonosna komplikacija PD. Rentgenski ili hirurški, utvrdi se da je trbuh kalcificirao i sklerozirao, kao školjka koja je zarobila i učinila nepokretnim creva i sve organe u trbuhu, koji zatim polako odumiru. Ovu komplikaciju naročito podstiču: upotreba koncentrovanijih rastvora glukoze (4,25%), nebikarbonatna dijalizna tečnost i GDP. Zbog povećanog rizika za nastanak ISP neki nefrolozi su radili i tražili i od drugih: prekidanje PD posle 5 godina kod svakog PD pacijenta. Naravno, to još uvek nije opšteprihvaćen stav. (Što reče onaj: nije prihvaćeno, ali sviđa mi se način na koji razmišljaš).

Kakvi su konkretni podaci, koliko brzo i koliko često će PD pacijent imati upale trbuha, koliko puta i koliko dugo će biti po bolnicama, koliko skupih antibiotika, antimikotika, operacija i intervencija će imati, o tome možete naći milion raznih statistika i izveštaja, ali sporno je koliko im se može verovati, obzirom da ih pišu osobe koje su u očiglednom sukobu interesa. Mada, neki kažu, da tu i nema sukoba interesa, nego samo saradnja, kooperativnost, i svima dobro.

.

Kada vam nefrolozi žele da prodaju PD, kako je reklamiraju?

U materijalnom svetu sve je na prodaju. Sve ima svoju cenu. I sve se mora reklamirati, ako želite da to nekome uvalite. Pogledali smo brojne reklame za PD, pa ćemo vam ovde nabrojati sve te marketinško-naučne prednosti PD nad HD.  (A što reče naš Mitar, dosta smo grdili i pisali sve najgore samo o HD).

PD navodno omogućuje više slobode pacijentima, ne moraju da dolaze u bolnice niti u dijalizne centre kao oni na HD, PD pacijenti su potpuno nezavisni od medicinara, mogu da putuju, mogu da rade, mogu duže da zadrže preostalu funkciju bubrega, nemaju opterećenje srca AV fistulom, manje imaju problema sa srčanim oboljenjima, na PD ne treba heparin (laž), to je metoda koja ne boli (laž), nema ubadanja iglama, insulin možete da ubacujete preko kesa u trbušnu tečnost, nema držanja tupfera posle dijalize, manje su mogućnosti da dobijete hepatitis, anemija je na PD mnogo manja, manje trošite eritropoetina (Aranespa), manje primate gvožđa, manje pijete tableta protiv fosfora, manje tableta protiv pritiska, bolji su vam pokazatelji anemije, osteodistrofije, polineuropatije, itd., itd., itd.

Što se tiče zahtevnosti procedure, PD doktori kažu da za samo izvođenje ne treba neka posebna inteligencija, ali treba da se potrudite da vam efluent bude bistar. 

I tako dalje, ako se neko seti još nekog EPP-a o PD neka nam javi..

Ima toga kol’ko hoćete, a i stalno se taj marketing usavršava.

Ko se bavio istorijom dijalize mogao je saznati da je prvi srpski nefrološki akademik (član Srpske Akademije Nauka), na svojoj klinici ukinuo metodu lečenja peritonealnom dijalizom. Rekao je, kažu: to nije metoda lečenja, to je mučenje.

Kad je dotični (nakon višedecenijskog staža) otišao u penziju, neki od njegovih poletaraca, koji nije bio baš toliko saosećajan prema pacijentima, a dobro je iskalkulisao i da će jedino u PD moći napredovati bez konkurencije, taj je junoša dakle, ladno vratio na kliniku prodavce kesa sa tečnošću za punjenje trbuha. I tako se PD metoda vratila na našu najugledniju kliniku, a sa drugih nije ni odlazila, naprotiv.

Pogledajte i onaj čuveni tzv. Pravilnik o dijalizi, pa ćete videti da su tamo više stranica posvetili nabrajanju kojekakvih PD kapica, kesa i konektora, nego hemodijafiltraciji.

Danas, se čak može sa sigurnošću tvrditi da glavninu srpskih nefrologa čine kadrovi koji su se na ključne pozicije u srpskoj nefrologiji ispeli preko PD.

Koliki je uticaj u njihovom hijerarhijskom podvizavanju imala farmaceutska industrija, nije sporno: imala je veliki.

Dokazi se čak nisu ni sakrivali. Jednom sadašnjem načelniku nefrologije, PD industrija je dala prevod uputstva za rukovanje ciklerom, i on je to objavio kao svoje autorsko delo, tačnije stavio je na koricama: „priručnik za lekare i bolesnike“. A unutra su bili prevodi poruka koje se pojavljuju na displeju, kada je cikler u alarmu.  Ha, ha,  🙂

Iako mu je dotična farmaceutska firma platila sve troškove, dala tekst, slike i honorar za knjigu, on je opet uzeo još novca i od porodica pacijenata kojima je uvalio te ciklere, a za uzvrat, imena tih pacijenata i njihovih porodica su se našla (javno!) obelodanjena na unutrašnjoj strani korica knjige, kao „finansijski su pomogli“ objavljivanje tog kapitalnog dela srpske nefrologije.

Danas se to baš i ne ističe tako javno, ali opet se ne može sakriti činjenica da su „propisivači PD metode“ u stanju da pacijentu promene i vrstu kesa, kapica, ciklera i katetera, ako ih firma proizvođač tih materijala nije dovoljno „ispoštovala“, a ona druga, konkurentska firma ponudi bolji aranžman. Toliko o „kliničkim“ indikacijama i odabiru ko će na čiji PD sistem ići.

Perito-dijaliza je i inače, puna paradoksa.

Pažljiviji promatrač će primetiti kako PD doktori, koji voze pasate, mercedese, džipove i slične besne automobile, o svojim pacijentima govore kao o sporim ili brzim transporterima (?!).  Neki od njih, koji su mutili s kim su stigli, smatraće sebe nadležnim za procenjivanje da li se vama efluent zamutio.  Ni bombonom vas neće ponuditi, ali će detaljno pričati o karamelizaciji.  Pominjaće transfer-set, a misliće koju količinu para da vam uzmu.

I što je najgore, govoriće o CAPD i pominjaće efikasnost metode.

.

Kakva je efikasnost PD u odnosu na HD?

Kakva je zaista efikasnost PD u odnosu na HD, kolika je smrtnost na PD u odnosu na HD, kakav je kvalitet života na PD u odnosu na HD, itd. – to su česta pitanja u nefrološkoj i dijaliznoj praksi, a prave odgovore nije lako naći.

Već smo vam rekli i zašto je to tako.

Nema nezavisnih izvora.

Svi nešto podupiru, svi su od nekog plaćeni, svi su u nekom sukobu interesa.

Pacijent koji dođe u situaciju da mora započeti dijalizu, a ne zna koju bi dijalizu izabrao: da li HD ili PD, neće se usrećiti dobijanjem objašnjenja od doktora. Od medicinara, uopšte.

Zato vam mi preporučujemo: obratite se pacijentima.

Mada ni to nije sasvim pouzdano, jer i mnogi su pacijenti prodali dušu farmakomafiji, a neki su joj čak i potpuno poverovali i iskreno zastupaju naručene stavove, pripovedajući od reči do reči ono što su im ubacili u glavu, ali … boljeg saveta nemamo.

Jer, ako anketirate dovoljno veliki uzorak pacijenata, možete steći pravu sliku.

Znači, čovek koji želi da sebi razjasni gore navedenu dilemu, da li je bolja HD ili PD, mora otići u nekoliko dijaliznih centara, porazgovarati sa pacijentima u hodniku, u bolnici i na klinikama, a zatim posetiti i nekoliko PD pacijenata u njihovim kućama ili stanovima, zatim u bolnicama, na odeljenjima i klinikama, gde se leče kad upadnu u komplikacije.

Tek kada skupi informacije od jedno petnaestak HD i isto toliko PD pacijenata, tek tada novajlija može da stekne neku sliku o razlikama i prednostima jedne ili druge dijalizne metode.

Tada će uočiti sledeće stvari.

Prvo, u pogledu efikasnosti.

Pacijentu na hemodijalizi doktor može da primeni različite dijalizne membrane, različite površine, različite propustljivosti, različite biokompatibilnosti i različite efikasnosti, može da mu menja dužinu trajanja i učestalost tretmana, da mu menja protoke krvi i protoke dijalizata ili infuzata, sve to dok ne dobije zadovoljavajuću efikasnost.

Na PD to ne može.

Perito-membrana je fiksna, nepromenjiva, ima površinu 1,0-2,0 m2, zavisno od veličine pacijenta, ima nepromenjivu poroznost membrane (može samo da oslabi), kao i protok krvi (50-100 ml/min).

Jedino što na PD može da se menja je vrsta kesa, volumen i broj izmena.

Pacijentu na HD se tokom 4h može odstraniti 4-5 litara tečnosti, a na CAPD ne može toliko ni za ceo dan. Pritisak u trbušnim kapilarima je oko 20 mmHg, a u trbušnoj duplji je oko 7 mmHg. Ali, to je samo u mirovanju. Svako sedenje, kretanje ili naprezanje pacijenta anulira tu razliku. Zato ultrafiltracija kod PD i pored hiperosmolarnosti dijalizne tečnosti od 500 mOsm (normalno je 288), ne može da se poredi sa efikasnošću UF pri hemodijalizi. Veći pritisak ili duže zadržavanje tečnosti u trbuhu dovesti će i do pojačanog ulaska te tečnosti iz trbuha u cirkulaciju pacijenta (regularno je to 1-2 ml/min).

Situacija sa uklanjanjem štetnih azotnih materija PD metodom je još gora.

Prosečan anuričan PD pacijent (70 kg) i kad nema nikakvih komplikacija, kada je ceo postupak ispravan, stabilan, sve radi kako treba, opet ima vrednosti ureje u krvi oko 30 mmol/L, a kreatinina oko 1000 umol/L. Stalno.

To je nešto što automatski ne deluje popularno za pacijente koji su na HD videli da je urea posle dijalize normalizovana (6-8 mmol/L), a kreatinin manji za 65% (oko 200-300 umol/L).

E sad, PD doktori će vam objašnjavati da za razliku od HD membrana, PD membrana ima drugačije pore, te da trbušna membrana mnogo bolje propušta neke druge otrove, srednje krupne i velike supstance, koje se ne čiste preko HD membrana.

Problem je što se ti srednje veliki i krupniji otrovi ne mogu meriti u našim redovnim laboratorijskim analizama, pa ostaje samo da im verujete, na reč?!

Ljudi koji ne znaju da smo u kapitalizmu, u tržišnoj privredi, u društvu gde je sve roba, gde se sve prodaje, gde sve ima svoju cenu, mogu bez problema da i dalje veruju u humanost, etiku, poštenje, pravednost i istinoljubivost Hipokratovih sledbenika.

Svi ostali, koji su, nadamo se većina, i koji su redovni posetioci našeg sajta, znaju da se sve mora proveriti, barem sa onih 6 pitanja: ko, kada, gde, zašto, zbog čega i kakvu korist ima od ovoga što nam priča.

Kao i HD pacijentima, i PD pacijentima je uvaljena priča o adekvatnosti PD dijalize preko postizanja nekih Kt/V indeksa, s tim da ih kod njih računaju na sedmičnom nivou, jer su im dijalize, kontinuirane, povazdan, što bi rekli. Tako da je za PD pacijente najstroži cilj sedmični Kt/V >2,0 što je opet daleko ispod minimalnog na HD ostvarivog sedmičnog Kt/V od 3,6 (tj. 3 x 1,2). Dakle, džaba kontinuirano muljanje tečnosti po trbuhu svih sedam dana u nedelji, opet se sa 12 sati HD postiže duplo bolje čišćenje ureje.

Nije tajna ni da mnogi PD pacijenti lažu doktore (i same sebe), pa često ne rade propisani broj izmena, nego „preskaču“ izmene, skraćuju vreme, kad god mogu. Dosadi im, ili nađu neki drugi izgovor.

Onda u bolnicama, ili na kontrolama, doktori vide solidnu efikasnost, klirense, KtV i slične indekse, ali za razliku od tih rezultata u ambulanti, pacijenti kod kuće u proseku imaju stalno loše, tj. visoke vrednosti ureje i kreatinina.

Drugo, što će dijalizni kandidat ili budući početnik moći saznati jeste:

Nema skoro nijednog PD pacijenta kojem nije rađena HD!!!

Ova neverovatna činjenica se obrazlaže različitim stručnim objašnjenjima, nedovoljno je istaknuta i nedovoljno poznata u široj javnosti, ali je skoro niko ne negira.

Apsolutna većina PD pacijenata je kad-tad morala biti podvrgnuta hemodijalizi.

Najčešće preko plastične kanile, ili katetera, postavljenog u neku veliku venu, na vratu ili u preponi.

Sad sledi logično pitanje: ako je PD metoda realna alternativa HD metodi, zašto onda PD pacijenti moraju koristiti i HD? (Najčešće da spasu živu glavu).

Neki PD pacijenti su na HD morali ići na početku, neki naknadno, neki pred kraj, neki zbog komplikacija, najčešće zbog upala trbuha ili zbog neefikasnosti PD, a neki su, nećete verovati: morali raditi i jednu i drugu metodu, paralelno.

Istovremeno.

Dešava se da pacijentu ulivaju dijaliznu tečnost u trbuh, a zatim je pokušavaju izvući preko vene na vratu (?!), hemodijalizom, ali kažu da to tako mora, jer neće da odustanu od PD, osim ako trbuh nije potpuno uništen i PD neizvodljiva.   (npr. zbog inkapsulirajućeg sklerozantnog peritonitisa i sličnih terminalnih komplikacija).

Treće, što će interesent za PD saznati jeste da se preko peritonealne dijalize gubi mnogo belančevina i da su zbog toga bolesnici na PD skloni mršavljenju i pothranjenosti. Smatra se uobičajenim da PD pacijent tim „izmenama“ iz trbuha dnevno izbaci i oko 15 grama albumina. Da bi nadoknadio toliki gubitak korisnih materija, PD pacijent mora da unosi više namirnica bogatih proteinima, a to mu onda pogoršava vrednosti azotnih materija: ureje i kreatinina u krvi, kao i fosfora. Dakle (kao i inače), rešavanje jednog problema, povlači nastajanje drugog, i tako u krug. Ako se želi proces transfera belančevina okrenuti, iz trbuha, ka organizmu pacijenta, onda se moraju koristiti dijalizne tečnosti sa aminokiselinama, a te tečnosti su naravno, mnogo skuplje.

Četvrta stvar koja se može primetiti kod PD pacijenata, jeste sklonost porastu šećera i masnoća u krvi, jer im se u trbuh ubacuju koncentrovani rastvori šećera (glukoze).

(Neki noviji rastvori koji ne sadrže šećer nego aminokiseline ili icodextrin, se ređe indikuju i skupi su).

U proseku, 100-200 grama glukoze dnevno se pojavi u krvi pacijenta od tečnosti iz kesa koju sami ulivaju u trbuh.

Ako je u pitanju (a i ako nije) pacijent sa dijabetesom, to nije mala količina šećera. Tolika količina šećera zahteva veće doze insulina, pa to ili dodatno opterećuje pankreas ili ako je pacijent već na injekcijama insulina, zahteva veće doze ili češće davanje.

Hiperglikemija (porast šećera u krvi) izaziva hiperinsulinemiju i hipertrigliceridemiju (porast insulina i masnoća u krvi), gubitak apetita, sušenje usta, propadanje krvnih sudova, a doprinosi i sklerozi trbušne duplje. Ulazak glukoze u krv, automatski smanjuje mogućnost izvlačenja vode iz krvi u trbuh, a iz trbuha napolje. Nastanak dijabetesa u PD bolesnika nije retkost, a kod onih koji su ga već imali može doći do pogoršanja i dijabetesa i HbA1c parametara, do hiperlipidemije i gojaznosti. 

Od šećera u PD tečnosti, dakle od glukoze, mogu da nastanu štetni GDP (glukozo-degradacioni produkti) tokom sterilizacije ili grejanja PD tečnosti, pa to doprinosi bioinkompatibilnosti procedure.

Od glukoze i GDP nastaju u krvi pacijenta AGE (produkti uznapredovalog glukoziliranja) koji dodatno oštećuju trbušnu membranu, krvne sudove i imunitet pacijenta.

Što češće i što duže pacijent bude koristio kese sa većim koncentracijama glukoze (a one se daju da bi se izvuklo što više vode iz organizma), to će mu ove komplikacije nastale zbog šećera biti izraženije.

Ubacivanje u trbuh glukoze sa laktatom (puferom, sredstvom za neutralizaciju kiselosti krvi) često izaziva bol, neoangiogenezu (pojavu dodatne prokrvljenosti tkiva) i oštećenje mezotelnih ćelija trbušne mebrane.

Ajkodekstrin (icodextrine) je polimer glukoze (sadrži više od 500 monomera glukoze u 1 molekulu), ne resorbuje se u krv pacijenta kao glukoza, a ima osmotsku snagu da privlači vodu iz cirkulacije (vrši ultrafiltraciju) u istoj količini kao i 3,86% rastvor glukoze tokom 8-12 časova, a 3-6 puta više od 1,36% rastvora glukoze. Zbog male resorpcije, a solidne UF, obično se stavlja jedna izmena sa njim tokom noći u pacijenta na CAPD, a tokom dana u pacijenta na APD. Ajkodextrin je nažalost nekomforan, jer je isto kiseo (zbog laktata), izaziva porast maltoze u krvi (metaboliše se u taj šećer), u manjoj meri povisuje i GDP, a može izazvati i sterilni peritonitis ili kožne reakcije preosetljivosti, uključujući i ospu ili ljuštenje površinskih slojeva kože.

Umesto glukoze, osim icodextrina, u kesama može biti i 1,1% rastvor aminokiselina. I on je puferizovan laktatom (dakle, kiseo), a ima UF snagu kao i 1,36% rastvor glukoze. Preporučuje se pacijentima koji na PD počnu da telesno propadaju, da mršave, da gube mišićnu masu, ali se mora davati sa glukozom (uz obroke) ili uz glukozne kese, kako bi se AMK mogle iskoristiti od strane perifernih tkiva. Nuspojave ovih kesa su pogoršanje uremije (porast ureje, kreatinina, azota) i kiselina (acidoze) u krvi, a ni oporavak uhranjenosti nije baš sjajan kako se reklamirao u prospektima. I naravno: nedostatak je cena. Već primećujete pravilo: čim nešto ima bar neku korist za pacijenta, to odmah postaje cenovno teže dostupno.

To važi i za biokompatibilnije PD rastvore (one koji sadrže bikarbonat) mnogo su skuplji, ali i dalje imaju sve one nedostatke zbog laktata, glukoze, a izgleda da ostvaruju i nešto lošiju UF, nego standardni PD rastvori.

Peto, poređenjem tuđih HD i PD iskustava, čovek može da sazna kolika je dužina života pacijenata na tim metodama, i da sazna da se metode tu značajno razlikuju.

Naime, u našim HD centrima možete naći pacijente koji već 40 godina žive uz pomoć HD, mnogi i u kasnoj životnoj dobi, ali nigde nećete naći nijednog takvog na PD.

Na PD se ne može poživeti toliko godina.

Ni 30% od te cifre.

Da sad ne ulazimo (ponovo) u razloge, ali to je nepobitna činjenica.

Naši PD doktori će reći kako je to zbog toga što se na PD i upućuju oni pacijenti koji su u „lošijem zdravstvenom stanju“, stariji, bolesniji, koji imaju lošije krvne sudove, lošiji imunitet, itd, itd. … i sve je to tačno, jer za sve se može naći objašnjenje, ali je činjenica da kada se na PD usmere mladi i zdravi pacijenti, ni oni ipak ne uspeju izgurati 40 godina na PD, nego se kad tad prevedu ipak na HD, ili dobiju bubreg transplantacijom, ako žele da ostanu živi.

Prosečna učestalost upala trbuha (peritonitisa) je danas u svetu ređa od onih ranijih PD podataka (jedan na svakih devet mesci vršenja PD), ali opet je to najveći i najteži problem ove metode. Različite mere se predlažu za smanjenje stope peritonitisa, kao što su: upotreba specijalnih sistema za konekciju, upotreba ultravioletnog zračenja, toplotna sterilizacija, bakteriološki filteri, ali za sada nema optimalnog rešenja.

To bi bilo sve.

Vama je vidimo i čitanje bilo naporno,

a šta mislite kako je bilo nama, koji smo obrađivali ovu temu?

Zato, nema više.

Odosmo i mi.

Da se ulijemo.

.

.

DiaBloG – 2018

.

_____________________________________________________

__________________________________

________________________________________________________________

Advertisements

Kako izabrati dobar dijalizator?

Kako izabrati dobar dijalizator?

Ovo izabrati, shvatite uslovno (kao i ovo „dobar“).

Obično vam se dijalizator odredi, odozgo, od nekog, Boga Pitaj Koga, pa onda taj krvni filter zateknete zataknut za dijalizni aparat od nekog šefa, tehničara, doktora, sestre, direktora, … ko to zna?

Ali, prvi savet: ne verujte ni u čije dobre namere, morate sami sve da proveravate.

Uvek zatražite uputstvo, koje se nalazi uz svako pakovanje dijalizatora, kao što uz svaki lek stoji uputstvo i TV reklama: o uputstvu, indikacijama, merama opreza i kontraindikacijama… konsultujte se sa svojim lekarom ili farmaceutom…

(Kada je dijaliza u pitanju teško da ćete se o ovome moći konsultovati sa svojim lekarom ili farmaceutom, jer: nama se dijalizatori nabavljaju na tenderu, od strane „Komisije“, a jedini kriterijum je „najniža cena“. (?!?)

Toliko o medicini u nefrologiji i dijalizi.

I našim „stručnjacima“.

Ne zaboravite: dok je sadašnji „Pravilnik“ na snazi, dijalizni pacijenti ne mogu imati dobru dijalizu, a sadašnji „Pravilnik“ će biti živ dok je živa „Komisija“ koja ga je potpisala.  O tome ko ga je doneo, nećemo sada. Nada umire poslednja, a da bi se to ostvarilo, mi ćemo svi da pocrkamo.

Pacijenti, sestre, doktori, skoro svi već znaju ove osnovne uzroke srpske dijalizne kataklizme, ali Predtcsednici Udruženja vode pacijente na izlete i na ručkove, da im zabavama sakriju te neprijatne činjenice. Ostajemo vam znači mi, dijaliza.wordpress.com jedino ostrvo u ovom bespuću dijalizne zbiljnosti..).

Republička komisija za dijalizu je sebi dala za pravo da svim centrima odredi koliko smeju imati kvalitetnih dijaliza (hemodijafiltracija), koliko smeju potrošiti kojih veličina dijalizatora, a da nijedan centar nisu pitali koliko imaju aparata za hemodijafiltraciju i koliko imaju pacijenata po težini ili po godinama ili po polu. Urađen je razrez, odozgo, kao na seoskoj svadbi: „A od kume, hemodijafiltracija: 20% !!!“

Filteri, samo veličine do 1,7 m2, preko toga samo za onih 20% koji će imati hemodijafiltraciju.

Još su neki od tih „stručnjaka“ ubeđeni da su bili u pravu, da je to medicina.

E, zato ćemo vam mi sada otkriti kako da saznate da li je vaš dijalizator dobar, ili čak i da se izborite da izaberete sebi jedan takav, dobar ili najbolji, iz sveukupne trenutne ponude na domaćem tržištu. (Inače, mi smo o dijalizatorima detaljnije pisali u našoj Školi dijalize, pa koga interesuje može taj stručni tekst ponovo pogledati ako klikne na Дијализатор).

Pravilo broj dva: kao i pri izboru bračnog partnera, morate gledati više parametara odjednom.

Najveća glupost bi bila opredeliti se za jedan dijalizator samo po njegovom jednom kvalitetu.

Opredelite se tako i kajaćete se natenane.

Kad se govori o kvalitetu dijalizatora, kad proučavate podatke iz njihovog fabričkog listića, ili kad se raspitujete kod kolege, kod komšije, kod doktora (svejedno), morate se raspitati o sledećim parametrima:

1. Efikasnost. To su oni podaci, koji se na engleskom zovu klirensi. Pokazuju koliko koji dijalizator čisti (clean) materije iz krvi. Što veći klirensi, to bolji dijalizator. Nemojte se upecati na podatke o klirensu ureje ili kreatinina, to se najlakše uklanja i nije vredno pomena, čitajte odmah koliko uspešno taj dijalizator čisti beta-2-mikroglobulin, inulin, vit-B12, i slične, krupnije materije. Dobar dijalizator danas je onaj koji čisti što više beta2mikroglobulina iz krvi. Ili, ako ne daju taj podatak, onda barem što više vitamina B-12.

2. Volumen punjenja. Dobar dijalizator ima što manji volumen punjenja. Da pacijentu ne bi „pao mrak na oči“ čim se uključi (čim započne dijaliza).  Znači, i za ovu procenu morate pregledati podatke nekoliko dijalizatora, pa ih rangirati tako da u prvi izbor dolaze oni koji imaju što manji volumen punjenja. Dešava se i da pacijent manjeg rasta ili manje težine zaželi one velike ili najveće dijalizatore. Ali, to vam je kao i pri izboru cipela ili košulja, retko ko nosi cipele ili košulje 5 brojeva veće, ili, ako to i čini, vidi mu se na licu napor koji ulaže da bi to izveo. Tako je i sa dijalizatorima: morate probati nekoliko veličina, pa ćete onda sami osetiti pri kojoj se veličini osećate najkomfornije.

3. Kapacitet ultrafiltracije. Negde kažu i Koeficijent ultrafiltracije. Kao i za efikasnost, ovde važi pravilo što veći koeficijent, to bolje. Znači: taj lakše uklanja višak tečnosti, krvne vode, iz organizma pacijenta. (Ovo ne vredi samo za one pacijente koji tek počinju dijalizu ili se privremeno, akutno, dijaliziraju – njima trebaju manje efikasni i manje porozni dijalizatori, tzv. low-flux dijalizatori). Za sve ostale, dobar dijalizator je samo high-flux dijalizator i to onaj koji ima što veći KUF, koeficijent ultrafiltracije. Postoje i specijalni, ultrašuplji ili super-flux dijalizatori, ali naše Komisije nisu ni čule za njih, niti ih naš „Pravilnik“ pominje.

4. Netoksičnost. Dijalizatori treba da imaju sve komponente od što manje toksičnih materija: membrane, kućište, sterilizirajuće sredstvo, zatapajući materijal, sve mora sadržavati ili stvarati što manje hemikalija koje štete ljudskom organizmu. Te hemikalije imaju rogobatna hemijska imena ili skraćenice: BPA, DPHA, PVP, Ftalati, Etilen-Oksidi, MDA, itd, itd. U svim rubrikama se za svaku komponentu dijalizatora mora navesti njen hemijski sastav i sterilizirajuće sredstvo. Negde se umesto izraza neškodljivost za medicinska sredstva koristi i pojam biokompatibilnosti i korisnicima se dostavljaju podaci koliko je koji dijalizator bolji po tom pitanju. Dobar je onaj dijalizator koji ne samo da ne sadrži ništa od gore navedenih supstanci, niti dovodi do neke reakcije organizma, nego ima i izvesne osvežavajuće dodatke: npr. postoje dijalizatori sa vitaminom E (podmlađuju), dijalizatori sa membranom impregniranom heparinom (za bezheparinske dijalize), ultrašuplji dijalizatori za propuštanje viška belančivana pri nekim oboljenjima, itd..

5. Trombogenost. Neki dijalizatori zahtevaju više, a neki manje heparina. Znači, za dijalizu istog pacijenta, na različitim dijalizatorima, biće potrebne različite količine heparina, da bi se dijaliza uspešno izvršila do kraja. Naravno da su bolji oni dijalizatori koji traže manje heparina. (Sestre kažu: dijalizatori koji se bolje ispiraju). Nažalost, takav podatak se ne navodi ni u jednom prospektu, nigde, ni za jedan dijalizator. Lekarima i pacijentima preostaje samo jedan način da utvrde koji dijalizatori zahtevaju najmanje heparina: lično iskustvo. Trombogenost dijalizatora zavisi od vrste membrane, vrste i kvaliteta sterilizacije, brzine i toka krvi, itd.  U principu, oni dijalizatori koji imaju tanje, gušće i spiralno uvijene kapilare (šuplja vlakna), oni više tromboziraju (ali imaju bolje klirense). Od pre desetak godina prave se i dijalizatori čija se membrana fabrički impregnira heparinom. Oni zahtevaju najmanje količine heparina, ali kod nas ih niko nikada još nije nabavio, jer su mnogo skupi.

6. Veličina (površina membrane) dijalizatora. Nekada se smatrala najvažnijom karakteristikom. Danas čak i naši nefrolozi znaju (što ste mogli videti i na ovom predavanju: Link) da veličina površine nije uvek garancija da je taj dijalizator efikasniji od onog manje površine. Ipak, većina pacijenata, sestara, pa čak doktora, a o trgovcima i farmaceutima, i da ne govorimo, i dalje smatra da je površina najvažnija. Ako uzmemo da i po zlu čuveni „Nadin“ pravilnik podrazumeva raspodelu dijalizatora samo po površini i to svim centrima po unapred određenom razrezu (procentu), onda je sva ova priča o izboru dijalizatora, neostvariva. Ipak, ako već morate da se borite za svoju površinu, evo kako da odredite koja površina je vama odgovarajuća (autorsko delo našeg grafičkog urednika):

Kako koristiti navedeni grafikon?

Jednostavno, sa grafikona svoje težine povucite vertikalnu liniju na grafikon površine dijalizatora i dobićete podatak o veličini membrane dijalizatora koja vam sleduje, npr: pacijenta teškog 85 kg sleduje dijalizator 1,9 m2 površine.

Naravno, i sami proizvođači se ograđuju da površine koje su naveli u karakteristikama svojih dijalizatora nisu sasvim precizne, tj. tačne, nego su im odstupanja čak 0,1 do 0,2 m2 u odnosu na deklarisanu vrednost. To znači da i pacijent može prihvatiti +/- 0,1 do 0,2 m2 manju ili veću površinu dijalizatora, ako nema mogućnost za dijaliziranje onim koji mu je indikovan po grafikonima.

A na kraju, da vam otvoreno kažemo: ne postoji nijedna pregledna i kompletna uporedna tabela efikasnosti, volumena punjenja, neškodljivosti, KUF i sličnih parametara, dijalizatora sa domaćeg tržišta. Niti je to ikada, i na jednom tenderu rađeno.

Imate i brojne „časopise“ za pacijente, ali tabele i poređenja dijalizatora tamo nećete naći, jer im to „sponzori“ tj. firme proizvođači tih dijalizatora, neće dozvoliti.  Neće im dozvoliti objavljivanje sa konkurencijom, jer bi „Vlasi mogli da se dosete“. U kom grmu leži kvalitet.  I zato poređenja – nema.

Mi smo započeli pribavljanje tih podataka, i to izgleda, npr. ovako:

Prema našim saznanjima, u pogledu netoksičnosti trenutno su najbolji Nipro dijalizatori. Oni imaju najmanje gore nabrojanih toksičnih materijala. Ti dijalizatori su i najmanje trombogeni, troše najmanje heparina, tj. najbolje se ispiraju. Jedna druga japanska firma (Asahi Kasei) je jedina koja na našem tržištu nudi dijalizatore sa vitaminom E na membranama (ViE serija), a Gambro je jedini koji ima dijalizatore sa membranama obloženim heparinom. O cenama, nećemo ovom prilikom jer se one menjaju od tendera do tendera. (Mada, možda ćemo i to jednom da uporedimo). Opšti je trend opadanja cena dijalizatora, jer je tu tržište otvoreno, ali zato rastu cene linija i kesa koje se nabavljaju „po tipu aparata“, dakle tu nema tržišta ni konkurencije: ko ima HD aparate u Srbiji, taj određuje i cenu tog potrošnog materijala.  A država ćuti i plati kako joj kažu.  Ludilo.

Dijalizatori su nam dakle, razrezani, odozgo: „Pravilnikom“.  Doktorima u vašem dijaliznom centru ostaje da vaše veličine i potrebe uklapaju u količine koje su im razrezane. To verovatno, nema nigde u svetu. Za takvu naopaku regulativu ne vredi kriviti vlast, političare, ekonomiste, pravnike, administracije ili ministarstva. Krivi su, pre svega, nefrolozi.

Oni su to potpisali.

Oni, odnosno njihovi predstavnici.

I, njima to ne smeta.

Da je sreće, i da imaju bar malo samopoštovanja, oni bi se borili za struku, za pacijente, za sebe. Pa bi se onda izborili da svi dijalizatori, bez obzira na veličinu površine imaju istu cenu. Kao što i cipele ili košulje, različitih brojeva, sve koštaju isto. Posle toga bi se lako izborili i da sve dijalizne procedure (HD,HF,HDF) takođe imaju jedinstvenu, istu cenu, a da lekar izabere koju će metodu primeniti u lečenju pacijenta. Ali, ima li takvih nefrologa koji će to podržati? Videste li im programe koje su ponudili kandidati za mesto Predsednika udruženja građana, zvanih nefrolozi? Nigde nijednom reči ne pomenuše pacijente. A oni nas treba da leče?!

Pod izgovorom „ušteda“, oni zapravo štite interese farmakomafije, a ne Fonda RFZO ili domaćih budžeta. Pod izgovorom „sponzorisanja“, kongresiranja, edukacija ili publikacija, Big Farma ih potplaćuje i drži pokorne. Te priče da oni vode računa da uštede pare budžetu bolnice ili republike, to su priče za malu decu. Nisu se oni školovali za ekonomiju i cene, nema tog predmeta na medicinskom fakultetu. A da im je cilj ušteda sredstava oni bi raspisivali tender za celokupnu uslugu (npr. HDF svima) pa bi se na tenderu postigla cena niža od sadašnjih nabavki „po tipu aparata“.  Ovako ispade: zatvoren sistem, a autori sistema su na slobodi.

Sad, da se opet vratimo na izbor dijalizatora. Ono glavno ćemo vam još jednom ponoviti: morate sami proveravati podatke o svom dijalizatoru i početi praviti svoje tabele, rang liste i svoje i tuđe utiske. Naravno, vodite računa i da „svaki Ciga svoga konja hvali“, odnosno da svi proizvođači lažu, u svoju korist. Kažu da je u zapadnim društvima to zakonski dozvoljeno. Samo tako se može desiti da se podaci iz tabela i podaci iz realnog života razlikuju i za 30%.  Toliko su naime, u stvarnosti manji, lošiji ili gori po pacijenta. Otvoreno se priča da mnogi „dostavljači dijalizatora“ unutra stavljaju manje kapilara nego što bi trebalo. Time se smanjuje površina dijalizatora, a onda i efikasnost. Ali, njima to povećava profit. (Čak su se i vlade zemalja Istočne Evrope javno pobunile što isti proizvodi imaju dokazano lošiji kvalitet od onih koji se prodaju u Zapadnoj Evropi).

A laboratoriju u kojoj bi mogli da proveravamo specifikacije i performanse dijalizatora, nema nijedna država bivše Jugoslavije.

Još gore, čak i kad bi imali takvu laboratoriju: nijedna naša bolnica, nijedan nefrolog, nijedna agencija za lekove, niko živi se ne bi usudio da testira dijalizatore – jer su dijalizne firme složne u odluci da to ne dozvole.  (Inače bi ta laboratorija davno bila nabavljena). Ovako, imate ponudu koju ne možete da proverite, imate pravilnik o raspodeli, koji ne vodi računa o karakteristikama pacijenata, imate predstavnike (udruženja pacijenata, udruženja sestara, udruženja lekara) koji ne vode računa o interesima pacijenata – tako da ste na kraju prepušteni sami sebi.

Funkcioneri u Udruženjima pacijenata su, naravno, sebi obezbedili maksimalno kvalitetna sredstva za dijalizu i oni imaju najkvalitetniju vrstu dijalize: hemodijafiltraciju.

A svi ostali neka se sami snalaze i bore za svoje lečenje…

Ili, da i mi sve batalimo i prijavimo se za neki izlet …

Šta da se radi…

Na kraju, pustili smo Momčila Bajagića da među pacijentima sprovede anketu o ovom problemu. I evo šta nam je rekao:

Ja ih pitam, ljudi, zar vam je do zezanja?

A oni kažu:  Jeste.

Bez oklevanja.

.

.

.

DiaBloG – 2017

.

______________________________________

_________________________

______________________________________

.

.

.

A od mene: 20 % !!!

Ne, ipak: 10 % !!!

 

______________________________________

_________________________

______________________________________

Recirkulacija u AV fistuli – neizbežna i neželjena pojava pri svakoj hemodijalizi

Sve što ste želeli ili trebali znati o Recirkulaciji krvi u krvnom pristupu.

Recirkulacija u AV fistuli je neizbežna, neželjena pojava, pri svakoj hemodijalizi.

Poštovani čitaoci,

Šta je to recirkulacija krvi u AV fistuli? Kako je sprečiti, kako je izbeći? Ponovo, najkvalitetniji dijalizni tekstovi i objašnjenja – na najčitanijem dijaliznom sajtu – samo za vas, besplatno i bez ikakvog uslovljavanja. Ovaj tekst je tražio naš čitalac Aleksandar (d.sasa.23@gmail.com). Isto važi i za ostale: javite nam samo šta još želite da obradimo kao temu, a da je od značaja za sve dijalizne pacijente – i mi ćemo već naći ko će nam to napisati. Sada, da ne dužimo, idemo na tekst.

Pojam „recirkulacija krvi u AV fistuli“ je značajan iz dva razloga:

Prvi razlog je: efikasnost hemodijaliznog tretmana.

Drugi razlog je: rano otkrivanje stenoze ili tromboze AV fistule.

Idemo prvo da objasnimo značaj recirkulacije za efikasnost HD tretmana.

Hemodijaliza se sprovodi na osnovu preskripcije hemodijalize. Preskripcija je propisivanje parametara hemodijalize: trajanje tretmana, vrsta dijalizatora, igala, ultrafiltracije, protoka krvi, dijalizne tečnosti, antikoagulansa, itd, itd. Lekar koji određuje preskripciju (propisuje) hemodijalize, mora povremeno proveravati i da li je ta preskripcija dobra. Stvar je vrlo jednostavna: Ako je preskripcija dobra i efikasnost tretmana će biti dobra.

Efikasnost hemodijaliznog tretmana se mora redovno proveravati, npr. kod stabilnih dijaliznih bolesnika najmanje jednom mesečno. Efikasnost tretmana se proverava određivanjem vrednosti ureje i kreatinina u krvi: pre i posle hemodijalize. Dobra ili efikasna HD (ili HDF) je ona koja smanji vrednost ureje za oko 70% (ili više) od početne vrednosti. Na primer: pre HD ureja je bila 26 mmol/L, a na kraju HD je 6 mmol/L, što je smanjenje za 77%, i to je dobra HD. Ako je lekar odredio dovoljno dugo vreme trajanja dijalize, dovoljno dobar dijalizator i ostale parametre u preskripciji HD, a dijaliza i dalje nije dovoljno efikasna, onda on mora posumnjati i na: recirkulaciju krvi! Na primer, činjenica da je vrednost ureje smanjena samo za 50% od početne vrednosti, ili još manje (za 40%) svakome treba biti alarm za proveru stepena recirkulacije u krvnom pristupu.

Šta je to recirkulacija?

Arterije-ruke Ko je gledao grafičke prikaze krvnih sudova mogao je primetiti da se arterije granaju kao stablo Vene-podlaktice drveta, od šire grane nastaju uže, i tako dalje, nishodno, sve do najužih kapilara. Obrnuto, venska cirkulacija, više liči na mrežu. Od jedne vene, grane idu bočno, levo ili desno, a negde gore, ili dole, pa sve tako, skoro horizontalno se spajajući sa drugim venskim ograncima, čineći pravu vensku mrežu. Pritisak krvi u tim venskim sudovima je mali (3-4x manji nego u arterijama), njihovi zidovi nemaju mišićni sloj koji će stezanjem potiskivati krv napred, tako da tek rad okolnih mišića pomaže povratak krvi iz ekstremiteta u unutrašnjost organizma, tj. u srce. To je osnovna razlika u cirkulaciji krvi kroz arterije i kroz vene. A fistula, je zapravo vena. Malo ojačana vena, na koju je direktno spojena arterija (zato je pravilan prevod izraza „AV fistula“=“AV spojnica“). Ali, (AV) fistula jeste i ostaje, u suštini: vena. Idealno bi bilo da krv iz fistulne vene ne ide nigde bočno, levo ili desno, gore, dole ili nazad, i da ne pravi mrežu komunikacija sa drugim okolnim venama. To bi bilo idealno, ali najčešće nije tako. Nemoguće je da se sva fistulna krv direktno vraća (preko potključne vene) pravo u srce. Uvek ima i malo “rasipanja” te krvi u okolne venske ogranke i prema drugim venama. Tako da kada medicinska sestra postavi arterijsku iglu u donji deo AV fistule, a vensku iglu u gornji deo AV fistule, i usmeri je prema srcu, cilj je jasan: “arterijskom”, crvenom, ili “donjom” iglom, uzima se “prljava” (puna ureje, kreatinina, i sl. otrova) krv, koja se zatim vodi linijom u dijalizator, tu se prečišćava, a zatim se prečišćena krv, kao “venska” krv, “plavom” linijom i iglom vraća ka srcu.

Shema A-V fistule

Međutim, zbog opisane bočne ili mrežaste komunikacije fistulne vene sa okolnim venskim ograncima, dešava se (manje ili više) da deo te “izdijalizirane”, prečišćene, krvi, ponovo dođe u arterijsku iglu i ponovo ide u dijalizator. Upravo ta pojava kruženja, vraćanja već izdijalizirane krvi ponovo u dijalizator, zove se: recirkulacija. Recirkulacija značajno smanjuje efikasnost tretmana, odnosno efikasnost prečišćavanja krvi, jer iz krvi koja je već jednom očišćena teško da se ima ili može još nešto dodatno očistiti. Tako da važi pravilo: što je recirkulacija veća, to je hemodijaliza lošija. Mala recirkulacija je praktično neizbežna! Podnošljivom ili prihvatljivom se smatra recirkulacija do 10% ukupne krvi iz venske igle. Ali, ako je recirkulacija veća od 15%, onda treba pokušati boljim razmakom fistulnih igala smanjiti tu recirkulaciju.

Hirursko-podvezivanje-vena

Kako znamo da je recirkulacija u krvnom pristupu za hemodijalizu prevelika? Kada posumnjamo na recirkulaciju?

Odgovor je jednostavan. Kada se hemodijalizom vrednost ureje smanjuje za manje od 50% (umesto poželjnih preko 65%) to znači da je recirkulacija velika (20 ili 30%) i potrebno je planirati hiruršku intervenciju: podvezivanje vena koje odvode krv iz fistulne vene, rešavanje fistulnog suženja (stenoze ili tromboze) ili treba praviti novu A-V fistulu). Na recirkulaciju uvek treba posumnjati kada su fistulne igle postavljene blizu jedna drugoj, i kada su vrednosti ureje i kreatinina posle HD ostale visoke. Za tačno izračunavanje recirkulacije postoje matematičke formule:

% recirkulacije = ([P-A]) ÷ ([P-V]), ili:

% recirkulacije = ([Urea iz periferne Vene – Urea iz Art.igle] ÷ [Urea iz perif.V – Urea iz Ven.igle]) x 100

Kada nema recirkulacije, onda je urea iz periferne vene druge ruke jednaka ureji iz arterijske linije i formula daje rezultat: nula. Umesto navedene “tehnike sa 3 igle” danas se češće koristi “tehnika uzorkovanja pri usporenom toku krvi” iz A igle, umesto punktiranja periferne vene. Postoje i uređaji na aparatu za HD kojima se recirkulacije može direktno, neinvazivno, meriti tokom tretmana. Postoji i nekoliko tehnika razređenja. One se zasnivaju na jednokratnom ubacivanju određene doze natrijuma, ili kalijuma, ili glukoze, u vensku liniju, a zatim se meri pojava te materije u arterijskoj liniji.

Osim što smanjuje efikasnost tretmana, recirkulacija je značajna jer u većini slučajeva ukazuje i na delimičnu (nepotpunu) trombozu ili stenozu (suženje) fistulne vene, pa uvek zahteva dodatnu Doppler ili fistulografijsku dijagnostiku i često intervenciju vaskularnog hirurga. Tako je kod nas, a u svetu se time bave i „interventni“ nefrolozi i/ili radiolozi. Postavljanje stentova u AV fistule i trombolize (rastapanje trombova enzimima datim kroz infuziju) – sve je to za srpske dijalizne centre, bolnice i klinike, još uvek misaona imenica. Ali, zato stalno održavaju „škole“ dijalize, „radionice“ za sestre, simpozijume svih vrsta, jer – edukacija i honorari za predavače – to ne sme da stane. Kažu da je samo obrazovan pacijent dobar pacijent, i da je samo obrazovan doktor dobar doktor, a to što praktično ništa ne zna i ne može, niti ima čime, da uradi, e to je neka viša sila. I tu niko ne želi da išta promeni, jer za to se ne dobija honorar.

Suženje (stenoza) fistulne vene kao uzrok recirkulacije

Stenoza AV fistule može biti, pojednostavljeno rečeno: „gornja“ ili „donja“. Stenoza-na-pocetku-AVF

Donje suženje je ono koje je oko spoja arterije i vene, dakle, nisko dole na podlaktici. Gornje suženje je ono koje nastaje iznad venske igle, dakle na gornjem kraju fistule.

Suženje AV fistule najčešće nastaje oko hirurškog reza kojim je AV fistula napravljena. Sam spoj arterije i vene, dva različita zida, često izaziva povećano stvaranje vezivnog tkiva (proliferaciju) i suženje na ulasku krvi u AV fistulu. Na to suženje se onda talože trombociti, krvne pločice, i tako počinje stvaranje i rast tromba. Onda je samo pitanje dana kada će taj tromb potpuno zapušiti početni deo AV fistule. Pri suženju fistulnog spoja (anastomoze) na aparatu se može uočiti vrlo nizak arterijski pritisak, preko minus 200 mmHg (pri protoku krvi od svega 300 ml/min), što je znak da mašina jako teško usisava tu krv kroz sužen krvni sud. Stenoza-AVF-proksimalno

Gornje suženje fistulne vene nastaje često na račvi ili na mestu spoja sa nekom bočnom venom. Često i na mestu ranije pozicije venske igle i ožiljka kojeg je ona napravila. I u ovom slučaju dolazi do povećanog vraćanja izdijalizirane krvi u arterijsku iglu, tj. do povećane recirkulacije. Ali, pokazatelji toka tretmana na aparatu su sada drugačiji: venski pritisak je ogroman, preko 200 mmHg, pri protoku krvi od 300 ml/min, a arterijski pritisak je obrnuto: mali ili normalan, minus 50-80 mmHg.

Naravno, povišeni pritisci u arterijskoj ili venskoj igli mogu biti i usled korištenja suviše uskih igala (17G, 16G), a za veći protok krvi (≥350 ml/min), kao i zbog loše pozicije igle, odnosno naleganja otvora igle na zid krvnog suda. Zato, dijalizna sestra uvek mora pokušati povlačenjem igle i korekcijom njenog položaja da smanji arterijski ili venski pritisak. (Kod nas je nažalost praksa, da cevčicu za merenje arterijskog pritiska vežu u čvor (!), da ih ne uznemirava alarm (!!) – pazi pameti!).

Srčano-plućna (kardio-pulmonalna) recirkulacija

Mali procenat recirkulacije u krvnom pristupu uvek postoji. To je tzv. kardio-pulmonalna recirkulacija. Naime, izdijalizirana (prečišćena) venska krv se vraća u desnu komoru srca, tu se meša sa ostalom venskom krvlju pristiglom iz ostalih delova tela, a zatim se iz desne srčane komore upumpava u pluća. U plućima se krv snabdeva kiseonikom i ponovo se vraća, ali u levu komoru srca, odakle se zatim šalje kroz arterije, a time i kroz arteriju podlaktice, koja je spojena sa venom podlaktice, u AV fistulu. Znači, uvek jedan mali deo već prečišćene krvi opet dolazi na prečišćavanje u dijalizator. Normalno je to 5-7% od ukupnog toka krvi u dijalizatoru. To je ta neizbežna kardio-pulmonalna recirkulacija. Rekli smo: ako je recirkulacija veća od 15% onda je to već značajan problem.

Sama kardio-pulmonalna recirkulacija se može izračunati pomoću sledeće formule:

Klirens dijalizatora (K) ÷ (Udarni volumen srca – Protok kroz krvni pristup).

To bi bilo dovoljno o srčano-plućnoj recirkulaciji, vraćamo se ponovo na recirkulaciju u AVF.

Na slici dole: fistulografija, angiografski snimak (sa kontrastom), suženja početnog dela AVF:

Angiografija-stenoze-pocetnog-dela-AVF

Kako se meri ili izračunava recirkulacija u krvnom pristupu

Recirkulacija se najčešće izračunava putem gore navedene matematičke formule. Uzorci krvi iz arterijske i venske fistulne igle nisu sporni, i iz njih se lako i tačno izračuna koncentracija ureje u arterijskoj (ulaznoj) krvi i venskoj (prečišćenoj) krvi. Sporno je kako uzeti uzorak za određivanje ureje na periferiji organizma, jer većina pacijenata neće dozvoliti da ih još jednom bodu, sada i „trećom iglom“ na drugoj ruci ili nozi, već u prvih pola sata dijalize. Zato se smatra da kada se uspori tok krvi iz dijalizatora u telo (Qb:50 ml/min), ili kada se na trenutak taj tok potpuno zaustavi, onda se krv u fistulnoj veni počinje mešati sa krvlju iz ostalih vena, pa ako se posle 15 do 30 sekundi (čekanja) povuče špricem iz arterijske igle dobiće se venska krv kao i iz bilo koje periferne vene. To je tzv. „tehnika sa dve igle“, koje su već plasirane kao fistulne igle.

Tehnika uzimanja uzorka radi određivanja ureje u perifernoj krvi:

  • Tačno 30 minuta posle početka hemodijalize isključiti ultrafiltraciju ili je smanjiti do najnižih mogućih vrednosti.

  • Uzeti uzorke krvi iz arterijske i venske linije, sa predviđenih mesta (portova).

  • Zatim smanjiti brzinu protoka krvi na 50 ml/min. (Da ne bi stala krvna pumpa obzirom da je protok krvi smanjen, možda će biti neophodno ručno podesiti graničnike venskog pritiska na niže vrednosti).

  • Dalji postupak se razlikuje zavisno od toga da li se uzorkovanje vrši pri usporenom ili zaustavljenom protoku krvi.

Pri usporenom protoku krvi:

  • uzeti uzorak periferne krvi iz arterijske linije posle 15 do 30 sekundi čekanja.

Pri zaustavljenom protoku krvi:

  • posle prethodnog usporavanja 15 sekundi, sada zaustaviti krvnu pumpu, potpuno,

  • klemovati arterijsku krvnu liniju i aspirirati uzorak krvi iz predviđenog mesta za uzorkovanje krvi iz arterijske linije koje je najbliže pacijentu, ili uzeti uzorak iz cevčice art.igle pošto se ista razdvoji od art.linije, a onda se spoji sa vakutajnerom ili špricem.

Kada se uzmu sve 3 uzorka krvi, na propisani način, svi se pošalju u laboratoriju radi određivanja ureje u njima. Dobijeni rezultati, odnosno vrednosti ureje, se uvrste u gore navedenu formulu za izračunavanje Recirkulacije, i tako se dobije vrednost Recirkulacije u krvnom pristupu, u procentima.

Kod nas se najčešće radi tehnika sa uzorkovanjem posle usporenog toka krvi za koju se smatra da je lakša za izvođenje. Ali, ako se krv uzme posle čekanja dužeg od 30 sekundi, dobiće se više ureje u uzorku i % recirkulacije će biti lažno veći. A ako se uzme pre čekanja od 15 sekundi, urea će u takvom uzorku biti manja, i dobiće se lažno manja vrednost recirkulacije u krvnom pristupu.

Bez obzira da li se koristi tehnika posle usporenog ili posle zaustavljenog toka krvi, recirkulacija se uvek meri tačno 30 minuta posle početka hemodijaliznog tretmana. Zašto? Zato što tada ultrafiltracija i promene koje ona izaziva (na krvnom pritisku, na dotoku i odtoku krvi iz krvnog pristupa) još nisu postale značajne.

Monitori-temperature-i-recirkulacije krvi

Merenje recirkulacije u krvnom pristupu pomoću različitih uređaja direktno na aparatu, tokom same hemodijalize

On-line monitori recirkulacije funkcionišu tako što kratkotrajno promene određeni parametar (izdijalizirane) venske krvi (npr. temperaturu, konduktivitet, brzinu toka, hematokrit ili gustinu krvi), a zatim, posle 10-120 sekundi izmere varijaciju tog parametra u arterijskoj liniji.

Kod nas se to često radi pomoću tzv. BTM (blood temperature monitor), monitora temperature krvi u arterijskoj i venskoj liniji. Kako taj monitor radi? Jednostavno, na principu tzv. termodilucije. Bolus krvi, preko dijalizne tečnosti ohlađen za 2,5 oC tokom 2,5 minuta, u kapilarima sistemske cirkulacije će se temperaturno izjednačiti sa okolinom, i osetljivi senzor na art.liniji ga neće registrovati – ako nema recirkulacije. Ako je recirkulacija značajna doći će i do značajnijeg pada temperature i u arterijskoj krvnoj liniji. Na osnovu toga monitor indirektno zaključi koji je procenat recirkulacije krvi.

Udeo kardiopulmonalne recirkulacije može se utvrditi ponavljanjem merenja pri različitim protocima krvi (± 100 ml/min.). Neki monitori omogućavaju da se obrnutim postavljanjem A-V linija izmeri i krvni protok u vaskularnom pristupu.

On-line kontrolom recirkulacije omogućava se rana detekcija stenoze (tromboze) u krvnom pristupu, promena pozicije igala i/ili linija, kao i druge mere radi poboljšanja efikasnosti dijalize koja je u toku.

Napomena: Sve što je navedeno za izračunavanje recirkulacije u AV fistuli odnosi se i na arterio-venski (AV) graft. Recirkulacija u dijaliznim (CVK ili Hikman) kateterima je obično veća nego u AVF/AVG, jer je na kateterima udaljenost arterijskog i venskog otvora oko 2-5 cm, ali recirkulacija zavisi i od pozicije katetera.

Najveća recirkulacija se može napraviti obrnutim plasiranjem igala: postavljanjem venske igle na donji deo podlaktične fistule, a arterijske na gornji. Isto važi i ako se obrne raspored arterijskih i venskih linija pri spajanju na dijalizne katetere. U tim slučajevima pacijent praktično i nema efikasne hemodijalize. Ali, medicinari kažu da se to nikada nije desilo.

Ipak, nije loše da i mi obratimo pažnju.

.

Eto, toliko o recirkulaciji.

.

Aleksandre, je l’ dobro?

.

.

DiaBloG – 2015

.

.

Stenoza na pocetku AVF1.

Stenoza-AVF-proksimalno2

.     .     .

Eto, dokazali smo da možemo biti vrlo interesantni

i kada ne pišemo ništa politički.

https://www.youtube.com/watch?-NIŠTA-POLITIČKI-v=wvCYLfz_j6g

.     .     .     .     .     .

Picture1b.     .     .     .     .     .

Koji je najbolji lek za fosfor?

Koji je najbolji lek protiv povišenog fosfora u krvi bubrežnih bolesnika?

Poštovani čitaoci,

Polako, ali sigurno izlazimo u susret svim vašim željama. Svim vašim pitanjima. Već smo obradili značajan broj najproblematičnijih tema za dijalizne pacijente, a sada smo u prilici predstaviti vam celo predavanje našeg Stručnog tima, na temu koja nam je (manje-više) svima veliki problem: kako održati normalan fosfor u krvi? U jednom ranijem postu, Kako smanjiti nivo PTH bili smo pomenuli značaj regulisanja fosfora u lečenju hiperparatireoidizma i renalne osteodistrofije, ali sada ćemo samo o sprečavanju porasta fosfora ili fosfata u krvi bolesnika čiji bubrezi ne funkcionišu.

Evo integralnog teksta, u našoj diskretnoj, redakcijskoj, obradi:

Bubreg je važan organ za održavanje serumskog fosfora u normalnim granicama. Normalno se 75% hranom unetog fosfora izlučuje preko bubrega. Kada bubreg ne funkcioniše, porast fosfora (ili fosfata) u krvi je neminovan. Zato se dijaliznim bolesnicima propisuje dijeta sa smanjenim sadržajem fosfora. Dijeta sa smanjenim sadržajem fosfata (uz dijetu sa smanjenim sadržajem kalijuma i ograničen unos tečnosti), je osnovna terapijska mera za pacijente na dijalizi (link).

Brojke kažu sledeće: prosečan dnevni unos fosfora hranom je oko 1,5-2,0 grama. Obzirom da je kod dijaliznih pacijenata resorpcija fosfora iz probavnog trakta (75% unetog fosfora) očuvana (ili neznatno oslabljena), a dijalizom se može eliminisati svega 300-800 mg fosfora, većina (90%) dijaliznih pacijenata mora sprovoditi dijetu sa smanjenim unosom fosfata (0,8-1,2 gr./dnevno). To je prvo.

Kako je međutim, fosfor značajno prisutan u skoro svim namirnicama iz našeg jelovnika (meso, mleko, sir, jaja, riba), strogo pridržavanje bezfosfatne dijete dovodi do pothranjenosti (malnutricije). Da bi se to izbeglo, dijaliznim pacijentima se dozvoljava umereno restriktivna dijeta (1,2 gr.proteina/kgtt/dan) koja sadrži i određenu količinu fosfora (oko 15 mg PO4 je u 1 g proteina), ali se zato dijaliznim pacijentima propisuju i lekovi, takozvani „vezivači fosfata“ u probavnom traktu. Lekovi vezivači fosfata omogućavaju dakle pacijentima normalniju ishranu, jer će se fosfor iz hrane u želucu povezati sa tim lekovima i neće ući u krv. Povezan fosfor će se izbaciti stolicom. Tako će se sprečiti hiperfosfatemija, povišenje fosfora u krvi. Ako je unos fosfata dnevno 1200 mg, a pacijent ima HD uklanjanje 3×800 mg, onda ostaje da se dnevno lekovima spreči ulazak iz creva u krv još oko 300-800 mg fosfora.

Lek „vezivač fosfata“ se mora piti u toku jela. Ne pre i ne posle obroka. U krajnjem slučaju, ako pacijent zaboravi uzeti tablete vezivača u toku jela, može ih uzeti i na kraju obroka, ali već 10 minuta posle obroka je kasno, jer se smatra da lek neće stići da se rastvori u želucu i da se poveže sa fosfatima, pa će sav fosfor ući u krv. Povišen fosfor u krvi dijaliznog pacijenta pravi brojne komplikacije. Pre svega spaja se sa kalcijumom, praveći kalcifikacije i aterosklerozu krvnih sudova. Tako izazvan pad kalcijuma (kao i hiperfosfatemija) izaziva porast lučenja parathormona, a taj hormon razara kosti da bi otuda izvukao kalcijum na normalan nivo u krvi. Osim tog dejstva na kosti PTH (parathormon) ima i još čitav niz štetnih efekata na srce, na krvnu sliku, na želudac, itd.itd. Operacijom paratiroidnih žlezda problem se ne rešava trajno, nego samo privremeno (neki pacijenti su već operisavani 2-3 puta, jer se bolest ponavlja, uzrok joj nije rešen, jer je osnovni uzrok: nefunkcionisanje bubrega). Tako da sprečavanje (prevencija) povišenja fosfora u krvi ostaje trajan zadatak za dijalizne pacijente. Jer, za svakih 0,3 mmol/L povišenja serumskog fosfora preko normalnih vrednosti, mortalitet pacijenata se povećava za 6%. Pacijenti čije vrednosti fosfatemije su 2,1-2,5 mmol/L imaju 18-27% veći rizik smrtnog ishoda, a oni sa fosfatemijom 2,6-5,5 mmol/L čak 39%. Zato treba znati sve o sprečavanju hiperfosfatemije.

Najvažnije je da pacijent sam nauči da odredi količinu tableta „vezivača“ kojeg treba popiti u toku jela, a na osnovu vrste i količine hrane koju je odlučio da pojede. To će postići iskustveno (empirijski). Kada se odluči za jednu vrstu tableta vezivača, uzimaće 1-2 te tablete uz svaki svoj prosečan obrok i sutradan će proveriti (pre dijalize) koliki mu je fosfor u krvi. Pa, ako je fosfor i pored tih vezivača (p)ostao povišen, onda mora ili smanjiti količinu namirnica bogatih fosforom, ili povećati broj tableta vezivača na recimo 3 uz manje obroke, a čak 4 tablete uz ručak (ako je ručak najveći obrok). Zatim opet kontrola fosfora, pre dijalize. Ako i sa tako povećanim dozama vezivača fosfor ostaje povišen, pacijent i njegov lekar moraju razmišljati o nekom drugom, efikasnijem vezivaču fosfata. Pogotovo ako pacijent treba da uzima i vitamin D (Alpha D3, Rocaltrol, i slične preparate), bilo zbog niskog nivoa D vitamina u krvi ili zbog lečenja visokog parathormona. To je oboje neizvodljivo kod hiperfosfatemije, jer vitamin D još i povećava nivo fosfora (i kalcijuma) u krvi.

I tako dolazimo do ključnog pitanja, koje sebi, a i lekarima, pacijenti vrlo često postavljaju:

Koji je najbolji lek protiv povišenog fosfora u krvi bubrežnih bolesnika?

Na to pitanje bi se mogao dati brz i precizan odgovor, kada bismo znali šta znači to „najbolji“.

Da li najbolji znači najefikasniji? Onda znamo koji je. Da li najbolji znači najjeftiniji? Ili je možda najbolji onaj koji daje najmanje štetnih efekata? (A svaki lek ima i svoje štetne efekte, tj. nuspojave). E, zato je lekarima teško da odgovore na to jednostavno pitanje koje im postavljaju pacijenti. Ali, ovaj sajt će vam reći istinu, reći će vam i prednosti i mane svih do sada poznatih lekova vezivača fosfata.

U svetu je već registrovano mnogo lekova vezivača fosfata. Hemijski, to su različita jedinjenja, npr: kalcijum-karbonat, kalcijum-acetat, magnezijum-karbonat, lantan-karbonat, sevelamer-hlorid, sevelamer-karbonat, fero-citrat, fero-hidroksid, aluminijum-hidroksid, aluminijum-karbonat, itd.

Princip vezivanja fosfora je skoro kod svih ovih jedinjenja isti: oni menjaju svoj anijon za fosfor, te kalcijum-karbonat postaje kalcijum-fosfat, magnezijum-karbonat postaje magnezijum-fosfat, sevelamer-hlorid postaje sevelamer-fosfat, itd. itd.

Dakle, po našem mišljenju, najbolji je Fosrenol.

Ali, evo i detalja, povoljnih i nepovoljnih, o ovome i o svim ostalim vezivačima fosfata:

Fosrenol:

Fosrenol je po hemijskoj strukturi Lantan-karbonat. Proizvodi se kao žvakaće tablete različite gramaže: 500, 750 i 1000 mg. Kada su nefrolozi pitali hemičare, koji hemijski elemenat ima najjači afinitet za vezivanje fosfora, odgovor hemičara je bio bez dileme: Lantan. Tako je nastao Fosrenol, najefikasniji vezivač fosfata na svetu. Dovoljno je sažvakati 1 tabletu uz jelo. Dakle, 3 tablete dnevno. Toliku efikasnost nema nijedan drugi vezivač fosfata. Činjenica je da je zbog toga i skup, ali isto toliko je skup i Renagel, ali je on neefikasan. Kod nas Fosrenol pacijenti nabavljaju iz inostranstva, i to uglavnom oni koji ničim drugim nisu mogli sprečiti ili smanjiti visoke nivoe fosfora (preko 2,5 mmol/L), a posebno oni koji su uz visok fosfor imali i visok kalcijum, zbog uzimanja kalcijumskih vezivača ili zbog uzimanja vitamina D. Fosrenol ne sadrži kalcijum, tako da se može uzimati sa vitaminom D, bez problema. Prema dostupnim podacima lantan se praktično ne apsorbuje iz probavnog trakta, tako da je Fosrenol neškodljiv i dobro se podnosi. Fosrenolska konkurencija ipak forsira priču da se i lantan delimično apsorbuje i taloži u kostima, ali takve tvrdnje spadaju u uobičajene marketinške ratove. Za sada se pouzdano zna da se lantan izlučuje preko jetre, a ne preko bubrega, tako da nema akumulacije niti toksiciteta zbog bubrežne insuficijencije, odnosno dijalize.

Fosrenoli

Prednosti Fosrenola: ima najveću efikasnost, ne sadrži i ne povisuje ni kalcijum ni magnezijum, ima najjednostavnije doziranje i sa njim mogu da se uzimaju preparati vitamina D.

Nedostaci Fosrenola: samo cena. Jedno 500 mg pakovanje (za mesec dana terapije) se u Italiji može nabaviti za oko 250 evra. Ukoliko vam apotekar traži više, znači da se i on „ugradio“ u cenu.

Kalcijum-karbonat:

Kao prvi lek za vezivanje (heliranje) fosfata već godinama se kod nas preporučuju kalcijumske soli. Posle tragičnih iskustava sa aluminijumskim vezivačima nefrolozi su masovno preveli pacijente na kalcijumske vezivače fosfata.CaCO3, kalcijum-karbonatOtkrili su da već u ranim fazama bubrežne slabosti treba primenjivati kalcijum-karbonat, jer on ima dvostruko korisno dejstvo („to kill two birds with one stone„): sprečavanje hiperfosfatemije i korekciju hipokalcemije, jer se jedan deo kalcijuma iz CaCO3 ipak resorbuje, tj. ulazi iz creva u krv.

Prema preporukama američkih eksperata (DOQI) unos elementarnog kalcijuma putem kalcijumskih vezivača ne sme preći 1500 mg dnevno, a ukupan unos kalcijuma, uključujući i ishranom ne sme biti veći od 2000 mg dnevno. To bi značilo da ne treba uzimati više od 4 tablete od 1 grama dnevno, a sa tom dozom mnogi ne mogu uvek ostvarivati fosfor 1,8 mmol/L (ili niži), što je cilj terapije.

Kalcijum karbonat vezuje fosfate na sledeći način: 3Ca++  + 2PO4 → Ca3(PO4)2 (nerastvorljivo jedinjenje, nešto kao malter, izbaci se stolicom).

Prethodno se u kiselim uslovima želučanog sadržaja, iz relativno slabo rastvorljivog kalcijum karbonata, oslobađa slobodni kalcijum, a razlaže HCl: CaCO3 + 2 HCl → Ca++ + 2Cl- + H2O + CO2

Za kalcijum-karbonat je utvrđeno sledeće: resorbuje se oko 20-30% od unete količine, za vezivanje 1 mg fosfora potrebno je oko 8 mg jonskog Ca++ iz CaCO3, odnosno 1 gram CaCO3 vezuje 39 mg fosfora.

Prednosti primene CaCO3 kao helatora fosfata su: dobra podnošljivost, solidna efikasnost, dostupnost (jeftin), raznolikost preparata, te svojstvo nadoknađivanja Ca i antacidni efekat (smanjuje kiselost u želucu).

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene CaCO3 kao helatora su: može povisiti kalcijum u krvi, moguće taloženje Ca i P u krvi, te pojava kalcifikacija u mekim tkivima i u krvnim sudovima. Ima bljutav ukus, ukus krede, izaziva opstipaciju (zatvor stolice), a i efikasnost mu zavisi od kiselosti u želucu, znači slabo deluje ako pacijent uzima npr. Ranisan, Omeprol i slične lekove protiv kiseline u želucu.

Kalcijum-acetat:

Kao vezivač fosfata Ca-acetat je mnogo bolji od Ca-karbonata. Ca-acetat je 1000 puta rastvorljiviji od kalcijum-karbonata, i to i u kiseloj i u alkalnoj sredini. U želucu se kalcijum-acetat rastvara na: Ca(CH3COO)2 → Ca++ + 2CH3COO–

Slobodni Ca se vezuje sa fosfatima na već opisani način, a acetatni anioni se metabolišu u jetri u bikarbonat, te su korisni za popravku kiselosti krvi. Obzirom da je rastvorljivost Ca-karbonata zavisna od kiselosti u želucu, mnogi pacijenti sa ahlorhidrijom (slabijom kiselošću želuca) i/ili sa antacidnom, odnosno antiulkusnom terapijom, imaju problem sa efikasnošću CaCO3, pa moraju preći na Ca-acetat kao vezivač fosfata.

Za kalcijum-acetat je utvrđeno sledeće: resorbuje se oko 20% ako se uzima u toku obroka, a do 40% ako se uzima između obroka (što se koristi kod nadoknade kalcijuma). Za vezivanje 1 mg fosfora potrebno je 2,9 mg Ca iz Ca-acetata, odnosno 1 gram Ca-acetata vezuje oko 45 mg fosfora.

Ca-acetati za dijalizne pacijente

Prednosti primene Ca-acetata kao vezivača fosfata su: dobra podnošljivost, veća efikasnost od CaCO3, dostupnost (jeftin), raznolikost preparata, manja resorpcija Ca nego pri korištenju istih količina CaCO3 helatora, rastvorljivost mu ne zavisi od želučane kiselosti (efikasan i pri primeni Ranisana, Omeprola i sličnih lekova).

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene Ca-acetata kao helatora su: može da povisi kalcijum u krvi (mada manje nego CaCO3), može dovesti i do taloženja Ca i P u krvi, te izazvati kalcifikacije u mekim tkivima i u krvnim sudovima, može izazvati pojavu opstipacije, a ako nije u formi film-tableta pacijente odbija i kiselkasti ukus (sirćetne kiseline) preparata. Danas se međutim, svugde proizvodi kao film-tableta, obložena ukusnijim supstancama.

Aluminijum-hidroksid:

Za jedinjenja aluminijuma, hidroksid ili karbonat, se dugo vremena smatralo da su odlični vezivači fosfata i masovno su se propisivali dijaliznim pacijentima. Što se tiče efikasnosti, ona je zaista bila solidna, ali je farmakomafija obmanula doktore i pacijente tvrdeći da se aluminijum ne resorbuje iz probavnog trakta u krv. To je bila čista laž. Prošle su decenije, dok i pacijenti i lekari nisu uočili strašne posledice uzimanja aluminijumskih vezivača fosfata. Danas u svim udžbenicima piše da se aluminijum iz tih lekova, kao metal, ipak resorbuje i taloži u meka tkiva, pre svega u parenhimne organe (mozak, jetru, pluća, srce), ali i u kosti i u nerve. Tako su tek učestali klinički nalazi dijalizne demencije, osteomalacije, hiperkalcemije i hipohromne mikrocitne anemije, kod pacijenata koji su uzimali Al(OH)3, doveli lekare do zaključka, da je za sve to kriv aluminijum.

Aluminijum hidroksid

Da li se danas smeju propisivati aluminijumski vezivači fosfata. Odgovor je: NE! Jer, lekarima prva misao treba da bude: ne štetiti! Možda i ne mogu pomoći u nekim slučajevima, ali ne smeju namerno štetiti pacijentu. Nažalost, čak i u preporukama nekih „eksperata“ navodi se da lekari mogu „kratkotrajno“ pacijentima davati Al-hidroksid, ako su im drugi vezivači bili nedovoljni. Po logici: tokom „samo“ mesec dana aluminijum neće stići da napravi veliku štetu, malu hoće sigurno, ali već ga unosimo kroz razne druge konzervisane proizvode, pa još malo i kratkotrajno neće značajno promeniti stvari. Eto u šta se izrodila medicinska nauka i etika: u kalkulacije i manipulacije, na živim ljudima. Uglavnom, činjenice su sledeće: za vezivanje 22 mg fosfora potrebno je oko 5 ml Al-hidroksida, a jedna pilula Al-karbonata veže oko 15 mg fosfora.

Jedine prednosti aluminijumskih helatora su: efikasnost, dostupnost i mogućnost primene u pacijenata sklonih hiperkalcijemiji.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene Al-helatora su brojniji: resorptivnost i akutna odnosno, hronična (pretežno neuro-)toksičnost, metalni ukus, gastrointestinalne smetnje i opstipacija.

Prema preporukama američkih eksperata (DOQI), Al-helator fosfata se sme upotrebiti jedino ako su sva druga sredstva za heliranje fosfata bila neefikasna (serumski fosfor veći od 2,29 mmol/L) ili nepoželjna, ali i tada samo kratkotrajno, maksimalno tokom 4 nedelje, a zatim razmotriti druge terapijske postupke, uključujući i češće ili duže HD (HDF) tretmane.

Magnezijumski vezivači (Osvaren, Magnebind i slični):

Jedinjenja magnezijuma: karbonat i hidroksid, takođe imaju svojstva helatora (vezivača) fosfata, ali se najčešće primenjuju u kombinaciji sa već proverenim kalcijum-karbonatom ili kalcijum-acetatom, kako bi se prevenirali eventualni neželjeni efekti hipermagneziemije. Takve, gotove kombinacije, dva helatora u jednom preparatu, predstavljaju, npr.:

MagneBind 200, 300 ili 400 (400 mg MgCO3 ili 114 mg element. Mg, sa 200 mg CaCO3 ili 80 mg element. Ca), ili

Phosphosorb Mg ili OsvaRen (435 mg Ca-acetata + 235 mg MgCO3).

Ca-Mg vezivaci fosfata

Osvaren se sastoji od 435 mg Kalcijum acetata i 235 mg Magnezijum karbonata. U odnosu na druge inostrane vezivače nije mnogo skup (20-40 evra), ali ni mnogo efikasan, u sprečavanju hiperfosfatemije (preporučena doza: 3 – 10 tableta dnevno).

Prednosti dodavanja magnezijumskih soli u ove kombinacije su u smanjenju ukupne količine Ca u preparatu, uz nesmanjenu sposobnost vezivanja fosfata, zbog čega ih ponekad nazivaju polu-kalcijumski vezivači. Dalje, u nekim istraživanjima je otkriveno da magnezijumski helatori doprinose manjoj pojavi grčeva, aritmija i ekstraskeletnih kalcifikacija u bolesnika na dijalizi.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva: Obzirom da sadrži i Ca i Mg, nuspojave su mu uglavnom pojava previsokih vrednosti kalcijuma i/ili magnezijuma u krvi bolesnika. Od mnogo kalcijuma se dobija zatvor stolice, mučnina, nagon na povraćanje, a u težim slučajevima porast krvnog pritiska, mentalni poremećaji, uspavanost, kalcifikacije krvnih sudova i mekih tkiva, porast kiselina u organizmu, koma. Od viška magnezijuma u organizmu može nastati mišićna slabost, zamaranje, pospanost, usporen puls, pad krvnog pritiska, proliv, povraćanje, poremećaj obnavljanja kostiju. U svakom slučaju, pri uzimanju Osvarena potrebno je češće (sedmično) proveravati vrednosti kalcijuma, magnezijuma i fosfora u krvi.

Sevelameri (Renagel i Renvela):

Sevelamer hidrohlorid (poznatiji kao Renagel) je sintetsko jedinjenje, prvobitno ispitivano kao lek za snižavanje masnoća u krvi (hipolipemik), ali mu je taj učinak bio prilično slab, tako da je firma odustala od sevelamera kao hipolipemika, ali je neko primetio da je sevelamer bolje snižavao fosfor nego masnoće. Tako je sevelamer, na kraju ispitivanja, registrovan kao vezivač fosfata, a uz to je još izreklamiran da ima i dodatno korisno svojstvo da snižava i LDL holesterol. Ipak, i pored marketinški naručenih studija i agresivne (američke) reklame, praktični rezultati su bili vrlo skromni. Niti je bio efikasan u sprečavanju hiperfosfatemije, niti kao hipolipemik. Jedan ugledni nefrološki stručni časopis (NDT) je čak objavio tekst pod optužujućim naslovom: Sevelamer je obećavajući, ali nedokazani lek. (link).

Sevelameri, Renagel i Renvela

Prednosti primene Renagela (sevelamer-HCl) kao helatora fosfata su: što ne sadrži Ca, Al, Mg, niti druge metale ili minerale, koji bi se mogli resorbovati, pa se može slobodnije primenjivati uz preparate vitamina D jer je manja verovatnoća nastanka hiperkalcemije, i donekle će biti koristan i za snižavanje holesterola.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene sevelamer-HCl su: slabija efikasnost, probavne smetnje, visoka cena leka i pogoršavanje kiselosti krvi, acidoze (jer vezujući PO4 oslobađa jon hlora). To je razlog što je firma proizvođač razvila drugi preparat: sevelamer-karbonat, Renvelu. Renvela ima sve nedostatke kao i Renagel, osim što ne izaziva niti pogoršava acidozu, kao Renagel.

Jedinjenja gvožđa kao vezivači fosfata:

Već decenijama se pokušava napraviti lek kojim bi se sprečio porast fosfora u krvi, a pospešio porast gvožđa u krvi dijaliznih bolesnika. Time bi se dve vrste lečenja (anemije i osteodistrofije) postizale jednim preparatom. Ipak, sa tim fero-vezivačima bilo je dosta problema, jer je od ranije poznato da dijalizni pacijenti teško podnose tablete gvožđa, a nijedan preparat gvožđa nije pokazao neku efikasnost u vezivanju fosfora. O studiji u kojoj je Frezenijus bio u čistom sukobu interesa, jer je finansirao ispitivanje svog leka u svojim dijaliznim centrima i preko doktora sa kojima je finansijski povezan, već smo pisali na ovom sajtu (link). Međutim, para vrti gde ni burgija neće, tako da je taj fero-vezivač ipak nedavno registrovan i dobio je naziv Velphoro. Ostaje da vreme i pacijenti na svojoj koži, odnosno na svom probavnom traktu, provere realnu vrednost tog jedinjenja. Za sada firma proizvođač priznaje da izaziva proliv, da stvara crnu stolicu i bolove u stomaku, a za dalje ćemo videti. Obzirom da je u pitanju jedinjenje fero-citrata nezavisni stručnjaci već navode da ovaj preparat dovodi do povećane resorpcije aluminijuma (i svih štetnih posledica koje izaziva porast aluminijuma u krvi). Citratna jedinjenja su inače, zbog istog razloga, izbačena iz upotrebe kao vezivači fosfata. Ali, kao što rekosmo, para vrti gde nauka neće …

Zaključak i Rang-lista vezivača fosfata:

Na kraju da odgovorimo i na jedno često pitanje: da li se smeju kombinovati vezivači fosfata? Tačnije, da li se mogu uzimati 2 vrste tih lekova, npr. da li se uz one skuplje mogu koristiti i ovi jeftiniji, kalcijumski?  Odgovor je:  DA, ALI NIKADA ZAJEDNO, ISTOVREMENO.  Drugim rečima, može se (na primer) uz doručak uzeti kalcijum-acetat, a uz ručak Fosrenol, ali se nikada ne smeju uzeti zajedno i istovremeno, jer će se tada oni međusobno povezati, a fosfor će vam porasti u krvi kao da niste uzeli nijedan od njih.

Što se tiče efikasnosti, rekli smo da je rang-lista sledeća: najefikasniji je Fosrenol, zatim sledi aluminijum-hidroksid (ali njega ne smete uzimati), sledeći je Ca-acetat, pa Ca-karbonat, zatim Osvaren, i na kraju Renagel, odnosno Renvela. I još samo da kažemo kako ih porediti ako prelazite sa jedne vrste vezivača na drugu vrstu vezivača fosfata. Kada se poredi efikasnost vezivača fosfata, a za poređenje se uzme 1 gram CaCO3 kao indeks, odnosno, ako se kaže da je efikasnost koju ima 1 gram CaCO3 jednaka jedinici (=1), onda se može reći da:

Fosrenol ima efikasnost 2,9

Renagel ima 0,6

MgCO3 ima 1,3

Ca-acetat ima 1,2

Aluminijum-hidroksid ima 1,5

Osvaren ima 0,75.


Eto, to bi bilo sve o vezivačima fosfata.

Ako ste sve ovo dobro pročitali, dalje možete i sami.

Ako vam dijeta ne pomogne, uzimajte vezivače.

Ako vam vezivači ne budu dovoljni, pređite na hemodijafiltraciju (HDF).

Ako vam ni to ne bude dovoljno, ostaje samo transplantacija.

Pozdrav.

 .

Fosfor noćas mora pasti.

A po danu …

od Vas zavisi.

.

.

DiaBloG – 2014

 



.     .     .

naš narod ima specifična iskustva sa preparatima koji nam dolaze sa Zapada:

kaže: „ako ovo jedu i piju, mora da se zarati!“ – I, eto nas danas, ovde gde jesmo …

https://www.youtube.com/watch?v=EZ4ELvmTOnw

.     .     .     .     .     .



.

.

Popravljalo Pravilnik, Ponovo

Pirova Pobeda Pacijenata

Nakon godinu i više dana, gromoglasnih kritika, optužbi, natezanja i ubeđivanja, famozna „Komisija“ je obelodanila svoj novi tekst Pravilnika o dijalizi. Početkom aprila 2014. taj novi tekst se pojavio na sajtu RZZO Beograd i postao je dostupan svima (link).

Podsećamo čitaoce da smo na ovom sajtu već razobličavali sve ključne gluposti pomenutog Pravilnika, objavljenog prvi put oktobra 2012. godine (, link).

Taj Pravilnik je pre svega, izmišljao neke nove nazive hemodijaliza: „niskopropusna hemodijaliza sa dijalizatorom manje površine“, te „niskopropusna hemodijaliza sa dijalizatorom veće površine“, a „visokopropusna dijaliza“ je išla bez dijalizatora bilo kakve površine, kao i „hemodijafiltracija“. ??!?? Ludilo.

Zatim, Pravilnik je jednu jedinstvenu medicinsku uslugu, zvanu hemodijaliza, rasklapao na sastavne delove, kako bi se za svaki deo te usluge raspisivao tender i vršila nabavka. Osnovna ideja ovakvog usitnjavanja nabavke jeste verovatno sakrivanje cene ukupne procedure, to jest jednog hemodijaliznog tretmana. Naravno da je svaka usluga skuplja kada se nabavlja u delovima. Ali, da je „Komisija“ odredila ukupnu cenu HD tretmana, onda bi se videlo da se privatnicima daje duplo više (105 evra) za isti tretman koji vrše državni dijalizni centri! A takva ogoljenost osetljivih činjenica, nije se smela dozvoliti.

Iako se za svaki potrošni dijalizni materijal vrši posebna nabavka, naglašeno je da za materijale „specifične po tipu mašine“, nema tendera, nego se mora nabavljati po ceni koju odredi (jedini) proizvođač mašine za dijalizu. Tako su endotoksinski filteri za prečišćavanje vode za hemodijalizu dostigli cenu od 26.000 dinara za komad (link). Tako je svaka pretpostavka o takmičenju ponuđača i smanjivanju cena potrošnog materijala, u ovom Pravilniku obesmišljena.

povrsina ne znaci i efikasnostPosebna glupost je mišljenje Komisije (i trgovaca), da je najbitnija veličina. Veličina dijalizatora nije bitna, bitna je propusnost membrane. (Jer samo su visoko-propusne membrane i dijalizatori preduslov za kvalitetan tretman). Uzalud smo im objašnjavali da trgovci odećom ili obućom ne traže više cene za veće brojeve cipela i košulja, pa što bi pacijenti koji su krupnije građe i kojima treba veći dijalizator bili diskriminisani i uslovljavani većim troškovima. Čista glupost. A činjenica je da je visoko-propusni (high-flux) dijalizator veličine površine od 1,3 m2 bolji od niskopropusnog (low-flux) dijalizatora veličine 1,8 m2 površine.  Tako su i Fondu mogli da uštede pare, ako im već pacijenti nisu prioritet. Ništa od toga Komisija nije htela da uvaži. A da ne govorimo o efikasnosti dijalizatora, odnosno njihovim klirensima. Iz gornje slike vidite da su Freseniusovi dijalizatori najlošiji, što se tiče kvaliteta. I to su oni koje FMC smatra najboljima, a o ovima „vršačkim“ koje nama u Srbiji uvaljuju, ne vredi ni trošiti reči. Ti su apsolutno zastarela medicinska sredstva. Po nesreći, ni Baxter, ni Gambro,  nam ne nude one najbolje svoje dijalizatore (Xenium i Revaclear), nego isto one zastarele. Jedino nam japanske firme, Nipro i Asahi, nude kvalitetne i visokoefikasne dijalizatore, ali njima Fond i FMC podmeću klipove u točkove, gde god mogu.

Inače, ceo taj Pravilnik bio je kao napisan od strane plaćenika te po zlu čuvene „F“-firme, onih sa takozvanim „F“-dijagnozama. Tako npr. u delu kojim je propisivao cene, taj Pravilnik je dozvoljavao za preko hiljadu dinara veću cenu dijalizatoru „F“ firme, iako je on bio znatno manji od konkurentskog Gambrovog, takođe high-flux dijalizatora. Slika iz Правилника od 10.05.2013., član 1, str.1:

Ocigledna pristrasnost

Pogađate, Gambrovi dijalizatori su ovi koji su imali površine 1,7 i 2,1 m2, a ne 1,8 ili 2,2 m2. Dakle, Pravilnik je kao cilj imao očuvanje privilegovanog položaja „F“ firme na ovom tržištu, pa makar zbog toga 70% pacijenata moralo biti dijalizirano sa slabo-propusnim membranama „low-flux“ dijalizatora. Uzalud su bili naši protesti i objašnjavanja da se slabo-propusni dijalizatori koriste samo kad želimo izbeći kvalitetnu ili efikasnu hemodijalizu. (A to je vrlo retko: za početnike, za one kojima bi prve dijalize morale biti blage i slabije efikasne, dok se ne naviknu.) Uzalud smo tvrdili da je propusnost membrane dijalizatora važnija od površine tih dijalizatora. Uzalud, jer „Komisija“ je i dalje bila opterećena veličinom površine dijalizatora, pa je zamajavala javnost stvarajući posebne kategorije dijalizatora, za svakih 0,2 m2 povećanja površine. A što je najsmešnije, i što je dokaz da su Pravilnik krojili prema asortimanu „F“-firme, kao najveći dijalizator su predvideli onaj od 2,4 m2 površine, iako druge firme imaju i dijalizatore od 2,5 m2 površine. To jednostavno, nije smelo proći u Pravilnik. Tako su srpski dijalizni pacijenti bili uskraćeni za najkvalitetnije i najveće japanske dijalizatore od 2,5 m2 površine, jer zaboga Fresenius uopšte nema takve u ponudi.

Uzalud smo objašnjavali nestručnoj „Komisiji“ da je proizvodna cena visoko-propusnih (high-flux) dijalizatora manja od cene slabo-propusnih dijalizatora, ali da firme namerno drže veće cene onome što pacijenti i lekari traže, jer njih interesuje samo zarada, a ne životi pacijenata. Ni to nije vredelo. Srpska dijaliza je bila osuđena na 70% loših, slabo-efikasnih dijalizatora, jer su predstavnici „F“-firme računali da će tu biti apsolutni pobednici na tenderima. Ipak, stvarnost ih je demantovala. I pored 20% većih cena koje im je zakon omogućavao kao „domaćim“ proizvođačima (a nisu proizvođači, nego pakovaoci), na tenderima su pobeđivale japanske firme sa cenom nižom i od tih 20%.

Prethodno je vođen ceo mali rat da se onemogući ulazak tih japanskih dijalizatora na tržište Srbije, jer zaboga oni su sterilisani gama-zracima, pa će da nam naškode, izazvaće nam rak, jer to mora da zrači, itd.itd. Digla su se Udruženja pacijenata i njihovi večiti Predsednici, godinama sponzorisani od domaćih decenijskih dijaliznih monopolista (link, link). A isti takvi dijalizatori (i krvne linije i igle), sterilisani gama-zracima, godinama su već registrovani kod ALIMS-a i regularno su se primenjivali u dijalizi u Srbiji, ali u paketima za akutne dijalize. Umrli biste od smeha, da ste videli obimnost tih naručenih mišljenja, studija, emisija i članaka, kojima su se domaći decenijski monopolisti borili protiv pojave konkurencije. Ali, otišla je žuta vlast i ovo im nije uspelo. Zato je danas, kod nas, konačno, kao i u celom svetu, u evropskoj uniji, Americi i Kanadi, tržište otvoreno i za japanske dijalizatore. (Nažalost, još nije i za japanske aparate za dijalizu, a dok se i to ne postigne država će i dalje skupo da plaća „materijal specifičan po tipu aparata za dijalizu“ koji je uglavnom od one neizbežne „F“-firme, sa domaćom fabrikom za pakovanje dijalizatora.

Uzalud su na ovom sajtu i naši najiskusniji dijalizni pacijenti tvrdili da je i odredba Pravilnika o 1 litar fiziološkog rastvora za celu hemodijalizu, jedna neviđena glupost i da je to u praksi nemoguće izvesti (link, link). Uzalud, jer to i nije bilo doneto da bi država ostvarila uštede, nego da se izbaci sa tendera japanska konkurencija, koja je pošteno napisala da za njihove dijalizatore treba najmanje 1 litar za ispiranje i pripremu tretmana. Iako je isto pisalo i kod „domaćih“ Hemomed-Fresenius dijalizatora (link), oni su svoja uputstva brže bolje promenili, jer to (opet kao) „domaći“ proizvođači mogu vrlo brzo, dok bi takva promena za japanske predstavnike predstavljala dugotrajan proces i za to vreme bi bili izbačeni sa tendera. Mi, pacijenti, u tom ratu, ponovo nismo nikome bili bitni.

Posle ovih opštih geostrateških dijaliznih napomena da se vratimo povodu ovog posta. Šta nam dakle, donosi novi, „prečišćeni“ tekst Pravilnika o dijalizi? Nakon godinu i više dana, gromoglasnih kritika, optužbi, dokaza i ubeđivanja, možemo li sada biti zadovoljni sa ovim novim tekstom? Da li je famozna „Komisija“ popustila, da li su uvaženi stavovi pacijenata?

Delimično, ali nažalost, opet ne i potpuno. Jedina novost je odobravanje 70% high-flux dijaliza (link).

Jedina novost

Mršava pobeda. Ko pogodi u jedan cilj, promaši sve ostalo, kaže poslovica.

Usvojili su sve naše argumente u vezi značaja visoko-propusnih dijalizatora i sada je taj odnos 90:10 procenata, u korist visoko-propusnih „high-flux“ dijalizatora. Zašto to nisu odmah uradili? Da li je moguće da „stručna“ Komisija, nije znala te osnovne stvari iz tehnike dijalize? Da li je moguće da su pod pritiskom javnosti i pacijenata priznali svoju grešku i promenili ove odredbe? I konačno: ko će biti odgovoran za štetu nanetu pacijentima u državnim centrima, koji su toliko dugo morali trpeti slabo-propusne dijalizatore? Misli se na one koji su „pretrpeli“, tj. preživeli.

Uz svo uvažavanje ljudskog kajanja i spremnosti da se greška prizna, ne verujemo da nisu znali i ne verujemo da su popustili zbog pacijenata. Popustili su zbog neumitnog sleda događaja: japanski visoko-propusni high-flux dijalizatori su na tenderima prodavani jeftinije od „domaćih“ nisko-propusnih low-flux dijalizatora, a to država koja nema para za bacanje, nije mogla ignorisati i pored uvažavanja „stručnosti“ pomenute Komisije.

Posebna glupost Pravilnika je zadržavanje propisa da se za visoko-propusnu (high-flux) HD smeju koristiti samo dijalizatori do 1,8 m2 površine. To je kao kada bi pacijentima koji imaju 100 i više kg telesne težine neko propisao da mogu nositi samo košulje do broja 38, ali ne i brojeve 42 ili 56 koje inače nose.

Isto takva glupost je i propisivanje da se za HDF smeju koristiti samo dijalizatori veličine 1,7-2,4 m2 (?!?). Šta ako pacijent kome je određena HDF ima samo 46 kg i kome su ovi dijalizatori nepotrebno veliki i iscrpljuju mu snagu srca. To je kao kada biste decu terali da nose očeve košulje, cipele ili odela, brojeve 42-56. Svi u dijalizi znaju da se HDF može raditi i sa visoko-propusnim (high-flux) dijalizatorima površine 1,3 ili 1,5 m2, bez ikakvih problema. A za pacijente manje telesne težine ili dečiji uzrast, to su idealni dijalizatori jer im ne treba velika količina krvi da se ispune. Prosto je neshvatljivo takvo siledžijsko ponašanje tvoraca ovog Pravilnika. Neznanje, nekompetentnost ili loša namera?! Ili sve to zajedno?! Uglavnom, takvi „propisi“ su ostali i u poslednjoj („popravljenoj“) verziji Pravilnika.

Da je komisija vodila računa o pacijentima, ona bi dozvolila i hemodijafiltraciju u većem procentu, bar do 50%, kao što je već, na primer u Sloveniji (65%). Pogotovo jer je otvaranjem tržišta došlo do smanjenja cena high-flux dijalizatora za preko 50%. Pogledajte one cene sa slike na početku ovog teksta: do pre samo godinu dana cene dijalizatora su bile do 40 evra komad! Danas najbolje moguće dijalizatore možete dobiti za 15 evra, a i to je previše.

Tako su dijaliznim pacijentima vraćeni high-flux dijalizatori, ali ne u svim veličinama i ne u svom najboljem kapacitetu: hemodijafiltraciji. Iako evropski vodič za hemodijalizu, koji bi trebao valjda da obavezuje i pomenutu „stručnu“ Komisiju, preporučuje izvođenje hemodijafiltracije i hemofiltracije kad god se koriste high-flux filteri (da bi se korektno iskoristili), „naša“ Komisija to nije htela dozvoliti.

Evropski vodic za dijalizu

Propisi u Evropskom vodiču za hemodijalizu, časopis Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii12. (prevod i original, link)

Zašto je „Komisija“ ignorisala sve zahteve bolesničke javnosti i svoje profesije? Zašto nema više HDF?

Pa verovatno im to nije odobrio.

Ko?

Profit, naravno.

Medicinsko-farmakološka dijalizna mafija i dalje traži 1600 dinara više za hemodijafiltraciju. Iako njihova sopstvena kalkulacija pokazuje da se HDF i HD mogu davati po istoj ceni (link, link), oni to u državnim centrima ne dozvoljavaju. Traže više para za HDF materijal. Fond verovatno kaže, da para više nema. I ovo što daju im je previše.

I šta se dešava?

Dvadeset posto HDF je kompromis. Neki će ipak, dobiti. Ko su ti neki, dogovorićemo se. Neka to budu „medicinski kriterijumi“. Tada niko više ništa neće moći prigovoriti. Jer, šta laici i pravnici znaju šta su to medicinski kriterijumi? Tu se doktorima niko ne može mešati. To je sveta stvar (holy grail) nefrološke specijalnosti. A zna se ko doktore vodi na kongrese, u inostranstvo (link).

Tako ostaje rešenje o 20% HDF, i to prema medicinskim indikacijama. Te kriterijume ne možemo naći u Pravilniku, jer onda bi neki mogli da proveravaju odluke Komisije ili da se žale, a to treba izbeći.

Na kraju krajeva, svi vidimo da nikakvi kriterijumi za HDF i ne postoje (link).

Na HDF se stavljaju „oni koji imaju vezu“. Vezu sa onima koji odobravaju HDF. Tako je Pravilnik zaštitio 3 od 4 zainteresovane strane: farmakomafiju, doktore i Fond. A za pacijente, koga je briga. Protesta, još uvek nema.

Ako se neki baš i buni, stave ga unutar onih 20%.

Pravilnik to dozvoljava.

A oni koji su se bunili, to su pacijenti sa kućnih hemodijaliza, njima je sve uvaženo: svi imaju HDF 100%, mogu da imaju 15 tretmana mesečno, dijalizatore dobijaju bez tendera (poštuje se preskripcija lekara) i mogu da troše 10 litara koncentrata za jedan tretman.

Da, samo za njih Komisija je predvidela i test trake za dokazivanje ostataka dezinficijensa u dijaliznom aparatu. Te test trake po Pravilniku nisu ni predviđene za bolesnike u državnim dijaliznim centrima. Samo za one na kućnoj hemodijalizi. Samo za njih je i HDF. Poruka pacijentima u državnim centrima je jasna. Bežite ili na kućnu HDF ili bežite kod privatnika. Tamo ima sve. Državni centri, po mišljenju dotične nestručne „Komisije“ nisu predviđeni za kvalitetan tretman.

Ali zato nam glavni dijalizni privatnik (R.Hrvatčević) otvoreno govori o svim prednostima hemodijafiltracije, koju u njegovim centrima mogu dobiti svi, a ne samo neki, kao u državnim centrima (link). Citat: „…uz isključivu upotrebu najsavremenijeg oblika hemodijalize, hemodijafiltracije, za koju su studije pokazale da ne samo da pacijentima obezbeđuje veći kvalitet života nego i duže preživljavanje. Stopa smrtnosti je i do 30 odsto manja ako se pacijent leči hemodijafiltracijom. Za razliku od nas, gde se isključivo primenjuje ova metoda, u državnim centrima je samo 20 odsto pacijenata na toj savremenoj dijalizi.” Tako kaže glavni Privatnik. Ne samo da se reklamira, nego se i podsmeva „stručnosti“ Komisije koja je dala samo 20% HDF za državne centre. Kao da nije on taj koji od državnih centara traži 1600 dinara više za istu HDF! Šta traži, UZIMA!  I svi sve znaju. Ali da bi isti bio procesuiran čeka se neki mig odozgo, zeleno svetlo političara.

Na sajtu RZZO stoji da je ovo sada „prečišćeni“ tekst Pravilnika.

Naše je mišljenje da je taj tekst bio toliko prljav, da još nije ni blizu „prečišćenosti“.

Njegova najveća mrlja, ostaje zadato ograničenje za HDF.

Ali pitanje je do kada će i to ostati.

Kad shvati da nema šta da izgubi dijalizni pacijent će progovoriti, kad-tad.

Ko ne veruje neka pročita još jednom šta je napisao pacijent koji je sve shvatio: link.

.

DiaBloG – 2014

.

.

A kakva je to bolest Jakovljeviću?

Hoćeš ja da ti kažem šta je to?

Nije vam odgovaralo da svi budemo jednaki i da nema ovakvih razlika među ljudima!

Pa šta je trebalo da vičem? Živeo kapitalizam?

Nije se rat ni završio, a ti si se već vratio, „sa pošteno zarađenim kapitalom“?!

Staljin vas je ubijao, ali vas nije ubio dovoljno!

Je l to znači da sam ja celog života bio budala?

Mogu li ja vas nešto da zamolim? Da se prošetamo do Gradske bolnice?

Tu je sve što se tiče srpske dijalize.

https://www.youtube.com/watch?v=6tXLkIBZAc4

https://www.youtube.com/watch?v=sfQLy4B6ldo

.

.

.