Tag Archive | dijalizator

Kako izabrati dobar dijalizator?

Kako izabrati dobar dijalizator?

Ovo izabrati, shvatite uslovno (kao i ovo „dobar“).

Obično vam se dijalizator odredi, odozgo, od nekog, Boga Pitaj Koga, pa onda taj krvni filter zateknete zataknut za dijalizni aparat od nekog šefa, tehničara, doktora, sestre, direktora, … ko to zna?

Ali, prvi savet: ne verujte ni u čije dobre namere, morate sami sve da proveravate.

Uvek zatražite uputstvo, koje se nalazi uz svako pakovanje dijalizatora, kao što uz svaki lek stoji uputstvo i TV reklama: o uputstvu, indikacijama, merama opreza i kontraindikacijama… konsultujte se sa svojim lekarom ili farmaceutom…

(Kada je dijaliza u pitanju teško da ćete se o ovome moći konsultovati sa svojim lekarom ili farmaceutom, jer: nama se dijalizatori nabavljaju na tenderu, od strane „Komisije“, a jedini kriterijum je „najniža cena“. (?!?)

Toliko o medicini u nefrologiji i dijalizi.

I našim „stručnjacima“.

Ne zaboravite: dok je sadašnji „Pravilnik“ na snazi, dijalizni pacijenti ne mogu imati dobru dijalizu, a sadašnji „Pravilnik“ će biti živ dok je živa „Komisija“ koja ga je potpisala.  O tome ko ga je doneo, nećemo sada. Nada umire poslednja, a da bi se to ostvarilo, mi ćemo svi da pocrkamo.

Pacijenti, sestre, doktori, skoro svi već znaju ove osnovne uzroke srpske dijalizne kataklizme, ali Predtcsednici Udruženja vode pacijente na izlete i na ručkove, da im zabavama sakriju te neprijatne činjenice. Ostajemo vam znači mi, dijaliza.wordpress.com jedino ostrvo u ovom bespuću dijalizne zbiljnosti..).

Republička komisija za dijalizu je sebi dala za pravo da svim centrima odredi koliko smeju imati kvalitetnih dijaliza (hemodijafiltracija), koliko smeju potrošiti kojih veličina dijalizatora, a da nijedan centar nisu pitali koliko imaju aparata za hemodijafiltraciju i koliko imaju pacijenata po težini ili po godinama ili po polu. Urađen je razrez, odozgo, kao na seoskoj svadbi: „A od kume, hemodijafiltracija: 20% !!!“

Filteri, samo veličine do 1,7 m2, preko toga samo za onih 20% koji će imati hemodijafiltraciju.

Još su neki od tih „stručnjaka“ ubeđeni da su bili u pravu, da je to medicina.

E, zato ćemo vam mi sada otkriti kako da saznate da li je vaš dijalizator dobar, ili čak i da se izborite da izaberete sebi jedan takav, dobar ili najbolji, iz sveukupne trenutne ponude na domaćem tržištu. (Inače, mi smo o dijalizatorima detaljnije pisali u našoj Školi dijalize, pa koga interesuje može taj stručni tekst ponovo pogledati ako klikne na Дијализатор).

Pravilo broj dva: kao i pri izboru bračnog partnera, morate gledati više parametara odjednom.

Najveća glupost bi bila opredeliti se za jedan dijalizator samo po njegovom jednom kvalitetu.

Opredelite se tako i kajaćete se natenane.

Kad se govori o kvalitetu dijalizatora, kad proučavate podatke iz njihovog fabričkog listića, ili kad se raspitujete kod kolege, kod komšije, kod doktora (svejedno), morate se raspitati o sledećim parametrima:

1. Efikasnost. To su oni podaci, koji se na engleskom zovu klirensi. Pokazuju koliko koji dijalizator čisti (clean) materije iz krvi. Što veći klirensi, to bolji dijalizator. Nemojte se upecati na podatke o klirensu ureje ili kreatinina, to se najlakše uklanja i nije vredno pomena, čitajte odmah koliko uspešno taj dijalizator čisti beta-2-mikroglobulin, inulin, vit-B12, i slične, krupnije materije. Dobar dijalizator danas je onaj koji čisti što više beta2mikroglobulina iz krvi. Ili, ako ne daju taj podatak, onda barem što više vitamina B-12.

2. Volumen punjenja. Dobar dijalizator ima što manji volumen punjenja. Da pacijentu ne bi „pao mrak na oči“ čim se uključi (čim započne dijaliza).  Znači, i za ovu procenu morate pregledati podatke nekoliko dijalizatora, pa ih rangirati tako da u prvi izbor dolaze oni koji imaju što manji volumen punjenja. Dešava se i da pacijent manjeg rasta ili manje težine zaželi one velike ili najveće dijalizatore. Ali, to vam je kao i pri izboru cipela ili košulja, retko ko nosi cipele ili košulje 5 brojeva veće, ili, ako to i čini, vidi mu se na licu napor koji ulaže da bi to izveo. Tako je i sa dijalizatorima: morate probati nekoliko veličina, pa ćete onda sami osetiti pri kojoj se veličini osećate najkomfornije.

3. Kapacitet ultrafiltracije. Negde kažu i Koeficijent ultrafiltracije. Kao i za efikasnost, ovde važi pravilo što veći koeficijent, to bolje. Znači: taj lakše uklanja višak tečnosti, krvne vode, iz organizma pacijenta. (Ovo ne vredi samo za one pacijente koji tek počinju dijalizu ili se privremeno, akutno, dijaliziraju – njima trebaju manje efikasni i manje porozni dijalizatori, tzv. low-flux dijalizatori). Za sve ostale, dobar dijalizator je samo high-flux dijalizator i to onaj koji ima što veći KUF, koeficijent ultrafiltracije. Postoje i specijalni, ultrašuplji ili super-flux dijalizatori, ali naše Komisije nisu ni čule za njih, niti ih naš „Pravilnik“ pominje.

4. Netoksičnost. Dijalizatori treba da imaju sve komponente od što manje toksičnih materija: membrane, kućište, sterilizirajuće sredstvo, zatapajući materijal, sve mora sadržavati ili stvarati što manje hemikalija koje štete ljudskom organizmu. Te hemikalije imaju rogobatna hemijska imena ili skraćenice: BPA, DPHA, PVP, Ftalati, Etilen-Oksidi, MDA, itd, itd. U svim rubrikama se za svaku komponentu dijalizatora mora navesti njen hemijski sastav i sterilizirajuće sredstvo. Negde se umesto izraza neškodljivost za medicinska sredstva koristi i pojam biokompatibilnosti i korisnicima se dostavljaju podaci koliko je koji dijalizator bolji po tom pitanju. Dobar je onaj dijalizator koji ne samo da ne sadrži ništa od gore navedenih supstanci, niti dovodi do neke reakcije organizma, nego ima i izvesne osvežavajuće dodatke: npr. postoje dijalizatori sa vitaminom E (podmlađuju), dijalizatori sa membranom impregniranom heparinom (za bezheparinske dijalize), ultrašuplji dijalizatori za propuštanje viška belančivana pri nekim oboljenjima, itd..

5. Trombogenost. Neki dijalizatori zahtevaju više, a neki manje heparina. Znači, za dijalizu istog pacijenta, na različitim dijalizatorima, biće potrebne različite količine heparina, da bi se dijaliza uspešno izvršila do kraja. Naravno da su bolji oni dijalizatori koji traže manje heparina. (Sestre kažu: dijalizatori koji se bolje ispiraju). Nažalost, takav podatak se ne navodi ni u jednom prospektu, nigde, ni za jedan dijalizator. Lekarima i pacijentima preostaje samo jedan način da utvrde koji dijalizatori zahtevaju najmanje heparina: lično iskustvo. Trombogenost dijalizatora zavisi od vrste membrane, vrste i kvaliteta sterilizacije, brzine i toka krvi, itd.  U principu, oni dijalizatori koji imaju tanje, gušće i spiralno uvijene kapilare (šuplja vlakna), oni više tromboziraju (ali imaju bolje klirense). Od pre desetak godina prave se i dijalizatori čija se membrana fabrički impregnira heparinom. Oni zahtevaju najmanje količine heparina, ali kod nas ih niko nikada još nije nabavio, jer su mnogo skupi.

6. Veličina (površina membrane) dijalizatora. Nekada se smatrala najvažnijom karakteristikom. Danas čak i naši nefrolozi znaju (što ste mogli videti i na ovom predavanju: Link) da veličina površine nije uvek garancija da je taj dijalizator efikasniji od onog manje površine. Ipak, većina pacijenata, sestara, pa čak doktora, a o trgovcima i farmaceutima, i da ne govorimo, i dalje smatra da je površina najvažnija. Ako uzmemo da i po zlu čuveni „Nadin“ pravilnik podrazumeva raspodelu dijalizatora samo po površini i to svim centrima po unapred određenom razrezu (procentu), onda je sva ova priča o izboru dijalizatora, neostvariva. Ipak, ako već morate da se borite za svoju površinu, evo kako da odredite koja površina je vama odgovarajuća (autorsko delo našeg grafičkog urednika):

Kako koristiti navedeni grafikon?

Jednostavno, sa grafikona svoje težine povucite vertikalnu liniju na grafikon površine dijalizatora i dobićete podatak o veličini membrane dijalizatora koja vam sleduje, npr: pacijenta teškog 85 kg sleduje dijalizator 1,9 m2 površine.

Naravno, i sami proizvođači se ograđuju da površine koje su naveli u karakteristikama svojih dijalizatora nisu sasvim precizne, tj. tačne, nego su im odstupanja čak 0,1 do 0,2 m2 u odnosu na deklarisanu vrednost. To znači da i pacijent može prihvatiti +/- 0,1 do 0,2 m2 manju ili veću površinu dijalizatora, ako nema mogućnost za dijaliziranje onim koji mu je indikovan po grafikonima.

A na kraju, da vam otvoreno kažemo: ne postoji nijedna pregledna i kompletna uporedna tabela efikasnosti, volumena punjenja, neškodljivosti, KUF i sličnih parametara, dijalizatora sa domaćeg tržišta. Niti je to ikada, i na jednom tenderu rađeno.

Imate i brojne „časopise“ za pacijente, ali tabele i poređenja dijalizatora tamo nećete naći, jer im to „sponzori“ tj. firme proizvođači tih dijalizatora, neće dozvoliti.  Neće im dozvoliti objavljivanje sa konkurencijom, jer bi „Vlasi mogli da se dosete“. U kom grmu leži kvalitet.  I zato poređenja – nema.

Mi smo započeli pribavljanje tih podataka, i to izgleda, npr. ovako:

Prema našim saznanjima, u pogledu netoksičnosti trenutno su najbolji Nipro dijalizatori. Oni imaju najmanje gore nabrojanih toksičnih materijala. Ti dijalizatori su i najmanje trombogeni, troše najmanje heparina, tj. najbolje se ispiraju. Jedna druga japanska firma (Asahi Kasei) je jedina koja na našem tržištu nudi dijalizatore sa vitaminom E na membranama (ViE serija), a Gambro je jedini koji ima dijalizatore sa membranama obloženim heparinom. O cenama, nećemo ovom prilikom jer se one menjaju od tendera do tendera. (Mada, možda ćemo i to jednom da uporedimo). Opšti je trend opadanja cena dijalizatora, jer je tu tržište otvoreno, ali zato rastu cene linija i kesa koje se nabavljaju „po tipu aparata“, dakle tu nema tržišta ni konkurencije: ko ima HD aparate u Srbiji, taj određuje i cenu tog potrošnog materijala.  A država ćuti i plati kako joj kažu.  Ludilo.

Dijalizatori su nam dakle, razrezani, odozgo: „Pravilnikom“.  Doktorima u vašem dijaliznom centru ostaje da vaše veličine i potrebe uklapaju u količine koje su im razrezane. To verovatno, nema nigde u svetu. Za takvu naopaku regulativu ne vredi kriviti vlast, političare, ekonomiste, pravnike, administracije ili ministarstva. Krivi su, pre svega, nefrolozi.

Oni su to potpisali.

Oni, odnosno njihovi predstavnici.

I, njima to ne smeta.

Da je sreće, i da imaju bar malo samopoštovanja, oni bi se borili za struku, za pacijente, za sebe. Pa bi se onda izborili da svi dijalizatori, bez obzira na veličinu površine imaju istu cenu. Kao što i cipele ili košulje, različitih brojeva, sve koštaju isto. Posle toga bi se lako izborili i da sve dijalizne procedure (HD,HF,HDF) takođe imaju jedinstvenu, istu cenu, a da lekar izabere koju će metodu primeniti u lečenju pacijenta. Ali, ima li takvih nefrologa koji će to podržati? Videste li im programe koje su ponudili kandidati za mesto Predsednika udruženja građana, zvanih nefrolozi? Nigde nijednom reči ne pomenuše pacijente. A oni nas treba da leče?!

Pod izgovorom „ušteda“, oni zapravo štite interese farmakomafije, a ne Fonda RFZO ili domaćih budžeta. Pod izgovorom „sponzorisanja“, kongresiranja, edukacija ili publikacija, Big Farma ih potplaćuje i drži pokorne. Te priče da oni vode računa da uštede pare budžetu bolnice ili republike, to su priče za malu decu. Nisu se oni školovali za ekonomiju i cene, nema tog predmeta na medicinskom fakultetu. A da im je cilj ušteda sredstava oni bi raspisivali tender za celokupnu uslugu (npr. HDF svima) pa bi se na tenderu postigla cena niža od sadašnjih nabavki „po tipu aparata“.  Ovako ispade: zatvoren sistem, a autori sistema su na slobodi.

Sad, da se opet vratimo na izbor dijalizatora. Ono glavno ćemo vam još jednom ponoviti: morate sami proveravati podatke o svom dijalizatoru i početi praviti svoje tabele, rang liste i svoje i tuđe utiske. Naravno, vodite računa i da „svaki Ciga svoga konja hvali“, odnosno da svi proizvođači lažu, u svoju korist. Kažu da je u zapadnim društvima to zakonski dozvoljeno. Samo tako se može desiti da se podaci iz tabela i podaci iz realnog života razlikuju i za 30%.  Toliko su naime, u stvarnosti manji, lošiji ili gori po pacijenta. Otvoreno se priča da mnogi „dostavljači dijalizatora“ unutra stavljaju manje kapilara nego što bi trebalo. Time se smanjuje površina dijalizatora, a onda i efikasnost. Ali, njima to povećava profit. (Čak su se i vlade zemalja Istočne Evrope javno pobunile što isti proizvodi imaju dokazano lošiji kvalitet od onih koji se prodaju u Zapadnoj Evropi).

A laboratoriju u kojoj bi mogli da proveravamo specifikacije i performanse dijalizatora, nema nijedna država bivše Jugoslavije.

Još gore, čak i kad bi imali takvu laboratoriju: nijedna naša bolnica, nijedan nefrolog, nijedna agencija za lekove, niko živi se ne bi usudio da testira dijalizatore – jer su dijalizne firme složne u odluci da to ne dozvole.  (Inače bi ta laboratorija davno bila nabavljena). Ovako, imate ponudu koju ne možete da proverite, imate pravilnik o raspodeli, koji ne vodi računa o karakteristikama pacijenata, imate predstavnike (udruženja pacijenata, udruženja sestara, udruženja lekara) koji ne vode računa o interesima pacijenata – tako da ste na kraju prepušteni sami sebi.

Funkcioneri u Udruženjima pacijenata su, naravno, sebi obezbedili maksimalno kvalitetna sredstva za dijalizu i oni imaju najkvalitetniju vrstu dijalize: hemodijafiltraciju.

A svi ostali neka se sami snalaze i bore za svoje lečenje…

Ili, da i mi sve batalimo i prijavimo se za neki izlet …

Šta da se radi…

Na kraju, pustili smo Momčila Bajagića da među pacijentima sprovede anketu o ovom problemu. I evo šta nam je rekao:

Ja ih pitam, ljudi, zar vam je do zezanja?

A oni kažu:  Jeste.

Bez oklevanja.

.

.

.

DiaBloG – 2017

.

______________________________________

_________________________

______________________________________

.

.

.

A od mene: 20 % !!!

Ne, ipak: 10 % !!!

 

______________________________________

_________________________

______________________________________

Advertisements

Da li braniti medicinare od Freseniusa? Ili: estetika masovne kulture.

Naslov bi mogao biti i Predstava Hamleta u selu Mrduša Donja ili Pozovi F radi depiliranja.

Još jedan incident u sali za hemodijalizu, u kojem pacijenti nisu učestvovali.

Ni luk jeli, ni lepak mirisali.

Poštovani čitaoci,

Ispričaćemo vam ono što možda i sami znate, ili ste već čuli, ali moramo da spomenemo taj događaj, jer se to od nas uporno traži.

Nekoliko naših čitalaca i redovnih posetilaca poslalo nam je pitanje i/ili fotografije o (još) jednom neprijatnom događaju u srpskoj hemodijalizi.

Radi se o događaju od 16.03.2015.g. u dijaliznom centru KBC „Dr Dragiša Mišović“ u Beogradu. Tog ponedeljničkog jutra medicinski tehničari i sestre su regularno započeli pripremu aparata i dijalizatora za prepodnevnu smenu pacijenata.

Odjednom neko primeti u sred dijalizatora – dlaku.  Pravu, pravcatu, dugačku, žensku dlaku, sklupčanu ispod površine dijalizatora. Naglašavamo da je dugačka, a verovatno i ženska.

Dijalizator je bio, ako je neko uopšte i sumnjao u to: Frezenijusov.

Fresenijus F60S. To je onaj kao „domaći proizvod“ sa evropskom („Fresenijus“) tehnologijom starom 40 godina, izbačenom iz Evrope u naš Vršac, za Srbe – dobar, koji će im bolji.

Medicinski tehničari i sestre povadili mobilne telefone i kamere i snimili dlakurinu.

Slike naravno, odmah razaslate, kojekude, što bi rek’o Karađorđe.

Domaći Kurformeri bi rekli: dijalizni internet se zapalio, ali Kurformeri o ovakvim stvarima ne smeju ni da zucnu. Frezenijusovi Srbi su verovatno vikali „Zaustavite tog Rojtersa“, pretpostavljamo, ali ono što znamo, jeste da je u dotični dijalizni centar odmah upućena Frezenijusova interventna ekipa, sve sa direktorom marketinga i postprodaje. (Postprodaja je valjda raspodela para posle prodaje). Gazda Croatčević se opet izvukao, naravno, „on s tem nema ništa“, ali je poslao svog ratobornog zamenika.

Slede postrojavanja glavne sestre, doktora, tehničara, vikanje, galama, pretnje tužbama … i na kraju, kao pristaju na kompromis: oni bi da uzmu taj inkriminisani (nedepilirani) dijalizator i da im daju drugi, ispravni. Bez dlake.

I da se time stvar završi.

Medicinari, mudro, ne pristanu. Zadrže pomenuti dokazni materijal (jebote, ovo ko Pop Ćira i pop Spira), pa naprave i službenu zabelešku, o događaju.

Zlu ne trebalo.

Tako počinje golgota za glavnu sestru i ostale medicinare. Pokreće se istraga: ko je slikao dijalizator, ko ga je držao, a ko je slao slike po internetu … itd. itd.

Medicinarima se preti otkazima.

Kada su u redakciju našeg sajta prvi put stigli ti snimci i kratka priča o dlaci u Frezenijusovom jajetu, mi smo po običaju hteli sve da isproveravamo. Pre bilo kakvog objavljivanja.

(Nismo mi Kurformeri i Kolinda, ovo je ozbiljan dijalizni sajt. Ma najmanje pet puta smo odbili dostavljene nam seksi video snimke dijaliznih gospodarica: Žakline Džafić, Sanje Kozlice i Stefanije Pirot, jer brate, nisu za pacijente. Ima da rikne srce nekome).

Elem, tražili smo preciznije fotografije, broj serije, vreme i mesto događanja, učesnike, … itd, itd. Te da li je neko to prijavio Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije, itd. itd.

Kad, odjednom, krenuše optužbe.

Medicinari koji su nam poslali priloge,

očekujući valjda medijsku podršku, pokretanje peticije za zaštitu nevinih sestara, šta li …

Razočarani, pišu: „Prodali ste se Frezenijusu“, „I vas su konačno kupili“, „Znači nagodili ste se s njima“, „Sav vaš bunt protiv FMC-a je bio samo maska zarad postizanja bolje cene“, itd. itd.

Sranje.

Skupimo se mi nekako, na redakcijski sastanak.

Samo jedna tačka dnevnog reda. Da li braniti medicinare od Freseniusa?

Naša najmlađa (i najpametnija) članica redakcije, lepo reče: „Nema potrebe. Nek’ se snalaze sami“.

Medicinari su tu nevini koliko i francuske sobarice kojima je Stros-Kan bio Savetnik.

Mi pacijenti nemamo mnogo razloga da ih podržimo.

Malo je sve to previše licemerno.

Stavljali su nam ta g…. od dijalizatora godinama,

a sad su kao našli dlaku

pa im se zgadilo.

Ma hajde!

Estetika masovne kulture:

Nosite se u tri lepe materine!

.

.

DiaBloG – 2015

.



.     .     .

Dlaka u dijalizatoru, dijalizator u Dragisi1.     .     .


.     .     .

Dlaka u dijalizatoru, dijalizator u Dragisi2.     .     .



Reče i Kosta da je dosta!

Da li su konačno pacijenti odlučili da progovore?  Da li nam jesen donosi dijalizno proleće?

Poštovani čitaoci,

Posle našeg posta „Treba li biti Slobodan da bi se postavilo pitanje“, a kojim smo komentarisali tekst u Politici koji je objavio pacijent Slobodan Naumović, dana 25.03.2014., sada imamo zadovoljstvo primetiti da se u istim novinama, u istoj rubrici, pojavio još jedan vrlo zanimljiv tekst, na istu (dijaliznu) temu.

Naime, u četvrtak, 11.09.2014. pacijent Kosta Velimirović, hrabro i otvoreno se potpisao ispod svog autorskog teksta o problemu hemodijafiltracije u Srbiji.

Ne znamo da li je redakcija Politike šta menjala u originalu, ali skresao im je Kosta dovoljno. Napisao je da je država ta koja stvara i podstiče neravnopravnost građana. Država je ta koja je donela famozni Pravilnik kojim je smanjila broj kvalitetnih hemodijaliza tj. hemodijafiltracija, u državnim centrima na samo 20% od svih tretmana, a dozvolila je hemodijafiltracije na kućnim dijalizama i u privatnim centrima 100%.

Obzirom da je hemodijafiltracija jedini kvalitetan metod dijalize i da se svuda u svetu smanjuje procenat običnih bikarbonatnih hemodijaliza, ostaje pitanje zašto su kod nas krenuli naopako: da smanjuju procenat HDF-a. Bolje upućenima, našim čitaocima, je sve odavno jasno. Jasno je da iza svega stoje interesi krupnog kapitala i dijalizno-farmaceutske mafije, koja želi da uzme više para za tu kvalitetniju metodu. Pri tome je ta dijalizna mafija potkupila državne činovnike koji se saglasiše sa planom ruiniranja državnih dijaliznih centara, kako bi što veći broj pacijenata tražio prelazak kod privatnika ili na kućnu hemodijafiltraciju (link). Već viđena priča, kao i pred svaku privatizaciju kod nas. Crevo za HDFPrvo se robi ili ustanovi obori vrednost, a zatim se to privatizuje, pa se ista usluga onda prodaje državi od strane privatnika, ali po znatno većim cenama. Naravno, filter ili dijalizator za običnu bikarbonatnu hemodijalizu i za hemodijafiltraciju su isti, nema nikakve razlike u cenama, pa privatnici koji sada svima daju HDF nemaju nikakve gubitke. Ali, isti privatnik (Fresenius) u državnim centrima traži 1600 dinara više za 50 cm dugo PVC crevo koje je neophodno za HDF. To crevo inače realno košta 2-3 evra, ali su monopolisti znali da ucene državu: ako se HDF crevo ne kupi za 1600 dinara, nema ni HDF-a, jer niko drugi to ne proizvodi osim njih.

Zato se u Beogradu smanjio broj HDF u odnosu na broj tih tretmana 2007. godine. Zato su svi dijalizni centri u Beogradu prepunjeni, a pacijenti se iz Fonda šalju u Lazarevac (ako nemaju vezu) ili u Fresenius centre (ako imaju vezu). Naravno, država plaća Fresenius centrima svaku dijalizu 40% više nego Lazarevcu, ali šta da se radi, kad to pacijenti traže, a i „nema slobodnih mesta“ u gradu Beogradu (Novom Sadu ili Nišu, svejedno).

Država „nije obratila pažnju“ da svi načelnici dijaliznih centara primaju honorare od Freseniusa, da održavaju takvo stanje, a oni koji budu najbolji u ruiniranju državnih dijaliznih centara biće nagrađeni prijemom u Fresenius u stalni radni odnos.

Nije sve ovo rekao Kosta, ili jeste, ali nije prošlo uredničku cenzuru, ali ne sumnjamo da je sve ovo znao. Jer, kaže Kosta: „za ovakve neshvatljive razlike u tretmanu pacijenata trebao bi da se zainteresuje i Zaštitnik prava građana“. (Jankoviću, čitaš li ti ovo?!?). O Zaštitniku prava pacijenata ne vredi trošiti reči.

I reče Kosta da se famoznim dijaliznim Pravilnikom poništava član 21 stav 1 i stav 3, kao i član 68 Ustava Srbije.

Protesti pacijenata2

Ali, zabole činovnike i Fresenius neka stvar za Ustav Srbije. Da li se sa Ustavom putuje na kongrese? Da li se sa Ustavom dobijaju dnevnice i honorari za predavanja. Da li se Ustav sipa u čaše na gala večerama i koktelima? NE. Pa, o čemu onda da pričate sa njima.

Ali, nisu nas samo državni činovnici i Freseniusovi plaćenici doveli u ovakvu situaciju.

Nego, nažalost, i naši.   Naši „sapatnici“ – pacijenti.

Pacijenti su isto krivi. Dozvolili su da ih vode kojekakvi smutljivci, interesno i finansijski vrlo povezani sa privatnim dijaliznim monopolistima, a takvi su pre svega štitili interese Freseniusa, a ne pacijenata. Iskustvo nas uči da su se svi takozvani predstavnici dijaliznih pacijenata uglavnom trudili da zamajavaju pacijente i odvraćaju im pažnju od suštinskih, životnih pitanja, dok su za sebe obezbedili sve moguće povlastice i najbolji tretman: hemodijafiltraciju.

zamajavanje pacijenata2

Zato je Kosta udario pravo u suštinu problema. Neka ostane za primer u istoriji beščašća ponašanje Freseniusovih sponzorisanih predsednika udruženja dijaliznih pacijenata koji su boreći se za interese tog privatnika, šetali pacijente po Srbiji i davali im da bacaju pikado na vrata od nečijih garaža ili da broje čunjeve koje su loptama oborili. Eto, takve su im bile „aktivnosti“ i „briga“ za situaciju u dijalizi Srbije.

Naravno, ti predsednici su prethodno za sebe i svoje članove porodice izborili pravo na kućnu hemodijafiltraciju i blagovremeno su pobegli iz državnih dijaliznih centara koje bi da predstavljaju.

zamajavanje pacijenata4

Takvi predsednici su zamajavali pacijente iz državnih centara „oštrim“ i preobimnim predstavkama tobože protiv aktuelne situacije, a u stvarnosti su davali svoj pristanak na svaki Pravilnik koji je važio za državne centre, i radili sve drugo što im nalože „sponzori“ (Fresenius). Za njih na kućnoj dijalizi važi poseban Pravilnik i sve im se donosi na tacni, dijalizatore im donose Fresenius i Gambro, bez tendera, po cenama koje nisu tenderske, a država (Fond) sve plaća. Glatko. Štaviše, ti pacijenti sa kućne HDF, da bi zadovoljili svoju sujetu, naterali su sponzora da im finansira i njihove Knjige o dijalizi, gde su isecanjem i kopiranjem tuđih tekstova hteli da se proglase jednakim stručnjacima kakav je i Freseniusov (dr Hrvatčević), njihov uzor, koji je isto prepisivao, ali barem iz inostranih izvora.

Zato su nam pojave i medijski nastupi Slobodana i Koste, vrlo dragoceni.

Bolje je pet minuta pošteno zboriti, nego godinama „biti predsednik udruženja dijaliznih pacijenata“.

Da nam je više takvih, drugačija bi se dijaliza svirala u državnim bolnicama.

A ovako,

možda je najbolje da organizujemo još jedan izlet.

I da se malo družimo.

A možda bidne i neko „predavanje“.

.

DijaBloG – 2014

.

.

zamajavanje3

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

ДИЈАЛИЗАТОР

Још од почетка XX века чињени су покушаји да се направи један технички уређај који ће моћи заменити екскреторне бубрежне функције, тј. уклањати штетне материје и вишак течности из крви.

Први модеран вештачки бубрег, за једнократну употребу, конструисан је средином шездесетих година прошлог века.

Данас се углавном користи реч дијализатор, уместо израза „вештачки бубрег“. У суштини, дијализатор је уређај кроз који протичу крв и дијализна течност, одвојени семипермеабилном мембраном.

Ту је наравно, и одређени потпорни материјал, као и спољно кућиште.

Савремени дијализатор је тако мален, да се са лакоћом може држати на длану руке.

Данас је у употреби углавном капиларни дијализатор, а некада су се користили и плочасти дијализатори.

Најважнија одлика сваког дијализатора су његове перформансе, тј. ефикасност којом чисти крв. Следећа важна особина дијализатора јесте његова подношљивост (компатибилност), тј. својство да контакт између крви и (страног) материјала дијализатора не изазове никакву клинички значајну нежељену реакцију.

У циљу постизања одређених својстава дијализатора, неколико ствари се има у виду. Основна компонента дијализатора је мембрана, а њена најважнија својства су пермеабилност (пропустљивост) и подношљивост (компатибилност).

На квалитет дијализатора осим мембране утиче и дизајн дијализатора. Дизајн дијализатора се бира тако да оптимализује процесе размене између крви и дијализне течности, али и да обезбеди и адекватну површине мембране. Унутрашњи волумен течности, отпор протоку, као и величина и тежина дијализатора, треба да буду што мањи.

На крају, завршни продукт који излази из процеса производње не сме садржавати никакве штетне честице и заостале материје, нпр. средства стерилизације.

Перформансе сваког појединачног дијализатора морају се на репродуцибилан (проверљив) начин, слагати са подацима у спецификацијском листићу.

Обзиром да се дијализни болесник дијализира око 150 пута годишње, укупна цена дијализатора је такође битна, мада генерално, она представља мање од 10% укупних трошкова третмана.

ДИЗАЈН   ДИЈАЛИЗАТОРА

У циљу побољшања перформанси, годинама су испитивани и тестирани дијализатори различитог дизајна.

Данас су само два типа дијализатора у употреби: капиларни дијализатор и плочасти дијализатор. При томе се 98% потрошње односи на капиларне дијализаторе.

Сви дијализатори имају нека иста основна својства. Имају 4 спољна отвора, два за улаз и излаз крви, а два за улаз и излаз дијализне течности. Крв и дијализна течност теку у различитим каналима, одвојеним мембраном. Геометрија ових путања течности се мора дизајнирати тако да крв и дијализна течност буду у контакту на што већој површини мембране. Веома је важно да отпор протоку на обема странама мембране буде што мањи.

Нормално, крв и дијализна течност теку у супротним правцима, чинећи тзв. против-струјни ток у дијализатору. На тај начин крв се увек среће са мање „прљавим“ дијализатом. Тако се целом дужином дијализатора одржава концентрацијски градијент који је неопходан за дифузијски транспорт супстанци.

Унутрашња запремина, посебно крвног одељка, мора бити мала, с обзиром да количина крви изван организма треба бити што мања. Количина крви која је потребна да се попуни крвни одељак, назива се волумен пуњења („прајминг волумен“). Волумен пуњења дијализатора просечне величине, износи 75-100 мл.

Резидуална (заостала) запремина крви је количина крви у дијализатору, која заостане после третмана и пратећег испирања физиолошким раствором. Ова запремина крви је код савремених дијализатора занемарљива (мања од 1 мл).

У капиларном, или како се још назива, дијализатору са шупљим влакнима, дијализна мембрана је у облику снопа од неколико хиљада финих (капиларних) влакана, чији је унутрашњи пречник око 0,2 мм.  Крв унутар капилара тече ламинарно, а око капилара је дијализна течност.

Обзиром да имају чврсти зид, влакна су непромењивог облика, тј. њихова унутрашња запремина је дефинитивна и не зависи од притиска. Сноп влакана је учвршћен на оба краја за кућиште дијализатора, одвајајући тако крв од дијализне течности. У ту сврху се користи једна врста лепка или затапајућег материјала, обично је то полиуретан (ПУР).

Плочасти дијализатор, је сложенијег дизајна него капиларни дијализатор, иако су сличне величине и тежине. Код плочастог дијализатора су парови листова мембранске плоче (40-70 двослојних мембранских плоча) наслагани у штек, а између њих су потпорне плоче. Крв се распоређује у простор између два листа сваке мембранске плоче, а около је дијализна течност.

Све мембранске плоче су на крајевима спојене унутар кућишта, са мало или нимало затапања.

Потпорне плоче имају избраздану површину и тако специфично каналишу кретање и дијализне течности и крви у мембранама. Овакав неламинарни ток крви изазива „унутрашње мешање“, што побољшава транспортне процесе у дијализатору. Даље, плочасти дијализатор је комплијантан (прилагодљив), тј. његова унутрашња запремина се прилагођава величини притиска. Клиничка искуства такође, потврђују да је у плочастим дијализаторима мање изражена појава тромбозирања крви.

ВРСТЕ  МЕМБРАНА  ЗА  ХЕМОДИЈАЛИЗУ  

По дефиницији, мембрана је танки филм од природног или синтетског материјала који је семипермеабилан (полупропусан), тј. неке супстанце пропушта, а друге не.

Пример у природи за полупропусну мембрану јесте гломерулска базална мембрана у нефрону.

Да би се произвела идеална мембрана за хемодијализу, пермеабилност одабраног материјала мора да буде што сличнија пермеабилности природног бубрега за супстанце и течност. Штетне отпадне супстанце различите молекулске тежине треба лако да пролазе кроз такву мембрану, а есенцијални протеини плазме, као што су албумини, не смеју из крви да прођу кроз мембрану.

Идеална мембрана не би требала да изазове било какве реакције крви. Површина мембране не сме да адсорбује или активира било који протеин, нити да веже или активира крвне ћелије. Таква мембрана не сме да садржи материје или адитиве заостале из процеса производње, нити  било какве штетне супстанце. Да би се избегла пуцања мембране, она мора имати и велику механичку чврстину.

Правилним избором основног материјала и под одређеним производним условима, данас се може произвести мембрана за хемодијализу која је врло близу испуњавања наведених критеријума за идеалну мембрану.

Све дијализне мембране се састоје од полимера. У хемијском смислу полимер је материја у чијој се структури понавља један или више малих молекула (тзв.мономера), као што мноштво карика чини ланац.

Многи се полимери могу пронаћи у природи, нпр. целулоза је материјал биљног порекла од којег се прави папир, фабрички памук или целофан. Мономерне јединице које се понављају у структури целулозе су молекули глукозе, повезани у ланце.

Синтетски полимери су оно што обично називамо: „пластика“. То је широки спектар различитих хемијских структура са различитим својствима.

Зависно од основног полимера, мембране за хемодијализу се често деле на две основне врсте:

–  целулозне мембране, за које је сировина памук.  Cuprophan®,  раније широко примењивана дијализна мембрана, је добро познати пример. Код неких целулозних мембрана (целулозна) основа је хемијски модификована да би се добила нова површина или другачија пропусност, такве су нпр. целулоза-триацетат и Hemophan® -ска мембрана.

–  синтетске мембране представљају веома различити хемијски састави. Неке врсте, тзв. ко-полимери, немају једну, него две основне молекулске јединице. Ове јединице се бирају да би се комбиновала два својства од два појединачна материјала у једној мембрани. Такве су нпр. полисулфонска и полиамидна мембрана.

ПРОПУСНОСТ  МЕМБРАНА

Пропусна својства мембрана зависе од дебљине мембране, те од величине и броја пора на мембрани. Уопштено се може рећи да тања мембрана, а веће и бројније поре, значе већу пропусну моћ мембране.

Да би се пропусност (пермеабилност) могла мерити, потребно је дефинисати одређене параметре.

Дифузијска пермеабилност означава степен дифузије супстанци кроз мембрану, у складу са градијентом (разликом) у концентрацијама те супстанце са једне и друге стране мембране. Што је супстанца већа и што је мембрана компактнија, дифузија је спорија. Значајан параметар је и дебљина мембране: што је већа раздаљина коју супстанца мора проћи кроз материјал мембране, то ће и брзина проласка бити спорија.

Хидраулична пермеабилност означава пропусност за воду, тј. брзину ултрафилтрације (УФ) кроз мембрану, у односу на градијент (разлику) притисака са једне и друге стране мембране (трансмембрански притисак, ТМП).

У клинички примењиваним величинама УФ, постоји углавном директна линеарна повезаност УФ и ТМП.

Обзиром да се она може једноставно означити математичким изразом: коефицијент, – коефицијент ултрафилтрације (КУФ) онда има основну јединицу: ml/h/mmHg/m2.

Већина мембрана се на основу КУФ може сврстати у једну од две групе:

–  low-flux мембране, са слабијом пропусношћу за воду. КУФ им је 2 – 10 ml/h/mmHg/m2.

–  high-flux мембране имају много већу пропустљивост за воду. КУФ им је 20 – 50 ml/h/mmHg/m2. Мембране из ове групе су нпр. полисулфон, полиамид, АN69, итд.

Обе врсте мембрана, и low-flux и high-flux мембране, које су различитих својстава, могу бити израђене од истог материјала. Такви материјали су нпр. полисулфон и PMMA.

Пропусност за супстанце, енгл. „sieving„, коефицијент мембране означава пропусност мембране за честице током ултрафилтрације, тј. током конвективног транспорта супстанци. Честице које су мање од пора на мембрани, пролазе кроз мембрану без проблема.

Разделна тачка, „cut-off„, мембране се дефинише као молекулска тежина где само 10% честица те тежине пролази кроз мембрану. Та вредност нам предочава приближну горњу границу пропусности мембране за супстанце.

К Л И Р Е Н С

За уклањање мањих честица из крви, нпр. уреје и креатинина, дифузија је убедљиво најефикаснија врста транспорта. Ипак, са повећањем величине молекула, смањује се брзина њиховог кретања, а тиме и транспорт дифузијом.

За супстанце са молекулском масом од неколико хиљада далтона, конвективни транспорт је важнији него дифузијски.

Када се уклањање супстанце одређује као клиренс, у њему су обухваћени и дифузијски и конвективни транспорт заједно.

Да би се описале карактеристике дијализатора у погледу уклањања супстанци, користе се углавном доле наведене супстанце и мери њихов клиренс при различитим протоцима крви и константном протоку дијализне течности, обично 500 ml/min. Подаци о клиренсима дати у произвођачком листићу су обично добијени употребом воденог раствора за тестирање у крвним линијама.

У клиничким ситуацијама, са крвљу у дијализатору, клиренси су нешто нижи.

–  Уреа (МТ 60), један од крајњих продуката метаболизма протеина, и креатинин (МТ 113), распадни продукт метаболизма мишића, су мале молекуле које лако дифундују кроз мембрану. Према томе, њихов клиренс је висок. Њихово уклањање је значајно зависно од протока, тј. уклањање се значајно повећава са повећавањем протока крви кроз дијализатор.

–  Фосфат (МТ 96-97) је значајна супстанца у људском организму, али у уремији он се нагомилава и тај вишак треба уклонити. Фосфат је мала честица, али у дијализи она има понашање великих молекула. То је због тога што фосфат вуче воду и везује се за протеине, формира велике накупине и не може лако проћи кроз мембрану. Због тога је клиренс фосфата нешто нижи него што би се очекивало, обзиром на молекулску тежину саме супстанце.

–  Витамин Б12 (МТ 1355) није уремијски токсин и реално, није га потребно уклањати дијализом. Он се заправо користи као маркер тзв. „средњих молекула“, групе честица средње молекулске тежине, за коју се претпоставља да обухвата бројне уремијске токсине.

Уклањање молекула који су величине витамина Б12 је процес који зависи пре свега од својстава мембране, а повећање протока крви веома мало утиче на уклањање витамина Б12.

–  Инулин (МТ 5000) је синтетски угљени хидрат, који се понекад користи као маркер-молекула за крупније супстанце.

Супстанца од посебног значаја у терапији замене бубрежних функција, јесте протеин назван β2-mikroglobulin ili β2m (MT 11800). У бубрежној инсуфицијенцији он се накупља у организму, што може довести до тзв. дијализом изазване амилоидозе.

Код већине low-flux дијализатора, пропусност за β2m је практично нула, тако да се ова супстанца уопште не уклања.

High-flux мембране су већином значајно пропустљивије за крупније честице, па тако и за β2m. За овако велике супстанце транспорт кроз мембану је углавном конвективан. Количина уклоњене супстанце зависи од мембранског коефицијента пропусности за супстанце (енгл.sieving) и од величине ултрафилтрације. Код неких мембрана и адсорпција је такође, значајан механизам уклањања β2m.

У Л Т Р А Ф И Л Т Р А Ц И Ј А

Током хемодијализе течност се из крви уклања процесом ултрафилтрације, покренутим градијентом (разликом) хидростатских притисака, тј. ТМП-ом (трансмембранским притиском) на дијализној мембрани.

Ако нам је коефицијент УФ дате мембране познат, ТМП потребан за уклањање одређене количине течности можемо лако израчунати. Ипак, не смемо заборавити онкотски притисак, тј. осмотски притисак протеина плазме. Онкотски притисак износи 20-30 mmHg и делује тако да задржава течност у крви, тј. делује супротно ТМП-у који постижемо апаратом за ХД. Зато овај притисак мора бити надјачан, да би уопште могла да почне ултрафилтрација. Ефективни градијент притиска који одређује ултрафилтрацију је: ТМП машине за дијализу, минус, онкотски притисак протеина плазме.

Пример, први: Који ТМП (на екрану дијализног апарата) је неопходан да би се постигло уклањање  500 ml/h течности са дијализатором који има коефицијент УФ од 5 ml/h/mmHg?

Прво израчунамо неопходни ефективни ТМП: 500 ml/h : 5,0 ml/h/mmHg = 100 mmHg, затим додамо вредност онкотског притиска (25 mmHg), који мора бити надјачан: 100 + 25 = 125 mmHg.

Коефицијент УФ наведен у произвођачком листићу дијализатора, обично се односи на цео дијализатор, подразумевајући специфичну величину површине тог дијализатора.

У супротном, када се КУФ наводи као својство саме мембране, онда се односи на површину од 1 m2. Веома је важно схватити ову разлику.

Пример, други: Узмимо да нека мембрана има КУФ од 6 ml/h/mmHg/m2. Који КУФ има дијализатор са том мембраном, ако је површина мембране дијализатора 1,2 m2 ?  1,2 m2 x 6 ml/h/mmHg/m2 = 7,2 ml/h/mmHg.

При истом TMP-у, high-flux дијализатори ће уклонити значајно више течности него low-flux дијализатори, обзиром на већи КУФ high-flux дијализатора.

То значи да чак и мали помак од тачно прорачунатог ТМП, може изазвати обилно уклањање течности. То опет, може довести до интрадијализних компликација типа хиповолемије и хипотензије.

Зато, кад год се користе high-flux дијализатори, то мора бити искључиво на модерним дијализним машинама које имају прецизну волуметријску (запреминску) контролу ултрафилтрације.

Пример, трећи: Ако се израчунатим ТМП-ом врши ултрафилтрација (ТМП-контролисана УФ) са дијализатором чији је КУФ 30 ml/h/mmHg, грешка у прорачуну од 50 mmHg, довести ће до грешке у величини ултрафилтрације за 1500 ml/h!!!

П О В Р А Т Н А    Ф И Л Т Р А Ц И Ј А

Један од процеса који се могу појавити у току дијализе, а који у последње време привлачи доста пажње, јесте процес повратне филтрације (енгл. backfiltration). Овај израз се односи на ситуацију када у делу дијализатора постоји прелазак дијализне течности у крв, што је појава супротна процесу ултрафилтрације. То је појава о којој се мора  водити рачуна када се за хемодијализу користи капиларни high-flux дијализатор. Дијализна течност обично није стерилна, нити се то за потребе хемодијализе захтева. Због тога, постоји велики ризик да са дијализном течношћу, повратном филтрацијом, у крв доспеју и продукти бактерија.

Да би се разумело зашто и када настаје повратна филтрација, и како се иста може избећи, треба погледати вредности притисака у различитим деловима дијализатора у току хемодијализе.

Када крв улази у дијализатор сусреће се са великим отпором, обзиром да се расипа у хиљаде уских капилара. Ово доводи до постепеног пада притиска током кретања крви кроз дијализатор.

Слично томе, али мање изражено, притисак на страни дијализне течности опада током њеног пролажења кроз дијализатор. Тако су за обе течности, и за крв и за дијализну течност, притисци на излазима из дијализатора увек мањи него при улазу у дијализатор.

Већина апарата за дијализу мери притиске само на излазу, а вредности пада притисака унутар дијализатора нису познате. У low-flux дијализаторима, са умереним протоцима крви, падови притисака у путањама крви и дијализне течности су у већини случајева умерени.

Ако ипак пад притиска у крвним капиларима постане израженији, то у случају ТМП-контролисане хемодијализе може довести до веће ултрафилтрације него што је планирано.

Када се low-flux дијализатори користе на апаратима са волуметријском контролом ултрафилтрације, утицај смањења притисака дуж дијализатора, обично се може занемарити.

Када се користе high-flux дијализатори увек се мора применити и волуметријска контрола уклањања течности. Чак и мали отклон од подешеног ТМП-а, какав може настати због не мерења смањења притисака дуж дијализатора, може изазвати велике промене у величини ултрафилтрације, услед високог КУФ-а дијализатора.

Волуметријска контрола обезбеђује да одабрана стопа ултрафилтрације буде достигнута подешавањем притиска на страни дијализата. Профил притиска на страни дијализне течности се „помера на горе“ све док не буде постигнут ТМП који даје задату величину ултрафилтрације. Када је улазни притисак дијализне течности  једнак излазном притиску у крвним капиларима дијализатора, онда је постигнута гранична вредност ултрафилтрације. То је минимална ултрафилтрација при којој још увек не долази до појаве повратне филтрације.

Ако је задата ултрафилтрација мања од граничне стопе ултрафилтрације, онда се профил притиска помера још више на горе. Сада је улазни притисак дијализне течности већи од притиска на излазу крви из дијализатора и повратна филтрација се појављује на венском крају дијализатора. Нето ултрафилтрација је једнака ултрафилтрацији на артеријском крају дијализатора минус повратна филтрација у венском делу дијализатора. Наравно да се на екрану дијализног апарата, са волуметријском контролом ултрафилтрације, може видети само нето вредност ултрафилтрације и само ту вредност можемо подешавати и контролисати.

У већини дијализних третмана са high-flux дијализаторима бекфилтрација се дешава неприметно. Могућа позитивна страна бекфилтрације јесте повећање конвективног транспорта и тиме клиренса већих супстанци. Али постоји велики ризик контаминације крви нестерилном дијализном течношћу.

М Е Т О Д Е     С Т Е Р И Л И З А Ц И Ј Е

Унутрашњи делови дијализатора су у директном контакту са крвљу. Веома је важно да дијализатор буде стерилан, тј. да не садржи живе микроорганизме.

У процесу производње стерилне опреме мора да постоји хигијена у поступку производње, да би се смањио укупан број микроорганизама, након чега следи стерилизација, односно, ефективно уништавање свих преосталих живих микроорганизама.

Данас најчешћи начин стерилисања потрошног дијализног материјала јесте употребом бактерицидног гаса етилен оксида ЕтО. У дугогодишњој пракси овај метод се показао безбедним и економичним. Проблем заштите животне средине од ЕтО, решен је кориштењем смесе од 10% ЕтО у угљен-диоксиду, а ова смеса се после трансформише у нешкодљиве састојке у процесу чишћења.

ЕтО гас лако продире у сва подручја дијализатора, чак и ако је овај запакован пре стерилисања. После тога, производ мора да одлежи у карантину одређено време, обично 1-2 недеље, за које време се врши тзв. деаерација (дегасификација).

Показало се да, упркос деаерацији, одређене количине заосталог ЕтО могу преостати у дијализатору дуго времена, углавном у затапајућем материјалу (полиуретану, ПУР) капиларних дијализатора. У преосетљивих пацијената, мала количина ЕтО која током третмана може из дијализатора доспети у крв, довољна је да изазове алергијску реакцију.

Код плочастих дијализатора је значајно мањи ризик за настанак овакве етилен-оксидом изазване хиперсензитивности, обзиром да они не садрже затапајући материјал и мање задржавају ЕтО.

Реакције преосетљивости на Ето су веома ретке ако се испирање сета за хемодијализу изврши према упутствима произвођача, а пре прикључења пацијента на крвне линије и дијализатор.

Новијее методе стерилизације, алтернативе стерилизацији етилен-оксидом, данас су доминантне. Таква је нпр. стерилизација гама-зрацима. Лако се изводи, чак и за већ упаковане дијализаторе. Омогућава брзу испоруку и примену производа. У неким часописима објављени су радови у којима се наводи да велика енергија зрачења изазива стварање реактивних хемијских једињења или изазива оштећења полимера мембране. Да би се ови ефекти смањили, дијализатор се може напунити водом, пре стерилизације гама зрачењем.

Стерилизација воденом паром (аутоклавом) се врши под високом температуром (>121оC) и под високим притиском. Обзиром да се не примењују никакве хемикалије, овај поступак је нетоксичан и омогућава брзу испоруку и употребу производа. Ова метода стерилизације је сложенија и скупља од ЕтО стерилизације. Међутим, ни ова метода није савршена, јер многе мембране и дијализни материјали нису отпорни на високе температуре, па их водена пара мења, оштећује или им промени својства, перформансе. А и код овог метода се стварају одређене количине потенцијално канцерогеног МДА (метилен-диамина), због излагања мембране високој топлоти.

Х Е М О К О М П А Т И Б И Л Н О С Т

Током хемодијализе крв се извлачи из свог природног окружења, из кардиоваскуларног система, и циркулише кроз крвне линије и дијализатор, где је изложена различитим материјама које нису хуманог порекла. Организам има екстензивне одбрамбене системе против нападача, а неки од ових система се покрећу при контакту крви са страном површином.

Хемокомпатибилност је израз који се користи да се опише да ли крв толерише неки материјал или уређај; реч биокомпатибилност треба користити једино да се опише укупни одговор целог организма на неки материјал или уређај. Ипак, и поред свега ова два израза се често користе као синоними. Концепт хемокомпатибилности привлачи велику пажњу научника, клиничара и произвођача дијализних сетова.

Када испитујемо хемокомпатибилност мембране ми проучавамо дешавања у крви на ћелијском и молекуларном нивоу, која настају као реакција на контакт крви са страним материјалом. Најчешће кориштени параметри хемокомпатибилности су следећи:

●  активација комплемента. Систем комплемента представља групу протеина плазме, тзв. факторе комплемента. У случају потребе за одбраном организма они дејствују каскадно, у секвенцама: нпр. један фактор активира наредни фактор, који опет активира следећег, итд.

Активација комплемента се може испитивати одређивањем различитих фактора, нпр. мерењем нивоа „C3a“ или „TCC“ (укупне активности комплемента). Обично се плазматска концентрација ових протеина повећава до максиманог нивоа око 15.-ог минута од иницијалног контакта са мембраном. После достизања максималног нивоа, концентрација ових протеина има тенденцију опадања ка нормалним вредностима.

●  активација леукоцита. Леукоцити, тј. бела крвна зрнца, имају бројне и различите функције. Неке од њих, како је запажено, бивају активиране, а неке ослабљене током пролажења крви кроз дијализатор. Њихова спољна површина може бити оштећена, што им повећава склоност ка стварању агрегата (накупина) леукоцита. Резултат ове појаве јесте привремени и нагли пад броја циркулишућих леукоцита (леукопенија). Леукоцити могу такође ослободити факторе који подстичу опште упалне реакције.

Неки од ових ефеката, као што је пад броја леукоцита, су последица формирања активних фактора комплемента, а за друге се верује да су резултат директног контакта између ћелије и мембране дијализатора.

Независно од тога о којем се испитивању хемокомпатилности ради, синтетске мембране генерално мање активирају ћелије него целулозне мембране.

●  активација коагулације. Систем коагулације, који обухвата плазматске факторе и тромбоците, лако се активира при контакту крви са страним површинама. Зато је тромбоза у вантелесној дијализној циркулацији значајан клинички проблем. Да се то спречи, антикоагуланси, као што је нпр. хепарин, уобичајено се дају одмах по започињању хемодијализе. Склоност тромбозирању и количина неопходног хепарина, не зависе само од дизајна дијализатора и карактеристика мембране, него и од одређених фактора који се односе на самог пацијента. Што се тиче мембрана, синтетске мембране могу захтевати мање или више хепаринизирања у односу на целулозне мембране, зависно од својстава њихових површина.

КАКО ИЗАБРАТИ  ПРАВИ  ДИЈАЛИЗАТОР

У данашње време доступан нам је широк асортиман дијализатора различитог дизајна и материјала мембране. Потребне су темељите анализе да би се могао успешно изабрати адекватан дијализатор за сваког пацијента појединачно.

Шта заправо желимо одстрањивати?

Многи лекари (погрешно) подразумевају да је велико одстрањивање уреје најважнији критеријум добре хемодијализе. Обзиром да данашњи low-flux дијализатори имају одличне клиренсе малих супстанци, каква је и уреа, ови дијализатори су још увек честа опција за стандардни дијализни третман.

Други (едукованији) лекари истичу значај уклањања већих супстанци, као што је нпр. β2-mikroglobulin, и сходно томе, они индикују пермеабилније мембране. Ако дијализни центар располаже апаратима који имају волуметријску контролу ултрафилтрације, онда се може примењивати high-flux дијализатор за све третмане.

У којој мери је значајна хемокомпатибилност дијализног сета?

Описани су и документовани бројни процеси везани за крвне протеине и ћелије, а који настају приликом контакта крви и дијализне мембране. Ипак, до дана данашњег, не постоји консензус о дугорочном клиничком значају инкомпатибилних својстава дијализатора.

Ретке су тешке реакције преосетљивости при третману хемодијализом. Али, када се ипак догоде, главни „узрочници“ тих реакција су материјал мембране и/или средство стерилизације. У настанку других интрадијализних компликација, као што је нпр. артеријска хипотензија, опште је мишљење да мембраном-покренута активација комплемента и леукоцита, ипак, нема главну улогу.

Када у болесника постоји велики ризик од крварења, нпр. после одређених хируршких операција, хепаринизација се мора смањити што је више могуће. Тада нам је потребан дијализатор који најмање подстиче коагулацију или који има мембране импрегниране хепарином.

Дијализатор, којих перформанси?

Све врсте дијализатора имају различите величине, а перформансе им се обично повећавају са повећањем величине. Веома је важно изабрати адекватну величину дијализатора у односу на физиолошке карактеристике пацијента. Да ли је у питању мушкарац или жена? Да ли је пацијент крупније или ситније остео-мускуларне грађе? Трајање дијализног третмана, стање крвног приступа, хемодинамска стабилност? Сви ти подаци морају бити размотрени при избору величине дијализатора.

Крупнијим особама треба већи дијализатор него особама ситније грађе, да би се постигла иста доза дијализе, ако имају исту дужину третмана.

Када се користе велики дијализатори треба подесити и већу брзину крвне пумпе, да би се у потпуности искористили сви потенцијали тог дијализатора. Мора се међутим, пазити да перформансе дијализатора не буду превише ефикасне за конкретног пацијента. Претерано одстрањивање супстанци може довести до неравнотеже, дизеквилибријума, између одељака телесних течности, што за пацијента може бити врло непријатно, чак опасно.

Укратко, перформансе и компатибилност дијализатора су у тесној вези са материјалом и структуром мембране, дизајном дијализатора и методом стерилизације. Они даље зависе и од стања пацијента и од параметара третмана: брзине протока крви, састава и температуре дијализне течности, начина испирања дијализатора и хепаринизације екстракорпоралног система.

Због свега тога, бирање и кориштење дијализатора мора бити вршено са максималном пажњом и опрезношћу, за сваког пацијента посебно, а понекад и за сваки третман посебно.

.

dialysis_graphic

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

Школа дијализе (VI) део – Дијализни третман

.     .    .

Vesti sa sajtova na srpskom jeziku

2017.09.10. Deset-najgorih-zdravstvenih-prevara-koje-su-progurane-kao-nauka/

2017.09.06.  Bolesti-koje-su-izmislili-kako-bi-na-nama-zaradili

2017.09.03. Vaseljenska.com/vesti-dana/voda-u-bocicama-je-prevara/

2017.08.17.  //www.srbijadanas.net/diklofenak-izaziva-infarkt/

2016.10.15.  Farmakomafija, zdravstvo Srbije, tržišni uslovi i posledice po sve nas

2016.09.22.  Zašto kod nas nema novog leka protiv C-hepatitisa?

2016.07.27.  Teške reči među pacijentima izazovu vatrenu diskusiju

2016.05.15.  Jeziva-teorija-farmaceuti-ubijaju-lekare-zbog-lekova-protiv-raka/

2016.05.05.  Zbogom kadaveričnoj transplantaciji, mrtve će oživeti

2016.05.09.  Otrov iz hrane možete izbeći, ali iz dijalizatora ne možete

2016.01.16.  Gde Fresenijus uđe tu transplantacija ne raste!

2016.01.14.  Ovde besplatno preuzmite drugi broj našeg časopisa „Dijaliza“

2016.01.14.  Vladan Blagojević, dijalizni bolesnik, o svom iskustvu sa transplantacijom

2016.01.10.  Crkni-sirotinjo-sistem-zdravstvene-zastite-u-Srbiji/

2015.12.31.  Situacija u transplantaciji i nefrologiji Kliničkog centra Srbije

2015.12.25.  Kako se utvrđuje podobnost za uzimanje organa – otac spasio „umrlog“ sina

2015.10.27.  Zbog neispravne vode za HD zabranjen rad dijalize U Ćupriji

2015.10.01.  Američki farmaceutski menadžer – ikona moderne pohlepe.

2015.09.29.  Kako i zašto nas je farmakomafija prevarila u vezi holesterola

2015.09.08.  Putin naredio da Rusija prestane uvoziti lekove sa Zapada

2015.09.06.  Farmakomafija lekovima godišnje ubije najmanje 750 ljudi

2015.04.29.  Pravi primer za podsticanje zaveštanja i učlanjenje u eurotransplant

2015.04.06.  Prevozili mrtvace na hemodijalizu i tako ostvarivali profit

2015.03.02.  Kako posle ovoga verovati u rezultate prečišćenosti vode za dijalizu?

2015.02.21.  Zapadna transplantacija: kako u Nemcu kuca srce Srbina sa Kosova

2015.02.21.  Za razliku od Beograda, Banjaluka brine o zdravlju svojih stanovnika

2015.02.19.  Zapadno zdravstvo je moderno, uređeno, ali bez dovoljno izazova

2015.01.21.  Umro Kemal Monteno, dva meseca posle transplantacije bubrega

2014.12.19.  Ovo je drugo srce,   a ovo je prvo: 11.05.2014.

2014.12.14.  U borbi za državne pare veliki proboj privatnika i farmakomafije

2014.12.12.  Malo i nedovoljno – prikazan je samo deo HD problema

2014.11.27.  Investitori više i ne skrivaju svoje ciljeve i svoja obeležja

2014.11.17.  Kemalu Montenu transplantiran kadaverični bubreg u Zagrebu

2014.09.06.  Bio sam vernik Farmakomafije – zakasnelo priznanje jednog lekara

2014.07.22.  Riba s glave smrdi, a lekari s lekarske komore

2014.07.22.  Pacijenti sve znaju i oni nepogrešivo procene ko je dobar doktor

2014.07.06.  Medicina zasnovana na zaradi – kako se mulja sa ispitivanjem lekova

2014.06.28.  Enormne zarade farmakomafije na lečenju raka iako lek ne postoji

2014.06.19.  Najveći kriminal u zdravstvu Srbije je povezan sa ortopedijom i Freseniusom

2014.06.13.  Postavljaju menadžere jer su menadžeri nemilosrdniji prema pacijentima

2014.06.12.  Profesionalni licemeri: agenti farmakomafije na sebi to ne primenjuju

2014.05.16.  Ne treba dozvoliti strancima da kupuju zdravstvo jedne države

2014.05.10.  Farmakomafija ne krade samo preko dijaliznog materijala, nego …

2014.05.04.  I drug Tito je lečen hemodijalizom, intervju njegovog lekara

2014.04.14.  Konačno jedna sjajna vest: hepatitis C potpuno pobedjen

2014.04.04.  Diše na cevčicu posle pregleda kod pohlepnog privatnika

2014.02.22.  I drugi pišu o kriminalu sa ispitivanjem lekova na ljudima

2014.02.19.  Slobodno prijavite lekara koji vas šalje na dijalizu kod privatnika

2014.02.12.  Muke transplantiranih pacijenata sa zdravstvenom birokratijom

2014.02.12.  Tržište sve reguliše, zdravlje je najvažnije pa se najviše i plaća

2014.02.09.  Niko više nikada neće verovati privatnim farmakološkim kompanijama

2014.02.07.  Sad će menadžeri, inspektori i drugi činovnici da nam odredjuju lekove

2014.02.05.  Stvoreni veštački krvni sudovi koji se sami pretvaraju u prirodne

2014.01.29.  Horor – šta sve izazivaju problemi i predrasude u vezi sa dijalizom

2014.01.28.  Šta sve jedemo i pijemo, dobro je da smo još i živi

2014.01.19.  Propala država: dramaturzi vode bolnice, a lekari čuvaju koze

2014.01.11.  Osnovne stvari koje treba znati o raku, da bi se na vreme uočio

2014.01.09.  Kako ishranom smanjiti loš (LDL) holesterol

2014.01.07.  Revolucija – bakterije roboti koje ubijaju samo ćelije raka

2013.12.22.  Opet malo o preventivi: osam navika koje ubijaju bubrege

2013.12.16.  Tačna analiza zdravstva Srbije, tekst Dr Milutina Miloševića

2013.12.13.  Država u kojoj se ne može ni umreti kao čovek

2013.12.12.  Privatizacija zdravstva – demontaža socijalne države – pljačkanje naroda

2013.12.12.  Privatizujmo zdravstvo, kao i sve drugo, i odmah će funkcionisati

2013.12.05.  Kakva budalaština: u zdravstvo uvoditi kapitalističke metode

2013.11.29.  Tačna analiza zdravstva Srbije – potpisujemo svi!

2013.11.20.  Naucnici stvorili antibiotik na koji bakterije ne sticu otpornost

2013.11.15.  Zapadni modeli: najvažnija je medijska promocija, a ne lečenje

2013.11.10.  Jedna drugačija analiza rada humanitarnih organizacija, članak I.Ž.

2013.11.09.  U srpskoj nauci najvažnije je uzeti pare za promociju nauke

2013.11.07.  Evropske firme imaju strogu kontrolu zdravstvene ispravnosti hrane

2013.11.07.  Potpuna istina o vitaminima, koju vam trgovci nikada neće reći

2013.11.04.  Još jedna zapadna big-pharma potplaćivala lekare i varala pacijente

2013.11.04.  Ko je krivlji? Prepucavaju se preko naših creva i želuca

2013.11.01.  Sve pohvale porodici bicikliste, ostale treba samo platiti

2013.11.01.  Verovatno je samoreklama, ali svi prenose priču – o veštačkoj krvi

2013.10.31.  Javna je tajna da porodice manipulišu sa bolesnim i invalidima

2013.10.30.  Nemamo ni za leba, a oni nam preporučuju voće i zdravu hranu

2013.10.22.  Ono što smo najavili još 15.04.13: i GMO je uslov koji moramo prihvatiti

2013.10.17.  Podmićivanje stručnjaka, Profit važniji od zdravlja, skandal u EU

2013.10.10.  Kako farmakomafija manipuliše strahom od bolesti – izmišlja bolesti i plaši ljude

2013.09.29.  Napokon nešto novo u lečenju hepatitisa C, lek se zove sofosbuvir

2013.09.24.  Uz overenu knjižicu na hemodijalizu sa obe strane Drine, ako ne slažu

2013.09.22.  Konkurencija ne dozvoljava da prorade besplatno dati aparati za dijalizu

2013.09.21.  Posle punih 14 godina nerada, konačno se krenulo: transplantirano i srce

2013.09.07.  Ruski naučnici otkrili aspirin koji ne oštećuje želudac

2013.09.05.  Celokupna javnost je bila na pravoj strani, na strani pacijenata

2013.09.04.  POBJEDA! Štrajkom se izborili za invalidnost i HDF za sve pacijente!

2013.09.04.  Frezenijusovi plaćenici odvraćali pacijente od borbe za svoja prava!

2013.09.04.  Ko nije spreman da mre za svoja prava, neće ih ni dobiti – poruka je jasna

2013.08.29.  Zahtev monopoliste: Ne smete otvarati nove dijalizne centre – se poštuje

2013.08.28.  Apel vlasti i narodu: Spriječite kolektivno samoubistvo bubrežnih bolesnika

2013.08.22.  Reforme zdravstva su svuda iste i vrše se sa istim ciljem, tvrdi Džon Lister

2013.08.20.  Izgubljeno poverenje je organ koji se ne može transplantirati

2013.08.19.  Mašinbravar iz Borče i današnje srpsko zdravstvo, jedna realna priča

2013.08.15.  Situacija u Rep. Srpskoj: Samo Strajk Srbina Spasava, i na hemodijalizi, takodje

2013.08.07.  Vest pod oznakom HITNO! Svi dijalizni bolesnici kreću u štrajk, do kraja…

2013.08.07.  Konačno jedan pozitivan primer kako se treba boriti za prava na dijalizi

2013.07.30.  Koliko dece se može poslati na lečenje u inostranstvo za 90 miliona evra?

2013.07.23.  Svi manipulišu Udruženjima pacijenata, u EU je takođe ista praksa.

2013.07.22.  Kriminal u zdrvstvu Srbije i kako ga se rešiti, tekst M.G.

2013.07.19.  Retko pametan stav o prikupljanju dobrovoljnih priloga za lečenje u inostranstvu

2013.07.18.  Kako postati privatnik u državnoj bolnici. To može samo u Srbiji. Članak P.M.

2013.07.10.  U transplantaciji je sve regulisano procedurama tako da nema nikakvog rizika

2013.07.06.  Raste briga za pacijente u Srbiji.  članak Vesti-net

2013.07.04.  Minijaturna ljudska jetra uzgajena kod miša, uspeh japanske nauke.

2013.07.03._Pogodite ko je sakrio 250 besplatno datih dijaliznih aparata i zašto? Članak K.Ž.

2013.06.27.  Kapitalizam, zapadno zdravstvo i lekarska etika, Hipokrat u SAD, clanak D.M.

2013.06.26.  Infekcije mokraćnih puteva, cistitis-upala-besike-i-mokracnih-kanala

2013.06.26.  Kako naši lekari  (mal)tretiraju  pacijente.  Članak V.M.

2013.06.25.  Simens potrošio 50 miliona evra na podmićivanje balkanskih ‘stručnjaka’.

2013.06.22.  Kakav odnos imate? I od toga puno zavisi, članak psihoterapeuta Z.M.

2013.06.22.  Farmakomafija plaća rad Etičkog odbora Kliničkog centra, gde to ima?

2013.06.21.  Kako se namestaju tenderi u zdravstvu, uključujući i dijalizu, clanak B.V.

2013.06.20.  Za manje od godinu dana ljudski organi će biti odgajani u svinjama, D.Telegraf

2013.06.20.  Da li su kamere i policija na tenderima rešenje problema, clanak J.B.

2013.06.18.  Besplatna dijaliza turistima u Budvi, Kotoru i H-Novom, članak u Novostima, M.S.

2013.06.06.  Korumpirani lekari, političari i organizacije UN, glavni kradljivci organa

2013.06.04.  Diverzija ili kvar na sistemu reverzne osmoze u kruševačkoj dijalizi. Tanjug

2013.06.04.  Svet je pun žrtava pljačkaškog kapitalizma. Primer iz Crne Gore

2013.06.02.  Svuda u svetu su siromasi ogledni kunici farmaceutskih koncerna, clanak D.W.

2013.05.30.  Najcesci i najuobicajeniji sistem korupcije u zdravstvu Srbije, vazi i za dijalizu.

2013.05.28.  Moralna propast: siromasi kao pokusni kunići pohlepne farmakomafije

2013.05.27.  Otkriven lek protiv raka, ali farmakomafija nije zainteresovana, nema zaradu

 2013.05.17.  Kako ce Srbi poboljsati transplantaciju gradjana zapadnih zemalja

2013.05.12.  Nekada su Zapadni Nemci koristili i Istočne Nemce kao zamorčiće, a danas?

2013.05.06.  Dijalizni pacijenti iz Freseniusa spremni na bojkot dijalize. Clanak S.Č.

2013.05.06.  Lakša primena insulina, veliki pomak u terapiji dijabetesa, clanak I.C.

2013.05.05.  Svi smo u kandžama farmaceutske mafije, clanak J.J.

2013.04.15.  Bog da poživi Haralda Ota, prvog uzgajivača bubrega, članak BBCa.

2013.04.12.   Ponovo se oglasili plaćeni lobisti FMC-a, a proširenje državnih centara? clanak B.R.

2013.04.07. Trgovina ljudskim organima-zapad nece zaustaviti svoju industriju smrti, clanak B.A.

2013.04.07.  Dijalizni-pacijenti-u-RS-u-sve-tezem-polozaju. Clanak D.S.

2013.04.06.  Cetiri podmukla neprijatelja bubrega

2013.04.04.  Jedan kasapin iz Medicusa priznao sve, clanak D.Z. i E.R.

2013.03.29.  Vek transplantacionog kriminala, clanak Z.M.

2013.02.28.  Fresenius odbija da radi dijalize u Delnicama i Gospiću za 97 evra po HD

2013.03.27.  Smrt nije rutina, komentar B.V.

2013.03.27.  Bahatost i lopovluk na sve strane, clanak R.B.

2013.03.25.  Posle bombardovanja sad cemo da vas proucavamo, vrlo je interesantno, clanak BBC

2013.03.25.  Korupcija u zdravstvu Hrvatske, isti principi samo drugi akteri, clanak dr B.S.

2013.03.03.  Frezenijus korupcija i dijaliza u Republici Srpskoj. Video zapis, nezavisnih novinara RTRS

2013.02.22.  Lek “Folnak” povucen iz prometa jer je neispravan

2013.01.24.   Zbogom dijalizi, japanci iz maticnih celija stvorili bubrezno tkivo

2013.01.03.  Transplantolozi u Nemackoj korumpirani kao i u drugim zemljama, clanak D.J

2012.11.27.  Kriminal u naučnim radovima i naučnim istraživanjima o efikasnosti lekova

2012.12.26.  Posle kapitulacije sledi kapitalizam-lekari koji bolje lece bice manje placeni, clanak J.S.

2012.11.14.   Po kutiji leka doktori dobijaju 8% od cene, svuda je isto

2012.11.14.  Razradjena sistemska korupcija u svim klinikama, lepak-za pare, clanak I.B.

2012.11.13.  Koliko medicinskih naučnih studija donosi pogrešne rezultate zbog uticaja novca?

2012.09.21.  Još malo o dijeti za bolesnike u hroničnoj bubrežnoj slabosti (insuficijenciji)

2012.09.15.  Priznanje stručnjaka-50% lekova je neefikasno, 5% je čak štetno

2012.07.13.   Kućna hemodijaliza i razne mogućnosti koje ona pruža, clanak T.M.S.

2012.08.08.  Jedan retki otkriveni primer korumpiranja lekara od strane farma-kompanije, Tanjug

2012.06.29.  Propala-drzava-institucije-progone-lekare-koji-prijavljuju-korupciju

2012.03.28.  Potukli se na dijalizi, ali zbog kosarke, a ne zbog dijalize, clanak RTS

2012.02.05.  Zbog dijabetesa Kemal Monteno zavrsio na dijalizi, clanak I.V.

2012.03.16.  Za aparate koji nisu Freseniusovi nikada nema mesta, clanak D.D.

2012.03.14.  Za aparate koji nisu Freseniusovi nikada nema mesta, clanak S.T. i S.B.

2012.01.24.  Dogadjaji vezani za hemodijalizu u Kraljevu od maja 2011. do marta 2012.

2012.xx.yy.  Korupcija u KCS obuhvata i nabavku Hemomedovih dijalizatora, clanak A.L.

2012.xx.yy.  Korupcija u zdravstvu Pomoravlja obuhvata i Frezenijusovu dijalizu

2011.09.29.  Jos jedan dozivotni Predsednik se zbog neceg ili nekog, javio. Clanak B.R.

2011.07.09.  Vrbuju pacijente u državnoj bolnici da im dodju privatno, clanak L.O.

2011.06.05.  Nepostivanje standarda u dijalizi izazvalo sirenje zutice u Makedoniji, clanak J.J.

2011.04.13.  Korupcija u zdravstvu teska 500 miliona evra, clanak S.T.

2011.04.12.  Doktor koji je trzisno orijentisan prepoznaje nacin svog vrednovanja, clanak M.D.

2010.12.18.  Dijaliza-kosovskih-bubrega, clanak A.M.

2010.06.15.  Hrvatski nefrolozi bili pošteniji – protivili se privatizaciji dijaliza.pdf

2010.05.24.  Zašto njoj niko ne pokloni aparat za kućnu hemodijalizu, članak J.T.

2010.02.21.  Kako je oglas za Fresenius raspisan na 03. januar? Ipak, nije im uspelo, članak V.S.

Picture1b

Samo je za ispiranje mozga dovoljno pola litra

Samo je za ispiranje mozga dovoljno pola litra

(Reagovanje pacijentkinje S.V. na članak Najveća dijalizna firma ne poštuje naš  Pravilnik i Značaj pravilne pripreme dijalizatora)

Ljudi, doktori, pacijenti, šta je vama?!

Ima li iko od vas pojma, predstavu ili bilo koje saznanje o osnovama hemodijalize, o načinu i značaju ispiranja dijalizatora.

Znam da je većina naših nefrologa pohađala razne škole dijalize, što u zemlji, što u inostranstvu.

Takođe, svi vi (doktori, sestre i pacijenti) imate mogućnost da u svakoj kutiji dijalizatora nađete uputstvo za rukovanje. Kod sebe, u kući vrlo detaljno čitate uputstvo za frižider, TV ili video …

Onda pročitajte i uputstvo o upotrebi dijalizatora, jer ipak radi se o ljudskim životima, a ne o pijačnoj rasprodaji, pa da se cenjkamo ili takmičimo ko će dati manje.

Nikada od postojanja hemodijalize pa do danas (još uvek), ni u jednom uputstvu za rukovanje dijalizatorom, bilo kog svetskog prizvođača, nije pisalo niti piše, da je za njegovu adekvatnu pripremu, t.j. ispiranje, dovoljno pola litre fiziološkog rastvora!

Ako krenemo od početka, glavno pitanje je: ko je (?), zašto (?) i sa kojim medicinskim obrazloženjem i znanjem (?), promenio Pravilnik i uneo u njega tako nebulozan, besmislen i netačan zahtev?!

Kako neko iz profesionalnog sveta nefrologije i dijalize, može danas,  da tvrdi da je za ispiranje dijalizatora dovoljno pola litra fiziološkog rastvora, tj. za uključenje i isključenje ukupno jedan litar???

A šta ako nekome zatreba malo fiziološkog rastvora u toku dijalize? Na primer: zbog pada krvnog pritiska. (Na 50% svih hemodijaliza dešavaju se padovi krvnog pritiska). I šta da se da pacijentu? Ništa?

Juče sam tokom pripreme svog dijalizatora posmatrala početak punjenja, tj.količinu infuzata koja je potrebna da se samo ispune dijalizator i linije do otpadne kese, i to slovima i brojkama iznosi tačno 467 ml (četiristotinešezdesetsedam).

SAMO DA SE ISPUNE!

Koji ekspert može i sme da kaže da je to dovoljno!? Kada ga tako ispunim, šta onda da radim????

A gde je pravilno ispiranje, klemovanje, provera integriteta dijalizatora, pravilno širenje pora membrane, totalno izbacivanje vazduha, pa odstranjivanje sterilizirajućeg agensa, pa odstranjivanje komadića plastike koja je zaostala u proizvodnji i zavisi od oštrine noža za sečenje membrana.

Ja sam, kako neko reče, dugogodišnji primenilac ispiranja sa obavezno 4 (i slovima: četiri) litre fiziološkog rastvora, i verujte, zavisno od serije dijalizatora (jer nikada sve serije nisu identične po kapacitetu i sposobnosti ultrafiltracije) treba i više od 4 litre.

Nemojte da se čudite i dižete obrve, to je količina koja se podrazumeva za pravilno punjenje, ispiranje sa klemovanjem, i kažem Vam: nekada se sve pore na kapilarima, zavisno koliko su bile slepljene, otvore tek pred istek 4 litre. Sve ovo nema veze za zagovaranjem i forsiranjem prevelike količine infuzata (ili fiziološkog rastvora) već jedino ima veze sa maksimalnim korišćenjem kapaciteta dijalizatora, kvalitetom hemodijalize u narednih 5 sati i samim tim sa kvalitetom življenja. Većina „stručnog“ i nestručnog osoblja će reći: pa šta fali nekoliko mehurića?!

Stotinu batina po tuđim leđima ne boli ništa, ali samo jedna po sopstvenim leđima boli neizdrživo!

Sva ta plastika, prljavština, razni agensi, ako se pravilno ne odstrane, ostaju u organizmu pacijenta, izazivaju razne alergijske reakcije, taloženje plastike u jetri, a posebno povećavaju inflamaciju (koja je deo tzv. MIA sindroma) na najviši nivo i time otežavaju oporavak pacijenata i povećavaju smrtnost na dijalizi.

Lekarska stručna komisija, kojom se RFZO stalno pokriva (muka mi je više od PR-a RFZO-a), u javnosti, ima nekih 14 članova. Predsednik je prof.dr Nada Dimković, zamenik  doc.dr Radomir Naumović, i onda prof.dr Igor Mitić, puk.prof.dr Zoran Kovačević, prof.dr Dijana Jovanović, prof.dr Steva Plješa, prof.dr Svetislav Kostić, doc.dr Dejan Petrović, ass.dr Tanja Lazarević, dr Milanka Rakić, Bratislav Sekulić, Dragana Jevremović, dr Jasna Ljoljić i Milka Vasiljević.

Sigurna sam da svi oni dobro znaju razliku u kvalitetu dijalize sa dijalizatorom ispranim sa pola litre i 4 litre fiziološkog rastvora.

Šta je onda problem? Nije im dovoljno stalo! Ne dodiruje ih,  niti ugrožava lično! Njihovi najdraži i najbliži su dobro i još nisu pacijenti! Oni sami misle, da nije moguće da i oni postanu pacijenti. Zato, zašto da se zameraju RFZO-u i dijaliznim firmama!

Možda će neki proizvođači tvrditi da je pola litre dovoljno i da onda treba raditi recirkulaciju, ali će zaboraviti (ne slučajno nego namerno) da objasne da posle recirkulacije morate opet isprati dijalizator sa minimum pola litre fiziološkog ili infuzata da bi se sve one čestice i prljavština koje ste vrteli u krug izbacile u otpadnu vodu, a ne ubrizgale u pacijenta.

Pišem ovo i počinjem da se pitam ima li svrhu!?

U nekom tamo pravilniku to piše, neki tamo eksperti su to potpisali, tamo neki pacijenti nisu ni informisani šta to znači, a ne razmišljaju ni inače, niti brinu o svojoj sudbini.

A ko su ti pacijenti?  Promenljiva roba, danas jedan sutra drugi, kao što i samo ime kaže oni su pacijenti (engl. trpljenici), a to je posebna kategorija, koja izgleda ne spada pod ono LJUDI.

Kreveti na dijalizi su stalno puni, a radno vreme je do 15h.  I cepaj.  Pa ko preživi.

Bez obzira što čak i u Zakonu o Zdravstvenoj zaštiti, član 33. piše :

ZDRAVSTVENA ZAŠTITA PRUŽA SE NA NAČIN DA SAČUVA, POVRATI ILI UNAPREDI ZDRAVSTVENO STANJE OSIGURANOM LICU.

u ovoj zemlji, u praksi to glasi:

ZDRAVSTVENA ZAŠTITA PRUŽA SE NA NAČIN DA SAČUVA DOBIJENE FUNKCIJE LEKARA, POVRATI IH  ILI UNAPREDI, BEZ OBZIRA NA ZDRAVSTVENO STANJE I POTREBE OSIGURANOG LICA.

Sretno nam bilo!

Za nečije mozgove i pola litra je mnogo.

V. S.

.

Picture1b