Tag Archive | ciljne vrednosti

Zvanični nefrološki protokol ispitivanja i lečenja dijalizne anemije

Protokol ispitivanja i lečenja anemije u bubrežnih bolesnika

I.   Ispitivanje i lečenje anemije u bubrežnih bolesnika se započinje kada je koncentracija hemoglobina (Hb) manja od 11 g/dl i/ili kada je hematokrit (Ht) manji od 33%, u žena u premenopauzi i u dece prepubertetskog uzrasta, a u odraslih muškaraca i postmenopauznih žena kada je koncentracija Hb manja od 12 g/dl i/ili hematokrit (Ht) manji od 37%.

(Napomena: u bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom, smanjenje nivoa Hb i Ht se može otkriti u različitim fazama bubrežne slabosti, a najčešće kada se jačina glomerulske filtracije smanji na manje od 30 ml/min (po Cockroft-Gault formuli) ili kada se registruje porast nivoa kreatinina u plazmi iznad 200 – 250 umol/l. Kod bolesnika sa dijabetes melitusom, pad vrednosti Hb i Ht nastaje i ranije, pri vrednosti klirensa kreatinina od oko 45 ml/min.)

II.  Pri ispitivanju uzroka anemije u bubrežnih bolesnika sprovode se: a.) klinička ispitivanja (gubici krvi digestivnim traktom, ginekološki i dr. mogući uzroci,  npr.: hipotireoidizam,  infektivni fokusi, malnutricija, provera adekvatnosti dijalize, i sl.),  b.) osnovna laboratorijska ispitivanja (određivanje  koncentracije hemoglobina, MCV (srednje zapremine eritrocita), MCH (srednje koncentracije Hb), broja retikulocita, rezervi gvoždja (serumski feritin), raspoloživosti gvoždja za eritropoezu, procenta hipohromnih eritrocita, saturacije transferina (TSAT) i nivoa C-reaktivnog protein (CRP), a po potrebi i c.) dodatna ispitivanja (testovi hemolize: haptoglobin, LDH, bilirubin, Coombsov test; po potrebi i elektroforeza proteina seruma i urina, ispitivanje koštane srži, isključivanje okultnog (skrivenog) krvarenja iz digestivnog trakta, i sl.). Posebnu pažnju je potrebno posvetiti ispitivanju moguće hronične infekcije, maligniteta, hiperparatireoidizma i uticaju pojedinih lekova (npr. ACE inhibitora).

III.   Anemija je najverovatnije bubrežnog porekla, tj. nastala je usled nedovoljne produkcije eritropoetina, ukoliko: nije pronadjen drugi uzrok anemije sem hronične bubrežne slabosti (na osnovu prethodnih ispitivanja iz stava II) i ako je udružena sa bubrežnom insuficijencijom (klirens kreatinina < 30 ml ili  < 45 ml/min u bolesnika sa dijabetesom).

IV.  Lečenje anemije bubrežnog porekla preparatima eritropoetina:

a)  eritropoetin se uvodi u terapiju kada se koncentracija Hb ustalila na vrednostima  < 11g/dl (Ht <33%) i kada su ostali uzroci anemije isključeni (stav II), ali je neophodno svakom bolesniku pristupiti terapijski individualno, vodeći računa i o komorbiditetu i dr. kliničkim nalazima.

V.  Ciljne vrednosti koncentracije hemoglobina tokom lečenja anemije bubrežnog porekla su vrednosti Hb od 11 g/dl. Tokom primene EpO neophodno je korigovati i parametre statusa Fe.

VI. Optimizacija statusa gvoždja u bolesnika sa anemijom bubrežnog porekla:

a)  da bi dostigli ciljni Hb i Ht (sa ili bez eritropoetina) bolesnici sa hroničnom bubrežnom slabošću moraju prvo imati dovoljne količine gvoždja u organizmu.

b)  parametri statusa gvoždja su: TSAT (ili saturacija transferina), serumski feritin i procenat hipohromnih eritrocita. Ciljne vrednosti navedenih parametara su:

–   serumski feritin 200 – 500 mg/l:

–   TSAT: 25 – 40%

–   hipohromni eritrociti < 2,5%

–   Hb retikulocita (CHr) ~ 33 g/ćeliji.

c)  kod bolesnika na hemodijalizi gde je anemija izraženija, a gubici krvi veći, proporučuje se intravensko davanje gvoždja (Fe-glukonat ili Fe-saharat, ali ne i Fe-dekstran), a. kod bolesnika sa hroničnom bubrežnom slabošću (HBI), bolesnika na peritoneumskoj dijalizi i kod transplantiranih bolesnika, zalihe Fe se mogu održavati sa peroralnom primenom preparata gvoždja

VII.  Praćenje zaliha  i potrošnje gvoždja tokom lečenja anemije bubrežnog porekla

a)  po postizanju ciljnog Hb i Ht rezerve gvoždja se prate na 3 do 6 meseci

b)  pre svakog odredjivanja rezervi gvoždja neophodan je prekid intravenske terapije gvoždjem u periodu od 7-10 dana

c)  terapiju gvoždjem treba obustaviti kada su vrednosti TSAT >50% ili feritina > 800 mg/l.

VIII.  Nadoknađivanje gvoždja tokom lečenja anemije bubrežnog porekla:

a.)  najveći broj bolesnika zahteva najmanje jednu dozu intravenskog gvoždja svake druge nedelje, da bi održali ciljne vrednosti Hb i Ht, a doza se daje u  sporoj (najmanje 1 čas) infuziji (u 100 ml fiziološkog rastvora) pred kraj hemodijlize. Kada se postignu optimalne vrednosti Hb, Ht i rezervi gvoždja, doza održavanja za gvoždje iznosi od 25 do 100 mg i.v. nedeljno.

b.)  kod bolesnika sa HBI i na CAPD, gvoždje se daje peroralno u ukupnoj dnevnoj dozi 100 – 200 mg elementarnog Fe u tri dnevne doze (2 do 3 mg/kg za pedijatrijske bolesnike) našte  odvojeno od ostale peroralne terapije. Standardne doze za decu su 2 do 3 mg/kg/24h, a raspon doza je 2 do 6 mg/kg/24h, adolescentima se daje doza od 200 mg pred spavanje. U nekih bolesnika sa HBI i CAPD, naročito ako su na terapiji sa EpO, rezerve gvoždja se ne mogu poboljšati peroralnom terapijom, te je neophodno primeniti intravesnko gvoždje u sporoj infuziji (30 minuta do 2 h). Pri tome izbegavati krvne sudove koji će biti kasnije korišteni za AVF

IX.  Način primene preparata eritropoetina:

a)  subkutano davanje eritropoetina se preferira kod bolesnika u predijaliznim fazama, kod bolesnika na peritoneumskoj dijalizi i kod transplantiranih bolesnika

b)  kod bolesnika na hemodijalizi eritropoetin je moguće davati i subkutano i intravenski.

c)  kod nekih bolesnika na peritoneumskoj dijalizi (deca, onemogućeno subkutano davanje), lek se može davati i intraperitonealno i to u prazan abdomen koji treba da ostane prazan i 6 do 8h, po davanju leka. Doza leka kod ovakvog davanja je veća nego kod potkožnog davanja

d)  mesto subkutanog davanja treba menjati.

(Napomena: kod subkutanog davanja većine EpO preparata potrebne su manje doze leka (i do 30%). Uz to, s.c. davanje omogućava redje intervale izmedju doza (jednom nedeljno, jednom u dve nedelje) što povećava komplijantnost bolesnika.)

X.  Određivanje doze eritropoetina pri započinjanju lečenja anemije bubrežnog porekla:

a)  doza eritropoetina sa kojom se započinje lečenje varira od 50 – 150 IU/kg nedeljno što u najvećoj meri zavisi od stepena anemije, telesne mase bolesnika i načina davanja (subkutano v.s. intravenski). Veće doze su potrebene u slučaju teške anemije (Hb <8 g/dl).

b)  podešavanje doze vrši se postepeno; dozu je moguće smanjiti, ili proredjivanjem doze (kod s.c. davanja), ili smanjenjem pojedinačne doze (kod i.v. davanja).

c)  za decu su početne doze 25 – 50 IU/Kg nedeljno. Doza se potom povećava ili smanjuje za po 25 IU/kg nedeljno, u zavisnosti od postignute koncentracije Hb. Deci do 5 godina mogu biti potrebne doze i do 300 IU/kg nedeljno

XI.  Praćenje koncentracije hemoglobina tokom lečenja eritropoetinom

a)  po otpočinjanju lečenja (ili pri menjanju doze leka) vrednosti Hb i Ht treba pratiti na 1 – 2 nedelje sve do postizanja stabilne krvne slike.

b)  ciljni porast Hb iznosi 1 – 2 g/dl mesečno.

c)  kada se postignu ciljni Hb i Ht vrednosti se prate na 4 – 6 nedelja u bolesnika na dijalizi (HD = PD) a ređe kod bolesnika u predijaliznim fazama. Vrednosti se prate i češće u situacijama infekcije ili krvarenja

XII.  Podešavanje doze eritropoetina

a)  povećanje doze se vrši ukoliko je posle primene EpO registrovan mesečni porast Hb < 1 g/dl i Ht <2%. U tim slučajevima, doza se povećava za 50%;

b)  doza leka se smanjuje za 25 – 50% ako je mesečni porast Hb > 2,5 g/dl, a Ht > 8% ili ukoliko vrednosti Hb i Ht prelaze ciljne vrednosti;

c)  srednja doza održavanja kod bolesnika sa subkutanom primenom EpO je uglavnom < 125 IU/kg nedeljno; najmanja doza je oko 50 IU/kg/nedeljno dok preko 90% bolesnika prima ispod 300 IU/kg nedeljno. Srednje doze održavanja za decu TM > 30 kg = 120 IU/kg nedeljno;  TM 20 – 30  kg = 225 IU/kg nedeljno; TM < 20 kg = 3000 IU/kg nedeljno

XIII.  Doziranje eritropoetina u posebnim okolnostima

a)  doza EpO se ne obustavlja, a ponekad se čak mora i povećati kod bolesnika koji imaju hiruršku intervenciju, interkurentno oboljenje ili akutno krvarenje koje zahteva transfuziju;

b)  posle transplantacije, EpO se nastavlja do stabilizovanja funkcije kalema;

XIV. Uzroci neadekvatnog odgovora na terapiju eritropoetinom:

a)  neadekvatan odgovor na EpO se definiše ukoliko bolesnik za postizanje ciljnih vrednosti zahteva doze veće od 300 IU/kg/ nedeljno (preko 20 000 IU  nedeljno) tokom subkutane primene ili ukoliko su mu navedene doze potrebne stalno za održavanje ciljnih vrednosti Hb i Ht.

b)  najčešći uzroci neadekvatnog odgovora na EPO su apsolutni ili funkcionalni deficit Fe i nekomplijantnost bolesnika (preskakanje doza, nedovoljna doza, loša aplikacija)

c)  ostali uzroci neadekvatanog odgovora na EPO su: hronični (makar i minimalni) gubici krvi,   inflamacija (AVF, AV-graft, TBC, SLE, odbacivanje grafta), hiperparatireoidizam, intoksikacija aluminijumom, malnutricija, nedovoljna doza dijalize, hemoglobinopatije (alfa i beta talasemija, anaemija srpastih ćelija), nedostatak folne kiseline i vitamina B12, multipli mijelom, mijelofibroza, maligniteti, hemoliza, upotreba pojedinih lekova (ACEI, blokatori AT1 receptora).

XV.  Lečenje anemije u bolesnika rezistentnih na dejstvo eritropoetina:

a)  kod bolesnika rezistentnih na primenu EpO (>20 000 IU/nedeljn) ponovo se vrše detaljna ispitivanja anemije kao u stavu II.

b)  ukoliko u bolesnika nema terapijskog poboljšanja ni pri primeni doze od 40 000 IU/nedeljno, potrebno je nastaviti lečenje samo bez EPO; posebnu pažnju treba obratiti na adekvatnu dozu dijalize i nutriciju.

XVI.  Primena transfuzija u lečenju anemije u bolesnika sa hroničnom bubrežnom slabošću.

a)  transfuzije se primenjuju ukoliko bolesnik ima simptome anemije usled naglog gubitka krvi i/ili ukoliko je rezistentan na EpO terapiju.

XVII. Mogući neželjeni efekti terapije eritropoetinom su hipertenzija (porast krvnog pritiska) i tromboza vaskularnog pristupa, te se u određenim uslovima preporučuje i primena antihipertenzivne i antitrombocitne terapije.

.

.

DiaBloG – ST

.

.     .    .

.

Picture1b

Advertisements

Gvožđe, Transferin, Feritin – kako ih regulisati i zašto su nam uopšte bitni – I deo

Evo, za svoje verne sledbenike DiaBloG donosi nova stručna razjašnjenja: sve što ste oduvek želeli da znate o gvožđu, a niste znali ili imali koga da pitate!

 Gvožđe, Transferin, Feritin – kako ih regulisati i zašto su nam uopšte bitni

originalni tekst doktora iz našeg Stručnog Tima:

Gvožđe ili Željezo, (latinski: Ferrum), u hemiji se označava sa Fe, je veoma bitno za život svakog živog bića.

Zašto je gvožđe bitno?

Gvožđe je bitno jer je ono suštinski (esencijalni) element svih živih ćelija.

Fe je sastavni deo mnogih važnih proteina: na primer hemoglobina (najvažnije belančevine crvenih krvnih zrnaca), mioglobina (proteina koji je glavni deo svih mišića), mnogih enzima (citohroma, katalaze, itd).

Fe je ključno za snabdevanje tkiva kiseonikom (oksigenaciju), a bez kiseonika nema ni života. Važno je i za mentalne sposobnosti, za pamćenje, za regulaciju telesne temperature, itd.itd.

Gvožđe je neophodno za funkcionisanje svih mišića, za kretanje i za sve fizičke napore.

Osim za funkcionisanje crvenih krvnih zrnaca (eritrocita) gvožđe je neophodno i za funkcionisanje belih krvnih zrnaca (neutrofila).

Mnogi znaci bolesti koju doktori zovu „anemija“ ili „malokrvnost“, zapravo su znaci nedostatka gvožđa u organizmu, a ne malog broja krvnih zrnaca, mada ovi problemi mogu biti i udruženi.

Ukratko, za svaku metaboličku aktivnost (izgradnju ili razgradnju), u svakoj živoj (biljnoj ili životinjskoj) ćeliji, neophodno je gvožđe.

Zašto je gvožđe bitno za bolesnike na hemodijalizi i bolesnike sa oslabljenom funkcijom bubrega?

Zato što svi bolesnici na hemodijalizi ili imaju nedostatak gvožđa ili će ga imati.

Istraživanja pokazuju da pacijenti sa bubrežnom slabošću, u vreme kada započinju hemodijalizu, još i imaju solidnu krvnu sliku, tj. 65% njih ima hemoglobin oko 110 g/L, ali ni pola od njih nema dovoljno gvožđa u organizmu. Sa započinjanjem hemodijalize situacija sa Fe se još i pogoršava.

Zašto bolesnici na hemodijalizi imaju nedostatak gvožđa?

Dva su razloga za to.

  1. nedovoljno je unošenje gvožđa, resorpcija ili otpuštanje
  2. povećani su gubici i potrebe za gvožđem

Zašto je nedovoljno unošenje gvožđa? Pa, zbog dijete. Svim bubrežnim bolesnicima se ograničavaju namirnice tipa: meso, džigerica, jaja, ribe, voće, povrće, vino, itd. Ta ograničenja su doduše nametnuta radi smanjenja unosa fosfora i kalijuma, ali je činjenica da takva dijeta smanjuje i unos gvožđa.

A zašto dijalizni pacijenti imaju nedovoljnu resorpciju gvožđa u probavnom traktu? Pa zato što većina njih uzima kalcijum-karbonat ili druge lekove-vezivače fosfata, ili lekove „protiv kiseline u želucu“ (Ranisan i slične) i još mnogo drugih lekova, koji svi ometaju resorpciju gvožđa iz creva u krvotok.

A pacijenti koji su na dijalizi zbog dijabetesa, imaju dodatni problem jer dijabetes sam po sebi slabi i usporava rad želuca i creva, pa je resorpcija Fe kod njih i gora. Gvožđe često nedostaje kod pothranjenih bolesnika (malnutricija), kod hroničnih alkoholičara (oštećenja jetre) i kod mnogih drugih oboljenja.

Zašto dijalizni pacijenti imaju povećane gubitke gvožđa? Povećani gubici gvožđa su najčešće posledica čestih uzimanja krvi za raznorazne analize, zatim zbog gubitaka krvi u dijaliznim linijama i komorama, bilo zbog neadekvatnog vraćanja krvi na kraju dijalize, bilo zbog tromboziranja u kapilarima dijalizatora zbog nedovoljne heparinizacije. U proseku dijalizni pacijent izgubi oko 2-3 grama gvožđa godišnje. Dijalizni pacijenti gube gvožđe i primetnim ili neprimetnim krvarenjima (na primer iz želuca, iz šuljeva, iz crevnih divertikula), tokom operacija pravljenja fistula ili odstranjivanja paratiroidnih žlezda, itd. Pacijentkinje na dijalizi mogu da gube krv i gvožđe redovnim mesečnim ciklusima ili neredovnim tzv. materičnim krvarenjima drugih uzroka.

Normalno su potrebe organizma za gvožđem oko 20 mg dnevno i to se gvožđe uglavnom dobija iz procesa razgradnje starih eritrocita.

Potrebe za gvožđem su povećane kod svih dijaliznih pacijenata (u odnosu na ostale), zbog primanja eritropoetina (Aranesp, Rekormon, Eprex,  Eqralis, itd), injekcija koje podstiču rast i stvaranje crvenih krvnih zrnaca u kostnoj srži. Intenzivni napori i trudnoća takođe povećavaju potrebe za gvožđem.

Rezervi gvožđa ponekad u organizmu može biti i dovoljno (čak i previše), ali da gvožđa opet ne bude na raspolaganju ćelijama (posebno eritrocitima) – onda kažemo da postoji blokada otpuštanja gvožđa, a za tu blokadu postoji više uzroka: nekada je to infekcija (skrivena ili neskrivena), hepcidin (inhibitor resorpcije i otpuštanja gvožđa), i dr. faktori.

Nedostatak gvožđa u dijaliznih bolesnika je posebno značajan zato što bez normalizacije nivoa gvožđa nema šanse da uspe lečenje anemije (slabokrvnosti) eritropoetinom. Obzirom da je eritropoetin bio i ostao skup lek (8% cene dijalize), suludo je davati eritropoetin pacijentima koji nemaju dovoljnu količinu gvožđa, odnosno: to je najčešće bacanje para.

Nažalost, u većini naših centara za dijalizu lakše nabavljaju i daju skuplje lekove (eritropoetine), nego jeftinije preparate gvožđa i vitamina, bez kojih ni oni skupi neće delovati.

U 90% svih slučajeva slabog efekta eritropoetina (tzv. rezistencije ili nereagovanja na terapiju eritropoetinom), uzrok je nedostatak gvožđa. Istraživanja pokazuju da bi se doze (skupog) eritropoetina mogle smanjiti i za 45%, kada bi doktori pacijentima prvo nadoknadili manjak gvožđa.

Distribucija gvožđa u organizmu:

U organizmu se gvožđe najvećim delom (67%) nalazi u krvi, kao deo crvenih krvnih zrnaca (eritrocita), tačnije belančevine u eritrocitima zvane hemoglobin. Oko 29% gvožđa se nalazi u tkivima pohranjeno kao rezerva, takozvani feritin, odakle se postepeno oslobađa, kada postoje potrebe za gvožđem. Vrlo malo gvožđa se nalazi između ova dva oblika, a to je oko 1% gvožđa, koje se nađe u međućelijskoj tečnosti.

FE - Picture1

Kako utvrđujemo status gvožđa u organizmu?

Najčešće to činimo laboratorijskim određivanjem u krvi nivoa: gvožđa (Fe), Transferina i Feritina.

Idealan pokazatelj statusa Fe u bolesnika na HD, trebao bi da nam omogući tačnu procenu količine Fe

kojom će se postizati ciljni hemoglobin (Hb) kao i da nam tačno signalizira kada postoji višak Fe u organizmu. Kako to već priznaše i brojni eksperti, ne postoji nažalost test koji bi ispunio bar jedan od ova dva uslova (“Unfortunately, no test  exists which accomplishes either of these goals”).

Direktno određivanje gvožđa u krvi (Fe) je najmanje pouzdan pokazatelj statusa gvožđa. Zašto? Zato što je to aktuelan podatak, a taj nivo gvožđa se dnevno menja nebrojeno puta i to vrlo značajno. Takve varijacije (17-70%) su najčešće vezane za određena stanja i vrstu obroka.

Transferin je druga (isto slaba) karika u proceni statusa Fe na HD. Pri tome često pojam Transferin koristimo i kao TIBC  (engl.Total Iron Binding Capacity), tj. u prevodu: Ukupni kapacitet za vezivanje gvožđa). Da li su Transferin i TIBC jedno te isto? U suštini, (u praksi): jesu. Preciznije govoreći, radi se o dve metode određivanja (RIA za Tranferin, a non-RIA za TIBC), a matematički kada imate vrednost r = +0,96 te dve stvari su skoro iste, mada postoji i precizna formula za konverziju iz jednih u druge jedinice.

Ipak, glavni nedostatak testova Transferina u proceni statusa Fe na HD, jeste njegova podložnost drugim uticajima i stanjima, koja bi morali, na neki način, isključiti. Naime, slabija ishrana, pothranjenost (tzv. malnutricija) dovode do nižeg nivoa Transferina. Dalje, stresovi, infekcije ili inflamacije, takođe smanjuju nivo transferina u krvi. Razlike između laboratorija, pri određivanju Transferina iz istog uzorka krvi su prevelike. A tu su takođe i vrlo velike dnevne varijacije Transferina u krvi, slično kao i kod aktuelnog Fe. Zato se umesto samom Transferinu, više veruje jednoj formuli, koju zovemo: TSAT (Transferin Saturacija) ili tačnije, to je: „procenat zasićenja (saturacije) transferina gvožđem“ taj se procenat dobija po formuli: x 100

TSAT = Fe/TIBC (normalna vrednost je 0,25 tj. 25%)

Procenat ili Indeks saturacije Transferina gvožđem, je dakle obična formula, odnos serumskog Fe i Transferina, i služi nam kao pokazatelj statusa zasićenosti Transferina gvožđem, pa sve što vredi za ograničenu tačnost testova Transferina, vredi i za %TSAT (o kolebljivosti aktuelnog serumskog Fe, da se i ne govori).

Tako, npr., ako je zbog nekog dodatnog stanja kod dijaliznog pacijenta (upala, telesna iscrpljenost) Transferin bio nizak, dobićemo lažno viši indeks saturacije transferina gvožđem i u terapijskom odlučivanju doktori će mu možda, izostaviti primenu Fe, iako pacijentu nedostaje gvožđe.

Obrnuto, ako je Fe nisko ili je npr. nivo Transferina ili TIBC visok, zbog blokade RES (retikulo-endotelnog sistema), onda zavarani niskim %TSAT lekari će mu možda u terapiji dati gvožđe, kojeg pacijent npr. ima, možda i u suvišku.

Feritin je treći i neizostavni pokazatelj statusa gvožđa u organizmu, ali isto ne baš idealan. Feritin se stvara u jetri i predstavlja rezervno gvožđe u tkivima (depo). Nažalost, ni Feritin nije precizan pokazatelj statusa Fe u organizmu, ali, za razliku od transferina, inflamacija i pothranjenost, povećavaju nivo Feritina. Na Feritin utiču i brojni drugi faktori: prisustvo nekih tumora i karcinoma (neuroblastom, karcinomi bubrega, pluća, grkljana, dojke, Hodgkinov limfom), pušenje, bronhitis, oboljenja jetre (hepatitisi Bi C), reumatoidni artritis, itd.itd. Postoji nekoliko, dobro sprovedenih istraživanja, kojima je dokazana udruženost povećane smrtnosti i hronično povišenog nivoa serumskog feritina.

FE - Picture2

Ono što je manje jasno jeste da li povišen nivo serumskog feritina podstiče inflamaciju, ili inflamacija dovodi do porasta nivoa serumskog feritina, ili su oba procesa isprepletena i udružena..

Osetljivost (senzitivnost) i specifičnost testova za utvrđivanje statusa gvožđa u organizmu:

Senzitivnost nekog testa je procenat, npr. stvarno bolesnih u odnosu na sve bolesne (stvarno bolesne i lažno zdrave) osobe, a Specifičnost nekog testa je procenat npr. stvarno zdravih u odnosu na sve zdrave (stvarno zdrave i lažno bolesne) osobe. Na slajdu u prilogu su date vrednosti specifičnosti i osetljivosti ovih testova.

FE - Picture3

U slučajevima Feritina i TSAT, kao kontrolni parametar, zlatni standard, obično se uzima biopsija kostne srži, ili terapijski odgovor na primenu Fe.

Dr Kalantar-Zadeh za Feritin reče sledeće:  „Kada je Feritin visok, mi smo u mraku, ne znamo zašto je to tako, ali ako je nizak, onda su nam tu testovi vrlo specifični, ali nisu senzitivni“. (“when it is high, we are blind, but if it is low – it is very specific but not sensitive”) . Ukratko: kad je feritin nizak, onda je sigurno da Fe treba nadoknađivati, a kada je visok, treba proveriti da to nije zbog nečeg drugog.

Noviji pokazatelji statusa gvožđa u organizmu:

1. Procenat Hipohromnih eritrocita (HRC)

Rekli smo da je Hemoglobin vrsta belančevine, pigment, koji eritrocitu daje funkciju i boju (crvenu boju krvi). Eritrociti koji imaju manji sadržaj hemoglobina su slabije obojeni (hipohromni), bledi, što je dokaz da imaju sadržaj hemoglobina manji od 28 g/dl. Normalno, je u ljudskoj krvi manje od 2,5% takvih bledih eritrocita. Ako ih ima više od 10% smatra se da je to jasan pokazatelj nedostatka gvožđa u organizmu pacijenta. Ipak, ako uzorak krvi duže stoji, na primer preko 3 časa, eritrociti bubre i dobija se lažno niža vrednost njihove obojenosti, odnosno raste procenat hipohromnih Er.

2. Nivo Hemoglobina u Retikulocitima (CHr)

Šta nam omogućava ovaj test gvožđa? CHr nam omogućava direktnu, fotografsku proveru, da li se i koliko Fe ugrađuje u prethodnike hemoglobina, retikulocitne ćelije. Jednostavno, ako ste vi danas u manjku sa gvožđem, sutra će vaš CHr biti nizak! I obrnuto, ako ste zbog manjka gvožđa, danas počeli sa nadoknadnom terapijom preparatom Fe, Za 48 časova vaš CHr će biti veći!

FE - Picture4

Na slici u prilogu vidimo gde se i kako se na liniji sazrevanja Eritrocita vrši ugradnja gvožđa. Prvo se aktivira eritropoetin, još u prvih 10-20 dana sazrevanja Er, a oko 21. dana sazrevanja eritrocita, u njega se ugrađuje gvožđe i on izlazi iz kostne srži u cirkulaciju (u krv), kao mladi Er oblik: retikulocit. U takvim, jedarnim formama eritrocita, određuje se CHr. Praktično, za CHr nema dozvoljenog i nedozvoljenog intervala, CHr pokazuje trenutno stanje sa Fe: ili ga imate ili ga nemate, ili se ugradilo ili nedostaje!

U više različitih istraživanja spominju se, kao optimalne, različite vrednosti CHr. Ipak, većina autora se slaže da manje od 25 pg po ćeliji, predstavlja jasan dokaz nedostatka Fe, a neki preporučuju i proveru odnosa dva hemoglobina, retikulocitnog i Eritrocitnog. Ali, kao što su vrednosti Feritina (<100) i TSAT (<20%) za deficit  Fe samo teoretski postavljene (“opinion-based cutoffs, not evidence based” – A.Nissenson), tako i za CHr (“29-32”) nije lako dokazati graničnu tačku između deficita i normalnog sadržaja Fe. Neka stanja, kao makrocitoza (uvećanje MCV eritrocita na preko 100 fL) daju lažno veće vrednosti CHr.

Vrste nedostatka gvožđa:

Kada gvožđa nedostaje, uobičajilo se govoriti o:

Apsolutnom nedostatku Fe (nema ga ni u rezervi), ili

Funkcionalnom nedostatku Fe (ima ga u rezervi, ali su potrebe bile prekomerne pa je u nedostatku)

Znači, pokazatelji apsolutnog nedostatka gvožđa su TSAT manja od 20% i nivo Feritina manji od 100 ng/ml (za predijalizne i CAPD bolesnike, a manji od 200 ng/ml za dijalizne bolesnike). Obzirom da hronična bubrežna slabost i dijalizni tretman, sami po sebi podrazumevaju osnovu za postojanje inflamatornog stanja, uzete su granične vrednosti feritina koje su znatno veće nego kod zdravih osoba (30 ng/ml).

Kod funkcionalnog nedostatka (deficijencije) gvožđa vrednosti Feritina su veće od 200 ng/ml, a TSAT je manja od 20%. U osnovi funkcionalne deficijencije gvožđa je obično velika potrošnja (EpO th) ili nedostupnost, odnosno blokada gvožđa koje postoji u tkivnim rezervama (depoima). U takvim situacijama organizam ne može da mobiliše Fe iz tih tkivnih depoa u jetri (i drugim retikuloendotelnim tkivima) i učini to gvožđe dostupnim za ugradnju u eritrocite (crvena krvna zrnca), iako postoji izražena potreba za Fe. Sa terapijskog aspekta važno je razlikovati funkcionalni nedostatak Fe (koji obično nestaje posle davanja adekvatnih doza Fe), od upalne (inflamatorne) blokade oslobađanja Fe iz feritinskih rezervi (koja neće nestati nakon primene Fe, nego tek posle izlečenja upalnog procesa). Inflamatorna blokada dostupnosti gvožđa je drugi najčešći uzrok slabog uspeha lečenja anemije eritropoetinskim preparatima i na nju treba misliti kad god se govori o otpornosti (rezistenciji) anemije na visoke doze eritropoetina.

Ciljne vrednosti:

Koje su to optimalne vrednosti Feritina i Transferina (odn. saturacije transferina)?

U evropskom terapijskom vodiču stoji: Feritin: 200 – 500 μg/ml;  TSAT-Transferin Saturacija:  30 – 40 %.

U američkom terapijskom vodiču su malo šire granice optimalnog intervala:

Feritin: 100 – 800 μg/ml; TSAT – Transferin Saturacija: 20 – 50 %.

Očigledno, ove razlike su više formalne, te se može reći da su saturacija od 30% i Feritin od 500 μg/ml idealni za većinu naših pacijenata.

.

U nastavku ovog teksta, da biste saznali sve o lečenju gvožđem, kliknite ovde … 

.

.

Picture1b

Kako da procenite svoju terapiju

KAKO PROCENITI DA LI DIJALIZNI PACIJENT IMA OPTIMALNU NEFROLOŠKU I DIJALIZNU TERAPIJU

Da li pacijent koji je na redovnom programu lečenja hemodijalizama ima optimalnu nefrološku i dijaliznu terapiju, može utvrditi jedino kvalifikovani nefrolog, a na osnovu kliničkih, laboratorijskih i drugih ispitivanja koja mora preduzeti.    (videti npr: http://www.nephrology-serbia.com/sr/7.html)

Kada su u pitanju parametri dijaliznog tretmana, o tome više možete saznati na sajtu naših kolega iz RS (kliknite ovde da preuzmete članak), ili o značaju dužine trajanja hemodijaliznih tretmana, u predavanju Dr Twardowskog, na istom sajtu  (preuzmi).

Za sve one koji vole brojke ili numeričke vrednosti određenih pokazatelja, donosimo pregled svih ostalih optimalnih vrednosti najvažnijih parametara koji pokazuju kvalitet vašeg lečenja i stepen rehabilitacije. Ako ispunjavate dole navedene kriterijume, onda možete biti prilično sigurni da imate optimalnu nefrološku i dijaliznu terapiju.

CILJNE VREDNOSTI:

–  nedeljni broj dijaliznih tretmana: 3 ili i više;

–  efektivno trajanje svakog dijaliznog tretmana: 270 minuta, najmanje;

–  tip krvnog pristupa: podlaktična A-V fistula, na nedominantnoj ruci, sa ukupnim protokom krvi kroz fistulu (ne kroz dijalizator): 500 – 700 ml/min, bez deformacija i infekcija, sa recirkulacijom < 15 %;

–  na svakom dijaliznom tretmanu: ekvilibrisani Kt/V-urea indeks > 1,6

–  predijalizni nivo serumskog beta-2-mikroglobulina < 20 mg/L;

–  kvalitet dijaliznog tretmana: volumen izdijalizirane krvi ≥  90 L, tokom svakog tretmana;

–  kvalitet hemodijafiltracije: volumen infuzata > 20 Litara pri postdiluciji, > 80 Litara pri prediluciji;

–  korigovan anemijski sindrom: Hb: 11 g/L (ili 10,5-12 g/L)

–  procenat hipohromnih eritrocita, HRC < 2,5 %

–  koncentracija hemoglobina u retikulocitima, CHr: 30 32 pg

–  srednji volumen eritrocita, MCV: 80 – 95 fL

–  saturacija transferina gvožđem (TSAT=Fe/TIBC):  30 %   (bez primanja Ferrlecita 14 dana);

–  rezerva gvožđa, Ferritin: 300 – 500 µg/dL  (bez primanja Ferrlecita 14 dana);

–  predijalizni nivo serumskog kalcijuma, ukupni Ca: 2,30 – 2,65 mmol/L (jonski Ca++: 1,15 – 1,28 mmol/L)

–  predijalizni nivo serumskog fosfora: 0,81 – 1,78 mmol/L

–  intaktni parathormon, PTH:  100 – 300  pg/ml (10,5-30,02 pmol/L)

–  ultrazvukom izmeren promer svake paratireoidne žlezde < 6 mm

–  nivo 25(OH)D-vitamina u serumu: 75 150 nmol/L (30-74 ng/mL)

–  elektroliti, predijalizni Kalijum: 56 mmol/L

–  elektroliti, predijalizni Natrijum: 140 mmol/L (138-142 mmol/L)

–  elektroliti, predijalizni Magnezijum: 0,75 – 1,10 mmol/L

–  korigovan acido-bazni status: predijalizni bikarbonat, HCO3: 22 mmol/L

–  procenat glikozilacije hemoglobina, HbA1c: < 6,0 %

–  indeks telesne mase,  BMI: žene 19,1 – 27,3 kg/m2, muškarci 20,7 – 27,8 kg/m2

–  uhranjenost: stepen katabolizma proteina, PCR >  1,2  g/kg/dan

–  uhranjenost:  predijalizni albumin > 4,0 g/dL  (40 g/L)

–  uhranjenost:  ukupni proteini > 6,6 g/dL (66 g/L)

–  kontraktilnost miokarda, ejekciona frakcija > 55 % (bez EKG promena i anginoznih problema)

–  LDL holesterol ≤ 2,8 mmol/L (110 mg/dL); HDL holesterol > 1,2 mmol/L (46 mg/dL)

–  trigliceridi ≤ 1,69 mmol/L (150 mg/dL), 12 časova posle obroka;

–  nizak kardiovaskularni rizik, krvni pritisak:  110/60  do  140/90  mmHg, bez lekova (!)

–  nizak kardiovaskularni rizik, interdijalizni donos: 3 % tel.težine ili ultrafiltracija do 10 ml/kg/h;

–  markeri infekcije, CRP < 5 mg/L,   Leukociti: 4-10 x 109/L, normalne diferencijacije;

–  normalne vrednosti serumskih enzima, koagulograma, elektroforeze proteina, imunoglobulina, gasnih analiza, spirograma, osteodenzitometrije, hormona i tumorskih markera: se podrazumevaju;

–  indeksi komorbiditeta: Charlson < 5, Davies < 2, Khan < 2, Karnofsky > 80 %;   CAC skor < 100.

–  zaštićenost od B-hepatitisa: titar AntiHBs antitela > 12 mIU/ml.

.

Picture1b