Tag Archive | cena

Čujte, dijalizni pacijenti: Upoznajte svoga Neprijatelja!

Čujte, dijalizni pacijenti:  Upoznajte svoga Neprijatelja!

Poštovani čitaoci,

sigurni smo da svi vi koji već godinama pratite naš sajt, jako dobro znate ko je najveći Neprijatelj dijaliznih pacijenata.

To je Big Farma, odnosno velika dijalizna farmakoindustrijska mafija i njeni plaćenici među lekarima, pacijentima i organima vlasti.

Neprijatelj se danas svima nama sakriva iza neutralnih ili čak ugodnih termina: on je Sponzor, ili eventualno Donator, Darodavac, Pokrovitelj, Organizator, Proizvođač, Distributer, Inicijator, Humanitarac, Zaštitnik, skoro nikada se ne navodi izraz Finansijer.

Ali, Neprijatelj jeste finansijer i svi oni koje on finansira jesu naši Neprijatelji, makoliko se izdavali za prijatelje, i makoliko se kleli u svoje poštene namere, dobrobit pacijenata i društva u celini.

Njihov jedini cilj je Profit, Zarada, i tome su podredili sve svoje aktivnosti, ne žaleći da u tom cilju žrtvuju i naš život.

To im je nepisana zakletva.

I mi moramo početi da ih sagledavamo kao Neprijatelja.

Da bi se Neprijatelj pobedio, ili makar razobličio u svojim aktivnostima, on se mora proučavati, upoznati i suzbijati svim raspoloživim sredstvima.

Evo šta je o tome pisao najveći svetski vojni strateg Sun-Cu (i njegov brat koji se bavio sviranjem Kur-Cu), u svom najpoznatijem delu: „Umeće ratovanja“:

Onaj ko poznaje svoga neprijatelja i poznaje samoga sebe, neće biti ugrožen ni u stotinu bitaka. Onaj ko ne poznaje svoga neprijatelja a poznaje sebe, imaće podjednake izglede i za pobedu i za poraz. Onaj ko ne poznaje ni svog neprijatelja ni samoga sebe, biće poražen u svakoj bici.

Zato, prionimo na posao: Upoznajmo stavove i argumente našeg neprijatelja.

Pacijent Bob Rock je dobro rekao: ako kanimo pobijediti, ne smijemo izgubiti.

Zadržimo se (za sada) samo na desetak osnovnih teza neprijatelja, a vezanih za dva ključna preduslova boljeg lečenja dijaliznih bolesnika: 1) povećanje broja HDF i 2) primena netoksičnih dijalizatora.

Sada vam dakle prezentujemo 10 osnovnih neprijateljskih oružja kojima su naumili da nas ubiju u pojam, a da pri tome sve to što nam čine dobije prizvuk legalizma, humanizma, naučnosti, stručnosti i nesumnjive ispravnosti.

Posle svake od navedenih teza i stavova Neprijatelja dijaliznih pacijenata, dali smo vam odmah i gotova, istinita, razobličenja tih stavova, odnosno kontraargumente i protivotrove.

.

Neprijateljska teza br.1:

Nema dokaza da je HDF kvalitetnija od obične high-flux dijalize !?!

Zašto nam ovo govore?

Pa, u nefrologiji i dijalizi nema dokaza nizašta!

I to svi znaju.

Zbog enormnog uticaja farmakoindustrije na ovu granu medicine, i sami (para)nefrolozi priznaju da su sva njihova ispitivanja, sve njihove „naučne“ studije, najmanje pouzdane među svim granama medicine (link)!

Čuli ste već, pre samo nekoliko godina, mnogi od velikih nefroloških „autoriteta“ su i sami priznali: da oni još uvek ne znaju ni kakav treba da bude sastav dijalizne tečnosti, a kamoli nešto drugo?

To su i sami priznali nakon curenja u javnost podataka o tragediji kojom je firma Frezenijus pobila pacijente u svojim centrima dajući im dijaliznu tečnost neadekvatnog sastava (link).

Druga najveća dijalizna (američka) firma je potrovala stotinjak dijaliznih pacijenata repariranim dijalizatorima (koje je prodavala kao nove) u manje joj bitnim evropskim državama, uključujući i Hrvatsku (link).

Svi su oni radili u skladu sa važećim naučnim i stručnim dokumentima, studijama, standardima, smernicama, procedurama, pravilima, vodičima i uputstvima.

Pazite stručnosti nefrološke struke: nakon 60 godina od sprovođenja hemodijaliza, zaključili su da je možda ipak trebalo stavljati manje bikarbonata u dijaliznu tečnost, nego što su stavljali svih prethodnih 60 godina (34 mmol/L), jer eto izgleda procurelo je na internet da to ipak ubija pacijente!

Neko od farmakomafijaških plaćenika se izlanuo.

Pazite, znači da to nije (neko, anonimno) gurnuo u javnost, (para)nefrološka nauka nikada ne bi sama došla do tih „naučnih“ saznanja!?! Zašto?

Zato što je kontrolisana. Od iste te farmakoindustrije, koja ju je stvorila i koja je održava u životu.

Sva klinička ispitivanja imaju svog Sponzora. Skoro uvek (u 95% slučajeva) je to farmakoindustrija.

Sponzor, kada osmisli neko „istraživanje“, napiše „projekat“ i sve moguće papire, a onda, da bi zavejao svoj uticaj, unajmljuje podizvođača, takozvanu Istraživačku organizaciju, tako da formalno pare istraživačima (lekarima) ne daje Sponzor direktno, nego preko te Istraživačke organizacije, koja je zapravo monitor i kontrolor studije.

Naravno da Sponzor i dalje kontroliše svaki aspekt i svaki podatak „naučnog“ istraživanja. I čim mu se neki aspekt ili podatak ne dopada on naloži Istraživačima da se to promeni ili ukloni. (Nećete verovati, ali sve je to dozvoljeno i etički, po propisima koje smo usvojili sa Zapada).

Tako se menjaju protokoli, pristanci, stepeni neželjenih dejstava, menja se ama baš sve što Sponzor naredi, i to se menja sve dok traje studija, čak i posle toga, nikakvih ograničenja nema. (Pravljenje i menjanje propisa tokom postupka nije samo specijalitet Haškog tribunala).

E, onda se takva (ispeglana) studija (koja potpuno potvrđuje zamisao naručioca) objavi u nekom „uglednom“ dijaliznom časopisu (koga takođe finansira Sponzor), a kao „autori“ studije navedu se svi oni istraživači, profesori, lekari, asistenti, svi se oni sad javno isprse, jer im to nosi ugled i „bodove“ u naučnoj zajednici, jer su oni bili „istraživači“ („naučnici“, Bog te jebo) samo se Sponzor tada nigde ne pominje. A nema ni potrebe. Sponzor je svoj cilj ostvario.

Eto, tako su nastala „naučna“ istraživanja koja su „dokazala“ da nema nikakve razlike između kvaliteta high-flux hemodijalize i hemodijafiltracije, u pogledu smrtnosti, dužine života, itd, itd.

I sada nama, dijaliznim pacijentima, maše tim studijama nekakva naša domaća doktorka Pičkindimković, i rezultate takvih „studija“ navodi kao neoboriv „naučni“ dokaz, a mi smo budale, laici, koji o tome uopšte ne mogu ništa znati, ni saznati, pa ni diskutovati. Nismo stručni. Nismo kompetentni.

Pacijenti su kompetentni samo za umiranje.

Za pacijente se mora širiti priča da nema „naučnih“ dokaza da je HDF kvalitetnija od high-flux dijalize.

Ostaje nejasno zašto onda oni (link), plaćenici Sponzora (velike dijalizne kompanije) u svojim privatnim centrima u Srbiji daju 100% HDF, dakle svim pacijentima, i pri tome to reklamiraju na sva zvona, opanjkavajući i sopstvenu državu koja, eto, ograničava to ljudima na samo 20%, a oni, poštenjačine i dobrotvorci, daju svima koji dođu kod privatnika maksimalan kvalitet (pogledajte sliku-tekst dole).

Zaključak je jasan.

Bitno je samo da dođete kod njih!

Tamo na Zapadu gde drže sve centre, oni ne daju HDF svima, ali u Srbiji gde tek razrađuju posao daju svima HDF. Tamo vani još nemaju dovoljno dokaza da se HDF pokazala boljom, ali ovde u Srbiji je nesumnjivo bolja.

Za sve imaju „studije“, kojima će potkrepiti svoje stavove.

Istina je samo ono što njima odgovara.

I danas su u svim dijaliznim centrima u Srbiji bikarbonati 34 mmol/L u dijaliznoj tečnosti.

.

Neprijateljska teza br. 2:

U evropskim zemljama HDF daju u manje od 20% tretmana, a u SAD ne daju uopšte, pa što bi kod nas bilo drukčije !?!

Da, ali ono što ne kažu neprijatelji, a vrlo je važno naglasiti: U evropskim zemljama i u SAD je transplantacija glavna metoda zamene bubrežnih funkcija. Tamo se na bubreg čeka 2-3 godine, pa za kvalitet dijalize niko se posebno i ne bori. Njima je i 20% HDF dovoljno. Drugo, treba znati da je u tim zemljama dijalizna farmaceutska mafija jača nego kod nas. Tamo je najveći svetski industrijski proizvođač opreme i sredstava za dijalizu istovremeno i vlasnik na hiljade dijaliznih centara, pa njemu ne odgovara da daje duži, kvalitetniji ili skuplji tretman, nego samo da što više zaradi. Kratke dijalize, kako bi što više smena obrnuli sa istim aparatima i osobljem. Zato je smrtnost dijaliznih pacijenata u Americi gora nego kod nas. Amerika ne treba da nam bude uzor u dijalizi, nego u transplantaciji. A s obzirom da je u Srbiji transplantacija najgora u Evropi, red je da naša država onda dijaliznim pacijentima omogući efikasniju i kvalitetniju metodu dijalize, a to je HDF.

A da se stvari menjaju i na Zapadu, po dokaze ne treba ići mnogo daleko: u Sloveniji su sada 70% svih tretmana HDF, u KC Ljubljana daju 100% HDF, kao i kod nas u Republici Srpskoj: svih 100% pacijenata imaju HDF. Mala i siromašna Republika Srpska je imala poštenije i borbenije pacijente koji su se izborili za svoje interese (100% HDF), a korumpirani predstavnici pacijenata, lekara i organa vlasti u Srbiji, ne haju za taj primer.

U VMA je HDF bila primenjivana 100% i to u periodu od 2000. do 2008. (kada ni Slovenci nisu imali više od 20% HDF), i tada su u VMA imali smrtnost na dijalizi manju od 7% godišnje, bili su bolji od japanskog proseka. Ali, onda su i tamo uveli Pravilnik (od 2008).

Na kućnim hemodijalizama, a na kućne hemodijalize idu uglavnom oni bolje stojeći i bolje kapirajući pacijenti: svi odreda imaju HDF, 100% su na HDF-u, ali neće drugima to da preporuče, niti da istaknu prednosti te metode, jer neće da se zameraju svojim snabdevačima dijaliznog materijala.

Ćute i gledaju „svoja posla“.

Njima je dobro, a drugi nek’ pocrkaju.

Pogledajte na kraju i doktore, medicinare, koji su dospeli na dijalizu: svi su na hemodijafiltraciji!

Pitanje, koje je prvi u svetu postavio Gary Paterson: zašto nefrolozi drugima preporučuju ono što sami nikad ne bi izabrali? – još uvek nema odgovora (link).

Verovatno zato što „nema dovoljno stručno-naučnih, nefroloških dokaza“ da je HDF bolja od obične high-flux dijalize, pa onda doktori, uvek sloni riziku, humanizmu i eksperimentima, primenjuju je na sebi, dok ne stignu druga „objašnjenja“, od Sponzora. Idi begaj!

.

Neprijateljska teza br. 3:

Ne postoji stručna nefrološka preporuka za više od 20% HDF !?!

Netačno. Čista laž.

Evropski vodiči za dijalizu i transplantaciju, objavljeni u časopisu, NDT, 2002. i 2007. godine kažu:… Gde god nađeš zgodno mesto, tu HDF posadi …

Ili tako nešto.

Dajemo vam prvo originalni tekst na engleskom:

Guideline 2.1

  • The use of synthetic high-flux membranes should be considered to delay long-term complications of haemodialysis therapy. Specific indications include;

    • To reduce dialysis-related amyloidosis

    • To improve control of hyperphosphataemia

    • To reduce the increased cardiovascular risk

    • To improve control of anaemia

Guideline 2.2

  • In order to exploit the high permeability of high-flux membranes, on-line haemodiafiltration or haemofiltration should be considered.

Dajemo vam evo i doslovnu sliku prevoda na srpski jezik tih ključnih stavova iz evropskih vodiča za dijalizu, koje smo našli na predavanju jednog od naših stručnjaka:

Slike iz http://www.sobirs/2014/12/Problemi%20u%20HD%202014%20predavanje.pdf

A dajemo vam i besplatni link ka originalnom i besplatnom tekstu tih evropskih vodiča za dijalizu i transplantaciju objavljenih u najprestižnijem nefrološkom evropskom časopisu.

https://academic.oup.com/ndt/article/17/suppl_7/34/1817512

https://academic.oup.com/ndt/article/17/suppl_7/21/1817504

https://academic.oup.com/ndt/article/22/suppl_2/ii5/1871254#36508904

Malo li je?

Ako ste ikada i imali dilemu: Su čim ćemo pred Miloša?

Eto vam džebane.

(Pre nego što neki Miloš odnese vašu glavu na poklon sultanima Big Pharme).

Koekude.

.

Neprijateljska teza br. 4:

HDF je mnogo skuplja metoda od high-flux dijalize pa RFZO to ne može da plaća !?!

To naprosto nije tačno.

O ovoj laži smo već pisali u postu: Koliko-je-zaista-hemodijafiltracija-skuplja-od-obicne-hemodijalize?

Čak i na skupom Zapadu, gde je dijalizna farmakomafija naduvala cene hemodijalize na 600 evra po tretmanu (nećete verovati, ali toliko je HD u Beču), razlika između HD i HDF je 3-4 evra!

Toliko naime košta ono PVC crevo za dovod prečišćene dijalizne tečnosti u vensku komoru.

Obično PVC crevo dugačko 10-20 cm.

Naši su ga dijalizni meštri prodavali srpskim bolnicama po 1700 dinara (po „Pravilniku“ o cenama dijaliznog materijala (link), dok je ono za običnu HD bilo 645 dinara.

Sada crevo za HDF košta nešto manje, oko 1500 dinara.

1500 dinara za crevo na slici desno, samo zato što je za HDF?

Da je makar bez bisfenola, ftalata i DEHP, ali nije.

A osim crevca, potroši se i nešto više vode i koncentrata, za HDF.

Za običnu HD potroši se oko 150 litara vode, a za HDF dvadesetak litara više.

Svi znamo koliko je cena kubika (1000 litara) vode, to je oko 80 dinara, a 20 litara je … izračunajte sami …  ne vredi trošiti reči.

I jedan prst (horizontalni) koncentrata se potroši više.

Ceo kanister koncentrata (10 Litara) košta 400 dinara, služi za pravljenje 420 litara dijalizne tečnosti, i potpuno je dovoljan za 2 tretmana bilo HD ili HDF. Prst koncentrata (15 dinara) manje-više, ne menja stvar, toliko se svakoga dana baci neiskorištenog koncentrata (i više).

O kakvim onda troškovima za Fond osiguranja govore naši neprijatelji?

Oni koji navodno brinu o uštedama, o državnoj kasi, a sebi pišu dnevnice i honorare kad god i gde god stignu.

Znaju li dušmani koliko bi se ušteda postiglo, ako bi dijalizni pacijenti manje ležali po bolnicama, imali manje amputacija, manje sepsi, manju potrošnju skupih antibiotika i drugih lekova.

Znaju to oni sve, ali koriste samo one podatke koji opravdavaju njihov zamišljeni plan.

A taj plan glasi: najveće uštede se postižu ako dijalizni pacijenti žive što kraće.

To nikada javno neće da izgovore, ali sve ukazuje da itekako samo na te uštede računaju.

O moralu, humanizmu, solidarnosti, brizi za bližnjega svoga, ti apostoli neoliberalnog kapitalizma su se javno izjasnili čuvenom izjavom:

„Kome je do morala, neka ide u crkvu.“

Eto, takvi sada odlučuju o našim životima i našim sudbinama.

Oni se našli da „brinu“ o uštedama u zdravstvu?!

Međutim, evo šta o ceni HD i HDF kažu zapadni izvori:

Mazairac i saradnici, 2013. godine, kažu: HDF je oko 3,6% skuplja od one (najlošije) low-flux HD! Samo 3,6%!! (Mazairac et al. The cost–utility of haemodiafiltration versus haemodialysis in the CONTRAST Study. NDT 2013;28:1865-1873.)

Lebourg i saradnici, 2013. godine kažu: Dodatni trošak po jednom HDF tretmanu varira od (minus) -1,29 do (plus) +4,58 evra u odnosu na HD. Znači u proseku je HDF tretman skuplji za oko 3,29 evra. (Lebourg et al. Online hemodiafiltration: is it really more expensive? Nephrol Ther 2013; 9:209-214)

Japanski stručnjak, Takura i saradnici, 2013. godine, objavljuje da se sa HDF ostvaruju čak i uštede, u odnosu na standardnu HD! (Takura et al. Cost-effectiveness analysis of on-line hemodiafiltration in Japan. Blood Purif 2013; 35 suppl 1:85-89.)

Oates i saradnici, 2012. godine, kažu: HDF je skuplja za oko £1.16 po tretmanu, od high-flux HD. HDF je čak jeftinija od high-flux HD, kada se nabavlja univerzalni AV set sa infuzionom linijom. (Oates et al. Cost comparison of online haemodiafiltration with high-flux haemodialysis. J nephrol 2012; 25:192-197.)

Eto, to kaže struka! Sama zapadna, svetska, nefrološka nauka:

HDF je skuplja oko 3 evra od standardne HD!

Naši mogu pričati šta hoće!

I upravo to i rade.

.

Neprijateljska teza br. 5:

Voda u našim centrima nije dobra pa zbog toga nam ne mogu davati HDF !?!

Tamo gde voda nije dobra Centar treba zatvoriti, a nadležne posmenjivati i kazniti.

(A tačno je da u mnogim centrima voda nije dobra, jer se ne ispituje na propisani način, videti ovde).

Istina je međutim, da samo aparati za HDF imaju dodatne filtere za prečišćavanje vode za hemodijalizu i da su na tim aparatima pacijenti bezbedniji, čak i ako im se radi obična high-flux HD.

Dakle, uvek je bolje biti na aparatu za HDF!

Čak i ako iz nekog (sigurni smo neracionalnog) razloga imate samo HD, bolje je da vam se ta HD radi na HDF aparatu.

HDF aparat je onaj koji ima 2 pumpe! Jednu za krv, i drugu za infuzionu tečnost.

Dijalizni pacijent dakle, ako je normalan treba da traži aparat sa 2 pumpe i 2 filtera za vodu, takav aparat je uvek bolji od onoga sa jednom pumpom i jednim filterom, a onaj ko je i normalan i sposoban, taj će obezbediti sebi da se te obe pumpe okreću, tj. da rade HDF.

Takav je stav širen među dijaliznim pacijentima poslednjih 20 godina.

Danas je tehnika malo napredovala, pa npr. japanski dijalizni aparati garantuju punu bezbednost na HDF i sa samo jednim (ali japanskim) filterom.

Nikada nigde u našoj državi, a i šire, nije opisana nijedna pirogena reakcija ili zaraza pacijenta, a da je taj pacijent bio na HDF aparatu.

Nezvanično se od stručnijih servisera i nefrologa, može čuti, da imaju utisak i kad bi Topčidersku reku doveli na Gambro AK200 Ultra-S, taj bi aparat opet proizveo ultra-čistu infuzionu tečnost.

A za hemodijalizu na običnom HD aparatu, to ne mogu garantovati.

Za simpleks hd aparate je mnogo bitnija kvalitetna reverzna osmoza i ceo taj sistem za pripremu gradske vode i njeno pretvaranje u vodu za hemodijalizu, ali se i dalje pacijentima servira priča da bi ih samo HDF ugrozila, a high-flux dijaliza ih kao neće ugroziti.

I pored svih fizičko-tehnoloških i hemijskih činjenica, uvek će se naći neki plaćenici farmakoindustrije i javno brinuti da nije vreme za širenje HDF u državnim centrima jer je tamo loša voda.

Pazite, to tvrdi i čovek koji je pobegao na kućnu HDF, ali sad brine da se kao ne našteti onima koji nemaju mogućnosti da kao on, pobegnu iz državnih centara.

Pri tome se nije založio da se naredi popravka kvaliteta vode u tim državnim centrima, ne to mu nisu „sponzori“ naredili, naredili su mu samo da reklamira privatne dijalizne centre i da što više pacijenata usmeri ka privatnicima.

Zato naši dušebrižnici „brinu“ o „kvalitetu“ vode u državnim dijaliznim centrima.

Bitno je samo da Gazdama, tj. Sponzorima, obezbede što veći profit.

Voda ih brine kao i lanjski sneg.

.

Neprijateljska teza br. 6:

Ne možemo protiv Pravilnika, to je zakonski propis, samo do 20% može biti HDF !?!

Prvo, Pravilnik nije zakonski propis! To je podzakonski akt kojeg je donela jedna ustanova (RFZO), na predlog Komisije koju je ustanova sama izabrala. Zbog krivičnog dela diskriminacije pacijenata, protiv autora Pravilnika, a to znači protiv Predsednika i svih članova Komisije treba podneti krivične prijave. Razrešiti sve članove Komisije koji su primali novac i usluge od dijalizne farmaceutske industrije, jer će oni uvek štititi interese svojih sponzora, a ne pacijenata.

Do koje mere je ta komisija bila bezobzirna najbolji dokaz je to što je prva verzija tog njihovog Pravilnika sadržavala odredbu da 50% svih dijalizatora treba da budu low-flux dijalizatori (najslabiji, najmanje propusni dijalizatori). Nakon frke koja je nastala u javnosti, Komisija je u naknadnim verzijama promenila tu svoju nebuloznu odluku, pa je smanjila obavezni procenat low-flux dijalizatora na 10%. Toliko o njihovom znanju ili o njihovom poštenju, ili o njihovoj brizi za pacijente.

Još su paralelno sa tim Pravilnikom doneli i Pravilnik o cenama (!?!), gde su ladno potpisali sve cifre kako im je dostavila najveća farmakoindustrija na ovim prostorima, cene koje su pacijente i državu urnisale, ali kompaniji su bile super. Toliko o nezavisnosti i autoritetu članova Komisije.

Ali, pazite i ovo: u stručnim dijaliznim krugovima, samo je jedan jedini nefrolog digao glas protiv tog Pravilnika i javno ustao u zaštitu pacijenata (link). Niko drugi od lekara se nije usudio ili nije hteo tako da postupi, ne zna se šta je gore!

Da ponovimo, kao zaključak: jedino rešenje je podići krivične prijave protiv svih potpisanih ispod tog Pravilnika. Razlog: ugrožavanje zdravlja, nanošenje štete, telesnih i duševnih bolova, i udruživanje radi zajedničkog zločinačkog poduhvata.

A ko želi, lako će naći dokaze da su u Komisiji plaćenici farmakoindustrije: dokazi su u finansijskim papirima samih kompanija (to se razvodi na sponzorstvo, plaćena predavanja, publikacije, edukacije, promocije i slične aktivnosti), te u poreskim prijavama i izveštajima sa žiro- i drugih bankovnih računa

Što bi rekli novinari: Državo, reaguj!

.

Neprijateljska teza br. 7:

Postoje medicinske indikacije za HDF, na doktoru je da odluči ko će imati HDF !?!

Teška laž. Ne postoje nikakve indikacije za HDF! Već sam pogled na one koji imaju HDF ukazuje da onaj koji im je odobrio HDF lečenje, nije imao nikakav kriterijum.

Jedini kriterijum je VIP kriterijum.

Oni koji su imali neku Vezu i Poznanstvo, ti su dobili i HDF.

Ne sumnjamo da ima i slučajeva podmićavanja za dodelu HDF.

Javna je tajna da svaka usluga ima svoju cenu, pa tako i sređivanje kvalitetnijeg hemodijaliznog lečenja (a to je HDF) ima svoju cenu.

Na crnom tržištu.

Ima li crnjeg primera za crno tržište.

Ako se već javno piše i govori da je otimanje i preprodaja dece naša izvozna šansa (link), ako već postoje javne sumnje u poštenje onih koji distribuiraju organe u EuroMondoTransplant organizaciji, kakav je onda moralni ili krivični prekršaj nameštati nekima HDF, umesto HD?!

Praktično, nikakav: činite nekome dobro delo.

U nekim ranijim pravilnicima, nefrolozi su upisivali listu indikacija za HDF.

Pa je tamo stajalo da se na HDF upućuju mlađi pacijenti, radno sposobni ili zaposleni, oni kod kojih se očekuje skora (?!) transplantacija, oni koji imaju amiloidozu, polineuropatiju, veliku telesnu težinu ili im je standardna dijaliza nedovoljno efikasna, itd.itd.

Sa pojavom priče o polnoj, rodnoj, etičkoj i etničkoj ravnopravnosti, pravnici su vrlo brzo izbacili sve te odredbe, jer to što je neko mlađi ili zaposlen, ne znači da mora imati i bolje lečenje od starijeg i nezaposlenog. I slično.

Tako da na kraju više nijedna nefrološka ustanova ili institucija nije zadržala nikakve Pravilnike o kriterijumima za izbor na lečenje hemodijafiltracijama (da ih pacijenti ne bi tužili Sudu).

Tek je to doktorima-paranefrolozima omogućilo da rade sve što žele da rade.

I po babu i po stričevima.

Po babine linije.

Još i najpošteniji ispadoše rukovodioci jednog regionalnog dijaliznog centra koji su odlučili ovako: HDF daju jednom sedmično, svima (30%, ali je svima 30%).

U ostalim centrima se manje-više drže Pravilnika: sami biraju koga će među tih izabranih 20%.

Pravilnik je zapravo legalizovao protekciju.

.

Neprijateljska teza br.8:

EU preporuka za korištenje dijalizatora bez BPA je samo preporuka, nije i obaveza, nije naredba?!?

Istina je da preporuka, formalno i usko gledano nije obavezujuća naredba, ali takvo gledište je toliko usko da se jedva provlači kroz iglene uši.

Još tokom februara 2015. godine Evropska Komisija je donela svoje Konačno mišljenje o bezbednosti korišćenja bisfenola-a u medicinskim sredstvima. Upravo ovo mišljenje sadrži preporuku da Pri sistemskoj izloženosti Bisfenolu-A (BPA) kada put unosa nije oralni, posebno kod novorođenčadi u jedinicama intenzivne nege, odojčadi koja prolaze kroz duge medicinske procedure i za pacijente na dijalizi, SCENIHR (Naučni savet Evropske Komisije za novonastale i novootkrivene zdravstvene rizike) preporučuje da kad god je moguće treba koristiti medicinska sredstva koje ne oslobađaju Bisfenol-A.

Značaj ovog mišljenja i preporuke je u tome što je sačinjeno na oko 168 strana, sa detaljnim opisima na koji način Bisfenol-a (BPA) negativno utiče na zdravlje ljudi. Iz tog razloga je vrlo drsko, nehumano i bezobrazno postupanje svakog zdravstvenog radnika koji za ovu preporuku zna, ali je se svesno ne pridržava. Čak 28 stranica ovog dokumenta predstavlja izlistane naslove, naučne reference svih naučnih radova kojima se jasno dokazuje štetnost, toksičnost Bisfenola-a po ljude, pogotovo na ove najugroženije kategorije: 1) novorođenčad u jedinicama intenzivne nege, 2) odojčad koja prolaze kroz duge medicinske procedure, 3) pacijenti na dijalizi.

Kod ovih kategorija pacijenata, sa sigurnošću je utvrđeno da direktno izlaganje Bisfenolu-a dovodi do toga da su granične tolerantne doze ovog otrova u krvi višestruko prekoračene, tj. počinju sa svojim otrovnim, pseudohormonskim i drugim štetnim dejstvima u organizmu.

E sada, kako se radi samo o preporuci, sami državni organi koji se bave problematikom lekova i medicinskih sredstava, kao što su Ministarstvo zdravlja, Republički fond za zdravstveno osiguranje i Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, zaista nemaju zakonsku obavezu da na svom nivou u regulativu medicinskih sredstava uključe ovu preporuku (ali niko ih i ne sprečava, te bi to svakako mogli učiniti), ali malo je drugačija situacija kada se radi o bolnicama, zdravstvenim ustanovama i zdravstvenim radnicima na terenu. Da li oni imaju ili nemaju obavezu da poštuju ovu preporuku Evropske Komisije? E pa IMAJU, i to i moralnu, i stručnu i zakonsku obavezu. Hajde prvo da krenemo od one moralne obaveze. Prilikom stupanja u lekarsku profesiju svi novopečeni lekari polažu lekarsku, Hipokratovu zakletvu. Ovo je zakletva koja još od davnina definiše moralne i etičke principe svakoga ko se bavi lekarskom profesijom. Originalna Hipokratova zakletva je jasno zaklela svakog lekara da pacijentu koga leči, bolesnom čoveku, ne sme dati otrov. Reč otrov je teško definisati, ali ako uzmemo u obzir danas prihvaćeno shvatanje ove reči jasno je da je otrov materija koja remeti biološke (fiziološke) funkcije organizma izazivajući prolazne ili trajne poremećaje, uključujući i smrt. Kada se ponovo osvrnemo na Konačno mišljenje Evropske Komisije o bezbednosti upotrebe bisfenola-a u medicinskim sredstvima, i na sadržana detaljna tumačenja na koje sve načine ova supstanca remeti biološke (fiziološke) funkcije organizma izazivajući prolazne ili trajne poremećaje, jasno je da se ovde nedvosmisleno radi o otrovu. Lekari koji su spremni da svog dijalizanog bolesnika leče materijalom koji direktno u njegovu krv otpušta Bisfenol-a, i pored svesti o otrovnosti ove supstance, ne mogu se smatrati ljudima dostojnim svoje profesije.

Ako odemo još malo dublje te pogledamo Kodeks medicinske profesionalne etike, Član 4 jasno obavezuje: Lekar treba uvek da ima na umu apsolutnu obavezu čuvanja ljudskog života i zdravlja, poštujući osnovno načelo medicinske etike „primarno ne naškoditi“. Dakle osnovno načelo je Primum Non Nocere, a koja pretpostavka predstavlja apsolutnu obavezu lekara. Znači, lekar je ipak dužan da svom dijaliznom pacijentu ne da otrov, Bisfenol-a, pa čak ni kroz terapijsko medicinsko sredstvo, jer prvi postulat lekarske etike je da se pacijentu ne sme naškoditi. Naćiće se sigurno među farmakomafijaškim plaćenicima mnoštvo onih koji će pokušati da minimizuju ili barem relativizuju značaj ovih postulata, a sve radi zaštite svojih dugogodišnjih bigfarmaceutskih industrijskih mecena koji dijalizatore pune Bisfenolom-a, a dijalizatori istim pune nesretne bolesnike. I to su upravo isti oni koji insistiraju na činjenici da ne postoji obaveza poštovanja preporuke Evropske Komisije, jer eto, to je samo preporuka a ne naredba. Takođe, ovaj obavezujući Kodeks medicinske profesionalne etike u daljim odredbama obavezuje: Lekar treba posebno da se zalaže za poštovanje pacijentovih prava. 

Verovatno mnogi misle da su pacijentova prava neka imaginarna i paušalna pretpostavka koja nema mnogo značaja već eto samo plovi u oblaku nekog imaginarnog i boljeg Sveta. E pa nije baš tako. Postoji nešto što se zove Zakon o pravima pacijenta, pa hajde malo da pogledamo šta tu sve piše. Pa evo recimo piše sledeće:

– Pacijentu se garantuje jednako pravo na kvalitetnu i kontinuiranu zdravstvenu zaštitu u skladu  sa njegovim zdravstvenim stanjem, opšteprihvaćenim stručnim standardima i etičkim načelima, u najboljem interesu pacijenta i uz poštovanje njegovih ličnih stavova (to je Član 3 Zakona o pravima pacijenta).

E sada bi bilo interesantno pitati zagovarače ideje da ne treba poštovati preporuku Evropske Komisije (jer to nije naredba), da li sipanje Bisfenola-a u krv pacijenta putem dijalizatora predstavlja lečenje u najboljem interesu pacijenta, i da li predstavlja poštovanje prava pacijenta da bude lečen u skladu sa etičkim načelima.

– Pacijent ima pravo na bezbednost u ostvarivanju zdravstvene zaštite, u skladu sa savremenim dostignućima zdravstvene struke i nauke, s ciljem postizanja najpovoljnijeg ishoda lečenja i smanjenja rizika za nastanak neželjenih posledica po zdravlje pacijenta, na najmanju moguću meru. Hajde još jednom da razmislimo da li punjenje pacijentove krvi otrovom, Bisfenolom-a, putem dijalizatora može dovesti do postizanja najpovoljnijeg ishoda lečenja i smanjenja rizika za nastanak neželjenih posledica po zdravlje pacijenta, na najmanju moguću meru.

Sada ako se vratimo na osnovno postavljeno pitanje – „EU preporuka za korištenje dijalizatora bez BPA je samo preporuka, nije i obaveza, nije naredba?!?“, odgovor je jasan i nedvosmislen: DA, lekari su u obavezi da prema svim ovde izlistanim propisima kojih se moraju pridržavati, obezbede svojim pacijentima dijalizatore koji u pacijenta ne unose dokazane otrove. I to ne zbog preporuke koja nije naredba, već zbog kodeksa i zakona važećih u Republici Srbiji.

.

Neprijateljska teza br.9:

Toksične materije poput BPA i DHP se nalaze svugde, svi smo tome izloženi i to je nemoguće izbeći, pa što bi za dijalizne pacijente bilo drugačije ?!?

Tačno je da se bisfenol-a i toksični ftalat koje smo pomenuli nalaze svuda oko nas, u raznim plastičnim materijalima, ali ipak možemo po malo birati kako i koliko ćemo biti izloženi ovim štetnim materijama. 

Često se ove supstance nalaze u plastičnim posudama za hranu, u limenkama osvežavajućih pića u sloju koji oblaže aluminijumski lim limenke, dečijim igračkama (koje mala dečica vole da trpaju u usta), i možda ponajviše u plastičnim flašama za vodu i pića. Pa evo već ovo saznanje nam omogućuje da u solidnoj meri izbegnemo i bisfenol-a i DEHP ftalat. Ako želimo da izbegnemo unos ovih supstanci oralnim putem (unos na usta, uglavnom putem hrane i vode) lako ćemo se odlučiti da se ne hranimo pakovanom hranom, već da se trudimo da jedemo isključivo sveže pripremljenu. Lako možemo prestati sa kupovinom flaširanih voda, i tokom toplih meseci sa sobom nositi staklenu flašicu napunjenu svežom „česmovačom“ ili filtriranom vodom. Maloj deci možemo kupiti igračke koje su pravljene od prirodnih materijala, kao što je drvo, ili pak od plastika koje na sebi nose oznaku BPA-free (bez Bisfenola-a).

Šta je to drugačije kod pacijenata na dijalizi? Pa TRI su osnovne razlike u odnosu na zdrav ljudski organizam.

– Prvo, zdrav ljudski organizam unosi u sebe Bisfenol-a i DEHP-ftalat uglavnom oralnim putem (na usta). Svi drugi putevi unosa kod zdravog čoveka su skoro pa zanemarljivi. Kada se ove supstance unesu na usta, iz creva se apsorbuju i dolaze u krv. Međutim taj krvotok predstavlja prvu liniju odbrane jer se ne radi o opštem krvotoku, već o krvotoku ka jetri. Jetra je poznata kao organ koji vrši razlaganje štetnih supstanci. Kako i ove dve supstance dospevaju u jetru iz creva putem krvotoka, u jetri bivaju vezane za određene proteine nosače, to se zove konjugacija čime se u ogromnoj meri deaktivira njihovo štetno dejstvo. Kod dijaliznog pacijenta, Bisfenol-a i DEHP-ftalat se najviše unose putem krvi, iz dijalizatora, a manje putem usta. To znači da štetne supatance najvećim delom zaobilaze mali crevno-jetreni krvotok, tj. znatno manje se deaktiviraju u jetri, te u krvi i uopšte u organizmu ostaju u svom aktivnom, štetnom obliku, jer nisu konjugovani. U zdravom organizmu, isključivo tako vezane tj. konjugovane štetne supstance se dalje iz krvi i kompletnog organizma izbacuju putem bubrega. Time se kod zdravog čoveka ove štetne supstance na kraju izbacuju iz organizma. Ovde logično dolazimo do druge razlike između zdravog organizma i dijaliznog pacijenta…

– Drugo, bubreg dijaliznog pacijenta na žalost ne funkcioniše ili veoma ograničeno funkcioniše u smislu izbacivanja štetnih supstanci putem urina. Iz tog razloga, bubreg dijaliznog bolesnika ne može iz tela bolesnika izbaciti Bisfenol-a i DEHP-ftalat, koji se u svojoj aktivnoj formi nagomilavaju u organizmu i počinju da proizvode svoja dobro poznata štetna dejstva. Čak i ukoliko postoji deo ovih konjugovanih supstanci, njihovim nagomilavanjem, a zbog nemogućnosti izbacivanja, dolazi do njihovog ponovnog aktiviranja i opet je tu štetno dejstvo na organizam.

– Treće, možda i najznačajnije, to je razlika u mogućnosti izbora. Zdravi ljudi će izabrati kakvu će hranu jesti, i iz čega će piti vodu, kako je prethodno i napomenuto. Takav izbor dijalizni bolesnik nema. Koju god hranu da jede, i koliko god da bira kako će uneti ono malo vode, ako ga svaki drugi dan po četiri sata „leče“ dijalizatorom koji mu ubacuje Bisfenol-a i DEHP-ftalat u krv, njegov organizam će sigurno trpeti štetne posledice ovih supstanci.

Ovde se moramo vratiti na prethodnu neprijateljsku tezu da prepruka da se kod dijaliznih pacijenata prestane sa korišćenjem dijaliznog materijala koji u sebi sadrži Bisfenol-a, ne predstavlja obavezu. Ovaj izbor za dijaliznog pacijenta u našoj zemlji treba da vrši lekar uključen u postupak nabavke dijaliznog materijala, to bi trebala da bude obaveza lekara, a ne pacijenata.

Ali, ako nam lekari ne budu radili svoj posao, moraće sami pacijenti da presaviju tabak …

Znate, ne postoji ni naredba da se ne smeju davati nefrotoksični antibiotici (npr. aminoglikozidi) pacijentima sa bubrežnom slabošću.

Nema naredbe, ali se podrazumeva da LEKAR, koji je dobar ili normalan, lekar, neće davati lekove koji oštećuju bubrege pacijentima koji već imaju oslabljene bubrege.

To je stručna greška.

To se goni na sudu.

Nema naredbe, zabrane da se nefrotoksični lekovi primenjuju kod bubrežne slabosti, ali postoji svest i savest, da se pacijentu ne sme naštetiti.

To bi moralo biti jače od svake naredbe.

Ni dete ni dijalizni pacijent nemaju mogućnost izbora. Odluke u njihovo ime donosi roditelj, odnosno lekar.

Ako se roditelj nesavesno odnosi prema svome detetu, ono će mu biti oduzeto.

Da li će nefrologu biti oduzeti dijalizni pacijenti ako im on daje Bisfenol-A i DEHP-ftalate?

Tužite ih, pa ćemo videti.

.

Neprijateljska teza br.10:

Ne može se u tendersku specifikaciju uvrstiti uslov da dijalizatori budu bez BPA, jer to znači da bi samo jedna firma mogla prodavati dijalizatore u Srbiji, a to bi bio monopol ?!?

Ovo je teška laž.

MOŽE se u tendersku specifikaciju staviti uslov da dijalizatori budu bez Bisfenola-a. Naime, svaka tenderska komisija za dijalizni materijal ima u svom sastavu lekara, stručno lice zaduženo za formiranje tehničkih specifikacija. Ti lekari, znate to su oni isti o kojima smo upravo pričali. To su oni isti lekari koji su, poštujući preporuke Evropske Komisije, dužni da pri lečenju dijaliznih bolesnika sprovode osnovne moralno-etičke principe, svoju Hipokratovu zakletvu, Kodeks profesionalne lekarske etike, Zakon o pravima pacijenata i Zakon o zdravstvenoj zaštiti. Taj stručni deo Komisije sačinjava tehničke specifikacije, tj. definiše karakteristike i količinu proizvoda koji se nabavljaju. Ako uzmemo u obzir sve ove principe kojima se lekari moraju voditi, jasno je da oni mogu kao tehničku specifikaciju, zahtev, staviti da dijalizatori koji se nabavljaju za lečenje pacijenata moraju biti bez Bisfenola-a. U tom smislu, lekara, profesionalca ne treba da zanimaju nikakvi monopoli, broj firmi koje mogu ponuditi dijalizatore bez Bisfenola-a i slično. U praksi u našoj zemlji to nije tako, jer dobar deo lekara nefrologa mnogo voli da se bavi „tržištem“ i firmama koje prodaju dijalizatore, a mnogo mnaje se bave svojim poslom i lečenjem pacijenata. U po noći da ih pitate koja firma koga vodi o svom trošku na kongrese, izlete, predavanja, promocije i slične edukacije – to svi sve znaju.

No da se vratimo na sastavljanje tendera. Ostali sastav tenderskih komisija uglavnom čine ekonomisti ili pravnici. Ovi ekonomisti i pravnici su tu da tenderska dokumenta uobliče sa odredbama Zakona o javnim nabavkama.

A briga o pacijentima svakako nije nešto što bi bilo u suprotnosti sa Zakonom o javnim nabavkama. Ovaj zakon u svom Članu 70. ima jednu odredbu koja predviđa da Naručilac (u ovom slučaju dijalizni centar, bolnica) tehničke specifikacije za tender sprema u skladu sa svojim objektivnim potrebama. Objektivna potreba svakog savesnog lekara i poštenog čoveka je da za svoje pacijente nabavi medicinsko sredstvo koje će dati najbolje lečenje a najmanje će narušiti zdravlje pacijenata. Na žalost „oni“ lekari koji više vode računa o dijaliznim firmama nego o svojim pacijentima, su ovu odredbu Zakona u praksi često zloupotrebljavali. Zloupotreba se sastojala u tome što su svojim integritetom stručnih lica tenderske komijsije svesno zahtevali dijalizatore koji daju lošije rezultate lečenja, manje očekivano preživljavanje pacijenata i koji sadrže otrove kao što je Bisfenol-a. Razlog sigurno nije briga o pacijentu ili o Zakonu, već su se takvi klimavci svoje profesije dodvoravali pojedinim firmama koje prodaju dijalizatore, ne bi li ih ove veliki sistemi ponekad pozvali na neku svoju proslavu, pomazili po glavi kao dobrog cuka, a i tutnuli im poneku nulu u beskrajno dubok džep. 

Znači, monopol nije nešto čime treba da se bave lekari i/ili pacijenti, ali da bi razbili i tu zabludu, možda će vas iznenaditi sledeći podatak.

U Srbiji trenutno postoje distributeri čak 4 proizvođača dijalizatora koji u sebi ne sadrže Bisfenol-A. U tom smislu, na tržištu dijaliznog materijala Srbije veći je broj distributera ovih proizvođača nego distributera proizvođača koji ne prave dijalizatore bez Bisfenola-A.

Zašto ih samo jedna od tih firmi prodaje u Srbiji, nije pitanje za lekare, tenderske komisije, i državna tela koja se bave monopolom i konkurencijom.

Ovo je pravo pitanje za firme distributere dijalizatora. Verovatno su im za bolesne Srbe dobri i dijalizatori puni otrova.

NATO još nije završio svoj prljavi posao.

.

.

.

DiaBloG – 2018

.

.

.

Za one koji nisu gledali, neka pogledaju:  (https://www.youtube.com/watch?v=rhODmDl3M6k)

(https://www.youtube.com/watch?v=rhODmDl3M6k)

Ostali korisni linkovi:

https://dijaliza.wordpress.com/2013/03/03/trazimo-hdf-za-sve/

https://dijaliza.wordpress.com/2013/03/30/francisco-maduell-prednosti-hemodijafiltracije-su-naucno-dokazane/

http://www.sobirs.org/wp-content/uploads/2014/12/Problemi%20u%20HD%202014%20predavanje.pdf

https://dijaliza.wordpress.com/2015/08/14/koliko-je-zaista-hemodijafiltracija-skuplja-od-obicne-hemodijalize/

https://dijaliza.wordpress.com/2015/06/18/kako-nas-truju-dijalizatorima/

https://echa.europa.eu/-/msc-unanimously-agrees-that-bisphenol-a-is-an-endocrine-disruptor

http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/emerging/docs/scenihr_o_040.pdf

 

Advertisements

Zašto peritonealna dijaliza kod nas nije popularna?

Zašto peritonealna dijaliza kod nas nije popularna?

Nekoliko puta do sada čitaoci su nas pitali zašto ne pišemo više o peritonealnoj dijalizi?

Pre svega, peritoneumska dijaliza je vrlo široka tema.

Postoje cele knjige o tome.

A osnovne stvari o peritonealnoj dijalizi mogu se naći svugde, po internetu, po prospektima Big Farme, čak i u časopisima za pacijente, ako to već samo po sebi nije jedno te isto.

Ipak, piše se svašta, ali retko ko će vam pošteno objasniti kakva je to dijaliza.

Prvo što vam pada u oči, to je nesigurnost oko samog naziva.

Dok smo kao južni Sloveni svi bili u jednoj državi (Jugoslaviji) ta se metoda zvala peritonealna dijaliza.

Sve što smo o toj metodi znali došlo nam je sa Zapada.

Kada se Jugoslavija raspala, pod uticajem tog istog Zapada, do tada odomaćeni (latinski) izraz peritonealna dijaliza, je morao biti zamenjen:

Hrvati su ga prvi izvitoperili u „peritonejska dijaliza“ da ih raniji izraz ne bi podsećao na bivšu SFRJ, državu koje se sada stide.

Srbi su uzvratili, otkrivši da bi izraz „peritoneumska dijaliza“ bio više u duhu srpskog jezika.

Na latinskom (a otuda je uzeto i u engleski), peritoneum je trbušna maramica, opna koja oblaže trbušnu duplju, pa je navodno, po srpskom pravopisu logično da od peritoneuma postane peritoneumska.

U dijagnozama, na latinskom ili na engleskom, svi SFRJ narodi su zadržali izraz: Dialysis peritonealis.

Dakle, peritonealna dijaliza.

(Jer, kad smo već na terenu lingvistike, u srpskom jeziku je ispravan izraz: terenska aktivnost, ali se nikada nije, po toj analogiji, koristio izraz renska osteodistrofija, nego renalna osteodistrofija. Zato i tvrdnje da je od peritoneuma ispravno peritoneumska, a od rena može da ostane renalna, mogu da priliče nekome ko je iz sredine kakva je neumska, na primer).

Toliko o zbrci koju su sa peritonealnom dijalizom napravili naši pojmodavci.

(Istorijski gledano, sama ideja da se u trbušnu duplju ubacuje pa zatim ispušta neka tečnost, i da se tako pokušaju smanjiti otrovne materije iz krvi bolesnika čiji bubrezi ne funkcionišu, pojavila se još u 18. veku, a što je još interesantnije: kao tečnost koja se ubacivala u trbuh korišteno je vino, pa se alkoholičari i dan danas pitaju zašto je medicina skrenula sa tog iskonskog, hvale vrijednog, otkrića).

Uglavnom, o ovoj dijaliznoj metodi ne pišemo mnogo, jer je ni u svetu, a ni kod nas, ne koristi mnogo pacijenata.

Da je dobra, sigurno bi bila i više korištena.

I pored svih pokušaja stručnjaka i plaćenika velike farmaceutske industrije, udeo dijaliznih bolesnika na PD je oko 10%, a svi ostali su na hemodijalizi (90%).

Naš stručni tim koji nam pomaže u obradi dijaliznih tema i vaših pitanja, nema dileme oko redosleda kvaliteta dijaliznih metoda.

Ako treba uporediti dijalizne metode po osnovu pristupa, puta preko kojeg se izvode, onda je na prvom mestu, tj. najbolja je hemodijaliza preko AV fistule.

Na drugom mestu je hemodijaliza preko AV grafta (veštačkog krvnog suda).

A na trećem mestu je hemodijaliza preko plastičnog katetera (najčešće je to takozvani Hikmanov kateter, ako se želi duže trajanje takve hemodijalize).

Na četvrtom, poslednjem mestu, je dijaliza preko peritonealnog katetera tj. peritoneumska dijaliza, koja bi (ako se odlučuje pošteno i nepristrasno) trebala biti ostavljena uglavnom za one pacijente čiji su krvni sudovi toliko loši, da se takvim pacijentima ne može napraviti AV fistula, ni ugraditi AV graft, niti kateter, za hemodijalizu, pa im onda ništa drugo i ne preostaje, nego peritoneumski kateter, odnosno dijaliza preko trbušne maramice.

Dakle, PD je dijaliza za starije osobe, osobe čiji je očekivani životni vek kratak, za one koji nemaju iole upotrebljive krvne sudove (dijabetičari, deca, starci) da bi se mogli lečiti HD-om.

Ima, naravno sponzorisanih tekstova, čak i naučnih objašnjenja, stručnih radova, a o prospektima i da ne govorimo, gde se otvoreno ističe kako je PD metoda bolja od HD, kako bi PD metoda trebala biti prvi izbor pri odlučivanju o dijaliznom lečenju, itd. itd.

Igrom nekog slučaja, neverovatnom koincidencijom, oni koji to tako pišu i pričaju, obično su i neki Šefovi, Direktori, Načelnici, Upravnici ili Ravnatelji, odjeljenja za perito-dijalizu, oni su i redovni posetioci ili izlagači na Kongresima peritoneumske dijalize, a potpisuju, propisuju, ili bolje rečeno prepisuju, i velike količine materijala za perito-dijalizu.

Isti stručnjaci, za sebe ili za svoje najbliže, najčešće nikada ne izaberu peritoneumsku dijalizu, nego im, naravno, omoguće hemo-dijalizu, ponajbolje onu kućnu, hemodijalizu, odnosno hemodijafiltraciju.

Otkuda takvo licemerje kod dijaliznih stručnjaka, u nefrologiji ili medicini uopšte?

Pa, pretpostavljate već, za sve je kriv novac.

.

Kako novac, odnosno cene, utiču na broj PD pacijenata?

Peritoneumska dijaliza je jeftinija od hemodijalize.

Svuda u svetu, osim kod nas (ali to je već druga priča, o tome ćemo kasnije).

Peritoneumska dijaliza je jeftinija od hemodijalize zato što perito-dijalizu pacijent radi sam.

U svom stanu (ili u svojoj kući).  Sam ili uz pomoć člana porodice.

Na cenu HD u svim zapadnim zemljama mnogo utiče cena bolnice (odn.dijaliznog centra), cena prevoza pacijenata, cena rada osoblja i cena potrošnog materijala.

Pošto je kod nas osoblje (dijalizni lekari i sestre) bedno plaćeno, cene bolnice (centra) i prevoza takođe nisu velike, jedini način zarađivanja u hemodijalizi je preko aparata i potrošnog materijala.

I tu je ogroman kriminal, o kome smo već pisali, a koji je očigledno neiskorenjiv, jer mu ni mnogo jače države od ovih naših – ne mogu ništa.  (Zato ćemo i mi smanjiti ta razjašnjavanja kojekakvih zajedničkih zločinačkih poduhvata, jer svakome je svoja glava najmilija, i altruizam ima svoje granice).

Znači na zapadu je cena HD = cena bolnice (centra), plus rad osoblja, prevoz, plus cena materijala, a cena PD je samo: cena materijala.

To je dakle razlog zašto je svuda u svetu cena PD 1,5 do 2,5 puta manja od cene HD.

Ili, ako vam je tako lakše, u svetu je cena HD 1,5 do 2,5 puta veća od cene PD, gledano na mesečnom ili godišnjem nivou. (PD se znači izvodi od strane pacijenta, u kući, a ne u bolnici, ali se izvodi svaki dan, tako da se cene mogu porediti samo na sedmičnom, mesečnom ili godišnjem nivou).

Kod nas je opet, naravno, mimosvet, cena PD je veća od cene HD!

Kako i zašto, Bog sveti zna.  Mi ne znamo.

Verovatno je zbog manjeg broja bolesnika, manjeg broja lekara koji se time bave, manje kontrole nad tim sektorom, neko proturio priču da su to (PD i HD) „po svemu komplementarne“ metode, pa je tako sebi i farmakoindustriji obezbedio profit veći nego na HD. Cene kesa sa dijaliznom tečnošću za PD čine kod nas ovu metodu skupljom od naše HD. Uz kese prodaće vam i grejače kesa, pa čekrke zvane „cikleri“, kojekakve diskove, transfere, kapice, kleme, otpadne kese, pa onda i štampač, tajmere, memorijske PD kartice, programe za preskripciju i izračunavanje adekvatnosti, itd, itd.

Ali, da se vratimo na normalnije i standardnije situacije, dakle tamo gde je PD jeftinija od HD. 

Kako cena utiče na opredeljivanje za ovaj modalitet dijalize.

Jednostavno: zaostalije i siromašnije zemlje više pacijenata upućuju na PD. Isto rade i one zemlje koje žele da što više smanje izdatke za dijalizu. Ili one zemlje koje nemaju dovoljno mesta u dijaliznim centrima. I prosečna telesna težina pacijenata igra neku ulogu. Zna se da je u državama Dalekog istoka prosečna težina pacijenata manja nego u npr. Nemačkoj, tako da je PD možda i dostatna istočnjacima, ali za Nemce je očigledno bila neadekvatna. A Nemačka je domovina dijalize.

Tu zatim, dolazi do izražaja geografska udaljenost centara i faktor prevoza. One države koje imaju razuđeno stanovništvo ili od pacijenata vrlo udaljene dijalizne centre, takve države imaju mnogo pacijenata na PD.

To čak i pacijenti lako prihvataju, jer sama pomisao da svakog drugog dana treba da putuju u jednom pravcu 500 km do najbližeg dijaliznog centra, priznaćete izgleda suludo, bez obzira ko snosi troškove puta.

Sad vam je već jasnije zašto su na spisku država koje imaju mnogo pacijenata na PD sledeće države: Meksiko, Australija, Novi Zeland, Tajvan, Portoriko, Salvador, Singapur, Gvatemala, Kolumbija, Kanada, Indija, itd. itd.

Njemačka, kao razvijena evropska država, domovina dijalize, ima samo 38 PD pacijenata na milion stanovnika, pa vi pogledajte koliko je to u odnosu na Meksiko koji ima 387, ili u odnosu na Salvador (323), Bruneje (170), Kolumbiju (146), Tursku (82), itd.

Zato naši članovi redakcije, kad god primete da neko od političara koristi izraz unutrašnji dijalog, prekidaju svađu i automatski počnu da pažljivije slušaju.

Jer, ako je išta, u bukvalnom smislu reči, unutrašnji dijalog, onda je to peritonealna dijaliza.

.

Kako samo izvođenje PD utiče na nepopularnost ove metode?

Princip na kome se zasniva PD, a to je da pacijent sam sebi ubacuje zašećerenu vodu u trbuh, 4 puta dnevno, da to mulja po trbuhu 3-4 sata, zatim izbacuje i opet ubacuje, svakodnevno, zaista ne deluje baš privlačno.

Ali to je tako. Radi se i danju i noću, zato se i zove: kontinuirana. (Neki su i tu SFRJ reč pokušali, naravno, izvitoperiti, pa su Srbima ubacivali izraz kontinuisana, a Hrvatima kontinualna, ali posle određenog vremena sve je došlo nazad, na svoje, jer, kod nas je sve prolazno, samo su gluposti kontinuirane, i tako je i ostalo).

Najčešća vrsta PD je CAPD, što bi u prevodu značilo Kontinuirana-Ambulatorna-Perito-Dijaliza. Ono ambulatorna (poznato i kao: ambulantna) je ubačeno da se istakne kako se ta dijaliza ne radi u bolnici, niti u dijaliznom centru, nego je pacijenti rade kod kuće, a kontrolišu se ambulantno, najčešće jednom mesečno.

Katetera za PD ima više vrsta, a postavljaju se ili zamenjuju (kad ne funkcionišu) operacijom: otvaranjem trbuha (laparotomijom) ili endoskopski (laparoskopski), od strane opšteg hirurga. PD kateter se često pomeri, pa umesto da bude na dnu trbušne duplje, on bude gore, na vrhu, ili se nađe obmotan crevima ili trbušnom maramicom, itd. itd., pa je opet neophodna hirurška intervencija (prethodno snimanja, bolnička priprema i ispitivanja).

Ako je potpuno ispravan kateter za PD služi da se preko njega ulije 2L tečnosti za 10 minuta, a izlivanje tečnosti bi trebalo da traje 20-30 minuta, i to pod uticajem zemljine teže. Tako bi trebalo. Ali, ako PD kateter ne funkcioniše dobro, onda nastaju muke, jer, ili tečnost ne može da uđe u trbuh ili ne može da izađe iz trbuha. Onda pacijenta treba presavijati, nameštati na bok, okretati gore-dole, levo desno, pritiskati, a sve neće li konačno tečnost krenuti. Ako pacijent gubi mnogo vremena na ulivanje i izlivanje, njemu je tada slabija efikasnost procedure, a osim fizičkih bolova može da ima i ono psihičko maltretiranje: čak i ako koristi cikler (mašinu za APD, automatsku PD), onda ga mašina budi učestalim alarmima, jer detektuje problem sa punjenjem ili sa pražnjenjem, ili oba problema.

Distenzija (prepunjenost) trbuha, razna curenja: pored katetera, u grudni koš, u prepone, u mošnice, u vulvu, … samo su neke od komplikacija nefunkcionisanja PD katetera. Pacijenti takođe mogu da dobiju i opstipaciju, zatvor stolice, otežano dišu, creva prestaju da im rade (ileus), a isto tako kateter može da im se i zagnoji, da se uvrne (knikuje), da se prelomi, da izazove krvarenje, pa iz trbuha krene krvava dijalizna tečnost, ili od bakterija i fibrina zamućena dijalizna tečnost, kateter može i da izazove perforaciju (probijanje creva), može da ima i zapaljenje izlaznog mesta – sve su to opasnosti vezane za samo postojanje PD katetera u trbuhu, koje je kao što rekosmo, stalno i neophodno za provođenje PD. Ako se PD kateter zapuši naslagama fibrina, onda se pri svakom ulivanju tečnosti u trbuh, u tu tečnost dodaje i heparin (1000-2000 IJ/Litar), iako se PD, rekosmo, reklamira kao dijaliza bez heparina. Pri svakom naprezanju ili napinjanju trbužnog zida, npr. pri defekaciji, pri kašlju, kijanju, otežanom mokrenju ili podizanju tereta, može doći do curenja PD tečnosti, do pojave kila.

Sledeća stvar su kese.

Kako i koliko često pacijent treba da ubacuje tečnost iz kesa u trbuh, kad koju vrstu kesa treba da koristi, koja i koliko dugo mu tečnost treba da stoji u trbuhu, a koja i koliko dugo treba da se ispušta, to sve mora doktor da mu odredi, a doktori su naravno, od toga napravili celu nauku, pa na slici dole desno, možete videti grafikone pojedinih „vrsta“ perito-dijalize. Te vrste se zasnivaju na ritmu. Doktori, kao dirigenti, određuju tempo: da li će vam izmene biti sitnije a češće, ili ređe a veće, ili razne kombinacije, bitno je da igrate kako oni napišu.

Standardna CAPD podrazumeva 3 izmene po 2 litra (1-3L) tokom dana, na svakih 4-5 časova, i jedno ulivanje pred spavanje, a ta se tečnost ostavi u trbuhu 8 sati i izlije se ujutro. Ako se želi mala ultrafiltracija koriste se 1,5% rastvori glukoze, ako je potrebno malo jače izvlačenje tečnosti koristi se 2,5% rastvor, a ako ni sa njim nije dovoljna UF, prelazi se na kese sa 4,25% rastvorom glukoze. (Realna koncentracija glukoze u ovim kesama je zapravo nešto manja, tj. 1.36%, 2.27%, i 3.86%, ali je to duga priča). Ovaj poslednji rastvor, koji je najjači i najefikasniji rastvor (4,25%) je istovremeno i najopasniji, to jest: najštetniji.

Primetite takođe, da je kao i na HD, ostvarivanje idealne ultrafiltracije zasnovano na metodi: pokušaj-greška-korekcija, dakle opet eksperimentisanje naživo. Uz neprekidna merenja, vaganja, procenjivanja i empirijska zaključivanja. (Pre upotrebe, rastvor u kesama se prvo mora zagrejati, na posebnom grejaču, jer ako koristite mikrotalasnu rernu rastvor se karamelizuje).  Rašljasti razdelnik između ulivne i izlivne kese, marketinški se naziva „Ipsilon-set“, jer je to više u duhu našeg kolonijalnog poltronisanja.

Sav rad oko peritoneumskog katetera, ulivanje, izlivanje, konekcije (spajanje), dekonekcije (razdvajanje), sve se to mora raditi u besprekorno čistoj prostoriji, sa besprekorno čistim rukama, aseptično, sa rukavicama, sprejevima, kremama, dezinficijensima, antisepticima, sa gazama i maskama na licu, sa mazanjem antibiotskih masti oko izlaznog mesta, ili čak u nozdrve pacijenta – tako da kada ukalkulišete svo to vreme koje provedete na celodnevne rituale pripremanja, otvaranja, zatvaranja, pranja, prskanja, mazanja, previjanja, ulivanja i izlivanja, onda će vam odlazak na HD 3 puta sedmično izgledati kao ugodan odmor i druženje sa prijateljima.

Najslabija tačka perito-dijalize su infekcije. 

Priroda ili Bog, nam jednostavno nisu trbuh namenili za PD.

Ubacivati zašećerenu vodu u ljudski trbuh, pored creva punih fekalija, i verovati kako ni spolja niti iznutra neće doći do nakupljanja bakterija u takvoj vodi, izgleda suludo.

No, niko u to i ne veruje. Zvanična nefrološka nauka priznaje da su infekcije, a upale trbušne opne se zovu peritonitisi, da su praktično neizbežne. Kad-tad. Prosečna učestalost upala trbuha, peritonitisa, na standardnim PD je jedan na svakih devet meseci. Najbolje rezultate na svetu, tj. najređe upale imaju dalekoistočni PD pacijenti, u Hong-Kongu i Koreji imaju 1 peritonitis na 36-42 meseca (ako ne lažu). Upale trbuha (peritonitisi) nastaju ulaskom bakterija, izvana u trbuh, ili iznutra iz creva.

Zašto i kako nastaju peritonitisi? Uglavnom, zbog nedovoljnog pranja i dezinfikovanja ruku, zbog čestih konekcija i dekonekcija (spajanja i razdvajanja kesa i sistema), zbog upale izlaznog mesta katetera, ili upale kateterskog tunela u prednjem trbušnom zidu, zbog nedovoljne čistoće prostorije u stanu ili na poslu gde je vršena izmena, zbog poremećaja stolice, zatvora ili proliva, zbog drugih bolesti creva, kao što je divertikuloza, zbog vaginalnih ili infekcija mokraćnih puteva, zbog čestih prekidanja noćnih izmena, zbog odlazaka u toalet, zbog česte upotrebe antibiotika (nastanu gljivični peritonitisi), zbog lošeg rada pomagača ili bolničkog osoblja na kontrolama, itd. itd..

Dakle, negde i neki pacijenti i uspeju, kraće ili duže vreme, da budu bez upale trbuha, ali da nikada nijednu ne dobiju, takve nećete videti ako su na PD više godina.

I pored najsavremenijih antibiotika i antimikotika, oko jedna petina peritonitisa se ni danas ne uspeva izlečiti.

Peritonitis, kao komplikacija, i kad se izleči, može i sam da ostavi komplikacije u vidu priraslica unutar trbuha. Te priraslice ometaju rad creva ili zadržavaju zaostalu PD tečnost koja u njima zagnoji i ostavlja lokalna apscesna žarišta u organizmu, čak i kad pacijent prestane sa PD. Zato se u svetu pri lečenju peritonitisa ubacuju u trbuh i enzimi (streptokinaza ili urokinaza), kako bi razgradili fibrinske niti, oslobodili bakterije iz džepova i olakšali njihovu evakuaciju. Ali, cena tih fibrinolitika je enormna.

Kod pacijenata koji su duže vremena na PD metodi (obično posle 3 godine), čak i kada se prebace na HD ili dobiju transplantirani bubreg, može da im se pojavi: Inkapsulirajući sklerozantni peritonitis, najteža i smrtonosna komplikacija PD. Rentgenski ili hirurški, utvrdi se da je trbuh kalcificirao i sklerozirao, kao školjka koja je zarobila i učinila nepokretnim creva i sve organe u trbuhu, koji zatim polako odumiru. Ovu komplikaciju naročito podstiču: upotreba koncentrovanijih rastvora glukoze (4,25%), nebikarbonatna dijalizna tečnost i GDP. Zbog povećanog rizika za nastanak ISP neki nefrolozi su radili i tražili i od drugih: prekidanje PD posle 5 godina kod svakog PD pacijenta. Naravno, to još uvek nije opšteprihvaćen stav. (Što reče onaj: nije prihvaćeno, ali sviđa mi se način na koji razmišljaš).

Kakvi su konkretni podaci, koliko brzo i koliko često će PD pacijent imati upale trbuha, koliko puta i koliko dugo će biti po bolnicama, koliko skupih antibiotika, antimikotika, operacija i intervencija će imati, o tome možete naći milion raznih statistika i izveštaja, ali sporno je koliko im se može verovati, obzirom da ih pišu osobe koje su u očiglednom sukobu interesa. Mada, neki kažu, da tu i nema sukoba interesa, nego samo saradnja, kooperativnost, i svima dobro.

.

Kada vam nefrolozi žele da prodaju PD, kako je reklamiraju?

U materijalnom svetu sve je na prodaju. Sve ima svoju cenu. I sve se mora reklamirati, ako želite da to nekome uvalite. Pogledali smo brojne reklame za PD, pa ćemo vam ovde nabrojati sve te marketinško-naučne prednosti PD nad HD.  (A što reče naš Mitar, dosta smo grdili i pisali sve najgore samo o HD).

PD navodno omogućuje više slobode pacijentima, ne moraju da dolaze u bolnice niti u dijalizne centre kao oni na HD, PD pacijenti su potpuno nezavisni od medicinara, mogu da putuju, mogu da rade, mogu duže da zadrže preostalu funkciju bubrega, nemaju opterećenje srca AV fistulom, manje imaju problema sa srčanim oboljenjima, na PD ne treba heparin (laž), to je metoda koja ne boli (laž), nema ubadanja iglama, insulin možete da ubacujete preko kesa u trbušnu tečnost, nema držanja tupfera posle dijalize, manje su mogućnosti da dobijete hepatitis, anemija je na PD mnogo manja, manje trošite eritropoetina (Aranespa), manje primate gvožđa, manje pijete tableta protiv fosfora, manje tableta protiv pritiska, bolji su vam pokazatelji anemije, osteodistrofije, polineuropatije, itd., itd., itd.

Što se tiče zahtevnosti procedure, PD doktori kažu da za samo izvođenje ne treba neka posebna inteligencija, ali treba da se potrudite da vam efluent bude bistar. 

I tako dalje, ako se neko seti još nekog EPP-a o PD neka nam javi..

Ima toga kol’ko hoćete, a i stalno se taj marketing usavršava.

Ko se bavio istorijom dijalize mogao je saznati da je prvi srpski nefrološki akademik (član Srpske Akademije Nauka), na svojoj klinici ukinuo metodu lečenja peritonealnom dijalizom. Rekao je, kažu: to nije metoda lečenja, to je mučenje.

Kad je dotični (nakon višedecenijskog staža) otišao u penziju, neki od njegovih poletaraca, koji nije bio baš toliko saosećajan prema pacijentima, a dobro je iskalkulisao i da će jedino u PD moći napredovati bez konkurencije, taj je junoša dakle, ladno vratio na kliniku prodavce kesa sa tečnošću za punjenje trbuha. I tako se PD metoda vratila na našu najugledniju kliniku, a sa drugih nije ni odlazila, naprotiv.

Pogledajte i onaj čuveni tzv. Pravilnik o dijalizi, pa ćete videti da su tamo više stranica posvetili nabrajanju kojekakvih PD kapica, kesa i konektora, nego hemodijafiltraciji.

Danas, se čak može sa sigurnošću tvrditi da glavninu srpskih nefrologa čine kadrovi koji su se na ključne pozicije u srpskoj nefrologiji ispeli preko PD.

Koliki je uticaj u njihovom hijerarhijskom podvizavanju imala farmaceutska industrija, nije sporno: imala je veliki.

Dokazi se čak nisu ni sakrivali. Jednom sadašnjem načelniku nefrologije, PD industrija je dala prevod uputstva za rukovanje ciklerom, i on je to objavio kao svoje autorsko delo, tačnije stavio je na koricama: „priručnik za lekare i bolesnike“. A unutra su bili prevodi poruka koje se pojavljuju na displeju, kada je cikler u alarmu.  Ha, ha,  🙂

Iako mu je dotična farmaceutska firma platila sve troškove, dala tekst, slike i honorar za knjigu, on je opet uzeo još novca i od porodica pacijenata kojima je uvalio te ciklere, a za uzvrat, imena tih pacijenata i njihovih porodica su se našla (javno!) obelodanjena na unutrašnjoj strani korica knjige, kao „finansijski su pomogli“ objavljivanje tog kapitalnog dela srpske nefrologije.

Danas se to baš i ne ističe tako javno, ali opet se ne može sakriti činjenica da su „propisivači PD metode“ u stanju da pacijentu promene i vrstu kesa, kapica, ciklera i katetera, ako ih firma proizvođač tih materijala nije dovoljno „ispoštovala“, a ona druga, konkurentska firma ponudi bolji aranžman. Toliko o „kliničkim“ indikacijama i odabiru ko će na čiji PD sistem ići.

Perito-dijaliza je i inače, puna paradoksa.

Pažljiviji promatrač će primetiti kako PD doktori, koji voze pasate, mercedese, džipove i slične besne automobile, o svojim pacijentima govore kao o sporim ili brzim transporterima (?!).  Neki od njih, koji su mutili s kim su stigli, smatraće sebe nadležnim za procenjivanje da li se vama efluent zamutio.  Ni bombonom vas neće ponuditi, ali će detaljno pričati o karamelizaciji.  Pominjaće transfer-set, a misliće koju količinu para da vam uzmu.

I što je najgore, govoriće o CAPD i pominjaće efikasnost metode.

.

Kakva je efikasnost PD u odnosu na HD?

Kakva je zaista efikasnost PD u odnosu na HD, kolika je smrtnost na PD u odnosu na HD, kakav je kvalitet života na PD u odnosu na HD, itd. – to su česta pitanja u nefrološkoj i dijaliznoj praksi, a prave odgovore nije lako naći.

Već smo vam rekli i zašto je to tako.

Nema nezavisnih izvora.

Svi nešto podupiru, svi su od nekog plaćeni, svi su u nekom sukobu interesa.

Pacijent koji dođe u situaciju da mora započeti dijalizu, a ne zna koju bi dijalizu izabrao: da li HD ili PD, neće se usrećiti dobijanjem objašnjenja od doktora. Od medicinara, uopšte.

Zato vam mi preporučujemo: obratite se pacijentima.

Mada ni to nije sasvim pouzdano, jer i mnogi su pacijenti prodali dušu farmakomafiji, a neki su joj čak i potpuno poverovali i iskreno zastupaju naručene stavove, pripovedajući od reči do reči ono što su im ubacili u glavu, ali … boljeg saveta nemamo.

Jer, ako anketirate dovoljno veliki uzorak pacijenata, možete steći pravu sliku.

Znači, čovek koji želi da sebi razjasni gore navedenu dilemu, da li je bolja HD ili PD, mora otići u nekoliko dijaliznih centara, porazgovarati sa pacijentima u hodniku, u bolnici i na klinikama, a zatim posetiti i nekoliko PD pacijenata u njihovim kućama ili stanovima, zatim u bolnicama, na odeljenjima i klinikama, gde se leče kad upadnu u komplikacije.

Tek kada skupi informacije od jedno petnaestak HD i isto toliko PD pacijenata, tek tada novajlija može da stekne neku sliku o razlikama i prednostima jedne ili druge dijalizne metode.

Tada će uočiti sledeće stvari.

Prvo, u pogledu efikasnosti.

Pacijentu na hemodijalizi doktor može da primeni različite dijalizne membrane, različite površine, različite propustljivosti, različite biokompatibilnosti i različite efikasnosti, može da mu menja dužinu trajanja i učestalost tretmana, da mu menja protoke krvi i protoke dijalizata ili infuzata, sve to dok ne dobije zadovoljavajuću efikasnost.

Na PD to ne može.

Perito-membrana je fiksna, nepromenjiva, ima površinu 1,0-2,0 m2, zavisno od veličine pacijenta, ima nepromenjivu poroznost membrane (može samo da oslabi), kao i protok krvi (50-100 ml/min).

Jedino što na PD može da se menja je vrsta kesa, volumen i broj izmena.

Pacijentu na HD se tokom 4h može odstraniti 4-5 litara tečnosti, a na CAPD ne može toliko ni za ceo dan. Pritisak u trbušnim kapilarima je oko 20 mmHg, a u trbušnoj duplji je oko 7 mmHg. Ali, to je samo u mirovanju. Svako sedenje, kretanje ili naprezanje pacijenta anulira tu razliku. Zato ultrafiltracija kod PD i pored hiperosmolarnosti dijalizne tečnosti od 500 mOsm (normalno je 288), ne može da se poredi sa efikasnošću UF pri hemodijalizi. Veći pritisak ili duže zadržavanje tečnosti u trbuhu dovesti će i do pojačanog ulaska te tečnosti iz trbuha u cirkulaciju pacijenta (regularno je to 1-2 ml/min).

Situacija sa uklanjanjem štetnih azotnih materija PD metodom je još gora.

Prosečan anuričan PD pacijent (70 kg) i kad nema nikakvih komplikacija, kada je ceo postupak ispravan, stabilan, sve radi kako treba, opet ima vrednosti ureje u krvi oko 30 mmol/L, a kreatinina oko 1000 umol/L. Stalno.

To je nešto što automatski ne deluje popularno za pacijente koji su na HD videli da je urea posle dijalize normalizovana (6-8 mmol/L), a kreatinin manji za 65% (oko 200-300 umol/L).

E sad, PD doktori će vam objašnjavati da za razliku od HD membrana, PD membrana ima drugačije pore, te da trbušna membrana mnogo bolje propušta neke druge otrove, srednje krupne i velike supstance, koje se ne čiste preko HD membrana.

Problem je što se ti srednje veliki i krupniji otrovi ne mogu meriti u našim redovnim laboratorijskim analizama, pa ostaje samo da im verujete, na reč?!

Ljudi koji ne znaju da smo u kapitalizmu, u tržišnoj privredi, u društvu gde je sve roba, gde se sve prodaje, gde sve ima svoju cenu, mogu bez problema da i dalje veruju u humanost, etiku, poštenje, pravednost i istinoljubivost Hipokratovih sledbenika.

Svi ostali, koji su, nadamo se većina, i koji su redovni posetioci našeg sajta, znaju da se sve mora proveriti, barem sa onih 6 pitanja: ko, kada, gde, zašto, zbog čega i kakvu korist ima od ovoga što nam priča.

Kao i HD pacijentima, i PD pacijentima je uvaljena priča o adekvatnosti PD dijalize preko postizanja nekih Kt/V indeksa, s tim da ih kod njih računaju na sedmičnom nivou, jer su im dijalize, kontinuirane, povazdan, što bi rekli. Tako da je za PD pacijente najstroži cilj sedmični Kt/V >2,0 što je opet daleko ispod minimalnog na HD ostvarivog sedmičnog Kt/V od 3,6 (tj. 3 x 1,2). Dakle, džaba kontinuirano muljanje tečnosti po trbuhu svih sedam dana u nedelji, opet se sa 12 sati HD postiže duplo bolje čišćenje ureje.

Nije tajna ni da mnogi PD pacijenti lažu doktore (i same sebe), pa često ne rade propisani broj izmena, nego „preskaču“ izmene, skraćuju vreme, kad god mogu. Dosadi im, ili nađu neki drugi izgovor.

Onda u bolnicama, ili na kontrolama, doktori vide solidnu efikasnost, klirense, KtV i slične indekse, ali za razliku od tih rezultata u ambulanti, pacijenti kod kuće u proseku imaju stalno loše, tj. visoke vrednosti ureje i kreatinina.

Drugo, što će dijalizni kandidat ili budući početnik moći saznati jeste:

Nema skoro nijednog PD pacijenta kojem nije rađena HD!!!

Ova neverovatna činjenica se obrazlaže različitim stručnim objašnjenjima, nedovoljno je istaknuta i nedovoljno poznata u široj javnosti, ali je skoro niko ne negira.

Apsolutna većina PD pacijenata je kad-tad morala biti podvrgnuta hemodijalizi.

Najčešće preko plastične kanile, ili katetera, postavljenog u neku veliku venu, na vratu ili u preponi.

Sad sledi logično pitanje: ako je PD metoda realna alternativa HD metodi, zašto onda PD pacijenti moraju koristiti i HD? (Najčešće da spasu živu glavu).

Neki PD pacijenti su na HD morali ići na početku, neki naknadno, neki pred kraj, neki zbog komplikacija, najčešće zbog upala trbuha ili zbog neefikasnosti PD, a neki su, nećete verovati: morali raditi i jednu i drugu metodu, paralelno.

Istovremeno.

Dešava se da pacijentu ulivaju dijaliznu tečnost u trbuh, a zatim je pokušavaju izvući preko vene na vratu (?!), hemodijalizom, ali kažu da to tako mora, jer neće da odustanu od PD, osim ako trbuh nije potpuno uništen i PD neizvodljiva.   (npr. zbog inkapsulirajućeg sklerozantnog peritonitisa i sličnih terminalnih komplikacija).

Treće, što će interesent za PD saznati jeste da se preko peritonealne dijalize gubi mnogo belančevina i da su zbog toga bolesnici na PD skloni mršavljenju i pothranjenosti. Smatra se uobičajenim da PD pacijent tim „izmenama“ iz trbuha dnevno izbaci i oko 15 grama albumina. Da bi nadoknadio toliki gubitak korisnih materija, PD pacijent mora da unosi više namirnica bogatih proteinima, a to mu onda pogoršava vrednosti azotnih materija: ureje i kreatinina u krvi, kao i fosfora. Dakle (kao i inače), rešavanje jednog problema, povlači nastajanje drugog, i tako u krug. Ako se želi proces transfera belančevina okrenuti, iz trbuha, ka organizmu pacijenta, onda se moraju koristiti dijalizne tečnosti sa aminokiselinama, a te tečnosti su naravno, mnogo skuplje.

Četvrta stvar koja se može primetiti kod PD pacijenata, jeste sklonost porastu šećera i masnoća u krvi, jer im se u trbuh ubacuju koncentrovani rastvori šećera (glukoze).

(Neki noviji rastvori koji ne sadrže šećer nego aminokiseline ili icodextrin, se ređe indikuju i skupi su).

U proseku, 100-200 grama glukoze dnevno se pojavi u krvi pacijenta od tečnosti iz kesa koju sami ulivaju u trbuh.

Ako je u pitanju (a i ako nije) pacijent sa dijabetesom, to nije mala količina šećera. Tolika količina šećera zahteva veće doze insulina, pa to ili dodatno opterećuje pankreas ili ako je pacijent već na injekcijama insulina, zahteva veće doze ili češće davanje.

Hiperglikemija (porast šećera u krvi) izaziva hiperinsulinemiju i hipertrigliceridemiju (porast insulina i masnoća u krvi), gubitak apetita, sušenje usta, propadanje krvnih sudova, a doprinosi i sklerozi trbušne duplje. Ulazak glukoze u krv, automatski smanjuje mogućnost izvlačenja vode iz krvi u trbuh, a iz trbuha napolje. Nastanak dijabetesa u PD bolesnika nije retkost, a kod onih koji su ga već imali može doći do pogoršanja i dijabetesa i HbA1c parametara, do hiperlipidemije i gojaznosti. 

Od šećera u PD tečnosti, dakle od glukoze, mogu da nastanu štetni GDP (glukozo-degradacioni produkti) tokom sterilizacije ili grejanja PD tečnosti, pa to doprinosi bioinkompatibilnosti procedure.

Od glukoze i GDP nastaju u krvi pacijenta AGE (produkti uznapredovalog glukoziliranja) koji dodatno oštećuju trbušnu membranu, krvne sudove i imunitet pacijenta.

Što češće i što duže pacijent bude koristio kese sa većim koncentracijama glukoze (a one se daju da bi se izvuklo što više vode iz organizma), to će mu ove komplikacije nastale zbog šećera biti izraženije.

Ubacivanje u trbuh glukoze sa laktatom (puferom, sredstvom za neutralizaciju kiselosti krvi) često izaziva bol, neoangiogenezu (pojavu dodatne prokrvljenosti tkiva) i oštećenje mezotelnih ćelija trbušne mebrane.

Ajkodekstrin (icodextrine) je polimer glukoze (sadrži više od 500 monomera glukoze u 1 molekulu), ne resorbuje se u krv pacijenta kao glukoza, a ima osmotsku snagu da privlači vodu iz cirkulacije (vrši ultrafiltraciju) u istoj količini kao i 3,86% rastvor glukoze tokom 8-12 časova, a 3-6 puta više od 1,36% rastvora glukoze. Zbog male resorpcije, a solidne UF, obično se stavlja jedna izmena sa njim tokom noći u pacijenta na CAPD, a tokom dana u pacijenta na APD. Ajkodextrin je nažalost nekomforan, jer je isto kiseo (zbog laktata), izaziva porast maltoze u krvi (metaboliše se u taj šećer), u manjoj meri povisuje i GDP, a može izazvati i sterilni peritonitis ili kožne reakcije preosetljivosti, uključujući i ospu ili ljuštenje površinskih slojeva kože.

Umesto glukoze, osim icodextrina, u kesama može biti i 1,1% rastvor aminokiselina. I on je puferizovan laktatom (dakle, kiseo), a ima UF snagu kao i 1,36% rastvor glukoze. Preporučuje se pacijentima koji na PD počnu da telesno propadaju, da mršave, da gube mišićnu masu, ali se mora davati sa glukozom (uz obroke) ili uz glukozne kese, kako bi se AMK mogle iskoristiti od strane perifernih tkiva. Nuspojave ovih kesa su pogoršanje uremije (porast ureje, kreatinina, azota) i kiselina (acidoze) u krvi, a ni oporavak uhranjenosti nije baš sjajan kako se reklamirao u prospektima. I naravno: nedostatak je cena. Već primećujete pravilo: čim nešto ima bar neku korist za pacijenta, to odmah postaje cenovno teže dostupno.

To važi i za biokompatibilnije PD rastvore (one koji sadrže bikarbonat) mnogo su skuplji, ali i dalje imaju sve one nedostatke zbog laktata, glukoze, a izgleda da ostvaruju i nešto lošiju UF, nego standardni PD rastvori.

Peto, poređenjem tuđih HD i PD iskustava, čovek može da sazna kolika je dužina života pacijenata na tim metodama, i da sazna da se metode tu značajno razlikuju.

Naime, u našim HD centrima možete naći pacijente koji već 40 godina žive uz pomoć HD, mnogi i u kasnoj životnoj dobi, ali nigde nećete naći nijednog takvog na PD.

Na PD se ne može poživeti toliko godina.

Ni 30% od te cifre.

Da sad ne ulazimo (ponovo) u razloge, ali to je nepobitna činjenica.

Naši PD doktori će reći kako je to zbog toga što se na PD i upućuju oni pacijenti koji su u „lošijem zdravstvenom stanju“, stariji, bolesniji, koji imaju lošije krvne sudove, lošiji imunitet, itd, itd. … i sve je to tačno, jer za sve se može naći objašnjenje, ali je činjenica da kada se na PD usmere mladi i zdravi pacijenti, ni oni ipak ne uspeju izgurati 40 godina na PD, nego se kad tad prevedu ipak na HD, ili dobiju bubreg transplantacijom, ako žele da ostanu živi.

Prosečna učestalost upala trbuha (peritonitisa) je danas u svetu ređa od onih ranijih PD podataka (jedan na svakih devet mesci vršenja PD), ali opet je to najveći i najteži problem ove metode. Različite mere se predlažu za smanjenje stope peritonitisa, kao što su: upotreba specijalnih sistema za konekciju, upotreba ultravioletnog zračenja, toplotna sterilizacija, bakteriološki filteri, ali za sada nema optimalnog rešenja.

To bi bilo sve.

Vama je vidimo i čitanje bilo naporno,

a šta mislite kako je bilo nama, koji smo obrađivali ovu temu?

Zato, nema više.

Odosmo i mi.

Da se ulijemo.

.

.

DiaBloG – 2018

.

_____________________________________________________

__________________________________

________________________________________________________________

Koji je najbolji lek za fosfor?

Koji je najbolji lek protiv povišenog fosfora u krvi bubrežnih bolesnika?

Poštovani čitaoci,

Polako, ali sigurno izlazimo u susret svim vašim željama. Svim vašim pitanjima. Već smo obradili značajan broj najproblematičnijih tema za dijalizne pacijente, a sada smo u prilici predstaviti vam celo predavanje našeg Stručnog tima, na temu koja nam je (manje-više) svima veliki problem: kako održati normalan fosfor u krvi? U jednom ranijem postu, Kako smanjiti nivo PTH bili smo pomenuli značaj regulisanja fosfora u lečenju hiperparatireoidizma i renalne osteodistrofije, ali sada ćemo samo o sprečavanju porasta fosfora ili fosfata u krvi bolesnika čiji bubrezi ne funkcionišu.

Evo integralnog teksta, u našoj diskretnoj, redakcijskoj, obradi:

Bubreg je važan organ za održavanje serumskog fosfora u normalnim granicama. Normalno se 75% hranom unetog fosfora izlučuje preko bubrega. Kada bubreg ne funkcioniše, porast fosfora (ili fosfata) u krvi je neminovan. Zato se dijaliznim bolesnicima propisuje dijeta sa smanjenim sadržajem fosfora. Dijeta sa smanjenim sadržajem fosfata (uz dijetu sa smanjenim sadržajem kalijuma i ograničen unos tečnosti), je osnovna terapijska mera za pacijente na dijalizi (link).

Brojke kažu sledeće: prosečan dnevni unos fosfora hranom je oko 1,5-2,0 grama. Obzirom da je kod dijaliznih pacijenata resorpcija fosfora iz probavnog trakta (75% unetog fosfora) očuvana (ili neznatno oslabljena), a dijalizom se može eliminisati svega 300-800 mg fosfora, većina (90%) dijaliznih pacijenata mora sprovoditi dijetu sa smanjenim unosom fosfata (0,8-1,2 gr./dnevno). To je prvo.

Kako je međutim, fosfor značajno prisutan u skoro svim namirnicama iz našeg jelovnika (meso, mleko, sir, jaja, riba), strogo pridržavanje bezfosfatne dijete dovodi do pothranjenosti (malnutricije). Da bi se to izbeglo, dijaliznim pacijentima se dozvoljava umereno restriktivna dijeta (1,2 gr.proteina/kgtt/dan) koja sadrži i određenu količinu fosfora (oko 15 mg PO4 je u 1 g proteina), ali se zato dijaliznim pacijentima propisuju i lekovi, takozvani „vezivači fosfata“ u probavnom traktu. Lekovi vezivači fosfata omogućavaju dakle pacijentima normalniju ishranu, jer će se fosfor iz hrane u želucu povezati sa tim lekovima i neće ući u krv. Povezan fosfor će se izbaciti stolicom. Tako će se sprečiti hiperfosfatemija, povišenje fosfora u krvi. Ako je unos fosfata dnevno 1200 mg, a pacijent ima HD uklanjanje 3×800 mg, onda ostaje da se dnevno lekovima spreči ulazak iz creva u krv još oko 300-800 mg fosfora.

Lek „vezivač fosfata“ se mora piti u toku jela. Ne pre i ne posle obroka. U krajnjem slučaju, ako pacijent zaboravi uzeti tablete vezivača u toku jela, može ih uzeti i na kraju obroka, ali već 10 minuta posle obroka je kasno, jer se smatra da lek neće stići da se rastvori u želucu i da se poveže sa fosfatima, pa će sav fosfor ući u krv. Povišen fosfor u krvi dijaliznog pacijenta pravi brojne komplikacije. Pre svega spaja se sa kalcijumom, praveći kalcifikacije i aterosklerozu krvnih sudova. Tako izazvan pad kalcijuma (kao i hiperfosfatemija) izaziva porast lučenja parathormona, a taj hormon razara kosti da bi otuda izvukao kalcijum na normalan nivo u krvi. Osim tog dejstva na kosti PTH (parathormon) ima i još čitav niz štetnih efekata na srce, na krvnu sliku, na želudac, itd.itd. Operacijom paratiroidnih žlezda problem se ne rešava trajno, nego samo privremeno (neki pacijenti su već operisavani 2-3 puta, jer se bolest ponavlja, uzrok joj nije rešen, jer je osnovni uzrok: nefunkcionisanje bubrega). Tako da sprečavanje (prevencija) povišenja fosfora u krvi ostaje trajan zadatak za dijalizne pacijente. Jer, za svakih 0,3 mmol/L povišenja serumskog fosfora preko normalnih vrednosti, mortalitet pacijenata se povećava za 6%. Pacijenti čije vrednosti fosfatemije su 2,1-2,5 mmol/L imaju 18-27% veći rizik smrtnog ishoda, a oni sa fosfatemijom 2,6-5,5 mmol/L čak 39%. Zato treba znati sve o sprečavanju hiperfosfatemije.

Najvažnije je da pacijent sam nauči da odredi količinu tableta „vezivača“ kojeg treba popiti u toku jela, a na osnovu vrste i količine hrane koju je odlučio da pojede. To će postići iskustveno (empirijski). Kada se odluči za jednu vrstu tableta vezivača, uzimaće 1-2 te tablete uz svaki svoj prosečan obrok i sutradan će proveriti (pre dijalize) koliki mu je fosfor u krvi. Pa, ako je fosfor i pored tih vezivača (p)ostao povišen, onda mora ili smanjiti količinu namirnica bogatih fosforom, ili povećati broj tableta vezivača na recimo 3 uz manje obroke, a čak 4 tablete uz ručak (ako je ručak najveći obrok). Zatim opet kontrola fosfora, pre dijalize. Ako i sa tako povećanim dozama vezivača fosfor ostaje povišen, pacijent i njegov lekar moraju razmišljati o nekom drugom, efikasnijem vezivaču fosfata. Pogotovo ako pacijent treba da uzima i vitamin D (Alpha D3, Rocaltrol, i slične preparate), bilo zbog niskog nivoa D vitamina u krvi ili zbog lečenja visokog parathormona. To je oboje neizvodljivo kod hiperfosfatemije, jer vitamin D još i povećava nivo fosfora (i kalcijuma) u krvi.

I tako dolazimo do ključnog pitanja, koje sebi, a i lekarima, pacijenti vrlo često postavljaju:

Koji je najbolji lek protiv povišenog fosfora u krvi bubrežnih bolesnika?

Na to pitanje bi se mogao dati brz i precizan odgovor, kada bismo znali šta znači to „najbolji“.

Da li najbolji znači najefikasniji? Onda znamo koji je. Da li najbolji znači najjeftiniji? Ili je možda najbolji onaj koji daje najmanje štetnih efekata? (A svaki lek ima i svoje štetne efekte, tj. nuspojave). E, zato je lekarima teško da odgovore na to jednostavno pitanje koje im postavljaju pacijenti. Ali, ovaj sajt će vam reći istinu, reći će vam i prednosti i mane svih do sada poznatih lekova vezivača fosfata.

U svetu je već registrovano mnogo lekova vezivača fosfata. Hemijski, to su različita jedinjenja, npr: kalcijum-karbonat, kalcijum-acetat, magnezijum-karbonat, lantan-karbonat, sevelamer-hlorid, sevelamer-karbonat, fero-citrat, fero-hidroksid, aluminijum-hidroksid, aluminijum-karbonat, itd.

Princip vezivanja fosfora je skoro kod svih ovih jedinjenja isti: oni menjaju svoj anijon za fosfor, te kalcijum-karbonat postaje kalcijum-fosfat, magnezijum-karbonat postaje magnezijum-fosfat, sevelamer-hlorid postaje sevelamer-fosfat, itd. itd.

Dakle, po našem mišljenju, najbolji je Fosrenol.

Ali, evo i detalja, povoljnih i nepovoljnih, o ovome i o svim ostalim vezivačima fosfata:

Fosrenol:

Fosrenol je po hemijskoj strukturi Lantan-karbonat. Proizvodi se kao žvakaće tablete različite gramaže: 500, 750 i 1000 mg. Kada su nefrolozi pitali hemičare, koji hemijski elemenat ima najjači afinitet za vezivanje fosfora, odgovor hemičara je bio bez dileme: Lantan. Tako je nastao Fosrenol, najefikasniji vezivač fosfata na svetu. Dovoljno je sažvakati 1 tabletu uz jelo. Dakle, 3 tablete dnevno. Toliku efikasnost nema nijedan drugi vezivač fosfata. Činjenica je da je zbog toga i skup, ali isto toliko je skup i Renagel, ali je on neefikasan. Kod nas Fosrenol pacijenti nabavljaju iz inostranstva, i to uglavnom oni koji ničim drugim nisu mogli sprečiti ili smanjiti visoke nivoe fosfora (preko 2,5 mmol/L), a posebno oni koji su uz visok fosfor imali i visok kalcijum, zbog uzimanja kalcijumskih vezivača ili zbog uzimanja vitamina D. Fosrenol ne sadrži kalcijum, tako da se može uzimati sa vitaminom D, bez problema. Prema dostupnim podacima lantan se praktično ne apsorbuje iz probavnog trakta, tako da je Fosrenol neškodljiv i dobro se podnosi. Fosrenolska konkurencija ipak forsira priču da se i lantan delimično apsorbuje i taloži u kostima, ali takve tvrdnje spadaju u uobičajene marketinške ratove. Za sada se pouzdano zna da se lantan izlučuje preko jetre, a ne preko bubrega, tako da nema akumulacije niti toksiciteta zbog bubrežne insuficijencije, odnosno dijalize.

Fosrenoli

Prednosti Fosrenola: ima najveću efikasnost, ne sadrži i ne povisuje ni kalcijum ni magnezijum, ima najjednostavnije doziranje i sa njim mogu da se uzimaju preparati vitamina D.

Nedostaci Fosrenola: samo cena. Jedno 500 mg pakovanje (za mesec dana terapije) se u Italiji može nabaviti za oko 250 evra. Ukoliko vam apotekar traži više, znači da se i on „ugradio“ u cenu.

Kalcijum-karbonat:

Kao prvi lek za vezivanje (heliranje) fosfata već godinama se kod nas preporučuju kalcijumske soli. Posle tragičnih iskustava sa aluminijumskim vezivačima nefrolozi su masovno preveli pacijente na kalcijumske vezivače fosfata.CaCO3, kalcijum-karbonatOtkrili su da već u ranim fazama bubrežne slabosti treba primenjivati kalcijum-karbonat, jer on ima dvostruko korisno dejstvo („to kill two birds with one stone„): sprečavanje hiperfosfatemije i korekciju hipokalcemije, jer se jedan deo kalcijuma iz CaCO3 ipak resorbuje, tj. ulazi iz creva u krv.

Prema preporukama američkih eksperata (DOQI) unos elementarnog kalcijuma putem kalcijumskih vezivača ne sme preći 1500 mg dnevno, a ukupan unos kalcijuma, uključujući i ishranom ne sme biti veći od 2000 mg dnevno. To bi značilo da ne treba uzimati više od 4 tablete od 1 grama dnevno, a sa tom dozom mnogi ne mogu uvek ostvarivati fosfor 1,8 mmol/L (ili niži), što je cilj terapije.

Kalcijum karbonat vezuje fosfate na sledeći način: 3Ca++  + 2PO4 → Ca3(PO4)2 (nerastvorljivo jedinjenje, nešto kao malter, izbaci se stolicom).

Prethodno se u kiselim uslovima želučanog sadržaja, iz relativno slabo rastvorljivog kalcijum karbonata, oslobađa slobodni kalcijum, a razlaže HCl: CaCO3 + 2 HCl → Ca++ + 2Cl- + H2O + CO2

Za kalcijum-karbonat je utvrđeno sledeće: resorbuje se oko 20-30% od unete količine, za vezivanje 1 mg fosfora potrebno je oko 8 mg jonskog Ca++ iz CaCO3, odnosno 1 gram CaCO3 vezuje 39 mg fosfora.

Prednosti primene CaCO3 kao helatora fosfata su: dobra podnošljivost, solidna efikasnost, dostupnost (jeftin), raznolikost preparata, te svojstvo nadoknađivanja Ca i antacidni efekat (smanjuje kiselost u želucu).

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene CaCO3 kao helatora su: može povisiti kalcijum u krvi, moguće taloženje Ca i P u krvi, te pojava kalcifikacija u mekim tkivima i u krvnim sudovima. Ima bljutav ukus, ukus krede, izaziva opstipaciju (zatvor stolice), a i efikasnost mu zavisi od kiselosti u želucu, znači slabo deluje ako pacijent uzima npr. Ranisan, Omeprol i slične lekove protiv kiseline u želucu.

Kalcijum-acetat:

Kao vezivač fosfata Ca-acetat je mnogo bolji od Ca-karbonata. Ca-acetat je 1000 puta rastvorljiviji od kalcijum-karbonata, i to i u kiseloj i u alkalnoj sredini. U želucu se kalcijum-acetat rastvara na: Ca(CH3COO)2 → Ca++ + 2CH3COO–

Slobodni Ca se vezuje sa fosfatima na već opisani način, a acetatni anioni se metabolišu u jetri u bikarbonat, te su korisni za popravku kiselosti krvi. Obzirom da je rastvorljivost Ca-karbonata zavisna od kiselosti u želucu, mnogi pacijenti sa ahlorhidrijom (slabijom kiselošću želuca) i/ili sa antacidnom, odnosno antiulkusnom terapijom, imaju problem sa efikasnošću CaCO3, pa moraju preći na Ca-acetat kao vezivač fosfata.

Za kalcijum-acetat je utvrđeno sledeće: resorbuje se oko 20% ako se uzima u toku obroka, a do 40% ako se uzima između obroka (što se koristi kod nadoknade kalcijuma). Za vezivanje 1 mg fosfora potrebno je 2,9 mg Ca iz Ca-acetata, odnosno 1 gram Ca-acetata vezuje oko 45 mg fosfora.

Ca-acetati za dijalizne pacijente

Prednosti primene Ca-acetata kao vezivača fosfata su: dobra podnošljivost, veća efikasnost od CaCO3, dostupnost (jeftin), raznolikost preparata, manja resorpcija Ca nego pri korištenju istih količina CaCO3 helatora, rastvorljivost mu ne zavisi od želučane kiselosti (efikasan i pri primeni Ranisana, Omeprola i sličnih lekova).

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene Ca-acetata kao helatora su: može da povisi kalcijum u krvi (mada manje nego CaCO3), može dovesti i do taloženja Ca i P u krvi, te izazvati kalcifikacije u mekim tkivima i u krvnim sudovima, može izazvati pojavu opstipacije, a ako nije u formi film-tableta pacijente odbija i kiselkasti ukus (sirćetne kiseline) preparata. Danas se međutim, svugde proizvodi kao film-tableta, obložena ukusnijim supstancama.

Aluminijum-hidroksid:

Za jedinjenja aluminijuma, hidroksid ili karbonat, se dugo vremena smatralo da su odlični vezivači fosfata i masovno su se propisivali dijaliznim pacijentima. Što se tiče efikasnosti, ona je zaista bila solidna, ali je farmakomafija obmanula doktore i pacijente tvrdeći da se aluminijum ne resorbuje iz probavnog trakta u krv. To je bila čista laž. Prošle su decenije, dok i pacijenti i lekari nisu uočili strašne posledice uzimanja aluminijumskih vezivača fosfata. Danas u svim udžbenicima piše da se aluminijum iz tih lekova, kao metal, ipak resorbuje i taloži u meka tkiva, pre svega u parenhimne organe (mozak, jetru, pluća, srce), ali i u kosti i u nerve. Tako su tek učestali klinički nalazi dijalizne demencije, osteomalacije, hiperkalcemije i hipohromne mikrocitne anemije, kod pacijenata koji su uzimali Al(OH)3, doveli lekare do zaključka, da je za sve to kriv aluminijum.

Aluminijum hidroksid

Da li se danas smeju propisivati aluminijumski vezivači fosfata. Odgovor je: NE! Jer, lekarima prva misao treba da bude: ne štetiti! Možda i ne mogu pomoći u nekim slučajevima, ali ne smeju namerno štetiti pacijentu. Nažalost, čak i u preporukama nekih „eksperata“ navodi se da lekari mogu „kratkotrajno“ pacijentima davati Al-hidroksid, ako su im drugi vezivači bili nedovoljni. Po logici: tokom „samo“ mesec dana aluminijum neće stići da napravi veliku štetu, malu hoće sigurno, ali već ga unosimo kroz razne druge konzervisane proizvode, pa još malo i kratkotrajno neće značajno promeniti stvari. Eto u šta se izrodila medicinska nauka i etika: u kalkulacije i manipulacije, na živim ljudima. Uglavnom, činjenice su sledeće: za vezivanje 22 mg fosfora potrebno je oko 5 ml Al-hidroksida, a jedna pilula Al-karbonata veže oko 15 mg fosfora.

Jedine prednosti aluminijumskih helatora su: efikasnost, dostupnost i mogućnost primene u pacijenata sklonih hiperkalcijemiji.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene Al-helatora su brojniji: resorptivnost i akutna odnosno, hronična (pretežno neuro-)toksičnost, metalni ukus, gastrointestinalne smetnje i opstipacija.

Prema preporukama američkih eksperata (DOQI), Al-helator fosfata se sme upotrebiti jedino ako su sva druga sredstva za heliranje fosfata bila neefikasna (serumski fosfor veći od 2,29 mmol/L) ili nepoželjna, ali i tada samo kratkotrajno, maksimalno tokom 4 nedelje, a zatim razmotriti druge terapijske postupke, uključujući i češće ili duže HD (HDF) tretmane.

Magnezijumski vezivači (Osvaren, Magnebind i slični):

Jedinjenja magnezijuma: karbonat i hidroksid, takođe imaju svojstva helatora (vezivača) fosfata, ali se najčešće primenjuju u kombinaciji sa već proverenim kalcijum-karbonatom ili kalcijum-acetatom, kako bi se prevenirali eventualni neželjeni efekti hipermagneziemije. Takve, gotove kombinacije, dva helatora u jednom preparatu, predstavljaju, npr.:

MagneBind 200, 300 ili 400 (400 mg MgCO3 ili 114 mg element. Mg, sa 200 mg CaCO3 ili 80 mg element. Ca), ili

Phosphosorb Mg ili OsvaRen (435 mg Ca-acetata + 235 mg MgCO3).

Ca-Mg vezivaci fosfata

Osvaren se sastoji od 435 mg Kalcijum acetata i 235 mg Magnezijum karbonata. U odnosu na druge inostrane vezivače nije mnogo skup (20-40 evra), ali ni mnogo efikasan, u sprečavanju hiperfosfatemije (preporučena doza: 3 – 10 tableta dnevno).

Prednosti dodavanja magnezijumskih soli u ove kombinacije su u smanjenju ukupne količine Ca u preparatu, uz nesmanjenu sposobnost vezivanja fosfata, zbog čega ih ponekad nazivaju polu-kalcijumski vezivači. Dalje, u nekim istraživanjima je otkriveno da magnezijumski helatori doprinose manjoj pojavi grčeva, aritmija i ekstraskeletnih kalcifikacija u bolesnika na dijalizi.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva: Obzirom da sadrži i Ca i Mg, nuspojave su mu uglavnom pojava previsokih vrednosti kalcijuma i/ili magnezijuma u krvi bolesnika. Od mnogo kalcijuma se dobija zatvor stolice, mučnina, nagon na povraćanje, a u težim slučajevima porast krvnog pritiska, mentalni poremećaji, uspavanost, kalcifikacije krvnih sudova i mekih tkiva, porast kiselina u organizmu, koma. Od viška magnezijuma u organizmu može nastati mišićna slabost, zamaranje, pospanost, usporen puls, pad krvnog pritiska, proliv, povraćanje, poremećaj obnavljanja kostiju. U svakom slučaju, pri uzimanju Osvarena potrebno je češće (sedmično) proveravati vrednosti kalcijuma, magnezijuma i fosfora u krvi.

Sevelameri (Renagel i Renvela):

Sevelamer hidrohlorid (poznatiji kao Renagel) je sintetsko jedinjenje, prvobitno ispitivano kao lek za snižavanje masnoća u krvi (hipolipemik), ali mu je taj učinak bio prilično slab, tako da je firma odustala od sevelamera kao hipolipemika, ali je neko primetio da je sevelamer bolje snižavao fosfor nego masnoće. Tako je sevelamer, na kraju ispitivanja, registrovan kao vezivač fosfata, a uz to je još izreklamiran da ima i dodatno korisno svojstvo da snižava i LDL holesterol. Ipak, i pored marketinški naručenih studija i agresivne (američke) reklame, praktični rezultati su bili vrlo skromni. Niti je bio efikasan u sprečavanju hiperfosfatemije, niti kao hipolipemik. Jedan ugledni nefrološki stručni časopis (NDT) je čak objavio tekst pod optužujućim naslovom: Sevelamer je obećavajući, ali nedokazani lek. (link).

Sevelameri, Renagel i Renvela

Prednosti primene Renagela (sevelamer-HCl) kao helatora fosfata su: što ne sadrži Ca, Al, Mg, niti druge metale ili minerale, koji bi se mogli resorbovati, pa se može slobodnije primenjivati uz preparate vitamina D jer je manja verovatnoća nastanka hiperkalcemije, i donekle će biti koristan i za snižavanje holesterola.

Nedostaci, nuspojave i/ili neželjena dejstva, primene sevelamer-HCl su: slabija efikasnost, probavne smetnje, visoka cena leka i pogoršavanje kiselosti krvi, acidoze (jer vezujući PO4 oslobađa jon hlora). To je razlog što je firma proizvođač razvila drugi preparat: sevelamer-karbonat, Renvelu. Renvela ima sve nedostatke kao i Renagel, osim što ne izaziva niti pogoršava acidozu, kao Renagel.

Jedinjenja gvožđa kao vezivači fosfata:

Već decenijama se pokušava napraviti lek kojim bi se sprečio porast fosfora u krvi, a pospešio porast gvožđa u krvi dijaliznih bolesnika. Time bi se dve vrste lečenja (anemije i osteodistrofije) postizale jednim preparatom. Ipak, sa tim fero-vezivačima bilo je dosta problema, jer je od ranije poznato da dijalizni pacijenti teško podnose tablete gvožđa, a nijedan preparat gvožđa nije pokazao neku efikasnost u vezivanju fosfora. O studiji u kojoj je Frezenijus bio u čistom sukobu interesa, jer je finansirao ispitivanje svog leka u svojim dijaliznim centrima i preko doktora sa kojima je finansijski povezan, već smo pisali na ovom sajtu (link). Međutim, para vrti gde ni burgija neće, tako da je taj fero-vezivač ipak nedavno registrovan i dobio je naziv Velphoro. Ostaje da vreme i pacijenti na svojoj koži, odnosno na svom probavnom traktu, provere realnu vrednost tog jedinjenja. Za sada firma proizvođač priznaje da izaziva proliv, da stvara crnu stolicu i bolove u stomaku, a za dalje ćemo videti. Obzirom da je u pitanju jedinjenje fero-citrata nezavisni stručnjaci već navode da ovaj preparat dovodi do povećane resorpcije aluminijuma (i svih štetnih posledica koje izaziva porast aluminijuma u krvi). Citratna jedinjenja su inače, zbog istog razloga, izbačena iz upotrebe kao vezivači fosfata. Ali, kao što rekosmo, para vrti gde nauka neće …

Zaključak i Rang-lista vezivača fosfata:

Na kraju da odgovorimo i na jedno često pitanje: da li se smeju kombinovati vezivači fosfata? Tačnije, da li se mogu uzimati 2 vrste tih lekova, npr. da li se uz one skuplje mogu koristiti i ovi jeftiniji, kalcijumski?  Odgovor je:  DA, ALI NIKADA ZAJEDNO, ISTOVREMENO.  Drugim rečima, može se (na primer) uz doručak uzeti kalcijum-acetat, a uz ručak Fosrenol, ali se nikada ne smeju uzeti zajedno i istovremeno, jer će se tada oni međusobno povezati, a fosfor će vam porasti u krvi kao da niste uzeli nijedan od njih.

Što se tiče efikasnosti, rekli smo da je rang-lista sledeća: najefikasniji je Fosrenol, zatim sledi aluminijum-hidroksid (ali njega ne smete uzimati), sledeći je Ca-acetat, pa Ca-karbonat, zatim Osvaren, i na kraju Renagel, odnosno Renvela. I još samo da kažemo kako ih porediti ako prelazite sa jedne vrste vezivača na drugu vrstu vezivača fosfata. Kada se poredi efikasnost vezivača fosfata, a za poređenje se uzme 1 gram CaCO3 kao indeks, odnosno, ako se kaže da je efikasnost koju ima 1 gram CaCO3 jednaka jedinici (=1), onda se može reći da:

Fosrenol ima efikasnost 2,9

Renagel ima 0,6

MgCO3 ima 1,3

Ca-acetat ima 1,2

Aluminijum-hidroksid ima 1,5

Osvaren ima 0,75.


Eto, to bi bilo sve o vezivačima fosfata.

Ako ste sve ovo dobro pročitali, dalje možete i sami.

Ako vam dijeta ne pomogne, uzimajte vezivače.

Ako vam vezivači ne budu dovoljni, pređite na hemodijafiltraciju (HDF).

Ako vam ni to ne bude dovoljno, ostaje samo transplantacija.

Pozdrav.

 .

Fosfor noćas mora pasti.

A po danu …

od Vas zavisi.

.

.

DiaBloG – 2014

 



.     .     .

naš narod ima specifična iskustva sa preparatima koji nam dolaze sa Zapada:

kaže: „ako ovo jedu i piju, mora da se zarati!“ – I, eto nas danas, ovde gde jesmo …

https://www.youtube.com/watch?v=EZ4ELvmTOnw

.     .     .     .     .     .



.

.

Privatne bolnice za hemodijalizu

U priči o nastajanju i opstajanju privatnika u lečenju nas pacijenata na hemodijalizi, mnogo je sumnjivih radnji i poslova.

Prvo treba razjasniti kako i otkud se pojaviše privatnici u zbrinjavanju tako teških bolesnika kao što smo mi, bolesnici sa bubrežnom slabošću? (Za ugradnju kukova, na primer, još nema privatnika, iako je i to vrlo profitabilno, a i pacijenti su manje „zahtevni“).

Samo u nezavisnim medijima se pojavilo par članaka kojima se pokušalo odgovoriti na ovo pitanje.

Suština je u sledećem redosledu događaja: prvo se u državnim dijaliznim centrima naprave „katastrofalni“ uslovi (nedostatak prostora, kadrova i opreme, sve već viđeno, kao i pred svaku privatizaciju kod nas), a onda se odjednom, „spontano“ (bez ikakvog Ugovora), grade privatne bolnice za hemodijalizu, kojima je „neko“ blagovremeno javio da se izgrade, te zatim država kao odlučuje da „reši probleme u oblasti dijalize“ i tim privatnim bolnicama šalje pacijente o trošku države, a po značajno većoj ceni, nego što je dijaliziranje u državnim centrima.

Verovatno igrom slučaja, u Komisijama koje odobravaju premeštanje bolesnika iz državnih u privatne bolnice su isti oni stručnjaci, doktori, profesori, načelnici, koji su rukovodioci onih zastarelih i prenatrpanih državnih dijaliznih centara (koji su u „katastrofalnim“ uslovima i rade u 4 smene).

Još je neobičnija podudarnost da su vlasnici privatnih dijaliznih centara iste one dve farmaceutske kompanije koje godinama drže monopol nad snabdevanjem svim dijaliznim aparatima i potrošnim materijalom u toj istoj državi, a vodeći stručnjaci, doktori, profesori, načelnici, državnih dijaliznih centara, otvoreno ili prikriveno (kao konsultanti, deoničari ili kontrolori), rade i u tim privatnim dijaliznim bolnicama.

privatizacijaTako, odjednom: svi zadovoljni. Pacijenti se dijaliziraju u mnogo boljim uslovima, obilaze ih i kontrolišu oni isti „glavni doktori“ iz državnih bolnica, Fond zadovoljan, jer je „rešio problem“ prenatrpanosti državnih dijaliznih centara, doktori zadovoljni, jer sad legalno primaju hiljade evra (ne računajući sponzorstva, plaćena predavanja, odlaske na internacionalne kongrese u dalekim zemljama, – sve se može proveriti u poreskoj i pasoškoj kontroli), medicinske sestre zadovoljne, jer umesto 250 evra mesečne plate, sad primaju duplo više, a bogami i vlasnici, velike farmaceutske kompanije su vrlo zadovoljne, jer umesto dosadašnje prodaje materijala, sada prodaju i celu uslugu, a po cenama koje su (procenjuje se) duplo veće od proizvođačkih i ostalih troškova.

(Kolike su im realne proizvođačke cene i troškovi to nikad neće priznati, jer su svim mogućim uticajima onemogućili bilo kakvu konkurenciju ili dejstvo tržišta u ovoj delatnosti, pa su i ovako prodavali državi materijal po enormnim cenama, a sada su samo zaokružili sve to, prodajući i uslugu, kompletnu.)

I tako, idila traje jedno vreme, ali … ničija nije do zore, ili … posle 4 godine enormnog porasta „privatnih dijaliza“ počinje da ponestaje u državi i para i podrške za presipanje državnih para u privatne džepove.

Naši sapatnici, pacijenti koji odoše kod privatnika, uvideše da se dijaliziraju u nazovi „bolnicama“, a koje zapravo nemaju ni „b“ od bolnica. Za razliku od državnih dijaliznih centara koji su svi deo klinika ili zdravstvenih centara, dakle izgrađeni u krugu ostalih zdravstvenih ustanova, privatne „specijalne bolnice“ nastaju „na pašnjaku“, u prizemlju stambenih zgrada (i u preuređenim garažama), nemaju ni svoju laboratoriju, ni svoj rentgen aparat, ni hirurgiju, ni urgentnu jedinicu, niti bilo koju ekipu za „ne daj bože“, za slučaj neke komplikacije, koje se kod nas dijaliznih bolesnika ne mogu izbeći (npr. infekcije, tromboze, embolije, infarkti).

Korupcija

Privatnici su to „rešili“ tako što su u tim slučajevima predvideli da pozovu gradsku hitnu pomoć (kao bilo koji stanar ili prolaznik, u zadesnim situacijama), a onda će gradska hitna pomoć iz njihove „specijalne bolnice“ odvesti pacijente nazad na lečenje u našu staru državnu bolnicu (koja i dalje ima „katastrofalne“ uslove) da ih tamo oporave, pa ako ih i kada ih oporave, onda će ih privatnik opet primiti (oprostiće im Đura, što se ponekad i razbole, ljudski je to). Da takvog pacijenta ne bi neko od lekara iz državnih bolnica već sa prijema vratio natrag u njegovu „privatnu bolnicu“, sklopljeni su ugovori između vodećih ljudi „privatnih bolnica“ i rukovodioca državne bolnice, kojima je za to „zbrinjavanje“ predviđen dodatni honorar. Pošto nijedan drugi lekar državne bolnice nije dobijao ništa po tom „ugovoru“, onda kada nema rukovodioca te bolnice (a isti su stalno službeno odsutni, na kongresima), niko takvog pacijenta neće ni da pogleda, pa nesretni pacijenti danima idu od jednih do drugih šaltera, kao ping-pong loptica.

Dalje, privatnici u svojim „specijalnim bolnicama“ dresiraju zaposlene lekare da štede na svemu i da pacijentima ne daju ništa od lekova koje su im davali ranije, dok su radili u državnim bolnicama. Jer, gazde kažu da oni nemaju ugovor za lečenje tih pacijenata, nego samo za prečišćavanje krvi iliti pružanje usluge hemodijalize. Kojekakve infekcije, povrede, rane, previjanja, antibiotike, neka pacijenti idu da dobiju negde drugde, ali u njihovim „specijalnim bolnicama“ to se neće davati. Doktorima se takav raspored nadležnosti, u kojem oni ni o čemu ne odlučuju, ali za sve odgovaraju, nimalo nije dopao, te manje ili više otvoreno pokazuju nezadovoljstvo takvim načinom rada. Epilog, zna se: menadžeri privatnika zamenjuju prvu četvoricu medicinskih načelnika u svojih 4 bolnice i na njihova mesta dovode poslušnije doktore, uglavnom penzionere, ranije zaposlene takođe, u „katastrofalnim“, državnim dijaliznim centrima.

Ali … kad kola krenu nizbrdo … teško je proceniti zaustavni put.

Došli su izbori, politička garnitura koja je omogućila sve to i gurala državu u te štetne ugovore (od čega je izgleda posebne automobilske i stanovske poklone imao jedan funkcioner vladajuće partije, link, link), ta politička garnitura gubi vlast, a tzv. Konzorcijum dva jedina ponuđača koji su oduvek jedini ispunjavali sve tenderske „kriterijume“, počinje da se raspada, tj. Veći „ponuđač“ pokušava da uništi malog „ponuđača“ i da zadrži što veći deo dijaliznog kolača za sebe.

Tenderski uslovi za 2012. (i to kratkoročno), odjednom sadrže i odrednicu da ponuđač mora imati i „specijalnu bolnicu u Nišu“, a pošto manji ponuđač to nema, jasno je da je „tender“ još jednom neverovatno pogodio želje i očekivanja decenijskog dijaliznog monopoliste u državi Srbiji.

Para u fondovskim kasama je međutim sve manje i počinju prva premeštanja pacijenata iz privatnih dijaliznih bolnica, nazad u državne bolnice. Jadni pacijenti, taman osetili kako izgleda dijaliziranje u čistim i uređenim prostorijama, sa ljubaznim i dobroplaćenim osobljem, kad, (što bi rekao vaspitač Žarko Munižaba: „došla Fikretova tetka po gramofon“) moraju opet u one „katastrofalne“ državne centre.

Velika farmaceutsko-dijalizna kompanija ne sedi skrštenih ruku, nego (materijalno, naravno) podstiče udruženja dijaliznih pacijenata da protestvuju protiv takvih odluka. Udruženja dijaliznih pacijenata, kojih po starom srpskom običaju, ima nekoliko, i čiji šefovi međusobno i ne komuniciraju, u stalnoj svađi oko donacija, sujeta, privilegija i sličnih „opštedruštvenih interesa“ svojih sledbenika. Paradoksalno, najagilnije je udruženje onih koji sa celim problemom nemaju nikakve veze, jer iz naslova im se vidi da su oni na kućnoj hemodijalizi. Njihov predstavnik, koji ne prestaje da bombarduje javnost svojim zgražavanjem (on je kao Šojić: iznenadjen i uvredjen) ovim šokantnim ponašanjem Fonda prema jadnim dijaliznim bolesnicima, ne skida se sa TV B52 i sličnih evropskih medijskih servisa, na kojima je vaše pravo da saznate sve, sve što vam serviraju.

Na sledećem tenderu, pošto se izgleda tada prvi put nisu unapred dogovarali, na tenderu u leto 2012. godine, neočekivano, pobeđuje mali ponuđač, sa cenom za 40 evra nižom po tretmanu, od cene koju su privatnici dobijali od 2008. godine, sve do tada.

Ništa inflacija dinara, ništa pad vrednosti evra, ništa porast troškova poslovanja, ništa od svih uobičajenih argumenata i kuknjave kad treba od države uzeti dodatne pare, sve je odjednom prestalo, i sada manji „ponuđač“ istura realnu cenu, jer zna da mu sada sem istine, ni bog ne može pomoći. Državni službenici, takođe zatečeni ovakvim razvojem događaja, šta će, ipak prihvataju manju cenu i počinju da preseljavaju pacijente iz „bolnica“ velikog privatnika u „bolnice“ malog privatnika. Niko međutim, da se zapita: gde se dedoše sve te velike pare od 2008. do 2012, ako je cena jednog te istog tretmana sada odjednom 40 evra manja. Ko je uzimao svu tu razliku, celo vreme. Nijedna komisija, nijedan istražitelj, nijedan insajder, nikada niko da osvetli detalje ovih ugovora i tokove tog novca. Možda ova pljačka nije dovoljno „patriotska“, možda u njoj ima i saučesnika iz zemalja koje određuju naš „evropski“ put. Mnogo se pitanja postavlja i otvara, ali sva usta i dalje ostaju nema i čvrsto zatvorena.

Šta se dalje dešava? Pošto je manji privatnik celo vreme (kao i inače, decenijama ranije), velikom služio samo kao alibi da isti nije monopolista, on ne može „ni pod razno“ da primi sve te pacijente, jer nema ni deseti deo kapaciteta dojučerašnjeg „ko-partnera“. Ranije je raspodela pacijenata obično išla po sistemu 10:1 u korist većeg „ko-partnera“ u glavnom gradu, a u drugim gradovima i do 100 za jednog (uh, čudne li proporcije). Štaviše, jedna bolnica manjeg „ponuđača“ godinama je „radila“ bez pacijenata, osoblje uredno dolazilo na posao, brisali su prašinu sa aparata, primali plate i nisu radili ništa. Niko se iz Fonda, iz udruženja pacijenata, iz vaskolike zdravstvene javnosti, nije priupitao, čemu tolika neravnopravnost, i kakav je to gazda koji toleriše takav sistem raspodele pacijenata, u kojem sve ide na njegovu štetu. Ali, tada je funkcionisao „Konzorcijum“ koji je za cilj imao sprečiti druge da se pojave u ovoj oblasti, a manji je partner očigledno dobijao nadoknadu ili slične argumente, da ne talasa previše.

Sada, u vreme nastajanja ovog teksta, nova vlast odlučuje izgleda da prekine sa ovim i sličnim okolišanjima. Najnoviji tender izgleda kao opis mogućnosti i kapaciteta samo jednog ponuđača. Jeste, baš onog, decenijskog monopoliste. Pošto ih ovaj put on jedini i ispunjava, jasno je da će se ovim obistiniti ono (polu)kremansko proročanstvo: da će svi dijalizni Srbi stati u samo jednu dijaliznu bolnicu.                                                                                                                                               A. P.

Borba za trziste

 

Dodatni podatak:

Dijalizni pacijenti u Hrvatskoj, kao i tamošnji lekari, nefrolozi, bili su mnogo pošteniji i znali su kako da se odupru pritisku Frezenijusovog novca – evo dokaza:

Hrvati protiv Privatnika

Priznanje

.     .     .

Još sličnih tekstova:

Smrtnost kod privatnika    Tajna ispitivanja na Srbima u privatnim HD centrima  Serviser sprečio skandal i zatvaranje bolnice za hemodijalizu   Republički Zavod za zdravstveno osiguranje čuva monopol firmi „Fresenijus MC“   Doktorka otpuštena iz FMC-a jer je brinula o pacijentima    Dosije XXXXXXXL – nastavak internet natpisa o mahinacijama firme FMC    Nevoljni učesnici u FMC ispitivanju smrti uživo – obelodanjen projekat MONDO.    Ključni dokaz o tome da FMC upravlja postupcima Udruženja pacijenata   Ispitati političku pozadinu cene dijalize    Kako izgleda briga o pacijentima u Fresenius dijaliznim centrima u Srbiji, I deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, II deo.    Afera “Dialiks” – otkriveni delovi prepiske iz Freseniusove internet mreže u Srbiji, III deo.    600 000 dinara mesečno je malo mnogo, ali naći ćemo način …- Dialiks IV   Prilika da se zaradi još malo para …- Dialiks V    O Freseniusovim aparatima, dijalizatorima, koncentratima, jonometrima i ostaloj opremi, ali iskreno, iznutra, od njih samih-Dialiks VI    Dialeaks dokumenti: Stenogram sastanka lekara i direktora FMC Beograd    Pljačka države po tipu mašine    Strategija dijalizno-farmaceutskog biznisa u Srbiji: manipulacije i prevare sirotinje raje   Thanksgiving Day   Mučenik iz Banjaluke    Ponovo problemi sa Frezenijusovim aparatima i dijalizatorima     Afera plus: Kako Fresenius namiče profit u Republici Srpskoj?  Kako nam se nabavljaju dijalizatori?     Preko 5000 sudskih postupaka protiv Freseniusa – pacijenti pokrenuli     Otkrivamo: ko su novinari, mediji i bolesnici koji zastupaju interese dijaliznog privatnika?    Rasprava između Fonda zdravstva i Freseniusa, te odluka Državne komisije o nabavci dijalizatora      Protestno pismo japanske dijalizne firme Nipro srpskom Fondu zdravstva    I Narodna Republika Kina pokrenula istragu protiv Freseniusa    Skandal: pare namenjene poplavljenima dali Frezeniusu!!!      Afera plus: kako Fresenius namiče profit u Republici Srbiji     Šamar državnom zdravstvu na koji nije odgovoreno     Pismo o Freseniusu koje nijedan medij nije smeo da objavi     Da li će opet sve ostati Među nama?

Vapaji oko nas

Picture1b