Tag Archive | AV fistula

Nepravda pa to ti je – Moja životna priča

KALIMERO

LejlaRođena sam u Mostaru 1973. godine. Tata terenac, mama pratila tatu u stopu, tako da se sestra rodila u Tuzli a ja u Mostaru. Godine su tekle, sestra i ja smo rasle, mama i tata su nas gledali kao nešto najdragocjenije na svijetu. Imala sam četiri i po godine kada mi je tata poginuo. Sestra je imala sedam, krenula je u prvi razred osnovne škole. Mama ispočetka nije mogla da prihvati nastalu situaciju, da prihvati da je ostala sama sa nama. Sestru su lagali da je tata otišao u Irak da radi, a ja, ja nisam bila svjesna šta se u stvari desilo.

.

Vrijeme je učinilo svoje. Mama nam je postala i tata i mama, pokušavajući da nam nadoknadi ono što smo u nepovrat izgubili. Sa jedanest godina počinjem sa majkom češće da posjećujem doktore, jer sam imala jako obilna krvarenja iz nosa. Anemija je bila opšte prisutna. Povremeno tamponiranje nozdrva, spaljivanje kapilara bilo je i iscrpljujuće i bolno. Škola mi je ispunjavala puno vremena tako da nisam puno razmišljala o svojoj zdrastvenoj situaciji.

.

1985. god. naši doktori uputili su me na II Internu kliniku u Sarajevo. Prvi put odvojena od majke, daleko od svog doma, sve novo i nepoznato oko mene, „hemodijaliza“, „biopsija bubrega“, „peritonealna dijaliza“, neki novi pojmovi za mene, strah od nepoznatog, sve me jako plašilo. Sva sreća i to prođe. Ponovo sam kući, nastavljam da idem u školu, samo me povremeno vađenje nalaza podsjeća da sam krhkog zdravlja. Krajem 1985. god. doktori preporučuju da mi se napravi AV fistula. Još jedna nepoznanica za mene, ali silom prilika pristala sam. Poslije napravljene AV fistule na desnoj ruci, bol na ljestvici od 1-10 bio je 10. Nisam primala ništa protiv bolova, samo me majčina ruka mogla smiriti, ublažiti bol i uspavati.

.

Izlazak iz bolnice, život opet hvata uobičajeni ritam. Škola, prijatelji, igra u slobodno vrijeme ispunjavali su mi dane. Bolnica je bila iza mene, tako da više nisam razmišljala o tome. Septembar 1986. god. početak nove školske godine. Nakon par sedmica kontrolni nalazi, ja odlazim u školu, mama odlazi po nalaze. Doktor u dječijoj bolnici koji je pregledao nalaze rekao je mami da me pod hitno dovede u bolnicu. Mama me izvuka sa časa, negodovala sam, ali ipak odvela me u Dječiju kliniku gdje sam i ostala. Nakon dva dana, tačnije 16. septembra 1986. godine krećem na hemodijalizu. Bila sam dijete, nisam imala pojma šta znači HEMODIJALIZA.

Prve dijalize bile su propraćene mučninom, povraćanjem. Nakon šest mjeseci mama i ja odlazimo u Sarajevo na Institut za transplantaciju bubrega. Majka želi da mi da bubreg. Nakon detaljnog ispitivanja, majku šalju kući a ja ostajem. Transplantacija urađena u ljeto 1987. godine.

Bubreg nije radio jedne jedine sekunde. AV fistulu koju sam imala stala je u toku transplantacije. Dan nakon transplantacije prave mi drugu AVfistulu, a dan poslije ponovo me uključuju na hemodijalizu. Dani nakon transplantacije ispunjeni su raznim snimanjima, terapijom (pojačana imunosupresivna terapija), zabrana posjete, ja u izolaciji. Majku otpuštaju nakon 14 dana. U Sarajevu na Institutu ostajem još 10 mjeseci, čekajući kadaveričnu transplantaciju. Mama je znala od samog početka da bubreg ne radi, ali je krila od mene. Ja saznajem nakon četiri mjeseca, i to sasvim slučajno. Sad ja krijem od mame novost, misleći da će je ta poražavajuća vijest ubiti. Slučajno u priči shvatamo da obje znamo pravu istinu, i prvi vikend mama me dovodi kući i ne vraća više na Institut. Sretna što sam ponovo kod kuće, puna energije i novih ideja krećem u septembru u školu.

.

Nova školska godina, novi nastavnici, školski drugovi i drugarice upotpunjuju mi dane. Završena osnovna škola, sad se trebam odlučiti koju srednju školu da upišem. Upisala sam Srednju medicinsku školu sa željom da je završim i jednog dana da pomažem ljudima koji su u istoj ili još goroj zdrastvenoj situaciji nego ja. Škola, druženje, prijatelji činili su mi život zanimljivim.

1991. godine u Tuzli je pokrenuta humanitarna akcija za mene da se skupe novčana sretstva i da odem u Francusku na kadaveričnu transplantaciju. 28.marta 1992. godine odlazim sa majkom u Lyon u Francusku na ispitivanje, i da me nakon ispitivanja stave na listu čekanja. Transplantacija nije urađena zato što se nisu uplatila novčana sretstva na njihov račun. Po povratku iz Lyona nastavljam normalno da pohađam nastavu, idem na praksu.

Nešto se čudno dešavalo u našoj zemlji, ali to je bilo previše komplikovano za razmišljanje. Početkom maja 1992. godine odlazim u Beograd sa uputnicom da bih izvadila potrebne nalaze koje sam trebala proslijediti u Lyon. Počinje rat, ostajem sa majkom u Beogradu do decembra 1995. godine, tačnije do potpisivanja Dejtonskog sporazuma. U Beogradu sam bila na dijalizi u bolnici na Zvezdari. Hemodijaliza je bila bikarbonatna, nisam primala transfuzije nego sam primala Eritropoetin. Imala sam i poziv da odem u Grčku na kadaveričnu transplantaciju, ali nisam uspjela dobaviti nalaze od prve transplantacije, tako da je ta mogućnost propala.

.

Stade i prokleti rat. Majka i ja vraćamo se kući. Nastavljam sa dijalizom u Tuzli. Tražim posao, jako mi ga je teško naći, jer dok spomenem da idem na dijalizu, ili dobijem otkaz, ili uopšte me ne prime da radim. Vrijeme prolazi, ja povremeno radim kao konobar. 1998. godine u novembru mjesecu imala sam „edem mozga“ laički rečeno. Prvih dana provedenih u bolnici ne sjećam se, samo se sjećam da je mama bila pored mene. „Vile me pronosale“, izvukla sam se.

.

Nakon izlaska iz bolnice nastavljam živjeti kao da se ništa nije desilo. Opet tražim posao, raduckam povremeno, sve na crno. Radila sam u jednom kafiću gdje su se skupljali motoristi. Sa njima sam okusila ljepotu motorijada, druženja, kao mušketiri i oni su „SVI ZA JEDNOG, JEDAN ZA SVE“. Čak sam uspjela i pasti sa motora, nisam se polomila, ali sam od mame dobila zabranu da nema više motora i tačka.

Svoj život kreirala sam po svojim željama i mogućnostima. Nisam se slagala sa onom izrekom: „Zdrav čovjek želi mnogo šta, a bolestan samo zdravlje“. Ja sam imala iste želje kao i zdrave osobe, posao, putovanja, izlaske. Radeći u Sportskoj kladionici priuštila sam sebi da završim Medicinsku školu sa prekvalifikacijom klinički laborant – opšti smjer. Nakon položene mature predala sam dokumenta u Dom zdravlja u Tuzli da bih dobila dozvolu za odrađivanje pripravničkog-volonterskog rada u cilju polaganja državnog (stručnog) ispita. U međuvremenu zbog visokog parathormona savjetuju mi da odem na operaciju paratiroidnih žlijezda. Kosti su mi bile kao u zdravog čovjeka, ali trebalo ih je takvim i održati. Operacija pomalo bolna, bitno da je uspjela, nalazi zadovoljavajući.

.

Početkom aprila pozivaju me u vezi volontiranja. 17. maja 2004. godine počinjem volontirati na UKC Tuzla. „Snovi tek vrede, kada s’ tobom osede“… Bilo je teško finansijski izmoći, ali uspjela sam. Šest mjeseci mi je prošlo kao šest sedmica. Posao mi nije uopšte teško pao. Obavljala sam ga sa puno ljubavi. U novembru iste godine završavam sa volontiranjem i pripremam se za stručni ispit. U januaru 2005. godine polažem državni ispit. Presretna, sa svim pohvalama položila sam ga. Izvadivši LICENCU odlazim do glavne sestre JZU UKC Tuzla. Svo vrijeme dok sam volontirala bodrila me je ovim riječima: „Samo naprijed, mi smo uz tebe, ti si član našeg kolektiva“… Uz tako lijepe riječi podrške nadala sam se zaposlenju nakon položenog državnog ispita. Ali, NE, moje nade pale su u vodu. Sve se svodilo na riječi. Krenula sam kući jako razočarana i tužna. Danima nakon toga krvni pritisak bio je jako visok. Početkom maja imala sam moždani udar. Dijagnoza: Hematom, visok krvni pritisak, kapilarčić u mozgu, porozan, nije mogao izdržati i pukao. Bila sam preplašena kao nikad do tad. Bilo me je strah, strah od posljedica,s trah od boli, strah od svega nepoznatog. Sva sreća jako brzo sam se oporavila.

.

Nisam više nigdje radila, ali našla sam novu zanimaciju, NET. Jedan tuzlanski sajt, i na njihovom forumu našla sam mnogo novih prijatelja a i vratila stare prijatelje sa kojima sam izgubila kontakt tokom rata. Dvadeset šest godina idem na dijalizu, prihvatila sam je kao neraskidivi dio sebe, upoznala svoje bliske prijatelje sa tim, tako da živim sa tim i nije me stid. U Nadzornom odboru UHBB TK sam od ove godine. Pripremamo materijal za knjigu, ja pretežno kuckam materijal koji će kasnije ići na pripremu i na štampanje. Sretna sam jer knjiga ostaje iza nas, ostaje za neke nove generacije. Makar negdje biće zabilježeno moje ime, ostaće neki trag iza mene.

.

Karamehmedović Lejla

.

https://www.facebook.com/groups/319530644760741/

.

Школа дијализе (VI део) – Дијализни третман

Одељење за хемодијализу

У типичном Центру или Одељењу за хемодијализу већину кревета заузимају хронични пацијенти. Организација рада у Центру заснива се на седмичном распореду, по којем се исти пацијенти дијализирају три пута недељно, или понедељком-средом-петком или уторком-четвртком-суботом. Третман уобичајено траје 4-5 часова, тако да центри уобичајено имају две, ређе 3 смене дневно.

У већини болница, Центар за хемодијализу је део клинике за нефрологију, али постоје и многи независни центри који су удаљени од великих болница.

Доктор је начелник Центра или Одељења за хемодијализу и он има медицинску одговорност за дијализне третмане и лечење пацијената. Он прописује детаље третмана и прати клинички ток лечења. Главна сестра је одговорна за практично руковођење центром. Спровођење третмана се уобичајено врши од стране медицинских сестара или техничара. Сервисер, механичар или друго лице са квалификацијама инжењера техничке струке, а на сталном раду у болници, обично је задужено и за одржавање дијализних апарата. Већи дијализни центри имају и свог дијететичара који помаже пацијентима око одговарајућег режима исхране и уноса течности.

Обзиром да пацијенти долазе у Центар три пута недељно годинама, између њих и особља често се развијају специјалне везе; зато медицинске сестре које раде на дијализи добро познају своје пацијенте.

Алтернатива центрима за дијализу јесте лечење хемодијализом у кућним условима. Мада кућне хемодијализе носе већу одговорност за пацијента и захтевају велики тренинг, ипак представљају погодан модалитет лечења за пацијенте који живе далеко од центра или желе да буду више независни.

Други алтернативни модел лечења јесте „ограничена нега“ (limited care), која подразумева дијализирање у центру за дијализу при чему пацијент спроводи већи део практичних радњи сам.

Акутна хемодијализа се такође повремено врши, посебно у болничким дијализним центрима, а најчешће у јединицама интензивне неге. Без обзира на одељење у којем се врши хемодијализа, третман увек спроводи особље из Центра или Одељења за хемодијализу.

Припрема третмана

Дијализне машине су свакога јутра у стенд-бај (standby) моду, у моду мировања, после дезинфекције од претходне вечери. Медицинска сестра ујутро укључује дијализну машину и поставља концентрате. Дијализна течност се пушта краткотрајно да тече кроз предвиђену путању, док не добије стабилан кондуктивитет и циљну температуру.

Затим се на дијализну машину постављају линије и дијализатор. Артеријски крај крвне линије се повеже на паковање физиолошког раствора, преко инфузионе линије, а венски крај крвне линије се усмери у отпадни контејнер или кесу. Сада почиње део који се зове „прајминг“ (priming) или пуњење и испирање система вантелесне циркулације. Конектори довода и одвода дијализне течности су такође постављени на дијализатор, тако да обезбеде проток у супротном смеру од протока физиолошког раствора. Ово се може урадити или пре или после „прајминга“, зависно од инструкција које су наведене за поједине дијализаторе. Током ове процедуре крвне линије и дијализатор се пуне са физиолошким раствором, након чега се наставља са испирањем и додавањем још 1000-1500 мл физиолошког раствора, ради уклањања ваздуха и супстанци заосталих у дијализатору после сечења, паковања и дезинфекције капилара дијализатора. Ваздушни мехурићи се морају уклонити из капилара дијализатора јер подстичу згрушавање крви, што опет доводи до смањења активне површине дијализатора. Што се тиче заосталих материја, ради се о малим парчићима полимера мембране, глицерола (којим се мембрана стабилизује) или етилен-оксида, ако је исти кориштен као средство за стерилизацију дијализатора.

Оптимална припрема дијализатора може варирати од дијализатора до дијализатора, али увек треба пратити упутства произвођача.

Када су дијализатор и дијализни апарат спремни за пацијента, цео систем се може оставити да чека са физиолошким раствором у крвним линијама и са дијализном течношћу која тече кроз путању дијализне течности. Ипак, пре него што се пацијент споји са системом за вантелесни проток крви, важно је да се тај систем још једном испере са малом количином свежег физиолошког раствора.

Крвни приступ

Предуслов за ХД третман јесте могућност да се повуче део крви пацијента у систем екстракорпоралне циркулације, тј. изван организма пацијента. За ово нам треба добар приступ крвотоку пацијента. Најбољи и најчешће кориштени приступ крвотоку пацијента за хронично хемодијализирање јесте артерио-венска фистула.

Ако се нека периферна артерија пресече и директно споји са веном, онда ће услед већег притиска и протока крви у тој вени, њени зидови постати дебљи, те кажемо да се вена артеријализовала. Задебљали зид фистулне вене омогућиће нам понављане пункције те вене и то широким, дијализним иглама. Проток крви у фистулној вени је сада значајно већи, чак и до 1000 мл/мин. Зато је из добре АВ фистуле могуће повући и до 400 мл/мин крви, а без клиничких проблема за пацијента.

Најчешће место за формирање А-В фистуле јесте подлактица, на недоминантној руци, при чему се једна од две подлактичне артерије хируршки споји на површинску вену. Период сазревања (матурације) траје 4 недеље или и више, колико треба да се зид фистулне вене артеријализује.

Добро формирана А-В фистула може се успешно користити и 10-15 година. Ипак, многи пацијенти се суочавају са проблемима као што су сужавање (stenoza) или згрушавање (tromboza) фистуле услед бројних пунктирања и зарастања убодних места. У многим таквим случајевима неопходна је хируршка ревизија АВ фистуле или формирање нове, на другој руци.

Понекад су крвни судови пацијента толико измењени да се АВ фистула не може формирати. Тада се може имплантирати синтетички венски калем (graft), као спојница између артерије и вене, која се може пунктирати баш као и природна АВ фистула, иако има краћи век трајања.

За акутне дијализне третмане користи се привремени крвни приступ и то је дволуменски венски катетер који се поставља у централну вену (vena cava). Такав катетер се поставља нпр. у вратну (југуларну) вену или у препонску (femoralnu) вену. Централни венски катетер пласиран у горњу шупљу вену (vena cava superior) преко југуларне вене може се користити и као дуготрајнији крвни приступ, ако ниједан други крвни приступ није могућ.

Започињање третмана

Нормално се за хемодијализу користе две идентичне фистулне игле: једна за одводну, артеријску крвну линију, друга за венску, доводну крвну линију. Пластична крилца игала омогућавају нам лакше држање истих при усмеравању и пласирању игле у крвни суд. Постоје 4 величине фистулних игала: од најужих (17 gauge) до најширих (14 gauge). Зависно од унутрашњег пречника, игле су кодиране одређеним бојама.

Кориштење најширих игала (14 gauge) може бити веома стресогено и за пацијенте и за особље дијализног центра. С друге стране, употреба најужих игала може лимитирати ефикасност дијализе, обзиром да те игле не могу обезбедити довољан проток крви кроз дијализатор.

У циљу смањења броја пунктирања фистулне вене понекад се користи хемодијализа једном иглом, тј. single-needle (SN) дијализа.

За превенцију згрушавања крви у вантелесном протоку неопходно је додати и антикоагуланс, а најчешће је то хепарин. Он се даје интравенски, пре и током третмана. Често је потребно надгледати капацитет коагулације крви пацијента, тј. пратити време згрушавања (време потребно да крв згруша). Дозу хепарина треба подесити да време згрушавања буде продужено за 50-100% у односу на нормалну вредност. На крају третмана, идеално је ако се време згрушавања врати у вредности које је пацијент имао пре третмана. Прва или уводна доза, даје се обично као болус кроз једну од фистулних игала, на самом почетку дијализе. Када дијализни третман почне тада се почиње додавати и додатни хепарин. Понекад је једна ударна (болус) доза довољна за цео третман. Алтернатива томе је чешће давање мањих доза током дијализног третмана, што се назива интермитентна хепаринизација. Друга опција јесте континуирана примена преко хепаринске пумпе.

Слабо хепаринизирана крв може се згрушати у дијализатору и тако довести до губитака крви. Прејака хепаринизација може имати друге нежељене ефекте, као што су акутно унутрашње крварење, или дугорочно: остеопороза (ломљивост костију).

Подешавање параметара дијализе

Када дође у дијализни центар пацијент се извага. Количина течности коју дијализом треба уклонити, тзв. волумен ултрафилтрације, се израчунава из пораста тежине од последњег третмана, па се на то додаје још и запремина течности коју ће пацијент попити током третмана, плус евентуалне инфузије. Да би се спречило преоптерећење кардиоваскуларног система, пораст тежине између две дијализе не би требао прелазити 3% телесне тежине или око 2 килограма. Превелика количина течности у организму доводи до пораста крвног притиска, односно појаве артеријске хипертензије. Због тога, количина укупно унете течности се ограничава на око 1 литар дневно, укључујући и течност из хране. То значи да је дневно дозвољено попити око 0,5 литара, тј. 3 нормалне чаше воде, што је ограничење које тешко пада свим бубрежним болесницима.

Циљна телесна тежина пацијената се често назива „сува“ телесна тежина. То је она тежина коју би пацијент имао да му је функција бубрега нормална. Процена „суве“ телесне тежине је компликована и углавном зависи од искуства и клиничког знања лекара на дијализи. Прецењена сува телесна тежина значи стање хиперволемије, вишка течности у организму. Такво стање може погоршати општу регулацију крвног притиска, која је поремећена у бубрежној инсуфицијенцији. Због тога се пацијентима прописују антихипертензиви, тј. лекови за снижавање повишеног крвног притиска.

Обрнуто, потцењена сува телесна тежина може довести до проблема у виду наглог пада крвног притиска (симптоматске хипотензије), као реакције на ултрафилтрацију.

Када се на апарату подеси вредност укупног волумена ултрафилтрације, машина ће даље сама прорачунати стопу ултрафилтрације на сат (UF rate), ако смо претходно подесили и време трајања третмана, обично 4 до 5 часова. Дужина трајања третмана је најчешће компромис између практичних и друштвених обзира те физиолошких граница за стопу уклањања течности и супстанци.

Да би се постигло ефикасно уклањање супстанци мора се обезбедити и адекватан проток крви кроз дијализатор. Потребно је посебно обратити пажњу да не дође до колабирања фистуле при подешавању протока крви на веће вредности. Следећи проблем јесте да се при већем протоку крви повећава и рециркулација у АВ фистули, тј. „пречишћена“ крв скреће назад у артеријску иглу уместо да иде натраг у организам пацијента. Таква ситуација ће значајно смањити ефикасност уклањања супстанци током ХД третмана.

Акутне компликације

Најчешћа компликација током хемодијализног третмана јесте пад крвног притиска (артеријска хипотензија), често удружена са мучнином, повраћањем и несвестицом, обично пред крај третмана.

У оваквим ситуацијама медицинска сестра или техничар одмах обарају наслон фотеље или кревета, да би спустили главу пацијента на нижи ниво у односу на срце. Инфузија физиолошког раствора (0,9% NaCl) брзо ће подићи вредности крвног притиска и често се користи. Ултрафилтрација тада увек мора бити заустављена.

За очување крвног притиска кључни фактори су волумен крви и отпор протоку крви у периферним артеријама.

Да би се избегло претерано смањење волумена крви процесом ултрафилтрације, важно је да се истовремено одвија попуњавање (refilling) крвних судова уласком течности из екстраваскуларног простора у крв.

Због тога је најважнија умерена стопа ултрафилтрације. Што је уклањање течности лаганије (мање), то је мањи и ризика настанка хипотензије. Да би се подстакло попуњавање крвних судова ванћелијском течношћу, треба избегавати ниске концентрације натријума у дијализној течности, тј. испод физиолошких вредности: 138-140 ммол/л. веће вредности натријума у дијализној течности омогућиће лакше уклањање већих количина течности, али већи натријум ће изазвати појачано жеђање и самим тим поново већи донос течности.

Вредност периферног отпора у артеријским крвним судовима зависи од реаговања мишићног слоја у тим артеријама. Ацетат из дијализне течности је ширио периферне крвне судове, а бикарбонат не. Такође, конвективне дијализне процедуре, као што су хемофилтрација и изолована ултрафилтрација, боље чувају периферни отпор артерија, него стандардна бикарбонатна дијализа. Зато се ти модалитети препоручују код пацијената склоних хипотензији.

Следеће акутне компликације су грчеви на дијализи и дијализни дизеквилибријум. Дијализни дизеквилибријум или синдром неравнотеже, јесте појава мучнине, главобоље и других симптома надражености централног нервног система, а услед сувише ефикасног уклањања уреје и других мањих токсина из крви.

У акутне дијализне компликације спадају и акутне реакције преосетљивости на средство стерилизације, на мембрану дијализатора или на сам дијализатор. Обично се ове реакције појављују већ на почетку третмана и мада су ретке, најчешће су последица недовољног испирања линија и дијализатора у фази припреме третмана.

Адекватност дијализе

Да би се постигло задовољавајуће лечење хемодијализом, две ствари се морају постићи: адекватно уклањање вишка течности и адекватно уклањање штетних супстанци.

Иако још нису познате све супстанце које узрокују уремију, ипак је доказано да је  уклањање уреје повезано са побољшањем клиничког стања пацијента.  Сама уреја није толико штетна, али је она показатељ (маркер) бројних и још непознатих уремијских токсина мале молекулске масе, тј. ако се уклања уреја уклањају се и ти токсини такође. Најједноставнији начин да се прати уклањање уреје јесте упоређивање њене концентрације пре и после дијализе.

Индекс уреа-Kt/V је широко раширен у планирању и праћењу третмана. Ова једначина подразумева количник између клиренса дијализатора за уреу (K), времена трајања третмана (t) и волумена телесне воде пацијента (V). Препоручена вредност уреа-Kt/V индекса за адекватну дијализу је још увек предмет дискусија и оспоравања, али се сматра да би требала бити минимално 1,4.

Ипак, Kt/V индекс је само једно средство да би се разумела повезаност пацијентове масе, клиренса дијализатора и времена трајања третмана. Прави клинички лекари ће увек доносити одлуке на основу непосредног увида у стање пацијента и на основу свог искуства, пре него на основу резултата математичке калкулације. Најбољи показатељ квалитета дијализе јесте пацијентов осећај доброг стања, његов квалитет живота.

Последњих деценија много пажње је посвећено бета-2-микроглобулину (β-2-м). Овај мали протеин (молекулска маса 11 800) накупља се у бубрежној инсуфицијенцији и одлаже се у неким ткивима као „протеинска зрнца“, амилоид. Такви депозити у зглобовима изазивају болове и ограничавају покрете, нпр. у ручном зглобу (синдром карпалног тунела) или у коленима, односно рамену; та се компликација назива: дијализом изазвана амилоидоза.

За разлику од уреје која се лако уклања дифузијом, β-2-м је већи молекул, који се боље уклања конвективним транспортом. Као последицу тога имамо чињеницу да се β-2-м уопште не уклања нископропусним (low-flux) дијализаторима, иако индекс уклањања уреје показује да је дијализа адекватна.

Еритропоетин

Од краја осамдесетих година прошлог века, највећи допринос квалитету живота дијализних пацијената, представљало је увођење еритропоетина (ЕпО) у редовну терапију. Овај хормон се иначе производи у бубрезима и подстиче настанак црвених крвних зрнаца из костне сржи. Данас се он добија генетским инжењерингом.

У већини облика бубрежне слабости, производња ЕпО је ослабљена и то доводи до анемије. То значи да је број црвених крвних зрнаца, као и концентрација хемоглобина у крви, испод нормалног нивоа.

Хематокрит је мера запремине крви која припада црвеним крвним ћелијама, еритроцитима. Хематокрит од 45% значи да се 45% запремине крви састоји од црвених крвних зрнаца. Пре увођења ЕпО у лечење дијализних пацијената, просечан хематокрит којег су имали ти пацијенти је био 20-25%, а трансфузије крви су биле неопходне да би се одржали и ти нивои.

Данас са ЕпО, нивои хематокрита достижу око 30%, а циљне вредности хемоглобина су 110-120 г/л. Враћање вредности хемоглобина и хематокрита на физиолошке нивое није се показало безбедним и зато су циљне вредности данас нешто ниже.

ЕпО терапија се може примењивати интравенски на крају хемодијализе или субкутано невезано за ХД третман, зависно од врсте препарата. Постоје препарати са краћим, средњим или са продуженим дејством, али је за ефикасност сваког од њих неопходно да пацијент има задовољавајуће вредности гвожђа у организму.

Модалитети хемодијализе

Главни тренд у дијализи осамдесетих година прошлог века било је скраћивање времена трајања дијализног третмана. Пацијенти су били мотивисани добијањем вишка слободног времена, а болнице су виделе прилику да зараде више, радећи у више од 2 смене дневно. У циљу скраћења времена трајања третмана настојало се показати да се исти резултати пречишћавања крви могу постићи и за краће време.

Тако је настао израз високо-ефикасна хемодијализа (high-efficiency). Високо-ефикасна хемодијализа је дефинисана као хемодијализа којом се може уклонити више супстанци него при стандардној хемодијализи. Ово се постизало комбинацијом великих протока крви и дијализне течности кроз дијализатор велике површине.

За уклањање вишка течности клиничке реакције пацијента су ограничавале напредак. И поред преласка на машине са волуметријском контролом, скраћивање трајања третмана носило је ризик да вишак течности неће бити успешно одстрањен, што ће довести до хиперволемије код пацијента и последичне хипертензије.

Међутим, деведесетих година прошлог века, постају популарни дијализни модалитети засновани на конвективном уклањању супстанци на високо-пропусним мембранама. У поређењу са „класичним“ ХД третманима заснованим углавном на дифузијском уклањању супстанци, ове конвективне терапије су имале две велике предности: супериорно боље уклањање већих супстанци, нпр. β-2-м и бољу хемодинамску стабилност пацијента (мање падова крвног притиска и грчева).

Хемофилтрација (ХФ) је модалитет заснован искључиво на конвективном транспорту честица. Нема протока дијализне течности уопште. Уместо тога континуирано се извлачи велика количина течности из крви 100-300 мл/мин (зависно од врсте ХФ), а супституцијска (надокнадна) течност, која је по саставу идентична дијализној течности, константно се инфундира било преко артеријске или преко венске коморе. Супституцијска течност се добија непосредно (on-line) у дијализном апарату, додатним пречишћавањем дијализне течности. Укупан волумен супституцијске течности је увек мањи од волумена течности одстрањене ултрафилтрацијом, тачно за онолико колико износи циљни губитак течности, односно интердијализни донос.

Хемодијафилтрација (ХДФ) је хибрид који спаја предности уклањања (малих молекула) дифузијом и (већих молекула) конвекцијом, јер има и проток дијализне течности, али и додатно испирање крви инфузијом стерилне апирогене супститицијске течности.

Високо-проточна (high-flux) дијализа подразумева само кориштење дијализатора који има мембрану за конвективне дијализне процедуре, али се она не користи за те процедуре (ХФ и ХДФ), него за стандардну хемодијализу, тако да конвективни потенцијал те мембране остаје недовољно искориштен.

Дијета и лекови

Пацијенту са бубрежном инсуфицијенцијом потребно је пажљиво испланирати дијету. Током различитих фаза бубрежне слабости мора се што боље избалансирати унос протеина и енергије са степеном болести. У периоду од утврђивања бубрежне слабости, па до започињања лечења дијализом, пацијент ће добијати углавном савете за спровођење ниско-протеинске дијете; досадашња сазнања показују да то смањује симптоме уремије.

Ипак, чим дијализни пацијент почне са лечењем дијализама, ситуација се значајно мења. Осим повећане потребе за уношењем беланчевина, током дијализних третмана пацијент и губи неке корисне градивне елементе (нпр. аминокиселине и мање протеине), па му све то треба надокнадити. Зато се свим дијализним пацијентима препоручује дијета са нешто већим уносом беланчевина, него што су имали у периоду пре лечења дијализама. Већи унос протеина ће побољшати здравље пацијента, а отпадни продукти метаболизма протеина биће укоњени дијализом.

Ова промена у исхрани, прелазак са ниско-протеинске на високо-протеинску исхрану мора бити јасно схваћена од стране пацијента. Његове навике у исхрани треба да чује и да по потреби коригује, дијететичар, обзиром да апетит пацијента може бити супримиран због саме болести, али и због бројних лекова које мора узимати.

Калцијум и фосфор су минерали, електролити, чији се баланси у организму морају строго одржавати у препорученим границама. У бубрежној инсуфицијенцији поремећен је метаболизам оба ова минерала: фосфор се накупља у крви у сувишку (хиперфосфатемија), а вредности калцијума у крви се смањују (хипокалцемија). Тада контрабалансирањем долази до разградње коштаног ткива (декалцификације) и обољења костно-зглобног система (остеодистрофије), у покушају да се ти поремећаји компензују.

Поремећени биланси калцијума и фосфора се зато морају лечити на другачији начин, не само дијализом. Прво, свим пацијентима се објасни значај спровођења дијете са малим уносом фосфата. Друго, уз сваки оброк већина пацијената треба да узима лек везивач фосфата у пробавном тракту (phosphate binder), као што је нпр. калцијум-карбонат или ацетат. И тек после, ако постигнуте вредности калцијума и фосфора дозвољавају, пацијенту се као трећа мера, може препоручити унос препарата витамина Д, јер ти препарати повисују нивое и калцијума и фосфора, али доприносе зацељивању костију и смањењу вредности паратхормона.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

.     .    .

Koliki treba da bude protok krvi na aparatu za hemodijalizu?

Koliki treba da bude protok krvi na aparatu za hemodijalizu?

Koja brzina krvne pumpe je najbolja?

Koji protok krvi je najmanje opasan za srce?

Koju brzinu krvne pumpe smem postaviti, a da ne opteretim srce i da obezbedim dobar Kt/V?

Ovo su najčešća pitanja, koja smo dobijali od onih koji prate ovaj blog.

Iako  je o ovoj temi već bilo reči u nekim ranijim člancima, moramo, ipak, još jednom da pojasnimo i da damo potpuno precizne odgovore.

Odgovor je sledeći:

Pratite sami, ili tražite od medicinske sestre da Vam pročita arterijski i venski pritisak u fistuli (ili u graftu), to svaki HD aparat mora neprekidno da meri.

I vodite računa da Vam nijedan od ta dva pritiska ne pređe 200 mmHg, ni u jednom satu tretmana (jer se i to menja).

Protok krvi u dijaliznom setu (tako se ispravno kaže, a ne: „brzina krvne pumpe“) možete povećavati sve dok bilo koji od ta dva pritiska ne dostigne npr. 180 mmHg ili 200 mmHg.

Preko toga već rizikujete da oštetite fistulu, graft, odnosno krvni pristup za hemodijalizu.

Znači, dobro ste primetili. Veličina protoka krvi Vam zavisi samo od kvaliteta krvnog pristupa, odnosno: koliko krvi možete dobiti iz AVF(AVG), toliko je i optimalan protok.

Ne može se i ne sme se uzimati ono čega nema, pa se ne može ni uzeti veliki protok krvi u HD set, ako u dotičnoj fistuli (graftu) nemamo taj protok.

Dakle, još jednom: koliki ćemo protok krvi moći postaviti kao parametar za HD aparat, ne zavisi od stanja Vašeg srca, nego od stanja Vaše fistule!

Srce je već opterećeno, čim ima AV fistulu ili graft na krvnom optoku.

Doslovan prevod izraza AV fistula jeste AV SPOJNICA. Presečena su dva krvna suda (arterija i vena) i spojeni direktno (ili preko sintetičke cevčice, grafta), pa se sada krv naglo vraća u srce i samim tim ga opterećuje. Opterećuje ga, jer je krv koja je trebala iz podlaktične arterije da ide u šaku,  sada odjednom vraćena (sa pola puta) nazad, u lakatne vene i dalje u srce.

Svaka je fistula (graft), UVEK, sama po sebi opterećenje za srce.

Ali, tako mora.

Ne može se drugačije dobiti ojačana vena, koja će davati dovoljno krvi za četvoročasovnu HD, a da izdrži punktiranje svaki drugi dan. (Od šezdesetih godina prošlog veka, do donas,  dakle: već 50 godina – stručnjaci nisu otkrili ništa bolje što bi omogućavalo uzimanje krvi za sprovođenje HD)

Količina krvi koja protiče kroz normalno (tj. dobro) razvijenu AV fistulu je od 450 do 800 ml/min. To je to opterećenje za srce.

Ali, to je stalno opterećenje. I danju i noću. I kada je pacijent ’uključen’ na aparat i kad nije.

Činjenica je samo, da se od te već povećane zapremine protoka sada izdvaja (preko arterijske igle) 250 ili 350 ml/min, ali se skoro isto toliko, odmah i vrati, kroz vensku iglu. Dakle, nema tu nikakvog dodatnog opterećenja za srce. Qb1

(Ovde mala napomena, za neku buduću temu: srce najviše opterećuje volumen ultrafiltracije! Dakle, donos! Idealan tretman podrazumeva ultrafiltraciju 0,5-1% tt u ml/čas, tj za pacijenta težine 70 kg ultrafiltracija sme da bude max. 700 ml/čas, a ako tretman traje 4h, to bi značilo ukupno gubitak do 2,8 litara tečnosti, maksimalno.

Na srce, kao i na ceo organizam, takođe, značajno utiče nivo kalijuma, kalcijuma, magnezijuma, bikarbonata i nekih drugih uremijskih supstanci, koje se tokom kvalitetne dijalize naglo menjaju, a nagle promene nikad nikome nisu donele ništa dobro. A brzina krvne pumpe doprinosi tim promenama, i to je jedini način na koji brzina krvne pumpe utiče na srce. Kao i na ceo organizam).

Kada bi se stalnim (kontinuiranim) Dopplerom pratio protok krvi u pazušnim venama, dobio bi se dokaz da je kod pacijenata na hemodijalizi dotok krvi u srce (opterećenje) uvek isti, bez obzira da li on postavio „brzinu krvne pumpe“ na 250 ili 350 ml/min.

Ali, zato nam služe arterijski i venski pritisak, da bismo znali da li je konkretna fistula sposobna da da 350 ili čak 400 ml/min.

Gambro o iglama2_resize

Ako su arterijski i venski pritisci u nekom krvnom pristupu, oko 100 mmHg, a on pri tome daje i 300-350 ml/min, i to sa žutim, 15G, iglama, onda se može reći da je to zaista dobro razvijena AV fistula.

Idealno je ako sa žutim, 15G, fistulnim iglama, imate arterijski pritisak (minus) – 50 do -150 mmHg, a venski pritisak +50 do +150 mmHg, a pri „brzini krvne pumpe“ od 350 ml/min. Onda je to očigledno dobro razvijen i dobro funkcionalan krvni pristup.

Postoje i prejako razvijene AV fistule, ili kako ih doktori često (i ružno) nazivaju „viskokoprotočne“ (kao da su bojleri).

E, te su zaista opterećenje, i to žešće, za srce. Doppler-EHO pregledom može se utvrditi da je protok krvi kroz takve AVF(AVG) 1500 ili 2500 ml/min i njih je potrebno podvezivati (gasiti) i napraviti novi krvni pristup, najčešće na drugoj ruci.

Obrnuto, AVF(AVG) kroz koju imamo ukupni protok od 300 ml/min je „niskoprotočna“ i iz nje nećemo moći dobiti dovoljnu količinu krvi za standardnu hemodijalizu, a to je bar 250 ml/min. Jednostavno je nemoguće, ubaciti u takvu maloprotočnu venu, čak i najužu fistulnu iglu, 17G, i izvući 250 ml/min od ukupno 300 ml/min koji tamo protiču, jer to znači pokupiti skoro svaku kap krvi iz te vene i potpuno je osušiti na prostoru između dve igle, što je neizvodljivo, i najverovatnije će se takva fistulna vena iglom pocepati.

A sam protok od 250 ml/min je najčešće nedovoljan (čak i za pacijente manje tel.težine), čak i ako hemodijaliza traje 5 časova. Ako se želi kvalitetan tretman i dobra rehabilitacija pacijenta.

Za kvalitetan tretman i dobru rehabilitaciju pacijenta, neophodno je minimum 5 časova hemodijafiltracije, sa infuzionim (supstitucionim) volumenom od najmanje 20 litara, a sve to je moguće postići samo ako imamo krvni pristup koji će dati bar 300 do 350 ml/min „brzinu krvne pumpe“, i to sa žutim, 15G, fistulnim iglama.

(Kod nas, za sada, samo pacijenti sa kućne hemodijalize koriste blagodeti dugotrajnih i češćih HDF tretmana, dok je idiotskom odlukom „stručne“ komisije, svim ostalim pacijentima propisano samo 20% ovakvih tretmana. Ali, to je posebna priča, koja izgleda ne dotiče ni pacijente iz državnih centara, jer je mirno prihvataju).

Ovde da odgovorimo i na pitanja vezana za ljubičaste, 14G, fistulne igle (pitanje je bilo iz Banjaluke).

Da li su i za koga su potrebne, 14G fistulne igle?

Odgovor je vrlo jednostavan: ako pacijent već ima vrlo razvijenu AVF (AVG), sa već prisutnim protokom od oko 1 Litar/minut, i ta je fistulna vena ili graft deblja (šira) od 6 mm u prečniku, a pacijent je krupan i sa standardnim 15G iglama ne može mu se ni za 5h postići kvalitetan HDF tretman (više od 20 L infuzata, Kt/V≥1,6), onda je opravdano pokušati sa 14G fistulnim iglama dobiti veći protok, jer će sa tim iglama HD aparat pokazati niži i arterijski i venski pritisak i omogućiti veći dotok krvi u dijalizator.

Opet, treba biti oprezan, ako je zid fistulne vene (ili grafta) već izmenjen, „izranjavljen“, istanjen ili sporo zaceljuje, onda će uvođenje (naj)širih fistulnih igala (14G) samo pogoršati ili čak ugroziti funkcionisanje tog krvnog pristupa.

I to je sva istina. Mogu se dakle, koristiti i 14G igle, ali retko, i prema jasno utvrđenim potrebama, i uz obezbeđen pristanak pacijenta.

Obrnuto, zelene 16G fistulne igle, se koriste samo za slabije razvijene AVF, a 17G igle su praktično potrebne samo za prve punkcije novih AV fistula, dakle: do mesec dana.

FMC o iglama1Slajdovi iz FMC i Gambro škola dijalize, u vezi izbora igala za hemodijalizu.

Gambro o iglama1_resize

Sad, kad smo razjasnili uslove i razloge zašto biramo određeni protok krvi (a ne brzinu krvne pumpe), da pogledamo kakvi su prosečni protoci krvi u pojedinim državama.

Qb1

Iz priloženog se lako da zaključiti da zemlje koje preferiraju najveće protoke krvi (i najveći broj graftova) imaju najlošiju HD na svetu (SAD). A Japan, koji naravno ima najbolje dijalizne rezultate na svetu, koristi najmanje protoke krvi, ali ima najduže trajanje tretmana.

Qb2_resize

To Vam sve govori.

Vreme trajanja tretmana je važnije od brzine protoka krvi kroz dijalizator.

.   .   .

U nekom od sledećih priloga, biće više reči o kvalitetu (oštrini) i drugim performansama fistulnih igala, različitih proizvođača. Ili, najbolje da to sami pacijenti opišu, pošto isprobaju sve što se danas nudi na našem tržištu fistulnih igala. Takođe, posebna tema bi trebala biti: recirkulacija u krvnom pristupu. Jer, čak i ako je protok krvi kroz krvni pristup odličan, art. i venski pritisci niski, dotok krvi u dijalizator i preko 400 ml/min, opet se može desiti da kvalitet H(D)F nije dobar, a uzrok tome je: recirkulacija. Recirkulacija je pojava vraćanja (već izdijalizirane) krvi iz venske igle natrag u arterijsku iglu, i tako u krug.  Obično je uzrok tome previše razvijena mreža odvodnih vena, koje komuniciraju sa fistulnom venom, pa krv umesto ka srcu se vraća nazad ka podlaktici. Ali uzrok recirkulacije može biti i suženje odvodnog venskog krvnog suda, nepotpuna tromboza, na primer. U svakom slučaju, ako je ta količina povratne krvi veća od 12%, recirkulacija je značajna i treba razmišljati o tome kako je rešiti. Najčešće je to: hirurškom (ili radiološkom) intervencijom, postavljanjem stenta, itd.

DiaBloG – ST

.

Picture1b

Kako sprečiti ili odložiti nastajanje tromboze u AV fistuli ili graftu

Kako sprečiti ili odložiti nastajanje tromboze u AV fistuli ili graftu?

Za uspešno trajanje AV fistule ili grafta, potreban je dobar kvalitet krvnih sudova pacijenta, veština i iskustvo vaskularnog hirurga da na optimalan način učini spoj arterije i vene pacijenta, zatim u periodu sazrevanja (ojačavanja) fistulne vene AV fistule važne su vežbe koje sprovodi pacijent, a u periodu održavanja i korištenja AV fistule ili grafta važno je znanje i veština medicinske sestre koja punktira taj krvni pristup, kao i primena određenih lekova kojima se može produžiti trajanje AV fistule ili grafta.

Idemo redom.

Preoperativni predskazatelji dobre uspešnosti AV fistule jesu ultrazvukom ili radiografski izmereni prečnik radijalne arterije veći od 2 mm i prečnik vene cefalike veći od 2,5 mm.

Iskustvo i veština vaskularnog hirurga (ili drugog operatora) su toliko značajni da o tome postoje posebni radovi, knjige i udžbenici, pa se na tome ovde ne možemo zadržavati.

U periodu posle operativnog formiranja (a ne kreiranja, kako govore pomodni ‘kreatori’), pacijent treba da sprovodi vežbe za cirkulaciju, a ne vežbe snage. Videti sliku:

Vezbe za razvoj AVF

O procedurama pravilnog punktiranja i korištenja AVF/AVG više detalja se može naći u tekstu Rad medicinske sestre na hemodijalizi /link/ .  Posebno je važno pravilno punktiranje, adekvatna heparinizacija, umerena ultrafiltracija, adekvatna brzina krvne pumpe i pravilna kompresija AVF/AVG posle dijalize.  Ovde ćemo samo postaviti dve ilustracije: jednu koja prikazuje pravilan položaj igala u krvnom sudu i drugu koja upućuje na značaj pravilne kompresije posle dijalize (kako bi se izbeglo stvaranje velikih ugrušaka posle hd).

Pravilno punktiranje1

AVF, kompresija1Kada je u pitanju dalje praćenje i kontrola krvnog pristupa treba znati sledeće: Protok od najmanje 600 ml/min i prečnik fistulne vene veći od 5 mm, smatraju se adekvatnim za hemodijalizu. Kolaps fistulne vene pri podizanju ruke iznad nivoa srca, koristi se u dokazivanju hemodinamski značajne stenoze u AV fistuli. Dopplerom utvrđen pad protoka krvi za 20% u odnosu na standardnu (početnu) vrednost, ili pad protoka ispod 600 ml/min u AVG, odn. ispod 300 ml/min kroz podlaktičnu AVF, predstavlja indikaciju za radiološku intervenciju ili hiruršku reviziju krvnog pristupa. Recirkulacija u krvnom pristupu veća od 15% ukazuje na potrebu za pregledom i intervencijom.  Stenoza sa redukcijom lumena AVF za više od 50%, udružena sa smanjenjem protoka kroz AVF ili smanjenjem kvaliteta (doze) dijalize, predstavlja indikaciju za intervenciju na AVF. (videti primer Algoritma praćenja ili intervencije na AVF/AVG).

Algoritam za AVF i AVG_1

Od lekova, postoji dokazana efikasnost Aspirina i Dipiridamola u sprečavanju tromboze AVF i AVG.  Za Aspirin u očuvanju funkcije AV fistule najubedljivije istraživanje je izvršeno na 2815 pacijenata sa 4 kontinenta i iz preko 300 dijaliznih centara, objavljeno 2008 godine:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2518799/.

Kada je u pitanju očuvanje funkcije AV grafta: male doze Aspirina (2 x 25 mg dnevno) + Dipiridamol 200 mg (dugodelujući) imali su značajnu efikasnost u istraživanju obavljenom na 649 pacijenata iz 13 američkih dijaliznih centara, koje je publikovano 2009 godine (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0805840).

Iako nijedna od ovih studija nije pokazala veću učestalost krvarenja zbog korištenja aspirina, taj lek je ipak uvek potrebno uzimati na pun želudac (tj. posle jela), a kod preosetljivih i uz zaštitu Ranisan tabletama. Pacijenti koji su aktivno na listi čekanja za transplantaciju izbegavaju aspirin jer znaju da će hirurzi-operatori zbog mogućnosti produženog krvarenja, prednost dati pacijentu koji ne uzima antikoagulantne lekove.

Upotreba Sintroma, Farina i drugih derivata kumarina, se više ne koristi za očuvanje funkcije krvnih pristupa u pacijenata na HD, jer su nuspojave ove terapije isuviše štetne i opasne (kalcifikacije i krvarenja).

Aspirin ne deluje samo sprečavanjem grupisanja trombocita, nego ima i antioksidativno i protivupalno delovanje, što sve doprinosi sprečavanju nastanka tromba u AVF ili AVG.

To bi u najkraćem bilo sve na temu kako sprečiti ili odložiti nastajanje tromboze u AVF/AVG.

DiaBloG – ST

.

Picture1b

Twardowski Zbylut: Prevara zvana adekvatnost standardne hemodijalize 3x4h nedeljno

Predavanje doktora Twardowskog je malo poznato našim nefrološkim stručnjacima, a pogotovo pacijentima,

proverite zašto:

Prevara zvana adekvatnost1Prevara zvana adekvatnost2 Prevara zvana adekvatnost3 Prevara zvana adekvatnost4Prevara zvana adekvatnost5Prevara zvana adekvatnost6Prevara zvana adekvatnost7Prevara zvana adekvatnost8Prevara zvana adekvatnost9Prevara zvana adekvatnost10Prevara zvana adekvatnost11Prevara zvana adekvatnost12Prevara zvana adekvatnost13Prevara zvana adekvatnost14Prevara zvana adekvatnost15Prevara zvana adekvatnost16Prevara zvana adekvatnost17Prevara zvana adekvatnost18Prevara zvana adekvatnost19Prevara zvana adekvatnost20Prevara zvana adekvatnost21

Originalni prevod predavanja doktora Twardowskog možete pogledati na sajtu naših kolega iz RS (kliknite ovde za preuzimanje predavanja).

O autoru:

Twardowsky Zbylut

Zbylut Twardowski je poljsko-američki nefrolog, poznat po svojim pionirskim radovima u oblasti dijalize. Rođen je u jednom gradiću u Poljskoj, koji sada pripada Ukrajini. Njegove adaptacije dijaliznih katetera su široko prihvaćene, što je imalo za rezultat značajno smanjenje infekcija među dijaliznim pacijentima, a i drugi njegovi patenti se primenjuju u nefrološkim klinikama i dijaliznim centrima širom sveta. Redovni je profesor na katedri Interne medicine na Univerzitetu u Misuriju, Kolumbija, SAD. (http://en.wikipedia.org/wiki/zbylut_twardowski)

.

Picture1b