Tag Archive | arterijski pritisak

Sve o krvnim pristupima za dijalizu, fistulama, graftovima, punktiranju …

AVF_01aAVF_02AVF_03AVF_04AVF_05AVF_06AVF_07AVF_08AVF_09AVF_10AVF_11AVF_12AVF_13AVF_14AVF_15aAVF_16AVF_17AVF_18AVF_19AVF_20AVF_21AVF_22AVF_23AVF_24AVF_25AVF_26AVF_27AVF_28AVF_29AVF_30AVF_31AVF_32AVF_33AVF_34AVF_35AVF_36AVF_37AVF_38AVF_39AVF_40AVF_41AVF_42

Cannulation of the Arteriovenous Fistula (AVF) Lynda K. Ball, RN, BSN, CNN Quality Improvement Director Northwest Renal Network Seattle, Washington Activity.

Source: ⚡Presentation ‘Cannulation of the Arteriovenous Fistula (AVF) Lynda K. Ball, RN, BSN, CNN Quality Improvement Director Northwest Renal Network Seattle, Washington Activity.’

Advertisements

Recirkulacija u AV fistuli – neizbežna i neželjena pojava pri svakoj hemodijalizi

Sve što ste želeli ili trebali znati o Recirkulaciji krvi u krvnom pristupu.

Recirkulacija u AV fistuli je neizbežna, neželjena pojava, pri svakoj hemodijalizi.

Poštovani čitaoci,

Šta je to recirkulacija krvi u AV fistuli? Kako je sprečiti, kako je izbeći? Ponovo, najkvalitetniji dijalizni tekstovi i objašnjenja – na najčitanijem dijaliznom sajtu – samo za vas, besplatno i bez ikakvog uslovljavanja. Ovaj tekst je tražio naš čitalac Aleksandar (d.sasa.23@gmail.com). Isto važi i za ostale: javite nam samo šta još želite da obradimo kao temu, a da je od značaja za sve dijalizne pacijente – i mi ćemo već naći ko će nam to napisati. Sada, da ne dužimo, idemo na tekst.

Pojam „recirkulacija krvi u AV fistuli“ je značajan iz dva razloga:

Prvi razlog je: efikasnost hemodijaliznog tretmana.

Drugi razlog je: rano otkrivanje stenoze ili tromboze AV fistule.

Idemo prvo da objasnimo značaj recirkulacije za efikasnost HD tretmana.

Hemodijaliza se sprovodi na osnovu preskripcije hemodijalize. Preskripcija je propisivanje parametara hemodijalize: trajanje tretmana, vrsta dijalizatora, igala, ultrafiltracije, protoka krvi, dijalizne tečnosti, antikoagulansa, itd, itd. Lekar koji određuje preskripciju (propisuje) hemodijalize, mora povremeno proveravati i da li je ta preskripcija dobra. Stvar je vrlo jednostavna: Ako je preskripcija dobra i efikasnost tretmana će biti dobra.

Efikasnost hemodijaliznog tretmana se mora redovno proveravati, npr. kod stabilnih dijaliznih bolesnika najmanje jednom mesečno. Efikasnost tretmana se proverava određivanjem vrednosti ureje i kreatinina u krvi: pre i posle hemodijalize. Dobra ili efikasna HD (ili HDF) je ona koja smanji vrednost ureje za oko 70% (ili više) od početne vrednosti. Na primer: pre HD ureja je bila 26 mmol/L, a na kraju HD je 6 mmol/L, što je smanjenje za 77%, i to je dobra HD. Ako je lekar odredio dovoljno dugo vreme trajanja dijalize, dovoljno dobar dijalizator i ostale parametre u preskripciji HD, a dijaliza i dalje nije dovoljno efikasna, onda on mora posumnjati i na: recirkulaciju krvi! Na primer, činjenica da je vrednost ureje smanjena samo za 50% od početne vrednosti, ili još manje (za 40%) svakome treba biti alarm za proveru stepena recirkulacije u krvnom pristupu.

Šta je to recirkulacija?

Arterije-ruke Ko je gledao grafičke prikaze krvnih sudova mogao je primetiti da se arterije granaju kao stablo Vene-podlaktice drveta, od šire grane nastaju uže, i tako dalje, nishodno, sve do najužih kapilara. Obrnuto, venska cirkulacija, više liči na mrežu. Od jedne vene, grane idu bočno, levo ili desno, a negde gore, ili dole, pa sve tako, skoro horizontalno se spajajući sa drugim venskim ograncima, čineći pravu vensku mrežu. Pritisak krvi u tim venskim sudovima je mali (3-4x manji nego u arterijama), njihovi zidovi nemaju mišićni sloj koji će stezanjem potiskivati krv napred, tako da tek rad okolnih mišića pomaže povratak krvi iz ekstremiteta u unutrašnjost organizma, tj. u srce. To je osnovna razlika u cirkulaciji krvi kroz arterije i kroz vene. A fistula, je zapravo vena. Malo ojačana vena, na koju je direktno spojena arterija (zato je pravilan prevod izraza „AV fistula“=“AV spojnica“). Ali, (AV) fistula jeste i ostaje, u suštini: vena. Idealno bi bilo da krv iz fistulne vene ne ide nigde bočno, levo ili desno, gore, dole ili nazad, i da ne pravi mrežu komunikacija sa drugim okolnim venama. To bi bilo idealno, ali najčešće nije tako. Nemoguće je da se sva fistulna krv direktno vraća (preko potključne vene) pravo u srce. Uvek ima i malo “rasipanja” te krvi u okolne venske ogranke i prema drugim venama. Tako da kada medicinska sestra postavi arterijsku iglu u donji deo AV fistule, a vensku iglu u gornji deo AV fistule, i usmeri je prema srcu, cilj je jasan: “arterijskom”, crvenom, ili “donjom” iglom, uzima se “prljava” (puna ureje, kreatinina, i sl. otrova) krv, koja se zatim vodi linijom u dijalizator, tu se prečišćava, a zatim se prečišćena krv, kao “venska” krv, “plavom” linijom i iglom vraća ka srcu.

Shema A-V fistule

Međutim, zbog opisane bočne ili mrežaste komunikacije fistulne vene sa okolnim venskim ograncima, dešava se (manje ili više) da deo te “izdijalizirane”, prečišćene, krvi, ponovo dođe u arterijsku iglu i ponovo ide u dijalizator. Upravo ta pojava kruženja, vraćanja već izdijalizirane krvi ponovo u dijalizator, zove se: recirkulacija. Recirkulacija značajno smanjuje efikasnost tretmana, odnosno efikasnost prečišćavanja krvi, jer iz krvi koja je već jednom očišćena teško da se ima ili može još nešto dodatno očistiti. Tako da važi pravilo: što je recirkulacija veća, to je hemodijaliza lošija. Mala recirkulacija je praktično neizbežna! Podnošljivom ili prihvatljivom se smatra recirkulacija do 10% ukupne krvi iz venske igle. Ali, ako je recirkulacija veća od 15%, onda treba pokušati boljim razmakom fistulnih igala smanjiti tu recirkulaciju.

Hirursko-podvezivanje-vena

Kako znamo da je recirkulacija u krvnom pristupu za hemodijalizu prevelika? Kada posumnjamo na recirkulaciju?

Odgovor je jednostavan. Kada se hemodijalizom vrednost ureje smanjuje za manje od 50% (umesto poželjnih preko 65%) to znači da je recirkulacija velika (20 ili 30%) i potrebno je planirati hiruršku intervenciju: podvezivanje vena koje odvode krv iz fistulne vene, rešavanje fistulnog suženja (stenoze ili tromboze) ili treba praviti novu A-V fistulu). Na recirkulaciju uvek treba posumnjati kada su fistulne igle postavljene blizu jedna drugoj, i kada su vrednosti ureje i kreatinina posle HD ostale visoke. Za tačno izračunavanje recirkulacije postoje matematičke formule:

% recirkulacije = ([P-A]) ÷ ([P-V]), ili:

% recirkulacije = ([Urea iz periferne Vene – Urea iz Art.igle] ÷ [Urea iz perif.V – Urea iz Ven.igle]) x 100

Kada nema recirkulacije, onda je urea iz periferne vene druge ruke jednaka ureji iz arterijske linije i formula daje rezultat: nula. Umesto navedene “tehnike sa 3 igle” danas se češće koristi “tehnika uzorkovanja pri usporenom toku krvi” iz A igle, umesto punktiranja periferne vene. Postoje i uređaji na aparatu za HD kojima se recirkulacije može direktno, neinvazivno, meriti tokom tretmana. Postoji i nekoliko tehnika razređenja. One se zasnivaju na jednokratnom ubacivanju određene doze natrijuma, ili kalijuma, ili glukoze, u vensku liniju, a zatim se meri pojava te materije u arterijskoj liniji.

Osim što smanjuje efikasnost tretmana, recirkulacija je značajna jer u većini slučajeva ukazuje i na delimičnu (nepotpunu) trombozu ili stenozu (suženje) fistulne vene, pa uvek zahteva dodatnu Doppler ili fistulografijsku dijagnostiku i često intervenciju vaskularnog hirurga. Tako je kod nas, a u svetu se time bave i „interventni“ nefrolozi i/ili radiolozi. Postavljanje stentova u AV fistule i trombolize (rastapanje trombova enzimima datim kroz infuziju) – sve je to za srpske dijalizne centre, bolnice i klinike, još uvek misaona imenica. Ali, zato stalno održavaju „škole“ dijalize, „radionice“ za sestre, simpozijume svih vrsta, jer – edukacija i honorari za predavače – to ne sme da stane. Kažu da je samo obrazovan pacijent dobar pacijent, i da je samo obrazovan doktor dobar doktor, a to što praktično ništa ne zna i ne može, niti ima čime, da uradi, e to je neka viša sila. I tu niko ne želi da išta promeni, jer za to se ne dobija honorar.

Suženje (stenoza) fistulne vene kao uzrok recirkulacije

Stenoza AV fistule može biti, pojednostavljeno rečeno: „gornja“ ili „donja“. Stenoza-na-pocetku-AVF

Donje suženje je ono koje je oko spoja arterije i vene, dakle, nisko dole na podlaktici. Gornje suženje je ono koje nastaje iznad venske igle, dakle na gornjem kraju fistule.

Suženje AV fistule najčešće nastaje oko hirurškog reza kojim je AV fistula napravljena. Sam spoj arterije i vene, dva različita zida, često izaziva povećano stvaranje vezivnog tkiva (proliferaciju) i suženje na ulasku krvi u AV fistulu. Na to suženje se onda talože trombociti, krvne pločice, i tako počinje stvaranje i rast tromba. Onda je samo pitanje dana kada će taj tromb potpuno zapušiti početni deo AV fistule. Pri suženju fistulnog spoja (anastomoze) na aparatu se može uočiti vrlo nizak arterijski pritisak, preko minus 200 mmHg (pri protoku krvi od svega 300 ml/min), što je znak da mašina jako teško usisava tu krv kroz sužen krvni sud. Stenoza-AVF-proksimalno

Gornje suženje fistulne vene nastaje često na račvi ili na mestu spoja sa nekom bočnom venom. Često i na mestu ranije pozicije venske igle i ožiljka kojeg je ona napravila. I u ovom slučaju dolazi do povećanog vraćanja izdijalizirane krvi u arterijsku iglu, tj. do povećane recirkulacije. Ali, pokazatelji toka tretmana na aparatu su sada drugačiji: venski pritisak je ogroman, preko 200 mmHg, pri protoku krvi od 300 ml/min, a arterijski pritisak je obrnuto: mali ili normalan, minus 50-80 mmHg.

Naravno, povišeni pritisci u arterijskoj ili venskoj igli mogu biti i usled korištenja suviše uskih igala (17G, 16G), a za veći protok krvi (≥350 ml/min), kao i zbog loše pozicije igle, odnosno naleganja otvora igle na zid krvnog suda. Zato, dijalizna sestra uvek mora pokušati povlačenjem igle i korekcijom njenog položaja da smanji arterijski ili venski pritisak. (Kod nas je nažalost praksa, da cevčicu za merenje arterijskog pritiska vežu u čvor (!), da ih ne uznemirava alarm (!!) – pazi pameti!).

Srčano-plućna (kardio-pulmonalna) recirkulacija

Mali procenat recirkulacije u krvnom pristupu uvek postoji. To je tzv. kardio-pulmonalna recirkulacija. Naime, izdijalizirana (prečišćena) venska krv se vraća u desnu komoru srca, tu se meša sa ostalom venskom krvlju pristiglom iz ostalih delova tela, a zatim se iz desne srčane komore upumpava u pluća. U plućima se krv snabdeva kiseonikom i ponovo se vraća, ali u levu komoru srca, odakle se zatim šalje kroz arterije, a time i kroz arteriju podlaktice, koja je spojena sa venom podlaktice, u AV fistulu. Znači, uvek jedan mali deo već prečišćene krvi opet dolazi na prečišćavanje u dijalizator. Normalno je to 5-7% od ukupnog toka krvi u dijalizatoru. To je ta neizbežna kardio-pulmonalna recirkulacija. Rekli smo: ako je recirkulacija veća od 15% onda je to već značajan problem.

Sama kardio-pulmonalna recirkulacija se može izračunati pomoću sledeće formule:

Klirens dijalizatora (K) ÷ (Udarni volumen srca – Protok kroz krvni pristup).

To bi bilo dovoljno o srčano-plućnoj recirkulaciji, vraćamo se ponovo na recirkulaciju u AVF.

Na slici dole: fistulografija, angiografski snimak (sa kontrastom), suženja početnog dela AVF:

Angiografija-stenoze-pocetnog-dela-AVF

Kako se meri ili izračunava recirkulacija u krvnom pristupu

Recirkulacija se najčešće izračunava putem gore navedene matematičke formule. Uzorci krvi iz arterijske i venske fistulne igle nisu sporni, i iz njih se lako i tačno izračuna koncentracija ureje u arterijskoj (ulaznoj) krvi i venskoj (prečišćenoj) krvi. Sporno je kako uzeti uzorak za određivanje ureje na periferiji organizma, jer većina pacijenata neće dozvoliti da ih još jednom bodu, sada i „trećom iglom“ na drugoj ruci ili nozi, već u prvih pola sata dijalize. Zato se smatra da kada se uspori tok krvi iz dijalizatora u telo (Qb:50 ml/min), ili kada se na trenutak taj tok potpuno zaustavi, onda se krv u fistulnoj veni počinje mešati sa krvlju iz ostalih vena, pa ako se posle 15 do 30 sekundi (čekanja) povuče špricem iz arterijske igle dobiće se venska krv kao i iz bilo koje periferne vene. To je tzv. „tehnika sa dve igle“, koje su već plasirane kao fistulne igle.

Tehnika uzimanja uzorka radi određivanja ureje u perifernoj krvi:

  • Tačno 30 minuta posle početka hemodijalize isključiti ultrafiltraciju ili je smanjiti do najnižih mogućih vrednosti.

  • Uzeti uzorke krvi iz arterijske i venske linije, sa predviđenih mesta (portova).

  • Zatim smanjiti brzinu protoka krvi na 50 ml/min. (Da ne bi stala krvna pumpa obzirom da je protok krvi smanjen, možda će biti neophodno ručno podesiti graničnike venskog pritiska na niže vrednosti).

  • Dalji postupak se razlikuje zavisno od toga da li se uzorkovanje vrši pri usporenom ili zaustavljenom protoku krvi.

Pri usporenom protoku krvi:

  • uzeti uzorak periferne krvi iz arterijske linije posle 15 do 30 sekundi čekanja.

Pri zaustavljenom protoku krvi:

  • posle prethodnog usporavanja 15 sekundi, sada zaustaviti krvnu pumpu, potpuno,

  • klemovati arterijsku krvnu liniju i aspirirati uzorak krvi iz predviđenog mesta za uzorkovanje krvi iz arterijske linije koje je najbliže pacijentu, ili uzeti uzorak iz cevčice art.igle pošto se ista razdvoji od art.linije, a onda se spoji sa vakutajnerom ili špricem.

Kada se uzmu sve 3 uzorka krvi, na propisani način, svi se pošalju u laboratoriju radi određivanja ureje u njima. Dobijeni rezultati, odnosno vrednosti ureje, se uvrste u gore navedenu formulu za izračunavanje Recirkulacije, i tako se dobije vrednost Recirkulacije u krvnom pristupu, u procentima.

Kod nas se najčešće radi tehnika sa uzorkovanjem posle usporenog toka krvi za koju se smatra da je lakša za izvođenje. Ali, ako se krv uzme posle čekanja dužeg od 30 sekundi, dobiće se više ureje u uzorku i % recirkulacije će biti lažno veći. A ako se uzme pre čekanja od 15 sekundi, urea će u takvom uzorku biti manja, i dobiće se lažno manja vrednost recirkulacije u krvnom pristupu.

Bez obzira da li se koristi tehnika posle usporenog ili posle zaustavljenog toka krvi, recirkulacija se uvek meri tačno 30 minuta posle početka hemodijaliznog tretmana. Zašto? Zato što tada ultrafiltracija i promene koje ona izaziva (na krvnom pritisku, na dotoku i odtoku krvi iz krvnog pristupa) još nisu postale značajne.

Monitori-temperature-i-recirkulacije krvi

Merenje recirkulacije u krvnom pristupu pomoću različitih uređaja direktno na aparatu, tokom same hemodijalize

On-line monitori recirkulacije funkcionišu tako što kratkotrajno promene određeni parametar (izdijalizirane) venske krvi (npr. temperaturu, konduktivitet, brzinu toka, hematokrit ili gustinu krvi), a zatim, posle 10-120 sekundi izmere varijaciju tog parametra u arterijskoj liniji.

Kod nas se to često radi pomoću tzv. BTM (blood temperature monitor), monitora temperature krvi u arterijskoj i venskoj liniji. Kako taj monitor radi? Jednostavno, na principu tzv. termodilucije. Bolus krvi, preko dijalizne tečnosti ohlađen za 2,5 oC tokom 2,5 minuta, u kapilarima sistemske cirkulacije će se temperaturno izjednačiti sa okolinom, i osetljivi senzor na art.liniji ga neće registrovati – ako nema recirkulacije. Ako je recirkulacija značajna doći će i do značajnijeg pada temperature i u arterijskoj krvnoj liniji. Na osnovu toga monitor indirektno zaključi koji je procenat recirkulacije krvi.

Udeo kardiopulmonalne recirkulacije može se utvrditi ponavljanjem merenja pri različitim protocima krvi (± 100 ml/min.). Neki monitori omogućavaju da se obrnutim postavljanjem A-V linija izmeri i krvni protok u vaskularnom pristupu.

On-line kontrolom recirkulacije omogućava se rana detekcija stenoze (tromboze) u krvnom pristupu, promena pozicije igala i/ili linija, kao i druge mere radi poboljšanja efikasnosti dijalize koja je u toku.

Napomena: Sve što je navedeno za izračunavanje recirkulacije u AV fistuli odnosi se i na arterio-venski (AV) graft. Recirkulacija u dijaliznim (CVK ili Hikman) kateterima je obično veća nego u AVF/AVG, jer je na kateterima udaljenost arterijskog i venskog otvora oko 2-5 cm, ali recirkulacija zavisi i od pozicije katetera.

Najveća recirkulacija se može napraviti obrnutim plasiranjem igala: postavljanjem venske igle na donji deo podlaktične fistule, a arterijske na gornji. Isto važi i ako se obrne raspored arterijskih i venskih linija pri spajanju na dijalizne katetere. U tim slučajevima pacijent praktično i nema efikasne hemodijalize. Ali, medicinari kažu da se to nikada nije desilo.

Ipak, nije loše da i mi obratimo pažnju.

.

Eto, toliko o recirkulaciji.

.

Aleksandre, je l’ dobro?

.

.

DiaBloG – 2015

.

.

Stenoza na pocetku AVF1.

Stenoza-AVF-proksimalno2

.     .     .

Eto, dokazali smo da možemo biti vrlo interesantni

i kada ne pišemo ništa politički.

https://www.youtube.com/watch?-NIŠTA-POLITIČKI-v=wvCYLfz_j6g

.     .     .     .     .     .

Picture1b.     .     .     .     .     .

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

АПАРАТ ЗА ХЕМОДИЈАЛИЗУ

Апарат за хемодијализу се понекад назива и „вештачки бубрег“, али та одредница у суштини није сасвим тачна. “Вештачки бубрег“ је заправо дијализатор, јер се у дијализатору врши пречишћавање крви.

Ипак, за спровођење хемодијализе јесте неопходан апарат за хемодијализу. Ако дијализатор представља бубрег онда се може рећи да апарат за хемодијализу представља остатак организма, који допрема крв у бубрег и контролише цео процес. Данас у продаји постоји много типова дијализних машина и мада су оне засноване на различитим технолошким решењима, ипак, све оне имају исту намену.

У овом предавању ће бити представљена “single patient“ машина (’за једног пацијента’) као представник већине модерних апарата за хемодијализу.

Функције апарата за хемодијализу се могу поделити у три категорије:

  • основне функције,
  • сигурносне функције,
  • опционалне функције.

Основне функције су омогућавање циркулисања крви и дијализне течности кроз дијализатор. Ово се спроводи са релативно једноставном опремом каква је примењивана још у пионирским данима дијализе. Крв мора протицати кроз систем вантелесне циркулације на контролисани начин. Дијализна течност мора бити припремљена са тачно одређеним саставом и температуром и тек онда мора проћи кроз одељак дијализне течности у дијализатору, а под одређеним притиском и са одређеном брзином протока.

Безбедносне функције су оне које омогућавају надзор и контролу свих процеса којима се обезбеђује сигурност пацијента. Строги безбедносни захтеви су тренутно оно што одликује високо развијену технологију у једном модерном апарату за дијализу.

Ако се прекораче подешени граничници за аларм на различитим параметрима апарата, на апарату ће се појавити нека врста аларма, а истовремено ће пацијент бити аутоматски искључен из третмана.

Опционалне функције нпр. функције за специфичне потребе третмана као што је нпр. једна додатна  пумпа за дијализу једном иглом. Када се погледају функције апарата за дијализу увек се прво описује крвни модул, а тек онда модул дијализне течности. Ове функције су у већини случајева интегрисане у једном апарату мада понекад знају бити и физички одвојене као монитор крви и монитор течности.

Крвни модул:

ЕКСТРАКОРПОРАЛНИ ПРОТОК КРВИ

Крвни монитор у апарату за дијализу контролише и надгледа екстракорпорални проток крви. Крв тече од крвног приступа пацијента кроз артеријску крвну линију па кроз дијализатор, после чега се враћа пацијенту преко венске крвне линије. Нормалан проток крви током једне стандардне дијализе је 250-350 мл/мин.

Крвна пумпа је обично смештена пре дијализатора. Врста крвне пумпе која је најчешће у употреби је пумпа са перисталтичким ваљцима. Она ради на принципу притискања меканог крвног сегмента ротирајућим ваљкастим цилиндром, што има за последицу потискивање крви према напред. Артеријска крвна линија садржи један специјално дизајнирани пумпни сегмент који се поставља у кућиште крвне пумпе. Када се глава крвне пумпе ротира тада пар од ротирајућих ваљкастих цилиндара наизменично притиска пумпни сегмент артеријске крвне линије потискујући крв према напред.

За одређене врсте хемодијализних третмана као што је дијализа са једном иглом неопходна је још једна крвна пумпа која је у принципу потпуно идентична првој.

Проток крви на апарату за дијализу се најчешће не мери директно.Уместо тога дисплеј поред крвне пумпе нам даје информацију о процењеној брзини тока крви израчунато из броја обртаја пумпе и количине крви која се истискује из пумпног сегмента по једном обртају. Значи овај начин процене брзине протока крви се заснива на већ дефинисаном пречнику и волумену пумпног сегмента крвне линије.

У случајевима када су нам потребни ниски протоци крви, нпр. за хемодијализу педијатријских пацијената, могу се користити мањи пумпни сегменти крвне линије, са мањим унутрашњим пречником и волуменом крви у пумпном сегменту.

При већим брзинама протока крви већи је и пад поузданости оваквог начина мерења протока крви.

Ово се дешава зато што растући негативан притисак у артеријској крвној линији спречава адекватно пуњење крвног сегмента крвне линије.За последицу тада имамо значајно нижу брзину протока крви од оне која је приказана на дисплеју поред крвне пумпе. Ова појава може имати за последицу смањење ефикасности третмана.

Друга пумпа која је присутна у крвном модулу апарата за дијализу јесте хепаринска пумпа.

Хепарин се користи да спречи згрушавање крви у екстракорпоралној циркулацији током третмана.

Континуирана инфузија хепарина се сматра најбезбеднијим начином постизања адекватне концентрације хепарина у крви. Хепаринска пумпа се обично састоји од постоља или држача за ињекциону шприцу напуњену хепарином, а потискивач пумпе аутоматски и лагано потискује клип ињекционе шприце током третмана. Постоји и једна танка цевчица која спаја ињекциони шприц напуњен хепарином са артеријском крвном линијом, али на месту где је притисак у крвној лиији позитиван тј.после крвне пумпе.  (Примена хепарина је детаљније описана у поглављу 6).

БЕЗБЕДНОСНЕ ФУНКЦИЈЕ

Први и последњи уређај на крвној линији екстракорпоралне циркулације је клема, једна на артеријском, а друга на венском делу крвне линије. Ако ситуације захтева да проток крви мора бити заустављен брзо, клеме моментално заустављају проток крви притискајући споља крвну линију на оба краја. На тај начин је пацијент комплетно одвојен од апарата за дијализу.

Мониторинг притиска на екстракорполарној циркулацији има две сврхе. Најважнија сврха је безбедност тј. детекција случајног одвајања линије од пацијента као и опструкције протока крви које могу бити изазване увртањем крвних линија или стварањем крвних угрушака у њима. Промене у величини притиска, које су изван граничника за аларм, аутоматски активирају аларм и аутоматски заустављају проток крви. Друга сврха мониторинга притиска на крвној линији јесте прорачунавање ТМП-а за шта је неопходно и мерење венског притиска на крвној линији. Током проласка кроз крвну линију екстракорпоралног протока, крв је изложена значајним варијацијама притиска унутар линије. Из крвног приступа крв се практично вуче под великим отпором кроз уску артеријску иглу, као резултат тога артеријски притисак, који се мери пре крвне пумпе је негативан. Неправилно пласирана артеријска игла или недовољан доток крви из фистуле могу бити узроци још нижег артеријског притиска, због чега ће се активирати аларм ниског притиска.

Мерење притиска у крвној линији екстракорпоралног протока, тзв. постпумпни, а предијализаторски притисак је обично опционална функција и он углавном зависи од отпора тока крви кроз дијализатор. Он се може користити заједно са венским притиском да се израчуна средња вредност притиска у крвном одељку дијализатора. Ово мерење се такође може користити за снимање пада притиска у дијализатору, а у циљу детекције згрушавања (тромбозе).

Венски притисак се мери одмах после дијализатора у венској комори крвне линије. Венски притисак заједно са притиском у одељку дијализне течности омогућава апарату да израчуна ТМП. Ако се пређу сигурносни граничници било којег од ових притисака, на апарату ће се аутоматски појавити аларм и у одређеним случајевима се аутоматски зауставља проток крви.

Ако којим нежељеним случајем ваздух уђе у крвну линију екстракорпоралног протока он не сме стићи до пацијента. То би довело до ваздушне емболије тј. опструкције крвног суда са мехурићем ваздуха, што може бити врло ризично – чак фатално. Из тих разлога венска капајућа комора се увек поставља после дијализатора, да би се омогућило ваздуху да ишчезне.

Чак штавише, један посебан уређај, детектор ваздуха, се поставља око доњег дела капајуће венске коморе. Мониторинг у овом детектору се заснива на ултразвуку и било каква појава ваздуха изазваће распршивање ултразвучног снопа због чега ће се активирати аларм.То аутоматски доводи до заустављања крвне пумпе, док клема венске линије прекида враћање крви у пацијента.

Приминг детектор (детектор пуњења) је један оптички сензор који надгледа крвну линију после венске коморе. Када “прајминг“ детектор региструје да је крвна линија испуњена крвљу, а не ваздухом или физиолошким раствором, то аутоматски изазива активирање одређених сигурносних система апарата за дијализу.

Постојање прајминг детектора омогућава пуштање машине у рад с обзиром да се одређени аларми могу избећи током припреме апарата за дијализу.

Модул дијализне течности:

Припрема дијализне течности (I део)

За разлику од крвног модула, који је постављен на предњем делу машине, модул дијализне течности је са својим контролним и супервизорским уређајима, сакривен унутар машине за дијализу. Фабрички подешени проток дијализне течности кроз дијализатор је типично 500 мл/мин, мада се и већи протоци, у неким апаратима чак до 1000 мл/мин, могу користити, за високо-ефикасну дијализу.

Дијализна течност се припрема (on-line) на лицу места, тј. меша се, загрејава и одваздушњава, током целог дијализног третмана у апарату за хемодијализу. Стандардно, сваки апарат за хемодијализу прави дијализну течност из течног концентрата континуираним разређивањем истог са пречишћеном водом. У неким дијализним центрима, производња дијализне течности врше се централизовано, на једном месту, а затим се готова дијализна течност доводи на сваки апарат за хемодијализу.

Вода која улази у апарат за хемодијализу се прво загрева на 36-39оC, пре него што се почне мешати са дијализним концентратима. Регулација температуре дијализне течности подразумева још једно мерење температуре те течности, непосредно пре уласка дијализне течности у дијализатор. Тај мерач има истовремено и безбедносну функцију. Температура дијализне течности се може подешавати према жељи пацијента, при топлијим периодима већина пацијената жели нешто нижу температуру дијализне течности, а при хладнијим периодима обрнуто, јер се тако осећају комфорније током дијализе. Ако температура дијализне течности буде одступала од подешених вредности, одмах ће се активирати by-pass функција „прескакања“ уласка у дијализатор. Хладнија дијализна течност може код пацијента изазвати нелагодности у виду осећаја хладноће, језе или дрхтавице, али обично без икаквих медицинских последица. Напротив, прегрејана дијализна течност је много штетнија за пацијенте, јер температуре преко 41оC могу изазвати оштећење крвних протеина.

Вода која улази у апарат за хемодијализу садржи и велике количине ваздуха, који се такође мора уклонити. Мехурићи ваздуха који се формирају када се течност подвргне негативном притиску, могли би пореметити проток и мерење кондуктивитета, па чак и смањити ефикасност дијализатора.

Одваздушњавање (уклањање ваздуха из) дијализне течности се врши унутар апарата за дијализу, обично после фазе мешања.  Течност се излаже високом негативном притиску (практично се усисава пумпом кроз рестриктор, сужење у цеви), а присутном ваздуху се омогућава да ишчезне у дегасификујућој комори, која се налази иза усисне пумпе.

Модул дијализне течности:

Припрема дијализне течности (II део)

Да би се направила дијализна течност потребно је да се пречишћена вода и концентровани раствор електролита, помешају у тачним пропорцијама, да би добили изабрану концентрацију раствора. То се проверава мерењем проводљивости (кондуктивитета) раствора, тј. колико он проводи електричну струју (измерено у милиСименсима по центиметру: mS/cm). Вредност кондуктивитета је пропорционална концентрацији електролита у раствору.

Мерење кондуктивитета показује само укупну количину електролита у раствору, не и концентрацију појединих јона, као што су натријум и калцијум (Na+ Ca++). Тако да се пропорционирање заснива на претпоставци да је количина појединих електролита у концентрату била тачна.

Неке машине за дијализу користе фиксне пропорције за разређивање концентрата. То значи да се један део концентрата меша са већим делом воде у задатом односу, нпр. 1:32 или 1:44. Да би се спречила опасна одступања, насталом раствору се проверава кондуктивитет (проводљивост), али то мерење не може утицати на пропорцију мешања. Друге машине имају повратну спрегу (feed-back), где континуирано мерење кондуктивитета контролише пропорцију мешања воде и концентрата. У том случају постоје два кондуктивитометра, један који контролише пропорционирање, а други који независно контролише резултат мешања.

Када је ацетат кориштен као пуфер у дијализној течности, све компоненте су се могле ставити у исти раствор и то је био тзв. једно-фазни пропорционирајући систем.

Међутим, када се бикарбонат почео користити као пуфер у дијализној течности, морало се прећи на дво-фазни пропорционирајући систем, да би се избегла преципитација (спајање и таложење) калцијума и бикарбоната у Калцијум-карбонат (CaCO3). Ако су јони бикарбоната и калцијума присутни у истом раствору у вишим концентрацијама, они ће одмах међусобно реаговати, спајајући се у нерастворљиву со: калцијум-карбонат (CaCO3). Зато су за бикарбонатну дијализну течност неопходна два концентрата, ацидни (кисели) или „А“ концентрат и базни (бикарбонатни) „Б“ концентрат.

„А“ концентрат је концентровани раствор који садржи све електролите, осим бикарбоната. Још му се додаје једна мала количина (сирћетне) киселине, ацетата, јер ће нижи pH спречавати преципитацију између калцијума и бикарбоната у фази мешања.

Б“ концентрат садржи бикарбонат, било као готов концентровани раствор, било као суви прашак (што је хигијенски сигурније) који ће се на машини отапати у концентровани раствор, током третмана.

УЛТРАФИЛТРАЦИЈА

Током хемодијализе потребно је уклонити и одређену количину течности из организма пацијента. Уклањање течности се постиже стварањем хидростатског градијента притиска, тзв. ТМП, на дијализној мембрани (трансмембрански притисак). (Више о уклањању течности дато је у 3. поглављу). Машина контролише ТМП подешавајући притисак на страни дијализне течности. То се постиже кориштењем две пумпе.

Прва или пумпа протока, гура дијализну течност кроз дијализатор константном брзином протока, која је унапред подешена у апарату. Друга или сукциона пумпа, налази се иза дијализатора и од њене брзине зависи вредност притиска на дијализној страни мембране; што јаче та пумпа усисава то ће бити већи негативни притисак на страни дијализне течности у дијализатору. Сукциона (усисна) пумпа извлачи много веће количине течности из дијализатора, него што пумпа протока убацује у дијализатор; а та разлика одговара величини ултрафилтрације (УФ).

Уклањање течности може се постићи подешавањем прорачунатог неопходног нам ТМП-а, да би се добила жељена вредност УФ, то се онда назива ТМП-контрола ултрафилтрације.  Међутим, све новије машине за дијализу имају директну контролу ултрафилтрације, тзв. волуметријску контролу УФ, мерењем стопе ултрафилтрације те машине аутоматски подешавају ТМП да би добиле циљну стопу ултрафилтрације.

Код ТМП-контролисане УФ прво се израчуна неопходан ТМП, а на основу коефицијента ултрафилтрације дијализатора (КУФ) и циљног губитка течности. Тај резултат се подеси на апарату као неопходна вредност ТМП-а. Тако подешена вредност ТМП-а ће цело време бити иста (константна), без обзира на промене у венском притиску на крвној страни дијализатора, јер ће сукциона пумпа стално прилагођавати вредности притиска на дијализној страни.

Константни ТМП ипак, не гарантује увек предвиђену стопу ултрафилтрације. Варијације у ултрафилтрацијском коефицијенту дијализатора (КУФ) и мерења притиска унутар апарата, заједно са факторима као што су онкотски притисак беланчевина крви и осмотски притисак дијализне течности (од глукозе, нпр) могу значајно утицати на стопу УФ. То значи да се остварена УФ може значајно разликовати од жељене УФ.

Да би се обезбедила тачност стопе УФ неопходно је да уклањање течности буде директно контролисано, тзв. волуметријском контролом. Разне су методе кориштене да би се то остварило. Ми ћемо приказати УФ систем заснован на сензорима који мере проток течности директно на цевоводима. Тада је подешена стопа УФ једнака разлици између протока дијализне течности ка дијализатору и протока дијализне течности из дијализатора.

Друге врсте волуметријске контроле су засноване на одржавању затвореног и фиксног волумена циркулишуће течности, тако да увек исти волумен дијализне течности улази и излази из дијализатора, а додатни волумен који треба бити уклоњен, тј. УФ волумен се узима посебном, добро калибрисаном пумпом за УФ.

Волуметријска контрола ултрафилтрације је пожељна функција у свим модалитетима хемодијализе, јер је једноставна и тачна. Међутим, када се користе дијализатори са високо-пропусним мембранама (high-flux) волуметријска контрола УФ је апсолутно неопходна, јер тада и мала одступања у вредности ТМП-а могу изазвати превелико уклањање течности. Када се користе високи протоци крви (виши од 300 мл/мин), такође је неопходна волуметријска контрола УФ, јер последични већи пад притиска у протоку крви кроз дијализатор чини да стварни ТМП још више одступа од оног који је приказан на апарату за хемодијализу.

Додатне безбедносне функције

Као што је претходно речено, дијализне машине пажљиво надгледају основне функције на систему протока дијализне течности, али за безбедност пацијента потребне су такође још неке заштитне мере.

Главна безбедносна функција јесте by-pass функција тј „преусмеравање“ дијализне течности у одвод за канализацију. Ако је било шта погрешно у вези са дијализном течношћу, нпр. њена температура или кондуктивитет, она не сме ући у дијализатор. Уместо тога, она „прескаче“ by-passира, дијализатор и иде директно у отпадни одвод. Истовремено, активирају се звучни и визуелни аларми који упозоравају медицинску сестру или техничара.

Све док је дијализна течност у бај-пасу, нема дифузије, нема уклањања супстанци из крви пацијента. Зато је неопходно кориговати време трајања третмана да би се остварило адекватно уклањање уремијских отрова дифузијом.

Ако се током дијализног третмана догоди руптура мембране дијализатора, то ће довести до губитка крви пацијента. Додатно, постоји и велики ризик од уласка контаминаната из дијализне течности у крв пацијента.

Зато је постављен детектор цурења крви у дијализну течност и тај детектор се налази одмах иза дијализатора, на путањи дијализне течности. Течност која пролази кроз комору детектора анализира се инфрацрвеним снопом светлости и тако се открива чак и минимална количина црвеног крвног пигмента, хемоглобина. Истовремено ће се активирати оба, и звучни и визуелни аларм, дијализна течност ће се by-passом скренути у отпад, а крвна пумпа ће се зауставити и крвне линије ће бити клемоване, да би се пацијент искључио из третмана.

Још једна додатна безбедносна функција јесте pH мерач. који се додаје на путању дијализне течности. Мерење ацидобазне вредности у дијализној течности не утиче на припрему те течности, али служи као брана против одређених озбиљних грешака, на пример од употребе погрешних концентрата.

Дезинфекција и одржавање

Модерна дијализна машина је један софистицирани систем, који садржи сложену мрежу надгледајућих (мониторинг) и контролних уређаја. Подразумева се да панел за руковање мора бити user-friendly, једноставан за руковаоца, а то је важно не само због руковања и одржавања, него и због безбедности; у хитним ситуацијама мора постојати једноставан начин да медицинска сестра или техничар, добију потребне информације за одлучивање, а затим и да предузму адекватне мере. Мере које су неопходне за спашавање живота пацијента, као што је нпр. заустављање ултрафилтрације, та мера мора бити извршена на јасно дефинисан начин, једним потезом: притиском на тастер.

Модерне дијализне машине су једноставне за руковање. Многе имају програмабилну меморију, сестра треба само да унесе вредност волумена ултрафилтрације, за све остало ће се побринути машина.

У хитним ситуацијама, аларми дијализног апарата су увек повезани са аутоматским заштитним функцијама, на крвној страни или на дијализатној страни, као што су нпр: клемовање крвних линија, или by-pass, преусмеравање дијализне течности. Третман остаје непрекинут док  медицинска сестра не предузме одговарајуће мере да реши проблем.

У неким дијализним машинама постоје такође, аларми упозорења, који скрећу пажњу руковаоцу на нека мања одступања, као што је нпр. непокретање ултрафилтрације после претходног заустављања.

Пре започињања дијализног третмана, мора се спровести припремни или покретачки (start-up) програм, да би се напунио и испрао дијализатор и успоставио вантелесни проток крви. Неке машине имају такође, једну врсту само-тестирајућег програма, који се активира одмах после укључивања машине.

Чак и када су у дијализном центру улазна вода и концентрати високог степена микробиолошке чистоће, бактерије и даље могу продрети у систем. Зато је неопходна дезинфекција путање дијализне течности да би се спречио ексцесни пораст бактерија у дијализној машини. У супротном, изложеност микробиолошки контаминираној (загађеној) дијализној течности може изазвати грозницу, као и неке друге, дуготрајније последице.

Прописна дезинфекција после сваког дијализног третмана се постиже топлотом од 90-95 оC или хемикалијама, као што су персирћетна киселина, хипохлорит или формалдехид. Најпрепоручљивија је топлотна дезинфекција после сваког третмана уз седмичну хемијску дезинфекцију.

После хемијске дезинфекције и пре сваког третмана мора се спровести комплетно испирање целог система. Кит са тест тракама за контролу заосталог дезинфицијенса мора се употребити за контролу дијализне течности после испирања.

Када се користи бикарбонатна дијализна течност, извесна преципитација калцијума и бикарбоната, увек постоји у путањи дијализне течности. Због тога је неопходна редовна декалцификација са лимунском киселином (acidum citricum).

Дијализат, односно излазна дијализна течност, садржи органска једињења из крви пацијента која се такође преципитирају (таложе) у цевоводима дијализне течности. Зато је потребно регуларно алкално чишћење (одмашћивање) путева дијализне течности са хипохлоритом.

Опције:

Дијализа једном иглом („Single-needle“)

У неким случајевима користи се само једна фистулна игла за целу хемодијализу и та се врста третмана назива дијализа једном иглом или „single-needle“ дијализа (SN). Ова метода може бити неопходна, ако је пацијентов крвни приступ за хемодијализу оштећен или нема простора за две игле. Неки дијализни центри користе SN технику рутински, повремено, код свих пацијената који имају слабо развијену АВ фистулу. На тај начин се смањује број пункција крвног суда за половину.

HD-sa-jednom-iglom-1Ефикасност SN процедуре такође зависи од величине протока крви који се може добити из крвног приступа, обзиром да екстракорпорална циркулација није континуирана. Мада проток крви при SN процедури може повремено бити и врло висок, у просеку је тај проток нижи него при третману са две игле. То такође значи да игла која се користи за SN процедуру мора бити довољно широка (14-15 gauge) да обезбеди адекватну количину крви за дијализу.

HD-sa-jednom-iglom-2Рутински се SN процедура спроводи кориштењем дијализне машине која има две пумпе. Принцип извођења SN дијализе са две пумпе јесте да пумпа артеријске и пумпа венске крви раде наизменично. Запремина крви која пролази кроз дијализатор током једног циклуса (ударни волумен) треба бити најмање 40 мл. Експанзионе коморе (арт. и венска) су додате да би се повећала комплијанса, тј. волумен крви којег крвне линије могу држати; ово такође повећава и ударни волумен.

Просечна величина протока крви је при SN процедури са две пумпе већа од SN технике са једном пумпом (види даље у тексту), обзиром да се крв активно (пумпом) враћа пацијенту.

SN дијализа са само једном пумпом се такође може извести и то је тзв „клик-клак“ дијализа. Током артеријске фазе крвна пумпа ради и венска линија је клемована. У одређеном тренутку крвна пумпа стане, а артеријска крвна линија је клемована. Тада почиње венска фаза. Сада је венска линија отворена и крв се враћа пацијенту захваљујући постојећем притиску. Дужина појединих фаза је одређена или преподешеним временом или граничницима притиска. Карактеристичан звук ритмичног отварања и затварања клема допринео је да ова метода добије популарни назив „клик-клак“ дијализа.

Недостатак SN дијализе са једном пумпом јесте чињеница да се крв из венске линије враћа пасивно, што у просеку води нижим протоцима крви при овој методи и њеној слабијој ефикасности за рутинску примену.

У посебним и хитним случајевима ово је ипак корисна опција. Понекад, ако пацијенту испадне једна фистулна игла, до краја третмана се може организовати SN дијализа са једном пумпом и са преосталом иглом.

Изолована ултрафилтрација, Профајлинг

Изолована ултрафилтрација значи да постоји уклањање течности без уклањања супстанци из крви пацијента. То се понекад индикује у случајевима екстремног преоптерећења течношћу. Доказано је да је изолована УФ повезана са значајно стабилнијим вредностима крвног притиска; неколико литара вишка течности може се уклонити током једног сата, а без настанка симптоматске хипотензије (пада крвног притиска).

Током изоловане УФ нема протока дијализне течности кроз дијализатор, нема дифузије, само конвекција. Одстрањени ултрафилтрат одлази директно у отпадни одвод.

Ако се на период изоловане ултрафилтрације настави период стандардне хемодијализе, са дифузним транспортом, та врста третмана се онда назива секвенцијална дијализа (једна секвенца ултрафилтрације, па једна секвенца дијализе). То може бити потенцијално алтернативно решење у ситуацији када треба одстранити више течности, а време третмана се не може продужити.

Модерне дијализне машине могу током третмана саме мењати одређене дијализне параметре према изабраном обрасцу, профилу, отуда назив „профајлинг“. Најчешће се примењује укључивање промена по обрасцу за натријум, али може и за ултрафилтрацију, или за бикарбонате. Сврха профилисања је постизање већег комфора за пацијента, посебно ако је пацијент хемодинамски (са крвним притиском) нестабилан. да би се то постигло потребно је пронаћи индивидуални образац мењања натријума, ултрафилтрације или бикарбоната, за сваког пацијента посебно.

Припрема воде за хемодијализу

Вода која се користи у дијализним центрима мора бити веома чиста, и хемијски и микробиолошки. Обзиром да се вода користи за припрему дијализне течности, сваки од контаминаната (загађивача) из воде, појавиће се такође, и у дијализној течности. Пацијент на хемодијализи је изложен количини од око 400 литара дијализне течности седмично, која је од крви одвојена само једном танком мембраном, полупропусном.

У пионирским данима хемодијализе кориштено је само минимално пречишћавање градске воде пре производње дијализне течности. Постепено се ипак, откривало да високи нивои одређених електролита могу изазвати проблеме, као што су главобоља и повраћање од калцијума и магнезијума, а деменција и анемија од алуминијума. Сазнање о последицама нежељених дејстава алуминијума довело је до увођења реверзне осмозе, као важног степена пречишћавања воде, у све дијализне центре. Све до краја 1980.их пречишћавање воде за хемодијализу било је фокусирано на хемијске контаминате.

Ипак, увођење високопропусних (high-flux) мембрана и прелазак на бикарбонатне хемодијализе довео је у фокус пречишћавање воде од контаминаната биолошког порекла. Ћелије бактерија су сувише велике да би прошле кроз интактну (неоштећену) дијализну мембрану. Ипак, мали фрагменти ћелијског зида умрлих бактерија, ендотоксини, могу проћи кроз дијализну мембрану, проузроковати грозницу и друге дугорочне компликације.

Модеран систем за третман воде има следеће уређаје:

прво, механички филтер који ће уклонити крупније супстанце. Друго, угљени филтер (дехлоринатор), који ће уклонити мање органске супстанце и хлор из градске воде. Омекшивач уклања јоне калцијума и магнезијума, који нормално чине тврдоћу воде. Оно што на крају остане од електролита, органских материја и бактеријских продуката, уклања се реверзном осмозом. Реверзна осмоза је процес филтрације кроз мембране екстремно уских пора и специјалних електростатских својстава.

Путања течности подразумева осим уређаја за третман градске воде и цевовод од система за припрему воде до дијализних машина и саме дијализне машине. Да би се осигурала адекватна хигијена потребно је дизајнирати ову путању да буде што краћа, са минимумом спајања и „мртвих“ (непроточних) простора.

У одређеним случајевима захтева се ултра-чиста дијализна течност, а то је течност која не садржи бактерије, а практично ни ендотоксине, или су они на прагу детекције. Да би се произвела ултра-чиста дијализна течност мора се обезбедити да вода из реверзне осмозе буде ултра-чиста, да се поштују најстрожи хигијенски стандарди у целом систему и на крају, још једна фаза додатне ултрафилтрације је неопходна, на самом апарату за дијализу.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (VI) део – Дијализни третман

.     .    .