Tag Archive | antitela

Virusni B hepatitis u bolesnika na hemodijalizi

Virusni B hepatitis u bolesnika na hemodijalizi
1. Definicija hroničnog virusnog hepatitisa B
Hronični virusni B hepatitis je zapaljenjska bolest jetre, nastala kao posledica stalne infekcije virusom hepatitisa B, koja traje duže od 6 meseci. Ispoljava se različitim kliničkim manifestacijama, promenjivim stepenom umnožavanja virusa i povišenjem nivoa serumskih aminotransferaza i histološkim znacima zapaljenja jetre.
Ovaj virusni hepatitis smatra se jednom od najrasprostranjenijih bolesti u savremenom svetu. Po podacima Svetske zdravstvene organizacije godišnje u svetu oboli oko 50 miliona ljudi, a stalno se otkrivaju novi slučajevi, pri čemu mnogi od njih nisu imali nikakve znake bolesti.
2. Prenošenje hepatitis B virusne infekcije
Osnovni put prenošenja bolesti je direktni prodor virusa iz krvi obolelog u krv druge osobe, na primer ubodom ili posekotinom nekim instrumentom na kome su bili tragovi krvi obolelog od B hepatitisa (u toku davanja injekcija, vađenja krvi, vakcinacija, tetovaža, raznih hirurških zahvata). Virus se može preneti i upotrebom zajedničkih predmeta (brijači, četkice za zube) koji su zagađeni inficiranom krvlju. Infekcija je moguća i u slučaju kada zaražena krv dođe u kontakt sa “mikroskopskim” (nevidljivim) – povredama kože, jer je dovoljan samo milioniti deo mililitra krvi da nastane infekcija. Kao veoma čest način prenošenja naveden je prenos preko sluzokože (seksualnim kontaktom), kao i vertikalni prenos (sa obolele ili zaražene majke na plod). Danas je izuzetno smanjeno prenošenje virusa putem hemodijalize, transfuzije krvi, krvnih derivata ili transplantacije organa, jer je uvedeno obavezno testiranje na prisustvo virusa, plus vakcinisanje zdravih, ali ipak prenošenje navedenim tretmanima se i dalje ne može 100% sprečiti.
Inkubacija (period od momenta zaražavanja do ispoljavanja prvih znakova bolesti) kreće se od 30 do 100 dana, a najčešće je oko 2 meseca (60 dana). Na klinički tok infekcije utiču brojni faktori od kojih najveći značaj ima uzrast i imunitet pacijenta. Kod odraslih, jedna trećina infekcija protiče bez klinički jasnih simptoma, a u 6-10 % slučajeva razvija se hronično virusonoštvo.
Ceo virus B hepatitisa je veličine 42 nm, ali i njegov površinski deo, veličine 22 nm je takođe infektivan, može da prođe i kroz dijaliznu membranu, a u spoljnoj sredini može da preživi i 7 dana. U zapadnoj literaturi navedeno je tzv. pravilo trojke: ako se zdrava osoba ubode na iglu sa krvlju bolesnika, verovatnoća da će joj se tako preneti HIV virus je samo 0,33%, a verovatnoća da će dobiti C hepatitis je oko 3,3%, dok je verovatnoća da će dobiti B hepatitis 33%. Kod nas su možda procenti malo drugačiji, ali treba imati na umu taj podatak o velikoj verovatnoći prenošenja B virusa. Zato je u svim državama obavezno odvajanje hepatitis B pozitivnih pacijenata u posebne prostorije i na aparate rezervisane samo za njih, uz posebno osoblje, koje ne sme pri tome da ulazi ili radi i u drugim dijaliznim (hepatitis negativnim) prostorijama.
U prirodnim uslovima jedini izvor zaraze je čovek oboleo od hepatitisa B, bilo od akutnog ili hroničnog oboljenja jetre uzrokovanog ovim virusom, ali izvor su i nosioci virusa koji nemaju nikakve simptome bolesti. I pored toga što virus može biti prisutan u većini telesnih tečnosti, najznačajniji izvori zaraze su krv, sperma i vaginalni sekret. Infektivnost bolesnika od akutnog hepatitisa B je relativno duga, a može biti i produžena u slučaju nastanka hroničnog nosilaštva virusa. U centrima za dijalizu u Srbiji broj hepatitis B pozitivnih pacijenata je oko 5-10%, a broj hepatitis C pozitivnih je 10-35%. Pacijenata koji su hepatitis B i C pozitivni je manje od 5% .
2. Dijagnostika hroničnog virusnog hepatitisa B
Utvrđivanje postojanje B hepatitisne infekcije i određivanje stadijuma bolesti vrši se na osnovu rezultata testova krvi na antigene i antitela B hepatitisa. Antigen je virus hepatitisa B (HBs-Ag) ili njegovi delovi, a na svaki od tih antigena organizam obolelog stvara specifična antitela (npr. Anti-HBs-At).
Sledeći testovi se koriste pri određivanju postojanja i aktivnosti B hepatitisa:
Interpretacija HBV testova1Dokazivanje postojanja i aktivnosti B hepatitisa, zasnovano je na poznavanju vremenskog redosleda pojave antigena i antitela u krvi obolelog od hepatitisa B:
Vremenske korelacije nalaza
Na osnovu rezultata izvršenih testiranja moguće je izvršiti detaljnije procene postojanja i aktivnosti HBV infekcije:
Nalazi i faze HBV
I pored svih testiranja na viruse (antigene) i na antitela (nastala na te antigene), ponekad je međutim teško biti siguran u koju grupu da svrstamo ispitivanu osobu, pa je dalje praćenje i ponavljanje rezultata jedini način da se dođe do tačne dijagnoze:
Interpretacija HBV testova
3. Zaštita od hepatitisa B:
Raširenost hepatitisa B u našim dijaliznim centrima je u opadanju, a tome su doprinela četiri ključna faktora: 1. Redovne laboratorijske kontrole virusološkog statusa pacijenta; 2. Odvajanje HBV pozitivnih pacijenata u zasebne prostorije i na posebne aparate; 3. Sprovođenje vakcinacije protiv VHB; 4. Primena eritropoetina, a ne transfuzija krvi, u lečenju dijalizne anemije.  Kada se govori o merama zaštite, one se obično razvrstavaju u opšte i specifične mere.  Opšte mere su pre svega mere lične zaštite propisane za rad osoblja u hemodijalizi, zatim održavanje čistoće i higijene, sprovođenje mera dezinfekcije materijala, prostorija i opreme, rigorozna sterilizacija medicinskih instrumenata, upotreba materijala za jednokratno korišćenje (po sistemu “jedna osoba, jedan špric, jedna igla“. A specifične mere su vakcinacija, koja je i najefikasnija među svim merama zaštite i predstavlja standardnu meru prevencije za sve pacijente i za svo osoblje bolnice.

Vakcinacija protiv HBV za pacijente i osoblje na HD je dostupna od 1982. godine. Protokoli vakcinacije protiv HBV su različiti u pojedinim državama. Većinom se primenjuju 2 rasporeda davanja vakcina: 0-1-6 mesec ili 0-1-2-12 mesec (raspored primena rekombinantne vakcine, duple doze vakcine se daju pacijentima, a osoblju jednostruke doze, ali su rasporedi davanja isti), protokol: 0-1-2-12 navodno daje jednako brzu pojavu zaštitnih antitela (Anti-HBs-At), ali ima bolju dugoročnu zaštitu. Standardno se vakcina daje intramuskularno, u deltoidni mišić nedominantne ruke. Ipak, dokazano je da se bolji rezultati, tj. brže se i više stvaraju antitela kod intrakutane (u kožu) primene ovih vakcina. Tako da u situaciji kada se vakcinisanje mora ponoviti zbog nedovoljnog broja nastalih antitela, treba razmisliti o intrakutanom davanju iste vakcine.
Proveru HBV markera (pokazatelja HBV infekcije) treba uraditi kod svih bolesnika koji započinju hemodijalizu ili se premeštaju iz drugog centra, bez obzira da li su primili vakcinu ili ne. Proveru treba ponavljati svakih 6 meseci, ili i ranije u zavisnosti od raširenosti HBV infekcije u datom centru.

Vakcinaciju protiv HBV treba obavezno uraditi kod kompletnog osoblja u dijaliznom centru. Koristi se režim davanja vakcine Engerix B od 20 µg: 0, 1, 2 i 6-meseci. Obavezna je i provera ostvarenog titra antitela kod vakcinisanog osoblja. Kod svih osoba koje nisu napravile zaštitini titar (više od 10 IU/ml) treba dati dodatnu, „booster“ dozu vakcine, a ako ni to ne bude dalo veći titar antitela, onda treba ponoviti kompletan postupak vakcinacije (uraditi revakcinaciju).
Bolesnike sa progresivnom hroničnom bubrežnom insuficijencijom treba zaštiti od B hepatitisa pre započinjanja lečenja hemodijalizom. Bolesnici koji nisu ranije vakcinisani treba da prime vakcinu. Testiranje nivoa anti-HBs antitela preporučuje se 1-2 meseca posle kompletiranja primarne serije vakcine, a potom 6-12 meseci posle, zavisno od lokalne raširenosti HBV infekcije. Dodatnu „booster“ dozu vakcine (2 doze Engerix B vakcine od 20 µg, tj. 40 µg odjednom) treba dati bolesnicima koji nisu razvili zaštitni titar (više od 10 IU/ml), a ako ni to ne bude dalo veći titar antitela, onda treba ponoviti kompletan postupak vakcinacije (uraditi revakcinaciju). Kasnije rutinsko testiranje preporučuje se na svakih 6 do 12 meseci.
5. Terapija hroničnog virusnog B hepatitisa:
Pre započinjanja antivirusne terapije treba uraditi sledeće preglede i analize: klinički pregled, pregled trbuha ultrazvukom, biohemijske analize: serumske aminotransferaze (ALT, AST), protrombinsko vreme, bilirubin, krvna slika, ukupne belančevine, elektroforeza proteina, alfa-1 fetoprotein. Virusološke analize: minimum: HBsAg, Anti HBc IgM, HBeAg; optimum: minimum + Anti HBe, HBV DNK (PCR), genotipizacija (po potrebi, rezistencija), Anti-HDV-IgG, Anti HCV, Anti-HIV. – Imunološke analize:TSH, antitireoidna antitela (antitireoglobulinska, antimikrozomalna), ANA, SMA, anti-LKM, AMA. Biopsija jetre: biopsiju jetre treba uraditi, uvek kada je to moguće, jer ona pomaže da se bolje sagledaju aktuelno stanje i buduća prognoza bolesti kao i da se isključe druga hronična oboljenja jetre. Histopatološki nalaz je veoma poželjan, ali ne i apsolutni preduslov za odluku o terapiji.
5.1 Ciljevi terapije virusnog B hepatitisa:
– normalizacija nivoa aminotransferaza
– serokonverzija: HBeAg => anti HBe; HBsAg => AntiHBs;
– postojana supresija replikacije HBV (HBV-DNK: Ø)
– smanjenje histoloških znakova zapaljenjske aktivnosti u jetri
– dugoročni cilj je sprečavanje nastanka ciroze jetre i HCC (karcinoma jetre).
Terapija može početi odmah nakon utvrđivanja dijagnoze hroničnog hepatitisa B.
5.2 Lekovi koji se primenjuju za lečenje HBV infekcije:
Interferon-alfa, u dozi od 3 miliona jedinica, tri puta nedeljno, 3 meseca, sa eventualnim produženjem 9 meseci, eventualno i do 4 godine. Lamivudin, tablete od 100 mg, 1×1 dnevno, ili na II dan, očisti organizam od HBeAg u roku od 10-14 meseci, kod 20% bolesnika. Većina bolesnika zahteva lečenje duže od godinu dana. Za one koji razviju otpornost na Lamivudin, primenjuje se Adefovir (10 mg dnevno), ili noviji Tenofovir.

Osim što se teško podnosi, terapija interferonom ima i brojne kontraindikacije. Apsolutne kontraindikacije za primenu interferona su: dekompenzovana ciroza jetre, autoimune bolesti (autoimuni hepatitis, tireoiditis, reumatoid artritis), aktuelna psihoza, endogena depresija, broj leukocita manji od 1.500/μl, broj trombocita manji od 50.000/μl, trudnoća, upotreba droga i alkohola, funkcionišući transplantat bubrega. Relativne kontraindikacije za primenu interferona su: postojanje antitireoidenih antitela, epilepsija u anamnezi, broj trombocita manji od 100.000/μl, broj leukocita manji od 3.000/μl, hepatocelularni karcinom, psihoza/depresija u anamnezi, nekontrolisani dijabetes melitus, cerebrovaskularna bolest, koronarna bolest, deca mlađa od 6 godina, psoriasis vulgaris, lichen ruber planus, imunosupresija (HIV infekcija), imunosupresivna terapija.

.

DiaBloG – 2014

.

.

.     .     .

Picture1b

.     .     .

Advertisements

Sve što ste oduvek želeli znati o hepatitisu C, a niste imali koga da pitate

Sve što ste oduvek želeli znati o hepatitisu C, a niste imali koga da pitate

  • Šta je to hepatitis C?
  • Hepatitis C je upala jetre izazvana virusom hepatitisa C (HCV). Virus C hepatitisa se dobija pri kontaktu sa krvlju već obolelog od hepatitisa C.
  • Postoji li vakcina za zaštitu od C hepatitisa?
  • Ne. Nažalost.
  • Kojim se laboratorijskim testovima proverava postojanje C hepatitisa?
  • Postoji nekoliko testova koje treba učiniti da bi se utvrdilo da li ste oboleli od C hepatitisa. Vaš doktor može tražiti samo jedan ili kombinaciju od nekoliko različitih testova za utvrđivanje C hepatitisa. To su sledeći testovi:
  • Anti-HCV antitela (određivana tehnikom EIA, enzyme immunoassay, ili tehnikom CIA, enhanced chemiluminescence immunoassay). Anti-HCV test se obično radi prvi. Ako je pozitivan, taj nalaz treba potvrditi narednim testovima.
  • Potvrdni test je određivanje Anti-HCV antitela RIBA tehnikom (recombinant immunoblot assay). Anti-HCV test nam, nažalost, ne može pokazati da li su antitela na HCV prisutna zbog novonastale C virusne infekcije (akutne) ili su posledica dugotrajne (hronične) infekcije ni da li infekcija više i postoji. Zato se onda rade testovi za određivanje virusa, a ne antitela. To su takozvani PCR (pi-si-ar) testovi i njih ima dve vrste:
  • kvalitativni HCV-RNA test i kvantitativni HCV-RNA test. Ovim prvim, kvalitativnim HCV-RNA testom samo se potvrđuje ili negira postojanje virusa u krvi, a ovim drugim (kvantitativnim) HCV-RNA testom određuje se tačan broj (titar) virusa u krvi. Jedan pozitivan PCR test je dovoljan da potvrdi postojanje infekcije sa C virusom. Ali, jedan negativan PCR test nije dokaz da osoba nema infekciju C virusom. Ako se sumnja na infekciju, a PCR je bio negativan, treba ponavljati PCR testiranje.
  • Može li test na Anti-HCV antitela biti „lažno pozitivan“? Lažno pozitivan, znači da osoba realno nema HCV infekciju, a test pokazuje (pogrešno) da antitela, tj. infekcija, postoji?
  • Da, može. To se posebno dešava u osoba koje nemaju veliki rizik obolevanja od C hepatitisa, a test im lažno pokazuje da su pozitivni na HCV-antitela. Zato je važno da se prvi pozitivni Anti-HCV test potvrdi narednim, preciznijim, testovima.
  • Može li Anti-HCV test biti „lažno negativan“? Lažno negativan, znači da test ne pokazuje postojanje antitela, odnosno infekcije C virusom, a ta infekcija realno postoji.
  • Da, može. Osobe koje su se tek zarazile virusom C hepatitisa, ali nisu stigli da razviju antitela u dovoljnom broju da bi ta antitela utvrdili testom. Takođe, treba znati da je imunitet nekih osoba toliko oslabljen da ne može ni stvoriti dovoljan broj antitela da bi se ona otkrila testom. U takvih osoba potrebno je učiniti PCR testiranje.                                                                                                                                                                                                   
    Najčešće greške   Najcesce greske.
  • Koji je najpouzdaniji test za sigurnu potvrdu hepatitisa C?
  • Biopsija jetre. Zlatni standard za dijagnozu, kao i za praćenje toka lečenja, odnosno prognozu ishoda bolesti.
  • Koliko vremena prođe od zaraze virusom C hepatitisa do pojave anti-HCV antitela koja se mogu dokazati testom?
  • Uglavnom posle 4 nedelje. U oko 70% pacijenata se anti-HCV antitela mogu naći čim počnu simptomi infekcije, a u oko 90% pacijenata se nađu tokom 3 meseca od početka simptoma hepatitisa C. Ipak, ono što treba imati na umu, jeste činjenica da mnoge osobe dobiju C hepatitis, a nemaju nikakvih tegoba ili simptoma bolesti.
  • Koliko vremena treba da prođe od zaraze virusom C hepatitisa da bi PCR testovi bili pozitivni?
  • Već posle 7 do 14 dana od infekcije virus se može dokazati PCR metodom.
  • Koga bi obavezno trebalo testirati da se utvrdi ima li C hepatitis?
  • Na postojanje C hepatitisa obavezno treba testirati: sve pacijente na hemodijalizi (najmanje svakih 6 meseci, redovno), sve pacijente koji imaju znake ili simptome oštećenja jetre (povišene enzime AST, ALT, GGT, ALP, bilirubin), sve zdravstvene radnike koji su bili u kontaktu sa krvlju hepatitis C pozitivnog pacijenta (ubodom na iglu, prskanjem u oči), svu decu rođenu od majki koje su HCV pozitivne, sve osobe koje su primale transfuziju krvi pre nego što je zakonski postalo obavezno testiranje davalaca na HCV virus, sve intravenske narkomane (čak i ako su samo nekada davno i samo jednu injekciju primili).
  • Koji je sledeći korak, šta raditi ako Vam je potvrdni Anti-HCV test pozitivan?
  • Treba učiniti osnovne laboratorijske analize (kompletnu krvnu sliku, sedimentaciju, fibrinogen ili CRP, enzime jetre: AST, ALT, GGT, ALP, bilirubin) i sa rezultatima tih analiza javiti se specijalisti za lečenje hepatitisa: infektologu ili hepatologu. Postoje lekovi za lečenje C hepatitisa i jako je bitno da budete redovno pod kontrolom nadležnog specijaliste za hepatitise.
  • Može li se desiti da ja imam normalne sve nalaze funkcije jetre (enzime i bilirubin), a da i dalje imam hronični C hepatitis?
  • Da, može. To je vrlo česta pojava u pacijenata koji imaju hronični C hepatitis: vrednosti enzima jetre (transaminaza) u krvi mogu da Vam rastu ili opadaju, mogu u nekim periodima da budu i potpuno normalni ili skoro normalni. Čak i kad su ti periodi i po godinu ili više dana, to ne znači da Vi nemate hronični C hepatitis.
  • Mogu li biti davalac krvi, ako imam hepatitis C, B ili bilo koji?
  • Ne, ne možete. Ako Vam je bilo koji test bio pozitivan na hepatitis C, B, A ili bilo koji drugi, ne možete biti davalac krvi, čak i ako nikada niste bili bolesni, niti imali tegobe od strane jetre.
  • Kako neko uopšte dobija C hepatitis? Kako se zarazi?
  • Virus C hepatitisa se prvenstveno prenosi u direktnom kontaktu sa krvlju obolelog od C hepatitisa. Na primer, virus C hepatitisa možete dobiti
  • ako ste na hemodijalizi koristili opremu ili medicinska sredstva na kojima je bila nečija krv,
  • ako ste ikada imali seksualni odnos sa osobom koja je zaražena virusom C hepatitisa,
  • ako ste ikada primali krv ili derivate krvi, ili transplantirani organ, od davaoca čija krv je sadržavala virus C hepatitisa,
  • ako ste ikada primali injekciju ili imali intervenciju (ili povredu) nekim medicinskim instrumentom na kome je bila krv nekog ko ima hepatitis C,
  • ako je Vaša majka imala C hepatitis u vreme kad Vas je rodila,
  • ako živite sa nekim ko ima C hepatitis, pa koristite njegov pribor za brijanje ili njegovu četkicu za zube.
  • Da li se na dijalizi smeju koristiti isti termometri, hvataljke, makaze ili merači pritiska, za hepatitis negativne i za hepatitis C pozitivne pacijente?
  • Ne. Kompletan medicinski pribor mora biti odvojen. Preporučuje se čak i spoljno označavanje bojom pribora za HCV pacijente (crvenom bojom) i za HBsAg pozitivne pacijente (žutom bojom). Nedovoljan broj osoblja u centrima za dijalizu je glavni uzrok da se propisi ne poštuju i da se širenje virusa ne može zaustaviti (link1).
  • Koliko dugo virus C hepatitisa može opstati na nekom predmetu i preneti infekciju?
  • Istraživanja su pokazala da virus C hepatitisa može opstati na spoljnim površinama i na sobnoj temperaturi najmanje 16 časova, ali ne duže od 4 dana.
  • Da li se virusom C hepatitisa možemo zaraziti tokom neke medicinske ili stomatološke intervencije?
  • Da. Ako je istim instrumentom vršena intervencija kod pacijenta sa C hepatitisom, a što po propisima ne bi smelo da se radi.
  • Da li se C virus prenosi seksualnim odnosom?
  • Da. Ali, ne uvek. U svakom slučaju ne bi trebalo rizikovati i zato treba koristiti prezervativ uvek, ako niste sigurni da partner(ka) nema C hepatitis.
  • Da li se virus C hepatitisa može preneti tokom oralnog seksa?
  • U principu, ne. Ako ne postoje neke (mikro)ozlede na sluznicama, ali to je već kontakt sa krvlju.
  • Da li se virus C hepatitisa može dobiti korištenjem istih predmeta u zajedničkom domaćinstvu sa obolelim od C hepatitisa?
  • U principu da, ali to nije tako često. Ako se i desi, to je usled direktnog kontakta sa predmetima na kojima su bili (neprimetni) tragovi krvi obolelog od C hepatitisa. Obratite pažnju da Vam koža nije ogrebana, ispucala, da nemate zanoktice, ranice i sl.
  • Da li se virus C hepatitisa može preneti tretmanima kod pedikira, manikira, tetoviranjem ili akupunkturom?
  • Da, ako nisu poštovani propisi o načinu izvođenja ovih procedura (uvek otpakovati novi sterilan pribor za svakog pacijenta).
  • Obzirom da se sada krv svih davalaca testira na viruse C hepatitisa, postoji li mogućnost da se u današnje doba primanjem transfuzije krvi ipak dobije virus C hepatitisa?
  • Nažalost, da. Mada je ta mogućnost vrlo mala: ako je davalac krvi bio u fazi kada još nije imao razvijena antitela, a imao je virus u krvi.
  • Da li se virus C hepatitisa može preneti ubodom komarca ili krpelja?
  • Ne. Hepatitis C se ne prenosi ubodima komaraca ili krpelja.
  • Koja je verovatnoća da će dete rođeno od majke obolele od hepatitisa C, tokom porođaja i samo postati zaraženo virusom C hepatitisa?
  • Istraživanja pokazuju da se to dešava u 4 od 100 takvih slučajeva. To se dešava samo tokom porođaja i za sada nema načina da se taj rizik potpuno izbegne.
  • Da li porodilje koje boluju od hepatitisa C smeju da doje decu? Da li se virus C hepatitisa prenosi dojenjem?
  • Nema dokaza da se hepatitis C širi dojenjem, ali ako majka ima naprsline kože (ragade) oko bradavica, onda ne sme da doji dete.
  • Kada treba testirati na hepatitis C bebu rođenu od HCV pozitivne majke?
  • Bebu ne treba testirati dok ne napuni 18 meseci, jer u njenoj krvi sve do tada mogu postojati anti-HCV antitela od majke. Ali, ako je potrebna sigurnija dijagnoza, a to znači ne test na antitela nego test na virus (PCR metoda), onda se određuje HCV-RNA posle 1-2 meseca starosti. Naravno, PCR treba opet ponavljati na narednim posetama, bez obzira na prvobitni rezultat.
  • Šta osoba koja je HCV pozitivna može učiniti da ne prenese virus C hepatitisa nekom drugom?
  • ne sme da bude davalac krvi, organa za transplantaciju, tkiva ili semena,
  • ne sme da dozvoli da još neko koristi njene lične stvari, kao što je pribor za brijanje, četkica ili konac za zube, grickalice za nokte i slično,
  • treba da zavije ili prekrije flasterom spoljne ogrebotine ili posekotine kože,
  • treba da upozori ostale, npr. pri nekom tretmanu, intervenciji ili direktnijem kontaktu da je HCV pozitivan.
  • Da li osoba obolela od hepatitisa C treba da primi vakcinu protiv hepatitisa B?
  • Da. Ako nije ranije vakcinisana ili već preležala B hepatitis, a obavezno mora da primi vakcinu ako je izložena riziku dobijanja B hepatitisa.
  • Da li pacijent sa HCV infekcijom koji ima samo jednog dugogodišnjeg seksualnog partnera treba da nešto menja u upražnjavanju seksa?
  • Ne. Mala je verovatnoća širenja HCV infekcije običnom seksualnom aktivnošću sa jednim partnerom. A da biste smanjili i tu verovatnoću možete koristiti latex kondome, u svakom slučaju.
  • Kolika je pouzdanost zaštite prezervativom od HCV infekcije tokom seksa?
  • Nema tačnih podataka kolika je efikasnost prezervativa u zaštiti od HCV infekcije, ali njihovo pravilno korištenje sigurno smanjuje verovatnoću dobijanja HCV infekcije seksualnim putem.
  • Šta oboleli od hepatitisa C može učiniti da zaštiti svoju jetru?
  • Mora potpuno prestati sa uzimanjem alkohola. Mora ići na redovne kontrole kod specijaliste infektologa-hepatologa. Ne sme uzimati nikakve nove lekove ili (biljne) preparate iz slobodne prodaje, dok mu to ne odobri nadležni infektolog-hepatolog. Treba se vakcinisati protiv drugih hepatitisa (B i A), ako već ima oštećenje jetre.
  • Postoji li specijalna dijeta za obolele od hepatitisa C?
  • Da. Mnoge od tih dijeta su dostupne i preko sredstava javnog informisanja, ali se morate uvek konsultovati sa svojim lekarom pre započinjanja dijete.
  • Da li se virus C hepatitisa može preneti zagrljajima, kijanjem, kašljanjem, rukovanjem, korištenjem istog pribora za jelo, hranu ili piće?
  • Ne. Virus C hepatitisa se ne prenosi uobičajenim kontaktima, zagrljajima, kijanjem, kašljanjem, korištenjem istog pribora za jelo, hranu ili piće.
  • Da li HCV pozitivni trebaju biti odvojeni od negativnih, u školi, na poslu, vrtiću ili drugim mestima rada ili okupljanja?
  • Ne. Ne trebaju biti niti odvojeni niti na bilo koji način diskriminisani zato što su hepatitis C pozitivni.
  • Da li se virus hepatitisa C prenosi preko dijaliznog aparata?
  • Istraživanja su pokazala suprotstavljene rezultate: jedni kažu da se prenosi, a drugi su utvrdili da se ne prenosi. Evo primera istraživanja gde je utvrđeno da se virus preneo: Link2, Link3. A evo i istraživanja gde se tvrdi da se ne prenosi: Link4, Link5. Pošto nema opšte saglasnosti, treba biti obazriv, kao da je prenos moguć. Najčešće su spojnice merača venskog i arterijskog pritiska, mesta gde krv prodre u aparat i tako aparat postane kontaminiran.

Ulazak virusa u aparatNajčešća mesta ulaska krvi i virusa u aparat za hemodijalizu.

  • Koji su simptomi, tegobe, znaci obolevanja od hepatitisa C?
  • Različiti su i različito izraženi. Povišena temperatura, zamaranje, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu, tamnija mokraća, stolica boje ilovače, bolovi u zglobovima, žuta boja kože i sluznica oka.
  • Koliko vremena prođe od ulaska virusa u organizam do pojave prvih simptoma i znakova bolesti?
  • Ako se uopšte pojave simptomi i tegobe, to je u proseku oko 6-7 nedelja posle zaražavanja virusom, ali može da bude u rasponu od 2 nedelje do 6 meseci.
  • Da li je moguće imati hepatitis C, a ne znati za to uopšte?
  • Da. Mnogi ljudi upravo tako imaju C hepatitis, a da uopšte nisu toga svesni.
  • Da li i osobe koje imaju HCV, a nemaju nikakve tegobe i znake aktivnosti bolesti, isto mogu da prenose virus?
  • Da, apsolutno da. Ljudi koji i ne znaju da imaju C hepatitis mogu isti preneti drugim osobama.
  • Kakav je tok bolesti kod hepatitisa C? Da li se može desiti spontano ozdravljenje?
  • U 75-85% osoba virus C hepatitisa prouzrokuje dugotrajnu (hroničnu) infekciju.
  • U 60-70% pacijenata se održava hronično oštećenje (bolest) jetre.
  • U 5-20% pacijenata može se razviti ciroza (sušenje) jetre, tokom narednih 20-30 godina.
  • 1-5% osoba razviju teške (smrtonosne) forme bolesti: karcinom jetre ili cirozu.
  • Hepatitis C je najčešća indikacija za transplantaciju jetre.
  • Da li je moguće spontano prebolovati, preležati hepatitis C, bez ikakve terapije?
  • Da. Akutni hepatitis C u oko 15-25% slučajeva završi ozdravljenjem i bez lečenja. Ali, ako se dijagnostikuje, lečenje treba sprovesti da bi se sprečio rizik prelaska u hronični C hepatitis, koji se teže leči.
  • Šta je terapija za hronični hepatitis C?
  • Kombinovana terapija pegilovanim interferonom i ribavirinom je terapija koja je do sada pokazala uspeh u određenom broju slučajeva. Noviji lekovi su tzv. inhibitori proteaza: boceprevir (Victrelis™), telaprevir (Incivek™), Simeprevir (Olysio™) i Sofosbuvir (Sovaldi™). Uspeh terapije je najviše zavisio od podvrste (genotipa) virusa C hepatitisa. Genotip 1 je imao nešto slabije rezultate u odnosu na genotipove 2 i 3. Sam interferon (kao monoterapija) se obično daje pacijentima kod kojih je primena Ribavirina kontraindikovana. Ribavirin se ne daje sam, jer kao monoterapija nema efekta.
  • Koji su neželjeni efekti lečenja interferonom?
  • Brojni su. Većina pacijenata se žali na simptome identične simptomima gripa: groznica, zima, jeza, drhtavica, glavobolja, bolovi u mišićima i zglobovima, ubrzan rad srca. ovo se obično dešava na početku lečenja, a posle su ove tegobe manje izražene. Kasnije se javljaju zamaranje, gubitak kose, pad broja leukocita, trombocita ili eritrocita, problemi sa mišljenjem, promene raspoloženja, depresija. teške nuspojave (u oko 2% slučajeva) su bolest štitaste žlezde, porast šećera u krvi, suicidalni porivi, epileptički napadi, akutna srčana slabost, problemi sa disanjem, vidom i sluhom, infekcija. Moguće je ček i pogoršanje funkcije jetre, koje može biti i fatalno. Doza interferona se zato morala smanjivati u većine lečenih (60%), a mnogima je tretman i prekidan zbog nuspojava (15%). Trudnicama je zabranjeno davati interferon.
  • Koji su neželjeni efekti kombinovane (interferon + ribavirin) terapije?
  • Osim nuspojava gore navedenih za interferonsku terapiju, ribavirin može izazvati težak pad eritrocita, anemiju. Ne daje se ni pacijentima sa insuficijencijom bubrega. Ribavirin može izazvati i poremećaje kod ploda pa se ne sme davati trudnicama.
  • Šta znači genotip virusa?
  • Genotip je pokazatelj genske strukture virusa. Postoji najmanje 6 različitih genotipova virusa C hepatitisa. Genotip 1 je najčešći u našim krajevima. Njegovo lečenje traje 12 meseci, a genotipova 2 i 3 šest meseci.
  • Da li treba uraditi određivanje vrste genotipa virusa C pre terapije?
  • Da. I genotip i titar (broj replikacija) virusa. Postoji najmanje 6 genotipova i preko 50 podvrsta HCV, pa je za doziranje i trajanje lečenja potrebno saznati i ove karakteristike virusa. Kada se jednom odredi genotip, to se više ne mora ponavljati, jer se genotip ne menja tokom infekcije.
  • Zašto većina pacijenata ostaje infektivna?
  • Zato što pacijent zaražen sa HCV stvara antitela na delove virusa, a svaka promena virusa tokom infekcije ima za posledicu da ga postojeća antitela više ne prepoznaju. Zato C virus postiže i održava dugotrajnu infektivnost.
  • Da li pacijenti na hemodijalizi trebaju biti odvojeno dijalizirani, na posebnim aparatima, u posebnim prostorijama i sa posebnim osobljem?
  • Oko ovog pitanja postoje različiti stavovi i različita praksa u pojedinim državama i u pojedinim centrima, ali je sve veći broj centara i država koji odvajaju hepatitis C pozitivne pacijente na posebne aparate, a ponegde i u posebne prostorije. Osoblje ne sme preći od jednog dijaliznog pacijenta ka drugom, dok ne opere ruke i dok ne stavi nove zaštitne rukavice. Prema evropskim propisima odvajanje (aparata, pacijenata i osoblja) se posebno preporučuje u centrima ili državama gde postoji veći procenat HCV pozitivnih pacijenata (preko 5%).

Oznacavanje aparataAparati i pribor za dijalizu hepatitis C pozitivnih pacijenata obično se označavaju crvenom bojom.

  • Da li se jedna osoba može zaraziti sa jednim, pa posle i sa drugim genotipom virusa C hepatitisa?
  • Da, nažalost. Iz gore navedenog razloga, prethodna infekcija izazove stvaranje antitela koja ne mogu da zaštite pacijenta od ponovne infekcije istim ili drugačijim genotipom virusa. Iz istog razloga, ne postoji efikasna preventivna ili postekspozicijska (posle izlaganja virusu) terapija (npr. imunoglobulini).
  • Koliki je rizik od zaražavanja virusom C hepatitisa zdravstvenog radnika koji se ubode na iglu kontaminiranu HCV pozitivnom krvlju?
  • Ubodom na iglu zaraženu sa krvlju HCV pozitivnog bolesnika oko 2 % zdravstvenih radnika dobije hepatitis C (opseg 1-10%).
  • Šta zdravstveni radnik treba da učini ako se ubode ili povredi predmetom kontaminiranim krvlju obolelog od C hepatitisa?
  • Treba da dobro ispere i očisti ranu, da uzme laboratorijske (svoje i krvi pacijenta) analize krvne slike, parametara upale, hepatitis testova (anti-HCV, HBsAg, HIV) i funkcije jetre (AST,ALT,GGT,ALP i bilirubin), da odmah prijavi povredu na radu i da se javi nadležnom infektologu radi daljeg praćenja, dijagnostike i eventualnog lečenja. Nikakav interferon, ni imunoglobulin, ne smeju da se daju u tom (postekspozicijskom) periodu. U daljem praćenju vrše se testiranja na HCV (anti-HCV i HCV-RNA) već posle 2-6 nedelja, a zatim na 3-6 meseci, zajedno sa određivanjem nivoa transaminaza.
  • Da li zdravstveni radnik zražen virusom C hepatitisa može da nastavi da radi sa pacijentima na svom radnom mestu ili ga treba premestiti na radno mesto gde nije u kontaktu sa pacijentima?
  • Nikakva ograničenja se ne trebaju nametati zdravstvenom radniku koji se zarazio HCV virusom. Rizik prenošenja HCV sa zaraženog zdravstvenog radnika na pacijenta je vrlo, vrlo mali, a standardne mere zaštite, uključujući pranje ruku, zaštitnu odeću, rukavice i pažljivo odlaganje oštrih predmeta, se podrazumevaju.
  • Ako je pacijent Anti-HCV pozitivan, a HCV-RNA negativan (PCR), šta to znači?
  • Antitela na HCV ne koreliraju sa prisustvom HC virusa u krvi. Postoji nekoliko objašnjenja zašto neko ima ovakve rezultate:
  • HC virus se negde zakopao u dubini tkiva jetre i nije u krvotoku da bi se otkrio testom,
  • HC virus se u krvi može pojavljivati i nestajati, tokom određenih perioda vremena,
  • broj kopija virusa je bio toliko mali da PCR test nije bio dovoljno osetljiv da bi registrovao virus,
  • Anti-HCV antitela mogu postojati u krvi pacijenta jer je bio inficiran, ali mu je virus odavno nestao iz organizma,
  • Anti-HCV antitela se mogu dobiti pasivno, iz transfuzija krvi, ali u tom slučaju nestaju posle nekoliko nedelja.
  • Može biti da je (ELISA) test za Anti-HCV antitela bio lažno pozitivan, u tom slučaju treba učiniti i potvrdni (RIBA) test na anti-HCV antitela.
  • Jedino ako se utvrdi postojanje anti-HCV IgM klase, onda to prilično pouzdano ukazuje na akutno postojanje virusa C hepatitisa u krvi pacijenta.
  • Pacijent koji je anti-HCV pozitivan smatra se infektivnim, osim ako se potvrdnim testom ne utvrdi lažna pozitivnost prvog testa.
  • Da li Anti-HCV pozitivne, a HCV-RNA negativne pacijente treba izdvojiti od ostalih Anti-HCV i HCV-RNA pozitivnih pacijenata?
  • Ako je HCV-RNA negativnost nastala kao posledica lečenja, treba ih odvojiti od HCV-RNA pozitivnih, da ne bi dobili reinfekciju, ali im i dalje treba proveravati negativni status, da nisu možda lažno negativni.
  • Da li pacijentima koji dolaze iz drugog centra treba uraditi anti-HCV i PCR testove?
  • Da. Anti-HCV obavezno, a prema preporukama (KDIGO) nefrologa potrebno ga je i ponoviti ako je bio negativan. PCR test obavezno odmah uraditi, ako su transaminaze povišene. A ako se sumnja na svežu HCV infekciju, PCR treba uraditi i svim pacijentima sa kojima je inficirani bio u kontaktu ili u istoj dijaliznoj prostoriji.
  • Koliko u svetu i kod nas ima zaraženih virusom hepatitisa C?
  • Broj hronično inficiranih virusom hepatitisa C u svetu je oko 150 miliona ljudi ili svaki 12. stanovnik. Godišnje se pojavi 3-4 miliona novoobolelih. U Srbiji je ukupno oko 500.000 inficiranih, a godišnje se leči tek njih nekoliko stotina. U 2011. godini na terapiji je bilo 367 obolelih, tokom 2012. registrovani broj novoobolelih porastao je na 602, dok je broj zvanično lečenih pao na 309.
  • Šta svetska medicinska udruženja preduzimaju u borbi protiv hepatitisa C?
  • Da bi ukazala na značaj i razumevanje problema hepatitisa Svetska zdravstvena organizacija (WHO) je ustanovila Svetski dan borbe protiv hepatitisa. Za taj dan izabran je: 28 juli.

 

Toliko.

.

Ako bude još neko pitanje, rado ćemo odgovoriti i na njega.

.

DiaBloG – ST

2014.

.

.

Dodatna stručna literatura (na engleskom):

http://www.kidney-international.org/article/S0085-2538%2816%2900292-1/pdf

Zašto još uvek nema novootkrivenih lekova protiv C-hepatitisa u našim apotekama:

fond-strateske-kulture/tihi-ubica-ili-kome-nema-leka-hepatitis-c-i-zapadna-farmaceutska-industrija/

 

.

.

.     .     .

Uvek recite istinu

Edwin Tan 2013

.     .     .

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

ЋЕЛИЈА  И  МЕТАБОЛИЗАМ

Најмања функционална јединица свих живих организама је ћелија.

У људском организму постоји мноштво различитих ћелија, које формирају различита ткива и органе.

Иако се типови ћелија значајно разликују по облику и функцији, нпр. нервне ћелије и ћелије јетре, ипак све ћелије имају нека иста основна својства.

„Контролни центар“ у свакој ћелији је једро, које садржи хромозоме, тј. наследни материјал.

Једро је окружено са цитоплазмом, простором испуњеним течношћу која садржи растворене соли, беланчевине и многе друге супстанце.

То је место где се одиграва већина биохемијских реакција у људском организму.

Спољни омотач око ћелије је ћелијска мембрана, која је семипермеабилна, тј. пропусна за мање молекуле, као што су вода и уреја, али не и за веће молекуле, као што су нпр. протеини.

У свим билионима ћелија људског организма, један огроман број биохемијских реакција се одиграва у сваком моменту, производећи енергију и састављајући ћелијске компоненте из енергетских супстанци и градећи материје од компоненти достављених крвљу.

Реакције којима се нешто изграђује, ствара, формира, – су део процеса званог анаболизам.

Када се супстанце разграђују, тај процес називамо катаболизам.

Укупан збир свих ових хемијских реакција у људском организму, зове се метаболизам.

Компоненте које учествују у овим процесима означавају се као метаболити.

К Р В

Крв је комплексна течност која континуирано протиче кроз сваки део људског организма, вршећи животно важне функције:

  1. Главна функција крви је да буде транспортни пут у организму, нпр. кисеоник и храњиве материје доводи до сваке ћелије људског организма, а из ћелије односи угљен-диоксид и отпадне продукте.
  2. Омогућује унутрашњу комуникацију у организму преносећи сигналне супстанце, нпр. хормоне, од једног ткива до другог.
  1. Преноси многе од ћелија и фактора имунолошког система одбране организма.

Вршећи своју транспортну функцију, крв циркулише организмом захваљујући једном снажном мишићу, срцу, које пумпа крв у сложену мрежу крвних судова.

Ова мрежа се може поделити на артерије, крвне судове који одводе крв из срца, и вене, крвне судове који доводе крв до срца.

Најмањи крвни судови, који прожимају сва ткива људског организма и снабдевају сваку ћелију крвљу, зову се капилари. Они су веза артеријског система са системом вена.

Срце и крвни судови, заједно се означавају као кардиоваскуларни систем.

Крв чини приближно око 8% тежине људског организма, што значи да особа тешка 70 кг има око 5-6 литара крви.

Центрифугирањем је могуће поделити крв на њене саставне компоненте, крвне ћелије и плазму.

Плазма садржи растворене соли и протеине, али највећи део плазме је вода (92%).

Постоје три главне врсте крвних ћелија:

– црвена крвна зрнца, еритроцити, су најбројнији (4-5 милиона/мл). Она садрже беланчевину хемоглобин (црвени пигмент крви) који везује кисеоник и угљен-диоксид и служи као транспортер ова два гаса у крви.

– бела крвна зрнца, леукоцити, чине мешавину сродних ћелија (4-10 хиљада/мл), са различитим улогама у систему имунолошке одбране организма: нпр. макрофаги „прождиру“ и растачу стране честице, а Б-лимфоцити производе имуноглобулине.

– крвне плочице, тромбоцити, су најмање крвне ћелије и има их 150-400 хиљада/мл. Оне садрже супстанце важне за процес згрушавања крви, процес који се покреће чим се ове ћелије активирају озледом крвног суда.

Међу беланчевинама крви, поменимо три главна представника:

Албумин, одржава осмотски притисак и волумен крви, чинећи да крв не излази кроз зидове крвног суда.

Имуноглобулини (антитела) су део имунолошког, одбрамбеног система, са способношћу да идентификују стране супстанце и помогну њихову деструкцију.

Фибриноген је беланчевина система згрушавања. У случају неке озледе, он ствара фибрин, који чини мрежу за формирање крвног угрушка (тромба).

Многе ћелије које учествују у систему имунолошке одбране организма, преносе се крвљу. Леукоцити и антитела су већ раније поменути, али значајан је и тзв. систем комплемента. Он се састоји од сродних протеина који активирају једни друге у ланчаној реакцији.

Систем коагулације (згрушавања) крви је врло сложен и обухвата тромбоците и мноштво крвних протеина које активира повреда крвног суда.

ХОМЕОСТАЗА  (УРАВНОТЕЖЕЊЕ, РАВНОМЕРНОСТ)

Да би функционисале, све ћелије људског организма захтевају веома стабилно окружење. Тако једна компликована мрежа физиолошких механизама обезбеђује да, нпр. температура, концентрација електролита, pH и количина воде, се одржавају унутар веома уских граница.

Ова тенденција ка стабилности у унутрашњем окружењу, означава се као хомеостаза.

У циљу одржавања хомеостазе, сва излучивања из организма, морају увек да одговарају уношењу у организам.

У гастроинтестиналном тракту се из сварене хране и пића апсорбују вода и храњиве материје, а у плућима се узима кисеоник из унетог ваздуха.

Ове супстанце се транспортују крвљу до свих ћелија, где бивају кориштене за производњу енергије и компоненти ћелије. Крајњи продукти метаболизма, које ћелије не могу више користити, тзв. отпадни продукти, морају се излучити и однети крвљу даље од ћелија.

Крв тако садржи мешавину, храњивих материја, које треба задржати у организму, и отпадних продуката које треба избацити из организма.

Један од отпадних продуката који се ствара у великој количини, јесте угљен-диоксид, CO2: крајњи продукт који настаје када се храна, састављена од угљених-хидрата, масти и беланчевина, претвара у енергију (процес сличан сагоревању, али без пламена).

CO2се транспортује крвљу из ћелија до плућа, где се избацује путем издисања.

Ако не рачунамо CO2 и воду, која се делом такође издише преко плућа, а у одређеној количини се екскретује знојем и столицом, сви остали отпадни продукти и највећи део воде, елиминишу се бубрезима и избацују из организма мокраћом.

Измет (столица) се не може сматрати начином излучивања, него једноставно остатком који треба уклонити када све корисне материје из унетих хране и пића, буду искориштене.

Ипак један део воде нормално се уклања из организма столицом.

У закључку: обзиром да се сви отпадни продукти уклањају из организма или плућима, или бубрезима, ова два органа регулишу хомеостазу у људском организму.

ФУНКЦИЈЕ  БУБРЕГА

Бубрези су витални органи за елиминацију штетних продуката метаболизма, али они такође регулишу састав телесних течности.

Додатно, они су и место производње неких важних хормона. Тако да је функција бубрега  двострука: екскреторна и секреторна (излучују и луче).

Екскреторна функција бубрега је неопходна за одржавање хомеостазе у људском организму.

Бубрежна функција је есенцијална за регулацију биланса воде и електролита (растворене соли), као и за одржавање ацидо-базне равнотеже.

Даље, отпадни продукти метаболизма се требају уклонити из крви. Ту спада велики број супстанци, чији је главни представник уреа. Уреа је азотна материја, мале молекулске масе, која настаје катаболизмом протеина. Следећи значајан отпадни продукт, посебно  метаболизма мишића, је креатинин. Осим природних отпадних материја, бубрези такође екскретују и стране супстанце, као што су отрови (нпр. алкохол) и лекови.

Производ  бубрежне екскреције јесте мокраћа. Састав мокраће зависи од унутрашњег биланса воде, електролита и киселина, као и од метаболичког стања организма.

Нормално, мокраћа је нешто киселији раствор, који садржи 96% воде, 2% урее, и 2% других супстанци, укључујући соли и киселине. Жућкаста боја урина потиче од жучних пигмената.

Секреторне или хормонске (ендокрине) функције бубрега, подразумевају лучење три главна хормона:

Ренин, је хормон који утиче на регулацију крвног притиска. То је беланчевина која настаје у бубрежним каналићима и ослобађа се у крв. Прекомерна продукција овог протеина, што се може десити у бубрежној инсуфицијенцији, довести ће до повишења крвног притиска. То се може анулирати применом лекова за снижавање крвног притиска.

Еритропоетин (ЕпО), је хормон који стимулише костну срж на продукцију црвених крвних зрнаца (еритроцита). Генетским инжењерингом је сада могуће добити велике количине овог хормона из културе ћелија. Лечење еритропоетином се сматра великим напретком у побољшању стања многих бубрежних болесника, обзиром да се тиме сузбија анемија, од које пати већина ових пацијената.

Витамин Д је неопходан за ресорпцију калцијума из хране доспеле у танко црево. Овај витамин се прво уноси храном. У бубрезима он подлеже хемијској модификацији, при чему настаје активни облик овог витамина. Недостатак овог витамина доводи до смањене ресорпције калцијума, што на  дужи рок доводи до слабости костију (остеодистрофије). Бубрежним болесницима се витамин Д може давати као лек.

ОРГАНИ  УРОТРАКТА

Бубрези су парни пасуљасти органи, сваки у просеку, величине песнице. Налазе се близу стражњег зида трбушне дупље, по један са сваке стране кичме.

Сваки бубрег је снабдевен крвљу преко (бубрежне) артерије реналис, која је грана главног стабла артеријске циркулације: аорте. Око 20% крви која протиче кроз аорту одлази у бубрежне артерије.

Крв напушта бубреге преко (бубрежних) вена реналис, које се уливају у доњу шупљу вену. То је велика вена која прима крв из делова тела који су испод дијафрагме и одводи ту крв назад у срце.

Мокраћа коју бубрези створе, сакупља се у бубрежној карлици, која функционише као левак.

Мокраћа континуирано тече кроз мокраћоводе (уретере) до мокраћне бешике.

Мокраћна бешика је врећа која служи као резервоар за урин.

Када се накупи 200-300 мл мокраће, тај притисак стимулише нервни систем и појављује се потреба за измокравањем; иако је капацитет бешике скоро 500 мл.

Уретра или мокраћна цев, одводи урин из бешике у спољну средину. Мушка уретра је дуга око 20 цм, док је код жена дугачка само 4 цм. То објашњава повећану склоност ка инфекцијама мокраћних путева, која постоји код жена.

АНАТОМИЈА  БУБРЕГА

Бубрег је покривен танком везивном капсулом. Кора бубрега (cortex) је слој црвенкасто-смеђег ткива (дебљине 10-15 мм), које се налази одмах испод чахуре бубрега. Унутрашњи слој, медула бубрега, састоји се од 6-18 пирамида. То су светлије, браздасте структуре облика купе, чији је врх усмерен ка центру бубрега. Свака пирамида завршава у сабирном каналићу, који се празни у пелвис реналис.

Основна функционална јединица бубрега је нефрон, који је у стању самостално да ствара мокраћу. Састоји се од сложене мреже крвних капилара, која окружује завијени каналић. Процењује се да сваки бубрег има око један милион нефрона.

НЕФРОН

Процес стварања мокраће, који се одвија у сваком нефрону, може се поделити у 3 фазе: Гломерулска филтрација, тубулска реапсорпција и тубулска секреција.

  1. Гломерулска филтрација

Крв из бубрежне артерије улази у нефрон преко (доводне) аферентне артериоле и расипа се у мрежу капилара, бубрежни гломерул. На крају, утиче у (одводну) еферентну артериолу, која је тања, тј. ужа од доводне артериоле. Та разлика ствара хидростатски притисак у гломерулу и крвна вода се цеди у Бовманову капсулу. Ова течност у Бовмановој капсули се зове гломеруларни филтрат или примарна мокраћа и личи на плазму без протеина. У просеку 1800 литара крви протекне кроз бубреге сваких 24 часа и од тога, око 180 литара се исфилтрира у гломерулу као примарна мокраћа.

Процес филтрације је веома неселективан. Шта ће се тачно исфилтрирати зависи од пермеабилности гломерулске базалне мембране (ГБМ), која се налази између гломерулских капилара и Бовманове капсуле, и од молекулске масе супстанци. Вода и мале молекуле лако пролазе кроз ову мембрану, док велике молекуле, као што су протеини и крвне ћелије, бивају, због величине, задржани у крви.

  1. Тубулска реапсорпција

Из Бовманове капсуле, примарна мокраћа улази у бубрежни каналић (тубулус). Овде се већи део течности и растворених супстанци реапсорбује назад у крв перитубулских капилара, који чине једну велику мрежу и у тесном су контакту са тубулима. Овај процес, тубулска реапсорпција, је селективан и контролисан је механизмима и активног (са утрошком енергије) и пасивног транспорта. Све док се не реапсорбује 99% гломерулског филтрата.

Креатинин, који је нус-продукт катаболизма мишића, се не реапсорбује уопште. Слично, и уреа, као и урати, који су нус-производи катаболизма протеина, се веома мало реапсорбују.

А супстанце које су потребне организму, као што су глукоза, амино-киселине, витамини и бикарбонати, – нормално се потпуно реапсорбују у крв.

Електролити се апсорбују у различитим количинама, чиме се регулише биланс електролита и одржава  равнотежа (хомеостаза) у организму.

Највећи део воде (99%) се такође реапсорбује у крв. Ово се дешава док примарна мокраћа протиче кроз различите делове тубула: проксимални тубул, Хенлеову петљу, дистални тубул и сабирни каналић.

  1. Тубулска секреција

Лекови, неке стране материје и друге нежељене супстанце које се морају уклонити у већем степену него што је то могуће филтрацијом у гломерулима, додатно се уклањају активном секрецијом из крви у тубуле.

Јон водоника (хидрогена, киселине) се секретује у тубуле и у сличном процесу се бикарбонат регенерише. Тако се одржава ацидо-базна равнотежа у организму.

У дисталном тубулу и сабирном каналићу, завршни састав урина одређују хормони, нпр. антидиуретски хормон (АДХ) и алдостерон. Мокраћа из нефрона излази преко сабирног каналића и улази у пелвис (карлицу) бубрега.

Резултат свих трију процеса јесте концентрација урина. Тако се, током проласка крви кроз бубрег, иста пречишћава, а вода, електролити и ацидо-базни статус се нормализују.

КЛИРЕНС и ЈГФ

Успешност бубрега у одржавању хомеостазе може се проценити испитивањем екскреторне функције бубрега. Поремећаји у одржавању равнотеже воде, електролита и ацидо-базног статуса, исто као и накупљање отпадних продуката метаболизма у крви, указују на слабљење бубрежне функције.

Директнији начин процене бубрежних капацитета за пречишћавање крви јесте одређивање клиренса.

Клиренс је количина крви коју бубрези потпуно очисте од неке супстанце за одређено време, (обично се изражава у мл/мин).

Математички се изражава као:  К= стопа елиминације/концентрација у крви

Најчешћи начин испитивања бубрежних функција јесте процењивање (стопе, или) јачине гломерулске филтрације (ЈГФ). За ту сврху, пожељно је имати супстанцу која се потпуно филтрује у гломерулима, а уопште се не апсорбује нити секретује у каналићима. За такве супстанце клиренс (К) (мл/мин.) је једнак ЈГФ (мл/мин.).

Креатинин је нус-продукт метаболизма мишића који се већим делом уклања из крви филтрацијом у гломерулима. Да би смо израчунали клиренс креатинина, морамо знати стопу екскреције креатинина и концентрацију креатинина у крви. У клиничкој пракси се скупља 24-орочасовни урин и одреди се укупна количина урина и концентрација креатинина у њему.

Током прикупљања урина, узме се и узорак крви пацијента и одреди концентрација креатинина у плазми. Бубрези који нормално функционишу, имају клиренс креатинина, а тиме и ЈГФ, око 120 мл/мин.  Са старошћу клиренс креатинина опада и око 70.-е године, он је смањен за око 50%.

Други начин процене ЈГФ, јесте испитивање клиренса стране материје, нпр. инулина, или радиоактивним изотопом обележеног 51Cr-EDTA. Ове супстанце се убризгавају у крв и њихова елиминација из крви има облик силазне криве линије. У овом случају нема потребе за прикупљањем урина.

БУБРЕЖНА   ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈА

Када бубрежне функције слабе нагло, тј. када је у питању акутна бубрежна (слабост) инсуфицијенција, то може бити привремени проблем, те се пацијент после краћег периода лечења може потпуно опоравити.

Слабије снабдевање бубрега крвљу или блокада протока урина, могу изазвати акутну бубрежну слабост.

Трауматска оштећења бубрега, нпр. у саобраћајним незгодама, такође могу смањити функционалност бубрега.

Одређене врсте упала бубрега, могу се нагло појавити и имати рапидно брз исход.

Ако се акутна бубрежна слабост настави и продужи у дуготрајну слабост бубрежних функција, то стање се тада назива хронична бубрежна слабост. Хронична бубрежна слабост може такође настати као последица постепеног слабљења бубрежних функција, током дужег временског периода. У таквим ситуацијама, бубрези су неповратно оштећени и њихова функција се више никада неће повратити.

Пацијенти са крајњим степеном болести бубрега (енгл.ЕSRD) имају ЈГФ мању од 5 мл/мин и да би преживели морају се подврћи лечењу надокнађивањем бубрежних функција (RRT), као што су трансплантација бубрега или дијализа.

Када бубрези затаје, смањује се стварање мокраће, а уринарне супстанце, тј. вода и отпадне материје се нагомилавају у организму.

Како се бубрежна слабост погоршава тако настају и поремећаји у свим системима органа: синдром који се означава као уремија.

Најчешћи симптоми су замарање при малом напору, слабљење апетита, мучнина и сврбеж коже.

Карактеристичан знак уремије је кожа боје беле кафе.

Ако се не приступи лечењу уремије, ово стање може узроковати смрт.

Главни узрок хроничне бубрежне слабости је гломерулонефритис, тј. упала гломерула. Овај појам се односи на широк спектар запаљењских обољења која погађају гломеруле.

Други важан узрок ХБИ је дуготрајна (15-20 година) шећерна болест, која повећава структурна оштећења бубрега. У циљу превенције ових промена, верује се да је од највећег значаја стриктна контрола нивоа крвног шећера.

Осим ових, постоје и бројни други узроци ХБИ.

Усходне инфекције уротракта, могу у појединим случајевима, досегнути пијелон и изазвати пијелонефритис.

Артеријска хипертензија, током дужег периода, може довести до отврдњавања малих крвних судова у бубрегу, нефроангиосклерозе.

Неке конгениталне болести доводе до деструкције ткива бубрега, таква је нпр. Полицистична болест бубрега.

ЛЕЧЕЊЕ  БУБРЕЖНЕ  ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈЕ

Све до 1960. године сви пацијенти са хроничном бубрежном слабошћу су умирали због уремије.

Током последњих декада  XX  века са успехом се развијају разни терапијски модалитети.

Када се функције бубрега смање на 20% нормалног капацитета бубрежних функција, пацијенту се прописује специјална дијета, са смањеним садржајем беланчевина, натријума, калијума и фосфора.

Дијета која се заснива на смањеном уносу протеина, значи мању концентрацију у крви азотних нус-продуката метаболизма протеина, као што су уреа и креатинин.

Нагомилавање натријума и калијума у организму доводи до ретенције течности и срчаних аритмија.

Држањем стриктне дијете може се одложити почетак лечења дијализом.

Остале терапијске мере, оваквог, конзервативног, третмана, подразумевају примену антихипертензивних лекова, ради контроле крвног притиска, примену бикарбоната ради кориговања ацидозе и евенуално, примену прашкастих катионских адсорбера, ради превенције хиперкалијемије.

Када се функционалност бубрега смањи на само 10%, тада се не може више одлагати активно лечење: дијализом, било хемодијализом (ХД), или перитонеумском дијализом (ПД), или трансплантацијом бубрега.

Хемодијализа подразумева пречишћавање крви изван организма, вантелесно (екстракорпорално), са вештачким бубрегом.

Принцип хемодијализе је следећи: крв тече са једне стране танке мембране, а отпадни продукти кроз мембрану прелазе у циркулишућу дијализну течност, која се налази са друге стране мембране.

Типична (стандардна) хемодијализа, се врши три пута седмично, по 4 до 5 часова.

Варијанте екстракорпоралног дијализног третмана су хемофилтрација (ХФ) и хемодијафилтрација (ХДФ).

Код перитонеумске дијализе, мембрана која облаже зид трбушне дупље (трбушна марамица, лат. перитонеум) служи као замена за бубрег. Преко посебног катетера, обично се око 2 литра дијализне течности, инстилира у трбушну дупљу. Отпадни продукти метаболизма прелазе са места веће, ка месту мање концентрације, по принципима дифузије и осмозе, а то значи из крви перитонеалних капилара у дијализну течност трбушне дупље. После одређеног времена, дијализна течност се испушта из трбушне дупље и замењује свежим раствором.

За разлику од хемодијализе, перитонеумска дијализа је најчешће континуирана терапија, (CAPD), тј. пацијент све време носи (и повремено мења) дијализну течност у трбушној дупљи.

После успешне трансплантације бубрега, пацијент се може скоро сасвим вратити у нормалане животне и радне обавезе. Најчешћи проблеми у вези са трансплантацијом су: потешкоће у проналажењу одговарајућег бубрега и ризик од одбацивања истог од стране организма примаоца.

Трансплантирани бубрег може бити од живог даваоца, превасходно блиског сродника, или од умрле особе (кадаверични бубрег).

Од суштинске је важности да бубрег донора (даваоца) буде прихваћен од стране организма реципијента (примаоца).

Као и у случају трансфузија, важно је и слагање крвних група, али ткивни антигени (HLA-систем), треба да буду што подударнији.

После операције, имунолошки (одбрамбени) систем пацијента се мора супримирати, иначе ће бити јако подстакнут и активан у одбрани од страног ткива и трансплантирани бубрег ће вероватно бити одбачен. У те сврхе се обично користе снажни имуносупресивни лекови, као што су циклоспорин А и кортикостероиди.

Трансплантат (графт) се смешта у предњи доњи квадрант абдомена, изван перитонеума, а да би био довољно заштићен и доступан хирургу, односно дијагностици.

Крвни судови графта се спајају на карличне крвне судове, а уретер на мокраћну бешику.

Обично се пацијентови нефункционишући бубрези остављају на њиховом месту, тј. не уклањају се.

Данас је трансплантација бубрега веома успешна, једногодишње преживљавање графта је у више од 90% трансплантираних, када је графт добијен од живог даваоца, и у више од 70% трансплантираних, када је графт узет са кадавера.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

Школа дијализе (VI) део – Дијализни третман

.     .    .