Tag Archive | alkaloza

KALCIFIKACIJE – veliki i neprepoznati dijalizni problem

Kalcifikacije su veliki i neprepoznati problem svih dijaliznih pacijenata.

Evo, poštovani čitaoci, posle male zimske pauze, ponovo se vraćamo i svojoj prosvetiteljskoj ulozi, a kao što smo u Kontaktu naveli, ne znamo koja nam je od naših zadaća draža.

Za ovu priliku propitali smo naš Stručni tim o svim mogućim pojedinostima vezanim za kalcifikacije. Ako smo nešto propustili, Vi ćete nam to naknadno javiti, pa ćemo dopuniti ovaj post. Uglavnom, sledi stručna nefrološka priča o kalcifikacijama, u našoj diskretnoj redakcijskoj obradi, tek da ne odustanete kada naiđete na one odvratne stručno-medicinske izraze. Većina naše redakcije je i inače mišljenja da ovakve tekstove mogu čitati samo medicinari (što nam takođe imponuje), ali da će pacijenti odustati čim vide dužinu teksta i taj nakaradni birokratsko-medicinski rečnik. Ipak, ni uz najbolju volju, ne možemo te stručne teme da napišemo na suviše pojednostavljen način, jer se time prelazi preko mnogih činjenica, što mi ne želimo (a i doktori nam se bune).

Dakle, činjenice su svetinja, a komentari su slobodni.

Evo teksta o kalcifikacijama:

Kalcifikacije su veliki i neprepoznati problem svih dijaliznih pacijenata.

Najmanje dva razloga imamo za tu tvrdnju.

Prvo, treba imati na umu da su bolesti srca i krvnih sudova (kardiovaskularnog sistema), vodeći uzrok smrtnosti pacijenata na dijalizi.

Drugo, ono što dovodi do bolesti srca i krvnih sudova su vrlo često: baš kalcifikacije.

O ovom problemu se malo zna, takođe iz dva razloga: prvo, mlitava nefrološka nauka, koja je uglavnom sva pod kontrolom farmakoindustrije, nije stvorila još nijedan preparat koji bi propagirala i primenjivala u svrhu lečenja kalcifikacija, a drugo, priča o ovom problemu bi mogla dovesti i do pada prodaje nekih već postojećih dijaliznih preparata, što farmakoindustrija neće dozvoliti, jer je njoj primaran profit, a ne raspravljanje o nuspojavama preparata na kojima dobro zarađuje.

ŠTA SU TO KALCIFIKACIJE?

Kalcifikacije su taloženja kalcijuma u krvnim sudovima ili u drugim mekim tkivima, pa otuda podela na vaskularne kalcifikacije (krvnih sudova) i vanskeletne kalcifikacije (mekih tkiva).

kalcifikacije mekih tkiva, primeri

Pojednostavljeno, moglo bi se reći da su kalcifikacije proces okoštavanja mekih tkiva ili krvnih sudova.

Normalna arterija, presek     Kalcifikovana arterija, presek

Na slici levo vidi se histološki presek kroz normalnu arteriju (a), a desno je presek kroz kalcifikovanu arteriju (b).

UČESTALOST KALCIFIKACIJA

U hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji kalcifikacije su redovna pojava. Sa povećanjem stepena bubrežne slabosti povećava se i izraženost kalcifikacija. U petom stepenu HBI, odnosno na dijalizi, manje ili više izražene kalcifikacije ima preko 90% pacijenata!

ŠTA ČINI KALCIFIKAT

Kalcifikacije su po hemijskom sastavu jedinjenja kalcijuma i fosfora: kalcijum-fosfat ili hidroksiapatit, a koga interesuju i te hemijske formule, one izgledaju ovako: Ca5(PO4)3OH, (CaMg3)(PO4)2 i (CaHPO4 x 2H2O).

UZROCI KALCIFIKACIJA

Mnogo je faktora koji doprinose pojavi kalcifikacija u dijaliznih bolesnika. To su sledeći faktori:

1)    Povećan unos kalcijuma

(Dijalizni pacijenti najviše kalcijuma unose uzimajući tablete kalcijum-karbonata. Doktori propisuju dijaliznim pacijentima tablete kalcijum-karbonata jer ove tablete u želucu vezuju fosfor unet hranom, čime se sprečava pojava visokog fosfora u krvi dijaliznog pacijenta. Kalcijum-karbonat dakle jeste jeftin i koristan vezivač fosfata, ali ono što mnogi pacijenti ne znaju jeste da ga se ne bi dnevno smelo uzimati više od 3 i po tablete! Tablete su od jednog grama. Ako sa uzimanjem 3,5 tableta dnevno (u toku obroka) pacijent ne može normalizovati fosfor u krvi, onda mora ili smanjiti količinu hrane ili uzimati i druge (jače) tablete za vezivanje fosfata, a koje ne sadrže kalcijum. Takve tablete su na primer, tablete Fosrenola, ali je farmakobiznis odmah nanjušio zaradu i digao im cenu na preko 200 dolara za jedno pakovanje.

Drugi uzrok povećanom kalcijumu u organizmu dijaliznog pacijenta je nažalost, sama dijaliza. Bilo da je hemodijaliza ili peritonealna dijaliza, obe su kod nas pune kalcijuma. Puna je zapravo dijalizna tečnost, ali tokom tretmana kalcijum iz takve dijalizne tečnosti ulazi u krv pacijenta. Većina naših dijaliznih centara koristi koncentrovane rastvore za dijalizu, a to su oni crveni kanisteri, u kojima stoji da stvaraju 1,75 mmol/L jonskog kalcijuma u dijaliznoj tečnosti. Da biste znali kakva je veza jonskog kalcijuma i ukupnog kalcijuma, najlakše vam je da zapamtite da je to 50%. To jest, onaj ukupni kalcijum u krvi kojeg nam mesečno određuju laboratorijski, je duplo veći od jonskog kalcijuma, tj. normalan ukupni kalcijum u krvi je 2,25-2,65 mmol/L, a normalan jonski Ca je 1,12 do 1,32 mmol/L. Postavlja se pitanje, zašto su doktori na hemodijalizi pravili dijaliznu tečnost sa 1,75 jonskog kalcijuma koja može dati čak 3,5 mmol/L ukupni kalcijum u krvi!? Vrlo jednostavno: doktori su hteli smanjiti sebi posao, odnosno probleme na dijalizi. Proverom su utvrdili da pacijentima najmanje pada pritisak i najmanje grčeva imaju kada se koristi dijalizna tečnost sa visokim kalcijumom. Neki su proizvođači (npr. Pliva, Zagreb) pravili i koncentrate koji daju 1,85 mmol/L jonskog kalcijuma.

To što su od tolikog kalcijuma pacijentima okoštale sve arterije, što im je uznapredovala arteroskleroza, što su postali senilni i dementni, to je doktorima izgledalo kao „manji problem“. Nažalost, i mnogi pacijenti su to prihvatili. Jer, koga su jednom razdirali grčevi, i koga su jednom povraćali hladnom vodom iz besvesnog crnila dijaliznog kolapsa, taj je sav srećan prihvatao najveći mogući kalcijum, čak donosio i dodatne ampule kalcijuma, samo da ne prolazi ponovo kroz ta stanja. Rekosmo li, stanja?

Tamo gde su doktori pokazivali veću brigu za pacijente, pa im birali koncentrate koji će dati manje kalcijuma u dijaliznoj tečnosti, a to su recimo koncentrati sa 1,25 mmol/L kalcijuma, tamo su morali više vremena da provedu u sali i da sprečavaju ili rešavaju redovne dijalizne komplikacije: grčeve i padove krvnog pritiska. (Da ne pominjemo da takvi koncentrati izazivaju negativan bilans kalcijuma u krvi i podstiču lučenje parathormona).

Treći uzrok povećanog kalcijuma u krvi dijaliznih pacijenata, jeste primena vitamina D. Doktori propisuju vitamin D dijaliznim pacijentima, kao iz najbolje namere, a retko koji ima vremena da upozori pacijente ili da im kaže, koje su nuspojave uzimanja vitamina D. A one su nažalost, brojne. Prvo da kažemo zašto se propisuje vitamin D pacijentima na dijalizi. Uglavnom, radi jačanja kostiju i radi smanjivanja parathormona. Što je često potrebno, istovremeno. I to je u redu. Ali, ono što doktori ne kažu, a pacijenti ne znaju: da bi izbegli prelom kosti ili operaciju paratiroidne žlezde, ta terapija im oštećuje srce i krvne sudove!! Primena vitamina D direktno povisuje i kalcijum i fosfor u krvi, zatim stvara kalcifikacije na krvnim sudovima, na srčanim zaliscima i na srčanim arterijama. Tako nefrolozi lečenjem kostiju i sitnih paratiroidnih žlezda, upropaštavaju pacijentima srce i krvne sudove, a sve u najboljoj nameri (da li baš svi?!). I da se odmah razumemo: svi, apsolutno svi preparati vitamina D, izazivaju porast kalcijuma u krvi, izazivaju kalcifikacije, a sve druge priče, kako je ovaj ili onaj preparat selektivan, a ovi ostali nisu, sve su to marketinške laži. Ne postoji vitamin D koji ne stvara porast kalcijuma i fosfora u krvi, jer to mu je osnovna radnja, bez toga ne bi ni bio vitamin D).

2)    Povećan unos fosfora

Već smo u ranijim postovima pisali o značaju bubrega za metabolizam fosfora. Kad bubreg ne funkcioniše, onda nema ni glavnog puta uklanjanja fosfora iz organizma. Tako da dijaliznim pacijentima hrana bogata fosforom (a to je ogroman broj namirnica: meso, mleko, jaja, sir, riba, kola-pića, aditivi, itd) predstavlja veliki problem. Varenjem hrane u želucu priprema se ulazak fosfora u krvnu cirkulaciju (resorpcija), i to se dešava u tankom crevu. Jednom kada uđe u cirkulaciju dijaliznog bolesnika fosfor više nema gde da izađe, ako bubrezi ne funkcionišu. Kada se zadovolje normalne potrebe za ovim elementom (normalan nivo fosfora u krvi je 0,8 do 1,45 mmol/L), sav višak fosfora se istaloži sa kalcijumom i biva negde odložen! To negde, najčešće znači u meka tkiva, ili u zid krvnog suda. Svaka, pa često i minimalna hiperfosfatemija posle obroka, izazove spajanje tog fosfora sa kalcijumom, zatim pad kalcijuma u krvi izazove lučenje parathormona, koji razaranjem kosti popravi nivo kalcijuma, ali je talog kalcijum-fosfata u međuvremenu već negde rasejan i odložen. Nekada je to u krvnim sudovima, nekada u mekim tkivima, mišićima, vezivu, zglobnim kapsulama, srčanim zaliscima, svejedno. Kao što je već rečeno za vitamin D, njegova primena povisuje i fosfor i kalcijum u krvi i direktno podstiče nastanak kalcifikacija.

klasifikacija zakrecenja srcanih arterija

Treba reći i da nefrološka nauka, kao ni medicina u celini, još ne zna zasigurno kako se sve to odvija i od čega sve zavisi veličina i proširenost kalcifikacija, ali se to za sada ovako tumači. Pouzdano se zna da povišen fosfor u krvi garantuje veću smrtnost pacijenata na dijalizi, a koji su sve činioci uključeni u nastanak i ispoljavanje kardiovaskularnih komplikacija, to se još istražuje.

3)    Povećan unos vitamina D

O ovome smo već govorili u poglavlju o uzrocima hiperkalcemije (vidi gore). Vitamin D se može uzimati i nenamerno, u sklopu ishrane sa multivitaminskim proizvodima, mlekom, margarinom i sličnim namirnicama, gde proizvođači sami dodaju izvesne količine D vitamina.

4)    Alkalni pH krvi

Normalna kiselost krvi, koja se na osnovu koncentracije jona vodonika (H) izražava u tzv. pH jedinicima iznosi: 7,35 do 7,45. Ako je vodonik osnovni nosilac kiselosti u ljudskom organizmu, onda je bikarbonatni jon osnovni nosilac bazičnosti ili alkalnosti krvi. Normalan nivo bikarbonata u krvi je 22 do 28 mmol/L. U održavanju te acidobazne ravnoteže veoma važnu ulogu ima upravo bubreg. Kada bubreg ne radi u organizmu dolazi do nagomilavanja kiselina, a nivo bikarbonata se smanjuje na 12-14 mmol/L. Zato je dijaliza i napravljena da nadoknadi pacijentu i te nedostajuće bikarbonate, pa bikarbonata u dijaliznoj tečnosti ima iznad normalnog nivoa. Ima ih 32-34 mmol/L, standardno, a po potrebi mogu se još povećavati ili smanjivati običnim pritiskom na taster kojim se reguliše dotok iz kapsule sa bikarbonatnim, alkalnim koncentratom. Bikarbonati su standardno u suvišku, da bi se što bolje iskorigovao njihov nedostatak u krvi, pa čak i da nešto preostane u višku za naredne dane. Znači, dijalizni pacijent na kraju hemodijalize ima oko 30 mmol/L bikarbonata u krvi. Sve ovo navodimo samo da bismo došli do ključne rečenice: alkalni pH obara kalcijum, tj. u višku bikarbonata, u alkalnoj sredini, dolazi do taloženja kalcijuma i bikarbonata, pa nastaje kalcijum-karbonat. Kalcijum-karbonat je supstanca od koje se pravi kreda, za školske table. (A od iste supstance se prave i tablete za vezivanje fosfora u želucu). Zato i tokom dijalize sa visokim sadržajem jonskog kalcijuma (npr. 1,75 mmol/L) nikada se u krvi pacijenta na kraju dijalize ne izmeri jonski kalcijum od 1,75 mmol/L, iako bi se po zakonu difuzije, koncentracije kalcijuma trebale lako izjednačiti, iz krvi u dijaliznu tečnost. Ko god je od dijaliznih pacijenata proveravao jonski kalcijum u krvi posle dijalize sa 1,75 jonskim kalcijumom, mogao je utvrditi da mu nivo Ca++ nije 1,75 nego nešto oko 1,38 (odnosno 2,8 mmol/L ako je merio ukupni kalcijum). Zašto se kalcijum nije izjednačio? Pa zato što se spojio sa negativnim jonima iz krvi (bikarbonatom ili fosfatom) i odložio se kao kalcijum-karbonat ili kalcijum-fosfat u mekim tkivima. Dakle, ispostavlja se po ko zna koji put, da je ceo postupak lečenja zasnovan na principu: jedno popravljamo drugo oštetimo. Što narod kaže: seci uši, krpi dupe. Idealno bi bilo da dijaliza ne bude previše alkalna, tj. da koncentracija bikarbonata u dijaliznoj tečnosti ne prelazi gornju granicu normale: 28 mmol/L. Ali, to bi onda značilo da dijalizu treba vršiti svaki dan, a to niti može država da plaća, niti pacijenti žele da budu prikovani za aparat svaki božiji dan.

 5)    Starija životna dob i veći dijalizni staž

Da, starost. Nesretna starost, bilo opšta, bilo dijalizna, sve kvari. Tako kaže medicinska nauka. Čak i da nije na dijalizi stariji čovek ima izražene kalcifikacije krvnih sudova, zakrčenje arterija, tzv. aterosklerozu, sa svim lošim posledicama koje iz te skleroze proizilaze. Našli smo u knjigama interesantan podatak. Neki (duhovitiji) medicinar je napisao da proces kalcifikacija počinje rođenjem (?!). Pa dalje, polako napreduje. Dok u starosti ne doživi punu raširenost. Hronična bubrežna slabost i dijaliza, samo ubrzavaju ili pogoršavaju, tu neminovnu pojavu. Navode se i dokazi. Kažu, i u dijaliznim počecima, kad se uopšte nisu koristili kalcijumski vezivači fosfata (nego aluminijumski), pacijenti su opet imali kalcifikacije. Osim starosti, i drugi nepovoljni medicinski faktori podstiču nastanak kalcifikacija, npr. dijabetes, povišen krvni pritisak, upalni procesi, itd. Žene su sklonije kalcifikacijama nego muškarci.

 6)    Primena vitamina C

Pod obrazloženjem da se pacijentima vrate vitamini koji su hemodijalizom uklonjeni iz krvi, mnogi doktori daju pacijentima jednu ampulu C-vitamina na kraju hemodijalize. U toj ampuli ima 500 mg vitamina C. To je otprilike pet puta više od dnevnih potreba za vitaminom C. A danas je praktično nemoguće imati manjak C vitamina u organizmu. S obzirom da vitamina C ima u brojnim namirnicama, što u originalu, što kao dodatak, lekari ne pamte da su nekada videli skorbut ili slične manifestacije nedostatka C vitamina u organizmu. Ipak, skoro svi dijalizni pacijenti su se primili na priču da je neophodno vratiti ono korisno što im je dijalizom oteto, a to su vitamini B i C. Za vitamine B grupe, manje-više, nije tako sporna situacija: za njih nema težih nuspojava ni kada su u suvišku. Ali, za C vitamin ima! Vitamin C (pogađate već) podstiče kalcifikacije. Da ne ulazimo u to kako i zašto, shvatite ovo kao proverenu činjenicu. Idealno bi bilo, ako neko već želi preciznu nadoknadu C vitamina posle dijalize, da dobije jednu ampulu od 75 mg tog vitamina. Nažalost, na našem tržištu, takvih ampula nema, a pošto i ove od 500 mg nisu mnogo skupe, medicinari nam ih rado propisuju, a mi ih još rađe primamo. Sad nam nešto pade na pamet: zašto na televizijama onako brzo izgovaraju ono „O indikacijama, merama opreza i neželjenim reakcijama na lek, posavetujte se sa svojim lekarom ili farmaceutom.“  Čoveče, urade to brzinom svetlosti. Samo da otaljaju, zakonsku obavezu. A prava poruka takvog odnosa (koju svi mi prepoznajemo) je: šta god da ti bude, mi s tem nemamo ništa.

7)    Uzimanje tableta Sintroma, Farina, Sincuma, i sličnih derivata Warfarina

Ako niste do sada znali, krajnje je vreme da s tim upoznate i svoje lekare. One koji su vam propisali navedene lekove protiv zgrušavanja krvi (Sintrom, Syncum, Pelentan, Waran, Marivarin, Marcoumar, Syncoumar, Farin). Naime, ima već desetak godina, kako se polako, ali sporo, probija do ušiju korisnika, priča o negativnim dejstvima lekova derivata warfarina. Glavna nuspojava tih lekova je krvarenje, pa su pacijenti naučeni da kontrolišu INR, odnosno protrombinski indeks (krvarenja), ali sledeća nuspojava je manje poznata: svi ti lekovi podstiču kalcifikacije! Mehanizam njihovog dejstva je jednostavan: ti lekovi onemogućavaju stvaranje vitamina K u jetri, a vitamin K je dokazani faktor sprečavanja kalcifikacija. Bez vitamina K kalcifikacije cvetaju. Vitamin K se manje unosi hranom (zeleno povrće), a više ga sintetišu normalne crevne bakterije. Ako se taj proces nečim blokira, na primer, warfarinom, kalcifikacije su neminovne. Naravno, farmakoindustrija je odmah reagovala na tržišni izazov, i napravila preparate (tablete) i sa vitaminom K. Na pitanje da li mi dijalizni pacijenti smemo da uzimamo ove tablete u cilju sprečavanja ili smanjenja kalcifikacija, naši doktori su slegali ramenima. Kažu, ne znaju. Još nisu dobili nikakva uputstva iz ISO standarda, EU i američkih KDIGO protokola, pa se ne usuđuju ništa reći. Toliko o autohtonosti i samopouzdanju naše medicinske nauke.

8)    ostali uzroci kalcifikacija

Među drugim uzrocim kalcifikacija pominju se: upalni procesi, povišen nivo homocisteina, anemija, nizak nivo fetuina A, adinamijska bolest kostiju, ali i hiperparatireoidizam (primarni i sekundarni), oksaloza, povišene masnoće u krvi, pothranjenost, pušenje, sedanterni posao, povišen krvni pritisak, itd. Ovako gledajući, sve je povezano jedno sa drugim. Svi se ovi faktori rizika navode i uz svaki tekst o njima samima, pojedinačno.

PODELA VASKULARNIH KALCIFIKACIJA

Postoje dve vrste vaskularnih kalcifikacija: kalcifikacije srednjeg sloja (medije) arterija i kalcifikacije unutrašnjeg sloja (intime) arterija.

Vrste kalcifikacija

Kalcifikacije u mediji arterija se na rentgenskom snimku vide kao ovojnice oko krvnog suda, kao da su krvni sudovi snimljeni sa kontrastom, koji im se zadržao na zidovima. Ove kalcifikacije izazivaju arteriosklerozu arterija, pa su poznate i kao arteriosklerotske kalcifikacije, a poznate su još od 1902. godine, kada ih je prvi put opisao patolog Johan G. Mönckeberg. Ove kalcifikacije izazivaju krutost krvnih sudova, ali je generalno lumen krvnog suda očuvan. Najčešće su prisutne na aorti, na arterijama karlice i donjih ekstremiteta, ali ima ih i na arterijama srčanog mišića. Krvni sudovi koji nisu dovoljno elastični ne mogu da se adaptiraju na povećane potrebe za protokom krvi (pad pulsnog pritiska), a s druge strane, mogu lako da puknu pri iole značajnijem naprezanju pacijenta. Tako nastaju unutrašnja krvarenja, aneurizme (raslojavanje arterija), šlog i slične komplikacije.

kalcifikacija koronarne arterije

Kalcifikacije intime krvnog suda su još opasnije. Ove kalcifikacije se nazivaju i aterosklerotske komplikacije, jer je kalcifikat deo takozvanog ateroma. Takvi kalcifikati (plakovi) su nestabilni, uvek je na njima prisutan i tromb, oni sužavaju lumen krvnog suda i lako mogu dovesti do infarkta miokarda, ili infarkta mozga. Medijalne kalcifikacije su češće kod mlađih pacijenata, a intimalne kod starijih.

PATOGENEZA VASKULARNIH KALCIFIKACIJA

Složena, najkraće rečeno. Čak i za nefrologe. Premnogo je različitih faktora pomenuto, na različitim nivoima delovanja, a bez jedinstvene i jasne predstave da je sve to baš tako. Za sada, najvažnije je razlikovati faktore koji podstiču kalcifikaciju i one koji je sprečavaju.

U faktore koji podstiču kalcifikacije spadaju: vitamin D, leptin, parathormon, homocistein, TNF-alfa, produkti uznapredovale glikozilacije (AGEP), ApoE, dijabetes, itd.

U faktore koji sprečavaju kalcifikacije spadaju: fetuin A, matriks-GLA protein, osteopontin, osteoprotegerin, vitamin K2, BMP-7, anorganski pirofosfat, magnezijum, PTHrP, itd.

Kako jedan nefrolog lepo reče: što je manje kalcijuma u kostima, to ga je više u krvnim sudovima, to je neminovnost.

DIJAGNOSTIKOVANJE KALCIFIKACIJA

Za dijagnostiku kalcifikacija u krvnim sudovima (vaskularnih) dovoljna su 3 pregleda:

  • obični rentgenski snimak trbuha (bočni), na kome se odlično vide kalcifikacije u najvećem krvnom sudu, trbušnoj aorti, ali se i rtg snimcima ostalih delova tela mogu dobro vizuelizovati kalcifikacije u različitim tkivima i organima. Za te svrhe obično je dovoljno učiniti još i snimak područja karlice i snimak šaka;

  • ultrazvučni pregled srca, sa posebnim osvrtom na postojanje kalcifikata na srčanim zaliscima (valvularne kalcifikacije), kao i na procenu kalcifikacija u samom srčanom mišiću i njegovim arterijama.

  • multislajsni kompjuterski tomogram (MSCT), narodski rečeno skener, sa brzim i učestalim snimcima svakog detalja, čak i na sitnim krvnim sudovima srčanog mišića.

KVANTIFIKACIJA KALCIFIKACIJA

Još pre 10 godina, na naslovnoj strani američkog magazina Vreme (Time) osvanuo je naslov: Znate li svoj kalcijumski broj (skor)? U tekstu je opisan metod Dr Artura Agatstona, kako se mere kalcijumske naslage na arterijama srčanog mišića i kako se na osnovu toga procenjuje verovatnoća nastanka težih komplikacija: infarkta miokarda, šloga, itd. Agatston skor se dobija kada se radiološki izmere najače gustine kalcifikata u arterijama srca. Gustina kalcifikata se meri u Hounsfield-ovim jedinicama (HU) tako da Agatston skor 1 znači 100 do 200 HU, skor 2 podrazumeva 200 do 300 HU, skor 3: 300 do 400 HU, a skor 4: preko 400 HU.

Agatston-Score

Izmereni skor se onda množi sa površinom kalcifikata (plaka) u milimetrima za svaku srčanu arteriju. Na primer: ako je plak na prednjoj srčanoj arteriji bio veličine 4 mm i izmerena mu je gustina 270 HU (skor 2), onda je njegov Agatston skor zapravo 8, to jest 4×2. Kada se saberu skorovi svih kalcifikata sa sve 3 srčane arterije (i sa njenog glavnog stabla) onda se taj zbir naziva CAC skor ili kalcijum-arterija-srca skor, koji je to bolji što je niži (0 do 100, na primer). To bi značilo da taj pacijent neće dobiti infarkt miokarda u narednih 2-5 godina. A kod koga je skor veći od 400, šta reći, loše su mu prognoze …

Pošto kod nas nije lako organizovati MSCT koronarografiju za dijalizne pacijente, onda nam preostaju samo obični rentgen snimci područja šaka i karlice (kao i bočni snimak trbuha, za procenu kalcifikacija aorte). Ovu metodu je osmislila španska nefrološkinja Tereza Adragao i po njoj se kalcifikacije ovako kvantifikuju kao Adragao skor.

Primeri za izracunavanje Adragao skoraizvor:  http://ndt.oxfordjournals.org/content/19/6/1480.full.pdf+html

Kada se snimci karlice ili šaka podele na 4 kvadranta, onda se u svakom kvadrantu prebroje linearni arterijski kalcifikati (na slici označeni strelicama), pa je jasno da je Adragao skor na prikazanom snimku karlice: 4, a na šakama takođe 4, pa je ukupni Adragao skor = 8 za ovog pacijenta. Nakon određenog vremenskog intervala, obično ne kraćeg od godinu dana, ovi snimci se ponavljaju i ponovo se izračunava skor za istog pacijenta. Tako se prati napredovanje (progresija) kalcifikacije, i procenjuju se terapijski efekti, ako smo išta od terapije ili prevencije kalcifikacije pokušavali.

TERAPIJA

  • smanjiti unos kalcijuma, dnevna doza unosa elementarnog kalcijuma preko vezivača fosfata ne bi trebala biti veća od 1,5 grama. A ukupna dnevna doza kalcijuma, vezivačima i ishranom, ne bi trebala biti veća od 2 grama;

  • razmotriti mogućnost nabavke i korištenja nekalcijumskih vezivača fosfata (Fosrenol ili Renvela). O njima smo već govorili u postu Koji je najbolji lek za fosfor?  Ukratko, Fosrenol je najefikasniji i najskuplji, a Renvela je slabije efikasna, a skoro isto košta. Ne nasedajte na Renagel, jer je to već stari, prevaziđeni oblik Renvele, praktično se na zapadu napušta (a kod nas još dolazi). A napušta se zbog nuspojava: izaziva acidozu (pogoršanje kiselosti u krvi) i stvara probavne smetnje;

  • preparate vitamina D (Alpha D3, Rocaltrol, Vigantol ili bilo koji drugi) ne uzimati u slučaju postojanja povišenog kalcijuma ili fosfora u krvi, a i kada su isti normalni ili sniženi, vitamin D uzimati samo dok mu se ne normalizuje njegov nivo u krvi (pratiti vrednosti 25OHD3);

  • koristiti koncentrat za dijalizu koji daje 1,25 ili maksimalno 1,50 mmol/L kalcijuma. Idealno bi bilo da imamo koncentrat koji daje jonski kalcijum 1,35 mmol/L, što je i gornja fiziološka granica za jonski kalcijum u krvi, ali takvog koncentrata kod nas nema. A i ovi što ih ima su takvi da nikada ne znate kakav će zaista kalcijum u dijaliznoj tečnosti postati iz njih. Kad pogledate naše prethodne postove o problemima sa Fresenius aparatima i Fresenius rastvorima, shvatićete da je sadržaj kalcijuma u dijaliznoj tečnosti najčešće manji od onoga koji bi trebao biti po proizvođačkoj deklaraciji;

  • koristiti ultračistu dijaliznu tečnost. Ima dovoljno literature koja pokazuje da je ovo jako bitno i da pacijenti koji su dijalizirani na ultračistoj dijaliznoj tečnosti (a to su svi na HDF mašinama) žive duže od onih koji nisu imali takav kvalitet dijalizne tečnosti;

  • upotreba kalcimimetika (lekovi tipa Mimpara, Sensipar) i bifosfonata u lečenju kalcifikacija, iako ima terapijsku logiku, nije još zvanično preporučena, mada je eksperimentalno sprovođena;

  • preparati za snižavanje masnoća u krvi, takozvani hipolipemici, takođe se nisu dokazali u sprečavanju kalcifikacija u dijaliznih pacijenata, a o tome smo već pisali u tekstu: Lekovi iz grupe statina nisu efikasni u pacijenata na hemodijalizi.

  • preparati vitamina K2, npr. OsteoK2 se daju u reumatološkim indikacijama, ali nefrolozi, kao što smo rekli, još nisu zauzeli stav po ovom pitanju;

  • jedini lek koji se pokazao delotvoran u terapiji kalcifikacija, tj. u stanju je da rastopi već gotove kalcifikate, jeste Natrijum-tiosulfat (Na2S2O3).  Natrijum-tiosulfat je lek koji se inače primenjuje u onkologiji, da bi se ublažili štetni efekti antitumorskog leka cisplatina, a koristi se i u toksikologiji za lečenje trovanja cijanidom. U nekoliko kliničkih ispitivanja dokazao se i kao uspešno sredstvo za uklanjanje kalcifikacija u krvnim sudovima ili u mekim tkivima, a bez značajnijih nuspojava. Daje se kao infuzija na kraju dijalize, u dozi od 25 grama (2 bočice od 12,5 grama razređene u 100 ml fiziološkog rastvora, tokom 60 minuta. Posle 5-6 meseci ovakve terapije, kalcifikacije velike i po nekoliko cm, su nestale. Kod nas, naravno, ovaj lek niti postoji, niti je registrovan, uopšte.

  • u budućnosti se mogu očekivati i preparati stimulatori MGP ili Fetuin sinteze, preparati osteoprotegerina, osteopontina, BMP7 i drugih inhibitora kalcifikacije, ali o tom potom.

 Najteži oblik kalcifikacija naziva se kalcifilaksa (ili stručnije: kalcificirajuća uremijska arteriolopatija, CUA). To je brutalna, brza, intenzivna i ekstenzivna kalcifikacija krvnih sudova, mekih tkiva i organa, sa nekrozama kože, obliteracijama i trombozama arterija. Klinički se razvija veoma brzo, kao alergija (anafilaksa) na kalcijum, po čemu je i dobila prvobitni naziv kalcifilaksa. Pravi uzroci kalcifilakse se ne znaju, a faktori rizika su joj isti kao i za sve kalcifikacije.

Kalcifikacije se mogu pojaviti i u bubregu. Takva bolest se naziva nefrokalcinoza. Njeni uzroci su različiti, na primer: povišen parathormon, sarkoidoza, hipervitaminoza D, sindrom mleka i alkalija, oksaloza, progresivna osteoporoza, idiopatska kalciurija, renalna tubulska acidoza (distalna), hipofosfatemijski rahitis, Dentova bolest, Barterov sindrom, medularni sunđerasti bubreg, papilarna ili kortikalna nekroza, tuberkuloza, hronični glomerulonefritis, trauma ili neki lekovi (amfotericin, acetazolamid, triamteren).

I dosta.

DiaBloG – 2015

Advertisements

Kalijum – najveća opasnost za dijalizne pacijente

Kalijum – najveća opasnost za dijalizne pacijente

Kalijum

 

 

 

 

Svi dijalizni udžbenici navode da je Kalijum najveća opasnost za dijalizne pacijente. Zašto je Kalijum toliko opasan za dijalizne pacijente? Zato što je za normalan bilans Kalijuma u organizmu neophodan bubreg. Bubreg je najvažniji organ u regulaciji količine svih elektrolita u organizmu, pa i Kalijuma i Natrijuma. Kad bubreg ne funkcioniše, onda regulacija Kalijuma zavisi samo od pacijenta i od dijalize. A za to dvoje, Kalijum je pretežak zadatak.

I Kalijum i Natrijum su pozitivni joni, elektroliti, koji se, kada im približite elektrode nakupljaju na katodi, pa se nazivaju katijoni. Kalijum i Natrijum su 2 najvažnija katijona u živim bićima, ali, raspoređeni su na suprotnim mestima. Kalijum je u velikim količinama unutar ćelija, a u vanćelijskim tečnostima ga ima vrlo malo. Obrnuto, Natrijum je u velikim količinama u vanćelijskim, međućelijskim i drugim tečnostima, uključujući i krvnu vodu, plazmu, ali u ćelijama i tkivima ga ima vrlo malo. Oba ova katijona lako stupaju u jedinjenja sa negativnim jonima, na primer sa fosfatnim ili hloridnim jonima, a Natrijum se počeo uobičajeno nazivati So, jer je zapravo kuhinjska so natrijum-hlorid, identična natrijum-hloridu u krvi. Ali, o soli neki drugi put.

Na-K pumpaKalijum je osnovni element svake ćelije. U ćelijama ga ima oko 150 mmol/L, a u krvi samo 4-5 mmol/L. Na ćelijskim membranama postoji mikropumpa koja ubacuje K u ćeliju, a izbacuje Na iz ćelije, i tako održava ovu ogromnu neravnotežu u preraspodeli tih jona unutar i izvan ćelije. Na/K pumpa zapravo održava naboj, akcioni potencijal, podražljivost, odnosno funkciju ćelije. Upravo to je osnovni mehanizam neuromišićnog podražaja, prenosa impulsa i funkcije nerava i mišića.

Količina Kalijuma u ljudskom organizmu može biti smanjena, normalna ili povišena. To se procenjuje na osnovu količine Kalijuma u krvi. Skoro svaka laboratorija danas u rutinskim biohemijskim analizama prikaže i vrednosti Kalijuma u krvi, tako da nije problem saznati vrednost kalijuma u krvi za par minuta. Smanjena količina Kalijuma u krvi se naziva hipokalijemija, a povišena količina K u organizmu se naziva hiperkalijemija. Oba stanja su vrlo opasna. A normalan kalijum je u vrlo uskom rasponu, samo 4-5 mmol/L, pa je to teško uvek postizati. Sve svetske dijalizne statistike pokazuju da je najveći i najčešći uzrok nagle srčane smrti dijaliznih bolesnika: nivo kalijuma u krvi!  Smrt može nastupiti ili zbog povišenog ili zbog sniženog kalijuma u krvi.

Ponekad se već na osnovu izgleda EKGa može pretpostaviti nivo kalijuma u krvi i bez čekanja na laboratorijski nalaz. Na slici dole prikazane su promene koje na EKG-u izazivaju različiti nivoi hipokalijemije i hiperkalijemije i dato je tumačenje tih nalaza:

Kalijum po EKGu

Hipo-K nastaje usled nedovoljnog unosa K hranom, ili usled gubljenja K iz organizma, na primer: prolivima, povraćanjem, forsiranim mokrenjem (prekomernim korišćenjem tableta za izmokravanje tipa Lasix, Yurinex i drugih), ili uzimanjem tableta za pražnjenje creva. Takođe, pacijenti koji su imali operacije skraćenja creva vrlo često imaju sklonost hipokalijemiji. Pacijenti sa viškom hormona nadbubrežne žlezde, aldosterona (Konov sindrom), takođe imaju Hipo-K u krvi, jer taj hormon podstiče izlučivanje K u bubrezima i u crevima. (Većinski se kalijum izlučuje bubrezima: 90% eliminacije K ide preko bubrega). Insulin, glukoza i adrenalin, pospešuju ulazak kalijuma u ćelije i snižavanje vrednosti K u krvi. Alkaloza (nakupljanje viška baza) u krvi, takođe izaziva hipo-K, jer ćelije onda izbacuju kiselinu, tj. vodonikov jon, a uzimaju još kalijuma unutra, zbog čega nastaje hipo-K. Pothlađenost organizma (hipotermija) takođe snižava kalijum u krvi. Lekovi protiv astme, kao što su Ventolin, snižavaju nivo K u krvi. Prejaka dijaliza ili plazmafereza, takođe mogu odstraniti mnogo kalijuma u krvi.

Tegobe: nedovoljna količina K u organizmu ima mnogo simptoma i znakova, ali su najvažniji: poremećaj rada srca i mišića. Ubrzan i/ili nepravilan srčani rad (aritmija) usled Hipo-K može ugroziti život pacijenta. Hipokalijemijskim aritmijama su posebno skloni pacijenti koji uzimaju lek digitalis (Dilacor, Digoksin). A na mišićima hipokalijemija izaziva grčeve, opstipaciju, slabost, zamor i paralizu.

Hiper-K nastaje usled prekomernog unosa namirnica bogatih Kalijumom (videti tekst: Dijeta i ishrana – preporuke), a to su uglavnom voće i povrće. Hiper-K može biti i posledica loše dijalize, ili uzimanja nekih lekova (npr.spironolakton, amilorid, Diklofen, Brufen, Enalapril i slični). Previše infuzija u kojima ima Kalijuma mogu biti životno opasne za pacijenta. Visoke doze intravenskog penicilina su isto Kalijumove soli. Transfuzije krvi i krvnih derivata, takođe povećavaju nivo K u krvi, pa je i to razlog zašto se transfuzije daju tokom HD tretmana. Ne samo da se iskoristi dijalizni krvni pristup, nego i da se omogući istovremeno uklanjanje viška K hemodijalizom. Hiperkalijemija može nastati i bez većeg unosa Kalijuma, usled nekih unutrašnjih stanja: npr. raspadanje krvnih ćelija (hemoliza), povisuje Kalijum, raspadanje ili razaranje drugih tkiva ili čak tumora, takođe povisuje kalijum, krvarenja u probavnom traktu, velike povrede, opekotine, operacije, tromboze, itd. itd. Hiperosmolarnost krvi i acidoza (hiperglikemijska), takođe povisuju K u krvi. Mišićni rad, vežbanje, trčanje i dizanje tereta, takođe povisuju kalijum, kao i rabdomioliza (raspadanje mišića). Manjak hormona aldosterona (hipoaldosteronizam), takođe izaziva hiper-K. Kod uroloških operacija, kada se ureteri spajaju na creva, može doći do prelaska kalijuma iz uretera, preko creva, natrag u krv i nastaće hiper-K. Za bubrežnu slabost smo već rekli da je ona ta koja izaziva višak kalijuma u krvi, jer se samo preko zdravih bubrega kalijum normalno izbacuje mokraćom. Neefikasna dijaliza ili dijaliza pod poveskom može biti uzrok hiperkalijemije.

Hiperkaliemija na EKG-u

Tegobe: prekomerna količina K u krvi izaziva slabu podražljivost, a time i slabost srčanog i ostalih mišića u telu. A zbog slabosti rada srčanog mišića i neadekvatnog pumpanja krvi kroz pluća nastaje otežano disanje, gušenje vodom u plućima, i životna ugroženost. (Injekcija Kalijum-hlorida je osnovno sredstvo izvršenja smrtne kazne u Americi). Mišićna slabost, paralize, mučnina i zamor, su samo prateći fenomeni glavnih, tj. kardiovaskularnih poremećaja. Pri manjem porastu kalijuma srčani ritam se usporava, a pri većem postaje nepravilan i na kraju ekstremno brz, a srce slabo i neefikasno. Postoji genetsko, nasledno oboljenje koje se zove Hiperkalijemijska periodična paraliza, kod kojeg oboleli posle malo većeg unosa kalijuma dobija paralizu mišića.

Ne verujući previše u tačnost i način računanja normalnih laboratorijskih vrednosti, čuveni američki nefrolog, John de Palma, napisao je: pacijenti sa slabim srcem mogu umreti i sa umereno povišenim kalijumom, od npr: 6,7 mmol/L (Death has occurred in patients with heart disease with serum K+ as low as 6.7 mEq/L).

Treba reći da postoji i lažna hiperkalijemija (pseudohiperkalijemija). Ako npr. med. sestra uzima krv pacijentu pod poveskom, ili stezanjem i pritiskivanjem vena nastoji da istisne dovoljno krvi u epruvetu, tada će ti pritisci izazvati oštećenje krvnih ćelija (eritrocita), iz kojih će izaći sav kalijum, pa će u toj epruveti biti nerealno visok sadržaj kalijuma u odnosu na stvarni nivo kalijuma u organizmu tog pacijenta. To se dešava i kada uzorak krvi dugo stoji ili kada se centrifugira, zatim usled hipoksije tkiva i leukemije. Laboranti su dužni da naznače na rezultatu analize da je u uzorku bila hemoliza (znači ne garantuju za tačnost kalijuma), pa doktori onda traže ponavljanje uzorkovanja, ili gledaju da li po EKGu ima znakova hiperkaliemije ili je laboratorijski nalaz zapravo bio pseudohiperkalijemija. U zdravoj populaciji je pseudohiperkalijemija najčešći uzrok porasta kalijuma u krvi.

Kako pojedini lekovi utiču na nivo Kalijuma u krvi:

K povisuju: manitol, heparin, beta-blokatori, digitalis, ACEI, ARB, NSAIL, aldosteron-antagonisti (amilorid, spironolakton, triamteren, trimetoprim).

K smanjuju: insulin, glukoza, beta-agonisti, adrenalin, salbutamol, terbutalin, bikarbonati, kalcijum, amfotericin B.

Dakle, kalijum se u krvi mora održavati u vrlo uskim granicama, najčešće se kaže da je to: 3,8-5,8 mmol/L. Kako to postići?

TERAPIJA HIPOKALIJEMIJE

Kada je izmereni K nizak, potrebno ga je nadoknaditi, bilo povećanim unosom voća i povrća, ili ako je hitno: infuzijama. U te svrhe se obično daje infuzija Kalijum-hlorida, sama ili uz infuzije koje sadrže kombinacije više minerala, uključujući i kalijum. Takve kombinovane infuzije su na primer Ringerov ili Hartmanov rastvor. Infuzija kalijum-hlorida često izaziva bol na mestu davanja, ponekad i upalu vene. Ako dijalizni pacijent ima često ili stalno nizak K u krvi njemu će nefrolog propisati dijalizni koncentrat koji daje najmanje 3 ili 4 mmol K u litri rastvora. Takvi su npr. koncentrati ACF313, ACF413, PGS31, PGS41. Danas, u doba visokoefikasnih membrana i dijalizatora, a time i visokoefikasnih dijaliznih procedura, većina nefrologa smatra da je stari standardni dijalizni rastvor sa 2 mmol Kalijuma, postao prevaziđen i štaviše: opasan (link). Dovoljno je samo jednom da neko od pacijenata koji su na tom rastvoru, dođe na dijalizu sa niskim kalijumom (zbog npr. povraćanja ili proliva), pa će mu život biti direktno ugrožen. A u našim dijaliznim centrima još uvek su ti koncentrati koji daju 2 mmol kalijuma po litru dijalizne tečnosti, najzastupljeniji. Šta onda raditi, ako pacijent koji obično ima predijalizni kalijum 6,5 mmol/L, jednoga dana dođe na dijalizu sa nalazom od samo 3,6 mmol kalijuma u krvi?

Ako dijalizni lekar nema pri ruci neophodan koncentrat sa višim koncentracijama Kalijuma, nego ima samo onaj standardni, sa 2 mmol K u litru dijalizne tečnosti, onda se preporučuje dati tokom cele dijalize pacijentu infuziju Kalijum-hlorida. Na sledeći način:

Nadoknada kalijuma tokom hd

TERAPIJA HIPERKALIJEMIJE:

Kada je Kalijum u krvi visok, šta raditi? Ima nekoliko lekova, odnosno infuzija kojima se nivo Kalijuma može smanjiti. Bolesnicima koji imaju hroničnu bubrežnu slabost srednjeg stepena, tj. onima koji još nisu na dijaliznom lečenju može se dati:

Infuzija 10% glukoze 500 ml sa 10 jedinica kristalnog insulina, a ako pacijent ima šećer u krvi veći od 14 mmol/L, može mu se dati i sam insulin. Glukoza i insulin pospešuju ulazak kalijuma u ćelije, pa se njegova vrednost u krvi smanjuje. Efekat ove infuzije počinje za 10-20 minuta, a traje 4-6 sati.

Infuzije 10% kalcijum-glukonata 10 ml ili 10% kalcijum-hlorida 5 ml (4,6 ili 13,6 mEq Ca++), daju se tokom 3-5 minuta, uz EKG monitoring, a na srce imaju suprotan (antagonistički) efekat od visokog kalijuma. Posle 5-6 minuta Ca-infuzija se može ponoviti. Kalcijumove infuzije se ne smeju davati zajedno sa bikarbonatnim rastvorima, zbog stvaranja soli kalcijum-karbonata.

Infuzije natrijum-bikarbonata (4,2% ili 8,4%) se daju pacijentima koji imaju visok kalijum, ali i acidozu (nizak pH) u krvi. Ova infuzija se mora davati sporo 2-4 sata, a efekat joj se vidi posle 4-6 časova.

Salbutamol („Ventolin“) je lek koji obično koriste astmatičari, ali on takođe smanjuje i nivo kalijuma u krvi. Daje se 0,5 mg intravenski ili 10 mg inhalacijama. Efekat nastupa posle 30 minuta (iv), a posle 90 min ako se inhalira. Nuspojava, odnosno neželjeni efekat ovog leka, može biti ubrzanje srčanog rada (tahikardija).

Predijaliznim pacijentima daju se i diuretici, lekovi za izmokravanje viška tečnosti, jer neki od tih lekova smanjuju nivo kalijuma u krvi (npr: Furosemid, Lasix, Yurinex). Ali nisu svi diuretici takvi, jer npr. diuretici tipa Spironolaktona, Hemopresa ili Lometazida, povećavaju kalijum u krvi.

Lekovi vezivači kalijuma u probavnom traktu (Sorbisteril i Rezonijum) su jonoizmenjivačke smole koje vežu kalijum iz creva, dakle oni mogu samo smanjiti ulazak kalijuma u krv, ali ne smanjuju već postojeću hiperkalijemiju. Zbog oštećenja creva koje izazivaju, praktično se više i ne koriste. Umesto njih, većina nefrologa smatra da je ispravnije uzeti laksative, sredstva za pražnjenje creva, npr. laktulozu (Portalak, sirup), ako pacijent nije dijabetičar, ili Medilaks klizme.

Za sve one kojima navedene infuzije i lekovi neće uspešno sniziti nivo kalijuma u krvi, najbolja i najefikasnija terapija je hemodijaliza. Za one koji su već dijalizni pacijenti, ništa se drugo i ne pokušava u snižavanju kalijuma, nego se odmah upućuju na hitnu hemodijalizu. Hemodijalizom se uklanja 25-50 mEq kalijuma na sat, ali se internom preraspodelom ili intradijaliznim stvaranjem kalijum može itekako generisati i tokom dijalize. Bikarbonati iz dijalizne tečnosti podstiču ulazak kalijuma u ćelije, a kalijum se odstranjuje i difuzijom iz krvi u dijaliznu tečnost, pa onda nije lako uvek predvideti tačan nivo kalijuma na kraju ili posle dijalize (link).  Zato oprezniji dijalizni nefrolozi određuju nivo kalijuma sat vremena pre kraja hemodijalize, kako bi imali vremena intervenisati, ako dobijeni nalaz nije u skladu sa očekivanjima.

Postoje teorije i o tome kako se organizam dijaliznog pacijenta vremenom adaptira na povišen kalijum, pa ono što bi zdravoga ubilo, neki jedva da i osete.  Ipak, pametan pacijent nikada ne bi trebao proveravati ili poverovati u tu teoriju. S kalijumom treba postupati kao miner, maksimalno oprezno, uvek. Brojkama, papirima, nalazima i drugim pokazateljima, nikada ne treba potpuno verovati.  Verujte svome srcu.  I čuvajte ga.

.

DiaBloG – 2014

 

Dodatak:

Spiskovi različitih grupa namirnica sa navedenim sadržajem Kalijuma u svakoj namirnici:

Dijeta-Kalijum1Dijeta-Kalijum2Dijeta-Kalijum3Dijeta-Kalijum4Dijeta-Kalijum5Dijeta-Kalijum6

.     .     .     .     .     .     .