Tag Archive | alergija

Svrab ili svrbež u bolesnika na hemodijalizi

Dijalizne komplikacije:

Svrab ili svrbež u bolesnika na hemodijalizi

Svrab ili svrbež je jedan od najčešćih simptoma u bolesnika na dijalizi. Javlja se (češće ili ređe, duže ili kraće) u 60-90% svih dijaliznih pacijenata. I skoro podjednako i na hemodijalizi i na peritoneumskoj dijalizi. Javlja se čak i kod pacijenata sa bubrežnom slabošću, a koji još nisu dospeli do dijalize (u 25-60% njih).

Sa započinjanjem dijalize svrab se obično smanji ili prestane. Tako je otkriven jedan od osnovnih uzroka svrbeža: nedostatak ili nedovoljna efikasnost dijalize. Zaista, ogromna je količina supstanci koja se nagomilava u krvi pacijenta čiji bubrezi ne funkcionišu (to su tzv. uremijski toksini): urea, kreatinin, cistatin, urati, gvanidini, inositoli, fenoli, krezoli, itd. (još 2000 supstanci) – sve su to hemikalije koje izazivaju različite tegobe u organizmu, a mnoge od njih, zasigurno isušuju kožu i izazivaju svrab. Započinjanjem ili intenziviranjem dijaliza, takav uremijski svrab se obično izgubi. Ali, ne uvek i ne trajno.

Svrab-1

Zato je traganje za uzrocima svraba težak, detektivski posao, i za lekare i za pacijente. I što je najgore, vrlo često: neuspešan. No, pokušaćemo pomoći.

Koji su najčešći uzroci svraba u pacijenata na dijalizi?

Prvo bi trebalo razjasniti da li se svrab pojavljuje samo tokom ili posle hemodijaliznog tretmana?

Ukoliko je odgovor na ovo pitanje: DA, onda treba misliti na alergijske reakcije ili preosetljivost pacijenta na neke delove dijaliznog seta. Dijalizni set su sve materije uključene u vantelesnu cirkulaciju krvi: igle, linije, komore, dijalizator, membrane, tečnosti za dezinfekciju aparata, dijalizni koncentrati, voda za dijalizu, antikoagulansi, itd). Pacijenti su najčešće alergični na etilen-oksid, gas kojim se sterilišu dijalizatori, linije ili igle za hemodijalizu. U našoj državi je zabranjeno korištenje dijalizatora sterilisanih etilen-oksidom, ali, paradoksalno: dozvoljeno je koristiti igle i linije sterilisane etilen-oksidom (!!!). Zašto je takav propust napravljen, niko živi ne zna, niti se interesuje. Da stvar bude još gora, za akutne ili kontinuirane hemodijalize čak su i dijalizatori sterilisani etilen-oksidom! Valjda se računa da su ti pacijenti u tako teškom stanju pa se niko neće ni buniti. Drugih razloga za tolerisanje ovakvih propusta od strane naših regulatornih agencija, sada nećemo ni da se prisećamo.

Svrab-4Osim gasa etilen-oksida i neke dijalizne membrane mogu izazvati alergijsku reakciju, uključujući i svrab, u bolesnika na dijalizi. O supstancama unutar dijalizatora zaostalim posle fabrikacije, sterilizacije ili dezinfekcije, da se i ne govori. Naši su stručnjaci propisali do 1 litar fiziološkog rastvora tokom celog hd tretmana, samo da bi time izbacili iz konkurencije proizvođača koji je u deklaraciji pošteno napisao da se ispiranje mora izvršiti sa najmanje 1 litar tog rastvora. (videti: Značaj pravilne pripreme dijalizatora). Određeni plasticizeri koji se koriste u izradi linija i komora za vantelesnu cirkulaciju krvi, takođe mogu biti uzrok svraba ili alergije. Sastav i čistoća, odnosno nečistoće u dijaliznoj tečnosti, takođe mogu biti uzrok svraba u dijaliznih bolesnika. Acetat koji je redovni sastojak svih dijaliznih tečnosti kod nas, takođe može biti uzrok svraba. U nekim časopisima se pominju i materijali od kojih se prave dijalizne fotelje (vinil, latex), koji takođe, obzirom da pacijenti na njimu sede 4 sata, mogu izazvati svrab. Heparin koji se dodaje tokom dijalize, takođe može biti uzrok svraba.

Veći problem je otkrivanje uzroka svraba koji se dešava i van dijaliznog tretmana. Svrab se u principu mnogo češće javlja van dijaliznih tretmana, posebno noću, u mirovanju, na toplom, pri znojenju ili stresu.

U tom slučaju pacijentu prvo treba proveriti laboratorijske vrednosti kalcijuma, fosfora, magnezijuma, parathormona i vitamina D – u krvi. Po mogućnosti u fazi najjačeg svraba, ponekad i više puta, dok se ne otkrije uzrok. Povišena vrednost svake od nabrojanih supstanci: kalcijuma, fosfora, magnezijuma, parathormona ili vitamina D – izaziva svrab, bez obzira da li je povišena samo jedna ili više od ovih supstanci. U našim centrima mnogi su pacijenti odrali kožu od češanja koje im je napravio vitamin D (AlphaD3 ili Rocaltrol) uziman redovno uz Kalcijum-karbonat (3×1) i dijaliznu tečnost punu kalcijuma (1,75 mmol/L jonskog kalcijuma). Plus hrana puna fosfora, kojeg CaCO3 nije uspeo povezati. Česta povišenja kalcijuma i fosfora u krvi, izazivaju njihovo međusobno spajanje i taloženje na zidovima krvnih sudova ili u drugim mekim tkivima i organima, uključujući i kožu. Tako nastaju kalcifikati, koje češanje samo pogoršava, jer se stvaranjem upale, oni definitivno učvršćuju.

Šta bi drugo trebalo proveriti, kad isključimo sve navedene mineralne faktore?

Odgovor je, bez sumnje: jetru! Treba učiniti sve analize funkcije jetre: bilirubin, direktni i indirektni, enzime: AST, ALT, ALP, gama-GT, LDH, amilaze, proveriti da pacijent nije dobio hepatitis C, B, A, ili neki drugi. Posebno su povišeni bilirubin, alkalna fosfataza, ALT i gama-GT transferaza – tipični dokazi da je oštećenje jetre i/ili žučnih puteva izazvalo svrab u dijaliznog pacijenta. Žućkasta prebojenost kože i beonjača, uz stalni svrab, često su prvi znaci da je pacijent postao hepatitis pozitivan, jer se antitela javljaju tek kasnije.

Takozvana uremijska polineuropatija, oštećenje nerava i njihovih završetaka u koži dijaliznih bolesnika, takođe može biti uzrok svraba.

Naravno, u dijaliznog pacijenta se može pojaviti i svrab kao i u svakog drugog pacijenta, od jasnog nedijaliznog uzroka, kao što je Skabijes (šuga), Varičele (vodene ospice), Žučni kamenac, Ciroza jetre, itd. itd.

Nedostatak gvožđa se takođe pominje kao jedan od uzroka svraba u dijaliznih pacijenata, jer se po normalizaciji parametara Fe, svrab u tih bolesnika izgubio. Isto važi i za eritropoetin.

Suva koža (kseroza) se često viđa u dijaliznih bolesnika i ona nije uzrok svraba, ali ga čini težim.

svrab-2

Šta primeniti da svrbež nestane i češanje prestane?

Prvo je znači, obezbediti veoma efikasne hemodijalize. Što češće, što duže, sa dijalizatorom velike površine i propustljivosti, i sa dodatnom filtracijom (HF,HDF), po mogućnosti.

Ako je neka supstanca iz dijaliznog seta izazivala svrab, menjati ceo set ili pojedine komponente (igle, linije, dijalizatore, koncentrate, dezinficijense, …) pa ako treba i ceo hd centar, dok se ne pronađe set ili tretman koji ne izaziva ili ne pogoršava svrbež.

Ako uremija i alergija nisu uzrokovali svrab, onda treba odmah prekinuti uzimanje vitamina D (AlphaD3, Rocaltrol, Oligovit i slično), da se proveri da li će se svrab posle toga izgubiti. Ako je povišen kalcijum potrebno je osim neuzimanja vitamina D, ne koristiti ni koncentrate sa 1,75 mmol/L kalcijuma, a umesto kalcijum-karbonata uzimati nekalcijumske vezivače fosfata, npr.: Fosrenol. Kod povišenog fosfora potrebno je pojačati dijetu bez fosfora, i uzimati efikasniji vezivač fosfora, opet, najefikasniji je: Fosrenol.

Operaciju paratiroidne žlezde ne treba vršiti ako parathormon nije povišen, ali ako jeste: onda zbog svraba treba je smanjiti za 3/4, bez obzira kakvi su Ca i fosfor.

Generalno se svima propisuju emolijenti: ulja i kreme koje čine kožu mekšom i vlažnijom. Ovo obično slabo pomaže, samo 18% pacijenata izjavljuje da je imalo poboljšanje.

Emolijens1Domaci emolijenti01

  RECEPT protiv svraba, magistralni1

Dermatolozi obično propišu dijaliznim pacijentima jedan magistralni lek (koji nije fabrički, nego ga u apotekama sami spravljaju). Taj recept izgleda kao na slici gore desno.

Lokalno se može primeniti i kapsaicin (capsaicine) krema (0,025%). To je lek koji izaziva bolju prokrvljenost, smanjuje bol kod išijasa i reume, pa je ponekima pomogao i protiv svraba. Nuspojava mu je crvenilo i pečenje kože na mestu primene.

Pacijenti naravno, više veruju gotovim lekovima i traže koje tablete da uzmu. Dokazano je da preparati antihistaminika, ketotifena (Galitifen) ili hydroxizina (Atarax) imaju izvesnu efikasnost. Nuspojava ovih lekova može biti smanjenje krvnog pritiska i pospanost. Zato ih i preporučuju pre spavanja, kada se i inače očekuje pogoršanje svrbeža.

Najveću efikasnost su pokazale injekcije lidokaina. To je lek koji se daje pri lečenju srčanih aritmija, ali se primenjuje i u terapiji bolova i svraba. U terapiji svraba lidokain (100 mg) se daje intravenski  i sporo (1 mg/min), da ne bi izazvao hipotenziju. Nažalost, efikasnost leka traje samo jedan dan i sutradan se svrbež obično javlja ponovo.

Fototerapija ultra-violetnom B svetlošću (2-3 x nedeljno), ili običnim sunčanjem, takođe može pomoći u ublažavanju svraba. Nezasićene masne kiseline, omega-6, riblje ili maslinovo ulje i drugi antioksidansi, takođe se preporučuju.

Carbo medicinalis (aktivni ugalj) je crni bezukusni prašak koji se pije, ako je supstanca koja izaziva svrab ušla u krv iz probavnog trakta. Pa i ako nismo sigurni, bezopasan je, pa se može probati. Doza je 6 grama dnevno. Sličnog mehanizma delovanja, doze, a i (slabe) efikasnosti je holestiramin, vezivač žučnih kiselina, koji je efikasniji u slučaju jetreno-žučnih uzroka svraba.

Ondansetron (Ondasan, Zofran) tablete i ampule koje se primenjuju protiv mučnine i povraćanja, takođe imaju izvesnu efikasnost protiv svraba.

Hladne kupke većini pacijenata ublažavaju svrab, a tople kupke slabije pomažu, čak i pogoršavaju svrab.

Dosta naučnika veruje da kad čovek oseća svrab, onda treba počešati mozak. Navodno, svrab je osećaj koji se stvara u mozgu, a u kožu se samo projektuje. Oni preporučuju lekove za smirenje (sedative), lekove protiv depresije (antidepresive), lekove protiv neuropatije (Neurontin), inhibitore opijatskih receptora (Nalokson), lekove za odvikavanje od alkohola (Naltrekson).

U literaturi se pominju i drugi preparati, koji kod nas još nisu korišteni, bar ne u terapiji svraba: Nicergolin ampule, Tacrolimus krem i Talidomid tablete, ali isto sa neubedljivim efektima.

Akupunkture, klasična i električna, često mogu pomoći i kod svraba, a uvek su bezopasne.

Ako je standardni heparin dokazani uzročnik svraba, potrebno je koristiti druge vrste heparina tokom hemodijalize, na primer niskomolekularne heparine. Ako je nedostatak Fe ili eritropoetina dokazani uzrok svraba, onda se ti preparati moraju dati u potrebnoj dozi, dok se ne normalizuju vrednosti TSAT i Hb.

Nećemo ni da vam pominjemo gluposti koje možete naći u nekim dnevnim časopisima, tipa potrebno je lakše odevanje, podrezivanje noktiju ili spavanje sa rukavicama, da se ne bi izranjavila koža.

Kao što smo već istakli: ponekad baš ništa ne pomaže. Takav svrab se naziva intraktabilni, a rešenje za njega je samo transplantacija bubrega.

.

DiaBloG – ST

.

.

.     .     .

Picture1b.     .     .

Infekcije A-V grafta, redosled postupaka

Algoritam za Infekcije AVG.

.

.     .     .

Gvožđe, Transferin, Feritin – kako ih regulisati i zašto su nam uopšte bitni- II deo

Nastavak teksta o gvožđu u dijaliznih i predijaliznih bolesnika (za povratak na prvi deo ovog teksta: kliknuti ovde …)

Lečenje gvožđem:

Nedostatak gvožđa u dijaliznih i predijaliznih bubrežnih bolesnika je redovna pojava, te im se gvožđe mora nadoknađivati sve dok se svi parametri količine gvožđa u organizmu ne dovedu u ciljne granice.

Još u staroj Grčkoj, postojao je mit, ili priča, o Ifiklusu, (ili Ifiklesu), sinu vladara Filakusa, koji se kao dečak uplašio očevog mača, i ostao impotentan, bez potomstva. Lokalni vidovnjak, Melampus, naslutio je etiologiju tog steriliteta, i izlečio je Ifiklesa, tako što mu je davao da pije strugotine rđe sa očevog mača. Bio je to prvi, pisano zabeleženi, primer upotrebe gvožđa u terapijske svrhe. Da li je pomenuti Ifikles zaista imao anemiju, kao uzrok impotencije, ne znamo, ali posle toliko godina, znamo sigurno, da je u terapiji anemije primena preparata gvožđa obavezna.

Pre nego što se započne primena gvožđa neophodno je još jednom proveriti da li pacijent zaista ima dokazani nedostatak gvožđa u organizmu.

Parametri za procenu statusa gvožđa u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji su:

1. serumski FERITIN,  pokazatelj je rezervi gvožđa; (u zdravih, norm.=20-280 μg/l)

2. procenat zasićenja transferina gvožđem (engl. %TSAT)= Fe/TIBC;  norm.=33%; pokazatelj je količine funkcionalnog gvožđa, dostupnog za eritropoezu. Mnogo važniji podatak od samog Fe.

3. procenat hipohromnih eritrocita, engl. %HRC (Er sa pojedinačnom koncentracijom Hb<28 g/dl;  normalno ih ima 0,5-2,5%), pokazatelj je nedovoljne količine funkcionalnog Fe, dostupnog za rast Er.

4. koncentracija Hb u retikulocitima, engl. CHr (normalno iznosi 32 pg/ćeliji), takođe je pokazatelj statusa funkcionalnog Fe, dostupnog za sazrevanje i rast Er.

Teoretski (u knjigama piše) da se po potrebi status gvožđa može ispitati i određivanjem koncentracije cink-protoporfirina (ZPP) u krvi, solubilnih transferinskih receptora (sTfR), radioobeleženog Fe ili se može čak vršiti biopsija kostne srži, radi definitivnog utvrđivanja statusa Fe u organizmu pacijenta. Određivanje nivoa hepcidina, inhibitora apsorpcije i oslobađanja gvožđa, takođe može pomoći da se utvrdi uzrok nedostatka gvožđa, ili uzrok slabe efikasnosti lečenja anemije, jer je ovaj hormon ključan u regulaciji nivoa Fe u organizmu.

Obzirom da se vrednosti Feritina i TSAT menjaju i pri stanjima inflamacije, malnutricije i nekih hroničnih oboljenja, preporučuje se i kontrola markera tih stanja (to znači poželjno je odrediti i vrednosti C-reaktivnog proteina tj. CRP, transferina, albumina, sedimentacije, fibrinogena, prokalcitonina, itd. i dr.), te sanirati ta stanja, ako se pokaže da pacijent ima i te probleme.

Najčešći uzroci nedovoljne efikasnosti eritropoetinskog lečenja malokrvnosti (anemije) su upravo nedostatak gvožđa i postojanje hroničnih upalnih stanja, plus skriveni ili neskriveni gubici krvi.

Tako da bi za detaljnije procenjivanje uzroka anemije usled nedostatka gvožđa (latinski: sideropenijske anemije) trebalo uraditi i: Er, Hgb, Hct, MCV, Retikulocite, Trombocite, diferencijalnu krvnu sliku, test na skriveno (okultno) krvarenje, endoskopske preglede probavnog trakta, određivanje nekih hormona, vitamina i antitela u krvi, testove hemolize i funkcije jetre, itd.itd.

Koje vrednosti ispitivanih parametara statusa gvožđa predstavljaju razlog za započinjanje nadoknade gvožđa?

Indikacije za primenu preparata Fe u lečenju anemijskog sindroma u hroničnoj bubrežnoj slabosti (sa ili bez EpO terapije),  odnosno: Parametri nedostatka Fe u hroničnoj bubrežnoj slabosti su:

1) serumski FERITIN < 100 μg/l

2) procenat saturacije transferina, TSAT < 20 %

3) procenat hipohromnih eritrocita, HRC > 6 %

4) koncentracija Hb u retikulocitima, CHr < 29 pg.

Lečenje nadoknađivanjem gvožđa je drugačije za predijalizne od istog lečenja za dijalizne bubrežne bolesnike:

Kod predijaliznih bubrežnih bolesnika (u HBI stepena 1-4 tj. u bolesnika kojima još nije potrebna dijaliza ili transplantacija), lečenje nadoknađivanjem gvožđa treba započeti peroralnim preparatima (koji se piju)  preporučena dnevna doza je 200 mg elementarnog Fe. Na tržištu, u našim apotekama, ima dosta takvih preparata, na primer:

Ferrous sulfate, tablete od 200 mg (element. Fe:105 mg). fabrički naziv, npr. Ferro gradumet, Galenika.

Ferrous fumarate, kapsule od 350 mg (115 mg Fe), fabrički naziv, npr. Heferol, Alkaloid.

Ferous glycine sulfate, film-tablete (100 mg Fe), fabrički naziv, npr. Orferon, Pliva.

Gvožđe (III) hidroksid polimaltoza, tablete za žvakanje (100 mg Fe), fabrički naziv, npr. Ferrum, Lek.

Preparati gvožđa koji se uzimaju preko usta (a ne venski), imaju slabu terapijsku efikasnost. Zašto? Zato što se, pre svega, teško podnose. Izazivaju probavne smetnje (mučninu i bolove u trbuhu, ponekad proliv, alergije), a drugo: slabo se i resorbuju (iz creva u krv). Prema uputstvu, treba ih uzimati na prazan želudac, a resorpciju im ometa i čitav niz drugih lekova koje dijalizni (i predijalizni) pacijenti često uzimaju: vezivači fosfata (kalcijum karbonat i kalcijum acetat), lekovi protiv lučenja kiseline u želucu (na primer, Ranisan i Omeprazol).

U slučaju nedovoljne efikasnosti per os (uzimanjem na usta) terapije, i kod ovih bolesnika treba davati intravenske preparate gvožđa, a u bolesnika na dijalizi intravenski preparati su logičan i neophodan izbor. Preporučene doze su 25-125 mg Fe i.v. nedeljno. Najčešće su kod nas dostupni sledeći oblici:

Iron sucrose ampule od 100 mg. (fabrički naziv, npr. Venofer, SwissIron ili Ferrovin, Acterrna)

Ferric gluconate ampule od 62,5 mg (npr. fabrički naziv je: Ferrlecit, Sanofi-Aventis:

Naš praktičan savet je da je gvožđe bolje davati u manjim dozama (kod nas to znači 62,5 mg), nego u najboljoj nameri davati duple doze, koje neki doktori preporučuju. Naime, preparati gvožđa, uopšte nisu bezopasni za onog ko ih prima.

 FE - stetni efekti

Preparati gvožđa koji sadrže dekstran, na primer: Iron dextran (Fedex, Zdravlje, Leskovac) se uopšte ne preporučuju zbog mogućih anafilaktičkih reakcija, posebno u osoba sklonih alergiji na lekove. Po uputstvu, kada se oni daju potrebno je prvo primeniti (malu) test-dozu. Ali, čak i na nju zna biti alergijskih reakcija koje ugrožavaju život pacijenta (anafilaksija).

Kako se daju ampule gvožđa tokom hemodijalize?

Ampula sa gvožđem se daje razblažena u tačno 100 ml fiziološkog rastvora (0,9% NaCl), u vidu spore infuzije na vensku komoru, u drugoj polovini hemodijalize, lagano, tokom najmanje 1 čas, ali započeti odmah posle rastvaranja ampule. Razblaženja sa više ili sa manje fiziološkog se ne preporučuju, jer tada Fe kompleks postaje manje stabilan i manje efikasan. Ne preporučuje se ni davanje ampule gvožđa direktno iz šprica u vensku liniju, jer se tako naglo daje veća količina Fe, što može dovesti do pojave neželjenih reakcija na gvožđe.

Kad god se pacijentu vrši nadoknada gvožđa poželjno je da mu se daju i dovoljne količine B i C vitamina. Naime, skoro svi vitamini B-grupe (Beviplex) su neophodni i za rast i sazrevanje eritrocita, a isto kao i C-vitamin pospešuju iskoristljivost slobodnog gvožđa i njegovu ugradnju u hemoglobin eritrocita.

Ciljne vrednosti parametara Fe prilikom lečenja gvožđem su:

1) serumski FERITIN: 200 – 500 μg/l

2) procenat saturacije transferina, TSAT : 30-40 %

3) procenat hipohromnih eritrocita, HRC < 2,5 %

4) koncentracija Hb u retikulocitima, CHr: 32 pg.

Ako pacijent ima utvrđeni nedostatak gvožđa, a već je počeo primati eritropoetin, da bi kod njega došlo do porasta hemoglobina sa 80 na 110 g/L, procenjuje se da treba primiti oko 10 ampula Fe-preparata, tj. oko 1000 mg gvožđa, tokom narednih 5-8 sedmica.

Posle dostizanja ciljnih vrednosti Hb (110 g/L) i ciljnih vrednosti Fe-parametara, procenjuje se da za održavanje tih vrednosti pacijent treba primati oko 10 ampula gvožđa tokom 3 meseca.

Praćenje (Monitoring) efikasnosti terapije:

U fazi nadgledanja (praćenja) efekata terapije gvožđem potrebno je sve navedene parametre statusa gvožđa kontrolisati:

Jednom u 2-6 meseci, za predijalizne bolesnike, sa HBI (I-IV stepen) i sa stabilnim vrednostima Hb, koji nisu na terapiji sa eritropoetinom;

Jednom u 1-2 meseca, za bolesnike koji primaju eritropoetinsku terapiju, ali ne još i Fe preparate.

Jednom u 1-3 meseca, za bolesnike  koji primaju i eritropoetin i Fe preparate.

Primena preparata Fe se mora obustaviti najmanje 7 dana pre provere parametara Fe statusa.

Vrednosti feritina veće od 800 μg/l i vrednosti saturacije transferina veće od 50% su kontraindikacije (zabrana) za dalju primenu preparata gvožđa.

Neželjene reakcije:

Najčešće neželjene reakcije na preparate gvožđa su alergijske reakcije. Alergijske reakcije mogu biti različitog intenziteta, od otežanog disanja, gušenja, crvenila u licu, pada pritiska, do bolova u grudima, skoka krvnog pritiska, ubrzanog rada srca, svraba, osipa, grčeva, a najteža vrsta alergije je tzv. anafilaksija, kada su neoophodne mere oživljavanja rada pluća i srca. Reakcije probavnog sistema smo već pominjali i to su najčešće: mučnina, bol u stomaku, proliv, povraćanje i metalni ukus u ustima. Preparati gvožđa koji se uzimaju na usta (per os) izazivaju crnu obojenost stolice (izmeta). Svaki preparat gvožđa može izazvati i trovanje gvožđem. Nema sigurnih podataka kod kojih doza počinju toksični (štetni) efekti gvožđa, zato se preporučuje davanje manjih količina gvožđa, ali redovnije, nego naglo nadoknađivati Fe velikim dozama. Koji su toksični efekti gvožđa? Brojni su. Preparati gvožđa podstiču aterosklerozu krvnih sudova, pogoršavaju upale, slabe funkciju leukocita, povisuju vrednosti šećera u krvi, povisuju vrednosti masnoća u krvi, a po nekim podacima podstiču i nastanak karcinoma (jetre, debelog creva i želuca).

Najčešća pitanja pacijenata:

Da li je moguće nadoknaditi nedostatak gvožđa uzimanjem određenih namirnica?

Zašto da ne, treba pokušati. Pod uslovom da tim namirnicama ne pogoršamo vrednosti fosfora i kalijuma u krvi. Pacijenti su sami pronašli da se određenom ishranom može značajno povisiti nivo Fe u krvi. U takve namirnice spadaju: konjsko meso, junetina, kupinovo vino, cvekla, borovnica, ribizla, preparati na bazi koprive, itd.itd.

Da li je bolji Venofer (Ferrovin) ili Ferrlecit?

U pogledu podnošljivosti i efikasnosti, nema nikakve značajne razlike, mada ima farmaceutski naručenih ispitivanja koja daju prednost jednom ili drugom leku. Ipak, istina je da su oba leka slične efikasnosti i slične (dobre) podnošljivosti, jer oba preparata sadrže jedinjenje gvožđa i šećera (glukoze ili saharoze), a ne dekstrana. Neželjene reakcije na ove lekove su vrlo retke i najčešće su posledica nepropisno brzog davanja injekcije leka, a ne alergije! Čest je slučaj da medicinski tehničari (sestre) u žurbi daju ampulu sa Fe-preparatom ili nerazređenu, ili nedovoljno razređenu, ili prebrzom infuzijom, ili lek stoji dugo u infuziji pre primene. Infuzija sa gvožđem se mora primeniti odmah, ali da ide sporo, najmanje 1 sat, i najčešće se daje pred kraj dijalize, iako se može dati i mnogo ranije (već u drugoj polovini HD), jer se lek ne uklanja dijalizom.

Da li se Fe-preparati trebaju davati pacijentima iako imaju visok Hemoglobin i/ili visok Feritin?

Ovo je često pitanje i među pacijentima i među lekarima, jer standardno najveći broj lekara ne daje preparate gvožđa pacijentima koji imaju normalne ili povišene Er (npr. preko 4 mil) i Hb (preko 130 g/L), a pogotovo ako imaju i povišen Feritin. (Činjenica je da i samo gvožđe, bez eritropoetina, može podstaći stvaranje još većeg broja Eritrocita).

Ipak, ako takav pacijent ima simptome kao što su: slabost, malaksalost, zaboravnost, nedostatak kondicije, nedostatak psihičke i fizičke energije (to su sve česti znaci nedostatka gvožđa), onda TREBA probno započeti davanje Fe-preparata pacijentu, i pored činjenice da ima Feritin i preko 800 ili preko 1000 μg/l. Ako posle primanja tih nekoliko ampula Fe-preparata pacijent oseti poboljšanje, to će nam biti najbolji dokaz da je on imao nedostatak dostupnog gvožđa, i pored velikih feritinskih rezervi, i pored nekih drugih (nepouzdanih) parametara o njegovom realnom stanju gvožđa u krvi.

Šta ako pacijent ima dokazani višak gvožđa u organizmu?

Povišene koncentracije gvožđa u organizmu su najčešće posledica brojnih transfuzija krvi, primljenih iz bilo kog razloga. Ponekad, uzrok može biti i bolest: hemohromatoza ili hemosideroza, gde postoji dokazani višak gvožđa u krvi i pojačano odlaganje Fe u tkiva i organe (zglobove, jetru, srce, kosti, itd).

Pored posebnih lekova (koji su i skupi i toksični), ovim pacijentima se rade terapijska puštanja krvi (flebotomije), u cilju smanjivanja nivoa gvožđa. Međutim, kada dijalizni pacijent ima višak gvožđa, iz bilo kog razloga (predoziranje Fe-preparata), a to znači povišeno Fe, Feritin i TSAT, onda je za njega najbolji lek: primena eritropoetina. Rekormon, Aranesp, Eprex i slični preparati eritropoetina će podstaći kostnu srž na proizvodnju eritrocita i na ugradnju viškova gvožđa u eritrocite. U jednom uglednom HD centru u Beogradu svim pacijentima koji imaju povišen Feritin daju duplu dozu C-vitamina (500 mg) venski, na kraju svake dijalize. Ima dokaza da se ovom terapijom smanjuju nivoi feritina i poboljšava iskoristljivost gvožđa.

FE - Zakljucci

.

DiaBloG – ST

.

.

.     .     .

.

Picture1b.