Arhive

Kako pospremiti kateter posle hemodijalize

Kako se konzerviše hemodijalizni kateter posle dijalize

Poštovani čitaoci,

posle velikog interesovanja na koje su naišli naši dosadašnji tekstovi o krvnim pristupima za dijalizu, odlučili smo otvoriti još jedno pitanje iz te oblasti. Kako se centralni venski kateter posprema posle završenog tretmana? Doktori i sestre to zovu: konzervacija katetera. Ili konzervacija kanile. Nama to konzervisanje suviše vuče na zimnicu, na tegle, na hranu, pa smo taj izraz želeli da izbegnemo. Ali, stoji činjenica: u dijalizne katetere se posle upotrebe mora ubaciti neki konzervans. Neka hemikalija koja će sačuvati kateter, kako bi se isti mogao koristiti i za naredni tretman. Kad se kaže sačuvati, misli se na sačuvati od infekcije, od naseljavanja bakterija u njemu, i od zapušavanja. Bakterije koje u kateter prodru najčešće sa kože, iz okoline, kada se jednom nasele u unutrašnjost katetera odatle se tokom hemodijalize rasejavaju po celom organizmu i tako nastaje: sepsa. Stanje opšte zaraze celog organizma. Stradaju srčani zalisci, mozak, jetra, pluća, svi vitalni organi, kao i udaljena tkiva: mišići, kosti, zglobovi, sve.

Pravilno pospremanje katetera posle dijalize osigurava dakle, manje troškove pacijentu i bolnici (jer se isti kateter može duže koristiti) , a istovremeno spašava pacijenta brojnih zdravstvenih rizika, često i smrtonosnih infekcija, bolničkog ležanja i dodatnih intervencija. Pošto doktori i sestre, očigledno ne posvećuju dovoljno pažnje ovom problemu, moraćemo sami da ga izučimo i da sami zahtevamo mere i postupke od kojih zavisi naše zdravlje i naš život.

CVK za primer

Posle završenog tretmana obavezno se oba lumena katetera (arterijski i venski) properu sa sterilnim fiziološkim rastvorom, da se očiste iznutra od krvi. Zatim se pristupa konzervaciji katetera. Sredstvo i metod konzervacije određuje nadležni lekar, a sprovodi medicinski tehničar. Bez obzira koje sredstvo se ubacuje u kateter, količina tog sredstva mora biti onolika koliko piše da je lumen katetera. Ta brojka je čak i ugravirana i na arterijskom i na venskom kraku katetera, da ne bi došlo do grešaka. Dozvoljeno je i da volumen punjenja katetera konzervansom bude malo veći od propisanog volumena kraka katetera, kako bi se osiguralo da konzervans dospe u svaku rupicu katetera. Kao konzervansi mogu se koristiti sledeći rastvori:

  1. Standardni heparin

  2. Heparin, različitih koncentracija

  3. Citrat 4%

  4. Enzim

  5. Antibiotici

  6. Mešavina: antibiotika + heparin

  7. Mešavina: antibiotika + heparin + citrat

  8. Mešavina: antibiotika + heparin + citrat + enzim

  9. Fiziološki rastvor

  10. Mešavina drugih supstanci

Sad ćemo o svakom od ovih načina reći nekoliko rečenica, ostavljajući našim čitaocima ili korisnicima katetera da sami procene koje bi za njih sredstvo bilo najpoželjnije. Kad kažemo najpoželjnije, polazimo od činjenice da kod nas, u praksi, se koristi samo jedno sredstvo.

1.)    Standardni heparin

Kod nas, kao što znate, najčešće, i skoro jedino, se koristi standardni heparin. Skoro svi dijalizni centri, bolnice i klinike, koriste ovo sredstvo za konzervaciju katetera, kao što se to radilo i pre 100 godina (heparin se u dijalizi koristi od 13.01.1928). Toliko o usavršavanju naših nefroloških stručnjaka u zemlji i inostranstvu i primeni savremenih metoda lečenja u oblasti dijalize. Kad se kaže standardni heparin, misli se na takozvani nefrakcionisani heparin u ampulama, gde svaka ampula obično sadrži 5000 internacionalnih jedinica (IU) heparina u 5 ml rastvora ili su te ampule od 1 ml a sa 1000 IJ heparina.

U svaki krak dijaliznog katetera potrebno je ubaciti vrlo malo (1-2 ml) heparina, tačnije: onoliko koliko piše na tom kraku katetera. U venski krak se obično stavlja 0,1-0,2 ml više, jer se taj krak otvara na vrhu katetera, tj. nešto je veće zapremine od arterijskog dela katetera. I to je sve. Pre ponovne upotrebe katetera, taj se heparin izvuče špricem i baca se.

Heparin je kisela materija, negativno naelektrisana, glukozoaminoglikanski ugljeni-hidrat, koji se dobija iz pluća svinja ili goveda, a koristi se za sprečavanje zgrušavanja krvi. Deluje udruženo sa antitrombinom III, sprečavajući dejstvo trombina i faktora koagulacije Xa (a manje i XIIa, XIa i IXa). Stimuliše i enzim lipazu, koja razlaže lipoproteine (masnoće) u krvi. Faktori upale vezuju heparin i smanjuju njegovu efikasnost.

Heparin-mala-ampVeliki broj lekova pojačava dejstvo heparina, a posebno drugi antikoagulantni lekovi i analgetici, tj. lekovi protiv bolova: diklofen, brufen, indometacin, ketonal, analgin, novalgetol, i mnogi drugi. Takođe, i neki vitamini i biljni preparati, iz slobodne prodaje, takođe mogu pojačati dejstvo heparina. Glavna neželjena dejstva su mu krvarenje i trombocitopenija (smanjenje broja trombocita u krvi), ali može izazvati i alergijske reakcije (svrab, otok, crvenilo, ospu, itd), hiperkalijemiju, osteoporozu i supresiju lučenja aldosterona.

Krvarenja mogu biti iz nosa, iz desni, iz želuca, iz creva (tamna stolica), pod kožom (hematomi), u mokraći (hematurija), itd.

Heparin se ne daje tokom dijalize pacijentima koji imaju bakterijski endokarditis ili perikarditis, preterano visok krvni pritisak, krvarenja iz želuca ili iz creva, hemofiliju (bolest krvi), svežu povredu ili operaciju, jetrenu slabost ili menstrualni ciklus. U ovakvim situacijama, treba biti oprezan i pri ubacivanju heparina u dijalizni kateter, jer nepažljivim rukovanjem kateterom ili popuštanjem klema na kateteru, sav heparin iz kanile može dospeti u cirkulaciju pacijenta.

Ako se bilo kojim slučajem predozira heparin, pacijentu se daje protiv-lek: protamin. Protamin-sulfat se daje u sporoj infuziji (ne brže od 1 mg/min) a doza se podešava po šemi: 1 mg protamina na 100 jedinica datog heparina. Obzirom da je vreme iščezavanja heparina oko 60 minuta, potrebno je dozu protamina podesiti prema količini heparina za koju se očekuje da je još u cirkulaciji, a ne za ukupno datu količinu.

Heparin itekako može biti zagađen bakterijama, tokom same proizvodnje. Slučaj masovnog trovanja heparinom (uključujući i 81 smrtni ishod) desio se 2007. godine, a krivac je naravno bila velika multinacionalna dijalizna korporacija. Nije Fresenius, ali jeste njemu slična kompanija koja i danas u našoj državi zauzima vrlo visoko mesto u raspodeli dijaliznog tržišta.

2.)    Koncentrovani heparin   Heparin-velika-amp

Osim heparina od 5000 IJ u 5 ml ampulama (ili 1000 IJ u 1ml), postoje i pakovanja koncentrovanog heparina sa 5000  IJ u ampulama od 1 ml, ili 25 000 IJ u 5 ml ampulama. U teoriji (u dijaliznim udžbenicima) i ovi rastvori (5000 IJ/ml) se mogu koristiti za punjenje lumena dijaliznih katetera, ali uz oprez da se taj heparin ne ubaci u cirkulaciju. Ako bi tolika količina heparina (preko 10 000 IJ) iz kanile bila otpuštena u krvnu cirkulaciju, mogla bi nastati ozbiljna krvarenja.

Galenika proizvodi i ampule sa čak 5000 IJ heparina u samo 0,25 ml. Naravno da se ovi koncentrovani heparini ne bi smeli upotrebljavati za konzervaciju kanila, ali su greške moguće.

3.)    Citrat    Citra-lock1

Citrat se uspešno koristi kao antikoagulans zbog njegovog svojstva da veže kalcijum. A bez kalcijuma nema zgrušavanja (kalcijum je tzv. četvrti faktor koagulacijske kaskade). Ispitivanja su pokazala da ako nije bolji, onda nije ni lošiji konzervans od heparina, ali je sigurno jeftiniji, barem u inostranstvu. Potrebno je obratiti pažnju na koncentraciju citrata, koji optimalno treba da bude 4% rastvor. Nešto koncentrovaniji 30% rastvor se pokazao kao bolji konzervans, ali je i mnogo opasniji. Kada su se koristile visoke koncentracije (30% i 46,7%) citrata, pa ako je još došlo i do curenja tog rastvora iz katetera u levu srčanu pretkomoru, onda su nastajale teške srčane aritmije zbog naglo izazvane hipokalcemije (sniženja kalcijuma u krvi). Takvi slučajevi su registrovani u SAD 2000. godine, posle čega je FDA zabranila sve veće koncentracije citrata, a dozvolila je korištenje samo 4% rastvora. Hipertoni citrat (46,7%) može dovesti i do precipitacije proteina u kateteru i do embolije pluća.

Zato pacijenti u Srbiji koji imaju dugotrajne Hickman katetere preferiraju preparat u kojem su kombinovani 4% citrat i taurolidin (antimikrobni agens). ⌈Da bi izbegli potencijalno reklamiranje medicinskih preparata ne volimo da pominjemo fabričko ime lekova, ali radi sprečavanja zabune ovaj preparat: Taurolock™, moramo pomenuti, jer ga dosta pacijenata u Srbiji poznaje i koristi upravo pod tim imenom⌉. Tauroloka ima 4 vrste. Osnovni preparat možete videti na slici dole levo.

Taurolock   TauroLock_HEP500  TauroLock-U25000IU

Već gotovi preparati citrata i taurolidina uz dodati im heparin, zovu se Taurolock-Hep100 i Taurolock-Hep 500, i oni sadrže 100 ili 500 IJ heparina po 1 ml, a za dijalizne pacijente se preporučuje upravo ovaj sa 500 IJ/ml heparina, uz napred navedene supstance (slika gore, u sredini).

4.)    Enzim    Urokinase_60000IU

Od enzima za konzervaciju kanila, najduže su se u upotrebi zadržali preparati  urokinaze. Urokinaza je enzim koji aktivira plazminogen (belančevinu u krvi) i pretvara je u plazmin, koji posle toga počinje da razgrađuje fibrinske niti u trombima (ugrušcima) u degradacijske produkte (FDP) i tako razlaže krvne ugruške, pravi trombolizu. Nije mnogo selektivan enzim, pa razlaže i fibrin koji je povezan u tromb, ali i onaj koji nije. Alteplaza o kojoj smo pisali u postu Kako otpušiti hemodijalizni kateter  je sličnog mehanizma dejstva, ali je mnogo selektivnija, razlaže uglavnom samo fibrin u ugrušcima. Urokinaza se prodavala kao preparat Abbokinase-OpenCath ili kao preparat Kinlytic, ali za konzervaciju kanila danas postoji samo kombinacija 4% citrata, taurolidina i urokinaze, poznata pod nazivom Taurolock-U25000 (na slici gore iznad, krajnji desno).

5.)    Antibiotici

Antibiotici za konzervaciju kanila se ne koriste preventivno, niti samostalno, nego najčešće u slučaju dokazane infekcije i već započete intravenske primene antibiotika. Ne bi trebalo da stoje u kateteru duže od 48h. Posle tog vremena potrebno ih je zameniti ili primeniti neki od prva 3 konzervansa sa liste. U 2/3 slučajeva antibioticima se efikasno rešava infekcija ili bio-film stvoren na unutrašnjosti katetera. Antibiotska konzervacija katetera je najefikasnija kod infekcije sa Staphylococcus epidermidisom (75%), ili gram.negativnim bacilima (87%), a najmanje je efikasna kod infekcije sa Staphylococcus aureus (40%), za koga se i ne preporučuje.

Na slici dole (preuzeto iz Daugirdasovog priručnika) dat je spisak svih antibiotika koji se mogu koristiti u konzervaciji kanile, a izbor vrste antibiotika će zavisiti od uzročnika infekcije. (Najčešći uzročnici su bakterije iz roda Staphylococcus epidermidis (40%) i Gram-negativni bacili).

Konzervacija CVK antibioticima

Svi navedeni rastvori antibiotika mogu se davati sami ili uz dodatak heparina (2500-5000 IJ/ml) ili 4% citrata. Izuzetno, ako su periferne hemokulture negativne, a infekcija postoji samo u kateteru, može se primenjivati samo antibiotska konzervacija kanile tokom 10-14 dana. Duže ubacivanje antibiotika u kanilu moglo bi dovesti do porasta rezistentnih sojeva mikroorganizama.

Kateter se uvek mora ukloniti ako je inficiran sa uzročnicima tipa Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp., ili Candida.

Pacijenti koji su inficirani sa Gram-negativnim bacilima osim Pseudomonasa ili koagulaza negativnim kokama, osim Staphylococcusa, a kod kojih posle 2-3 dana sistemske terapije antibioticima dolazi do pobošljašanja (a nemaju ni metastatskih infekcija), kod njih se može nastaviti iskustvena antibiotska terapija, a bez uklanjanja ili zamenjivanja katetera. Iskustvena (empirijska) terapija podrazumeva antibiotike: vankomicin (protiv koagulaza negat.koka) i cefalosporine III generacije, carbapenem ili beta-laktamaze (protiv gram-negat. bacila). Pacijenti zaraženi sa vankomicin-otpornim (VRE vankomicin-rezistentnim) enterokokama treba da primaju daptomycin 6 mg/kg posle svake dijalize (4-6 nedelja) ili linezolid, 600 mg svakih 12h.

6.)    Kombinacije

Postoji mnogo kombinacija gore navedenih supstanci za konzervaciju hemodijaliznih katetera. Izbor određuje lekar na osnovu poznavanja stanja pacijenta. U svakom slučaju uvek se instilira ona zapremina koja je naznačena na lumenu svakog kraka katetera, bez obzira što ubačeni rastvor sadrži kombinciju više supstanci. Potrebno je voditi računa i o kompatibilnosti pojedinih supstanci. Poznato je recimo da antibiotik vankomicin pokazuje znake nestabilnosti pri mešanju sa 4% natrijum-citratom.

Kombinacije-Ab-plus-heparin

Osim navedenih, u literaturi se mogu naći i noviji primeri kombinacija različitih supstanci za konzervaciju kanila. Tako su neki kombinovali heparin, citrat, etanol ili EDTA, plus antibiotik (jedan ili više). Ova kombinacija se pokazala posebno efikasnom u sprečavanju nastanka bio-filma na unutrašnjim površinama katetera. Najnovija je kombinacija citrata, metilenskog plavila i metilparabena (C-MP-B) za koju postoje saopštenja da je vrlo efikasna u sprečavanju infekcija katetera i stvaranja bio-filma u njemu.

Sterilni fiziološki rastvor se retko koristi kao konzervans za katetere, i to uglavnom kod osoba koje imaju poremećaj zgrušavanja krvi, pa im se zbog toga ne smeju primenjivati sredstva koja bi mogla doprineti krvarenju.

Na kraju, da bi dijalizni kateter bio kompletno pospremljen, osim konzervacije izabranim rastvorom potrebno je i sterilno ga previti, tj. zaštiti Tegadermom. Čak ni sa tegadermom pacijent ne sme uranjati u kadu ili bazen, a ako već mora da se tušira, to se može izvesti uz dodatnu zaštitu izlaznog mesta katetera. Tuširanje treba planirati da bude baš pre polaska na HD tretman, a odmah pri dolasku u HD centar pacijentu treba sterilno previti izlazno mesto katetera i staviti novi Tegaderm™ flaster.

Tegaderm

Sad kad sve znate o pravilnom pospremanju hemodijaliznih katetera nemojte se ustručavati da se i sami umešate o odlučivanje o istom. U protivnom, dobićete ono što je neki ekonomista, pravnik ili slični administrator na tenderu, odredio da vama sleduje. A taj isti birokrata će za sebe tražiti bolje. Toliko o pravdi, solidarnosti, jednakosti, stručnosti i humanizmu u domaćem zdravstvu.

.

DiaBloG -2016

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Advertisements

Neispravna voda za hemodijalizu ubija pacijente

Poštovani čitaoci,

Ispravnost i kvalitet vode za hemodijalizu su od velikog značaja za kvalitet dijaliznog lečenja. Voda je ta koja čisti krv dijaliznih bolesnika, a da bi to mogla da vrši, prvo ona mora da bude besprekorno čista. U krvne filtere, dijalizatore, dovodi se dijalizna tečnost koju zapravo čini voda (99%). Ta voda potiče od naše obične gradske vode. Pre nego što dođe u kontakt sa krvlju, ta gradska voda se provodi kroz čitav niz filtera i uređaja zvanih reverzna osmoza, pa tek onda ulazi u dijalizator, gde kao dijalizna tečnost vrši čišćenje ili ispiranje krvi.

Ukoliko voda za hemodijalizu nije čista, ukoliko u njoj bude bilo kakvih materija, bakterija, virusa, gljivica, metala, hlora, bakra, cinka, aluminjuma ili bilo čega drugog, sve će to dospeti i u organizam pacijenta. Posebno, ako se hemodijalize rade preko kvalitetnijih (visoko-protočnih, „high-flux“) dijalizatora. Sve te nečistoće kojima krv pacijenta može biti izložena, uvek će ostaviti posledice i na ceo organizam dijaliznog pacijenta. Ako se zagađenje vode pojavi iznenada i u većoj količini, onda pacijenti mogu imati nagle i smrtonosne reakcije, i tada obično nastradaju cele smene bolesnika koji su dijalizirani neispravnom vodom. Ali, ako su zagađenja postepena i povremena, onda su i reakcije na njih slabije, spore i skoro neprimetne, jer takva zagađenja najčešće izazivaju hronične infekcije, inflamacije, dugotrajna, hronična trovanja i brojne komplikacije na krvnim sudovima, kostima, srcu, mozgu i svim drugim organima.

Ne zna se šta je opasnije. Da li ova nagla i često smrtonosna trovanja dijaliznih pacijenata ili spore i dugogodišnje intoksikacije, koje niko i ne razjasni, niti poveže sa umiranjem hemodijaliziranih pacijenata. U oba slučaja, radilo se o neadekvatnoj kontroli vode za hemodijalizu, pa je red da saznate i nešto više, kakva je kod nas situacija po ovom pitanju. Ko i kako, kod nas, kontroliše tu vodu od koje zavise naši životi? Zato smo odlučili da prenesemo kompletan tekst intervjua kojeg je za „Dijaliza“ časopis, krajem decembra prošle godine dao Dr Milan Radović, mikrobiolog iz Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović-Batut“. Evo tog teksta:

Разговор с поводом: Др Милан Радовић

Проблеми са бактериолошком контролом воде за хемодијализу

Поштовани читаоци, у вези разјашњења свих недоумица које постоје и код пацијената и код стручне јавности, а у вези метода и начина микробиолошке провере (контролисања) воде за хемодијализу, обратили смо се на праву адресу. Др Милан Радовић је шеф одсека за санитарну микробиологију Института за јавно здравље „Др Милан Јовановић Батут“ у Београду, главни је оцењивач Акредитационог тела Србије за све лабораторије у нашој држави, дакле, најмеродавнија особа за питања квалитета воде којом се дијализирамо у нашим дијализним центрима.

Дијализа“ часопис: Поштовани докторе Радовићу, пре свега, хвала Вам што сте у овој предновогодишњој гужви и свакодневним обавезама нашли мало времена да нам појасните ситуацију са квалитетом воде за хемодијализу. Од неколико наших доктора добили смо препоруку да сте Ви најкомпетентнија особа за разговор на ову тему, јер наши лекари су интернисти, нефролози, а за ове тeме ипак је главни микробиолог, зар не?

Др Милан Радовић: Да, хвала и Вама на позиву, када су пацијенти у питању сви морамо наћи времена за сва њихова питања и недоумице, јер како се оно каже: „пацијенти су у центру нашег здравственог система“, а сви ми остали смо ту да помогнемо, колико можемо. Што се тиче, микробиологије, јесте, ми смо задужени за квалитет и бактериолошку исправност воде за хемодијализу, али резултате мора тумачити и на основу њих доносити одлуке, увек и само лекар који одговара за целокупни дијализни третман пацијената у неком центру или болници. Тек на основу познавања целокупне ситуације са постројењима за припрему воде за хемодијализу, као и са резултатима рада особља које користи или одржава те дијализне апарате, лекар, начелник центра, може доносити поуздане одлуке које се тичу безбедности пацијената.

Dr_Milan_Radovic_mikrobiolog

Дијализа“ часопис: Када смо већ код безбедности у центрима за дијализу, мало је познато да су такозване клиничке или техничке компликације са којима се сестре и доктори боре на свакој хемодијализи, мањи проблем. Они те интервенције и тај свој ангажман око њих често истичу као важан аспект свога рада и самог процеса хемодијализе, али то је у суштини, мањи проблем. Мањи проблем, у смислу опште безбедности. Једино, од чега би дијализни лекари заиста требали да страхују јесте: неисправна вода за хемодијализу. Реците нам докторе Радовићу, да ли страхују, и да ли имају разлога да страхују, и они и сви ми заједно?

Др Милан Радовић: Тако је. Једине компликације на хемодијализи које потенцијално могу имати катастрофалан ефекат јесу неисправности везане за квалитет воде за хемодијализу. То је због масовности ефеката. Вода за хемодијализу представља медијум и начин елиминације штетних материја из крви пацијента. Све друге дијализне компликације су појединачне или максимално се могу јавити код неке групе пацијената, али неисправност воде за хемодијализу доводи до масовног, нежељеног исхода, код свих пацијената у том центру. Тако да је једини лек: превентива.

Дијализа“ часопис: Превентива је увек важнија од терапије, или би бар требала да буде, али на шта тачно мислите кад кажете превентива, а разговарамо о микробиолошкој исправности воде за хемодијализу. Мислите на значај редовног занављања филтера и другог потрошног материјала у постројењима реверзне осмозе и на значај редовног чишћења и дезинфекције тих уређаја?

Др Милан Радовић: Да и то је све битно, и све се то подразумева, али један други аспект сам желео да нагласим, када је у питању превентива. Наиме, лекарима, начелницима центара за дијализу, је највећи проблем што свакога дана, ујутро, они морају донети одлуку да ли ће тај дан хемодијализе бити вршене или неће, дакле одлуке морају донети ујутро и одмах, а резултати на основу којих они доносе те одлуке су стари најмање 7-10 дана! Најмање! И тако је свуда, јер, другачије не може бити због наших лабораторијских метода. За издавање налаза о микробиолошкој исправности воде за хемодијализу нама треба најмање 7 дана, па када надлежни лекар добије те налазе, ако нису били у реду, онда је већ касно, јер се тим налазом само потврдио проблем који се већ и клинички испољио, код пацијената. Дакле, једино редовно праћење тренда (графикона) садржаја бактерија у води за хемодијализу може доктору бити основа за одлучивање о наставку радa центра и апаратуре у њему. Ако он није имао никакав новонастали догађај или инцидент, и ако су претходни резултати били у циљним границама, онда му је лакше да претпостави да тог конкретног јутра може наставити са досадашњим радом и да очекује да је био у праву, а резултат ће добити, кажем тек за 7-10 дана.

Дијализа“ часопис: Заиста, звучи обеспокојавајуће. Значи, сви микробиолошки резултати о води за ХД су у моменту добијања већ застарели. Да ли то значи да доктори могу реаговати само на основу сумњи, и ко ће се онда усудити да заустави хемодијализе, ако нема јасан доказ да је вода неисправна?

Др Милан Радовић: Не брините, није баш све тако непоуздано. Наиме, резултати ендотоксинских испитивања се могу добити веома брзо, за пар сати, и то су веома поуздани, LAL тестови (кинетички-турбидиметријски), који детектују излучевине бактерија, њихове ендотоксине. Лекари увек могу тражити хитну контролу дијализне течности на ендотоксине и одмах знати стање ствари у реалном времену. Такође и микробиолошка лабораторија је дужна да већ након првих пар дана јави ако примети неки значајнији пораст бактерија, дакле и пре издавања коначног резултата.

Дијализа“ часопис: Кад смо већ код резултата, изгледа да ту и јесте проблем. Резултати су скоро увек одлични, а пацијенти добију тегобе, па су неки дијализни центри били и комплетно затварани, али су им резултати били увек одлични. Оно што ми знамо, јесте да је било инцидентних ситуација у дијализним центрима у Крушевцу, у Ћуприји, у „Др Драгиши Мишовићу“, у Пожаревцу, у Републици Српској, у Фресениусу у Градишци, итд, итд. Ружне вести се брзо сазнају. Скоро сваки пут су пацијенти били животно угрожени, а по резултатима микробиолошких испитивања, у води за хемодијализу обично се не нађе ништа спорно. Зашто је то тако?

Др Милан Радовић: Знате шта, ако радите по погрешном Правилнику, погрешним методама, на погрешан начин, не можете ни очекивати исправне или тачне резултате. Најмање 3 фазе су погрешне и морају се мењати. Први корак је узорковање и транспорт узорака. То мора да ради професионалац, дакле особа обучена за то, да под потпуно стерилним условима, са стерилним мантилом и хируршком маском (као да улази у операциону салу) приђе местима узорковања, да их очисти, да пусти одређену количину течности и да на стерилан начин узме довољно велику количину узорка, око пола литра течности, коју ће што пре доставити у заштићеним контејнерима, са ледом около, у микробиолошку лабораторију. То је прво место, где се праве грешке.

Дијализа“ часопис: Да ли је истина да се у просторији где се врши узорковање морају искључити и клима уређаји да се не би у узорак убациле неке друге бактерије из спољне средине?

Др Милан Радовић: Тачно је. Али, то није све. Постоји јасно прописана процедура, са илустрацијама и протоколом којег се узоркивач мора придржавати. Али, да се сада вратимо на микробиолошку лабораторију, где је узорак у међувремену допремљен.

Дијализа“ часопис: Знамо већ, подлоге које се користе за засејавање тог узорка нису адекватне? О томе нам је на предавањима већ говорио Др Вељанчић.

Др Милан Радовић: Пре него што дођемо до подлога дозволите ми да вам објасним да се узорак воде прво мора подврћи такозваној „мембранској филтрацији“. Зашто? Зато што у води која је већ пречишћена за дијализу има јако мало бактерија, па се оне морају скупити из много већег узорка (најмање пола литра) филтрирањем тог узорка кроз 0,45 микронске филтере, па се тек онда засејавају на подлогу. Та мембранска филтрација се мора вршити у специјалној комори, која садржи ултрафилтере за ваздух, како не би бактерије из околине продрле у узорак и контаминирале га. Нажалост, у многим нашим лабораторијама та „мембранска филтрација“ се не ради, било зато што им те коморе не функционишу, неисправне су, из разноразних разлога, а онда се засеје нефилтрирани узорак у коме се најчешће не нађе ништа.

Даље сте у праву, наше лабораторије најчешће не користе подлоге које су препоручене у нефролошким стручним часописима и правилницима. Али, и да су користили оне препоручене, опет треба нагласити да и само чување, односно припрема, тих подлога, све утиче на коначни резултат.

Дијализа“ часопис: Обзиром да је је „Дијализа“ веома читана у свим нашим дијализним центрима, дајте да свима наведемо како се тачно зову те подлоге које се морају користити за доказивање бактерија у води за хемодијализу.

Др Милан Радовић: Још 2008. године, ја сам имао част да по овом питању сарађујем са нефролозима из ВМА, и из Фресениуса, посебно са поменутим доктором Вељанчићем. Тада сам се и упознао са тим препорукама из Европског водича за најбољу дијализну праксу (EBPG). У тим препорукама сасвим исправно стоји да методе наведене у Фармакопеји нису подобне за контролу воде за хемодијализу, него су потребне много сензитивније методе. Осим неопходности мембранске филтрације, тамо су јасно препоручене слабо-нутријентне подлоге. Шта то значи? Видите, мало је бактерија које могу преживети све оне филтрације у постројењима реверзне осмозе, па још опстати у бешавним цевима, у мраку, на 20 степени Целзијуса, без икакве храњиве материје у тој води око њих. Међутим, такве бактерије постоје и то нам се ипак дешава. Али, да бисмо ми микробиолози доказали те бактерије, ми морамо користити специјалне „слабохрањиве“ подлоге, као што је нпр. R2А подлога, затим морамо им продужити време инкубације (праћења раста) на пуних 7 дана, на свега 22±2 оC, па тек онда пребројати број бактерија, односно очитати узорак.

Дијализа“ часопис: А прича се да наше званичне лабораторије користе неке обичне подлоге (које им служе и за доказивање бактерија из крви, урина и других течности) плус се још позову на стандарде из Правилника о води за пиће и такве налазе ладно потписују, као: све је исправно. После се испостави да цела смена пацијената добије пирогену реакцију одмах по укључењу и центар се затвара, а пацијенти се расељавају у околне дијализне центре, док се не открије узрок, а узрок се очигледно на такав начин и не може открити.

Др Милан Радовић: Слажем се са вама да у нашој домаћој регулативи није јасно назначено које методе и које стандарде треба користити када је у питању контрола воде за хемодијализу, али ако већ имамо европске Правилнике и Водиче, а на крају видели смо и оригиналне налазе из овлашћене немачке лабораторије која ради за централу Фресениуса у Немачкој, онда мислим да није био проблем да и ми овде у Србији, усвојимо те методе и радимо по њима.

Дијализа“ часопис: Пошто сте званични контролор и оцењивач свих лабораторија у Србији, реците нам сада искрено, колико имамо у нашој држави лабораторија које могу контролисати воду на исправан начин? Тачније, да ли иједна наша лабораторија користи R2А подлогу?

Др Милан Радовић: Па, користи. Ето, на пример, знам да у ВМА користе баш ту подлогу и све наведене EBPG стандарде, а такође и ми у „Батуту“ имамо ту методу, као и све остале неопходне технике за комплетно испитивање воде за хемодијализу, по захтеву наручиоца услуге. Али, наручилац мора знати шта жели и то нам мора навести. То је све.

Дијализа“ часопис: Имали смо прилику да видимо налазе из Завода за превентивну медицину ВМА. Они осим R2А подлоге за раст бактерија из водотокова, увек контролишу и присуство соја Pseudomonas, и врше контролу постојања гљивица и плесни. Да ли се за то користе друге подлоге?

Др Милан Радовић: Да. Бактерије из рода Pseudomonas су у дијализним водотоковима посебно проскрибоване као непожељне и за њих важи правило да, када се говори о њиховом броју, само нула је исправан резултат, то јест не сме да их буде уопште. За њихово доказивање користи се Cetrimid agar, 48 сати, на 36 оC, после мембранске филтрације, наравно. А за гљивице и плесни препоручена подлога је Malt extract agar, 7 дана на 22±2 оC, после мембранске филтрације, такође. Појава гљивица или плесни знак је неодржавања хигијене у систему за припрему воде за дијализу.

Дијализа“ часопис: У којој мери се налази бактериолошког испитивања поклапају са налазима испитивања бактеријских ендотоксина, и колико често је потребно вршити те контроле?

Др Милан Радовић: Ниво детектованих ендотоксина не мора и најчешће и нема директну везу са бројем бактеријсклих колонија, јер, многе од бактерија из водотокова немају изражену ендотоксинску активност. Таква је и поменута врста Pseudomonas aeruginosa. Налаз ендотоксина може бити скоро нормалан, а да број колонија Pseudomonasa буде на стотине. То наравно, додатно отежава тумачење резултата, али најчешће је код нас пораст нивоа ендотоксина везан за темељиту дезинфекцију система, јер се онда због распадања бактерија детектује пораст нивоа ендотоксина. Зато се контроле не врше после, него пре редовне дезинфекције система, а обично је довољно једном месечно. По потреби, контроле могу бити и чешће.

Дијализа“ часопис: Кад погледате прописе за градску воду, која се конзумира у количини од око 1,5 литара дневно, па је у тој води дозвољено да буде и до 100 бактерија у једном мл, јер та вода ипак пролази кроз желудац, где киселина побије све бактерије, па онда из црева иде у јетру, па тек онда у крв, за разлику дакле од такве ситуације код здравих људи, дијализни пацијенти имају много горе услове. Вода из дијализне течности је у директном контакту са крвљу дијализног пацијента и то у огромној количини од 360 – 600 литара недељно, а нема никаквих баријера, типа желудац, јетра и слично, и опет је по стандардима дозвољено да буде до 100 бактеријских клолонија у једном мл? Да ли је такав стандард нормалан? На једном предавању нам је Др Вељанчић рекао да на доношење ових прописа и стандарда велики утицај имају и дијализне фирме, произвођачи постројења за припрему воде за хемодијализу, јер не могу испунити те стандарде, па би им многи дијализни центри у свету морали бити затворени, ако би се увели строжији критеријуми.

Др Милан Радовић: То не знам, то морате видети са нефролозима. Али, оно што знам јесте да су и они сад увели нови стандард, а то је „ултра-чиста вода за хемодијализу“ која мора да испуни много оштрије критеријуме. Нпр. ултра-чиста вода за хемодијализу мора имати мање од 0,1 бактеријских колонија на милилитар, а мање од 0,03 ендотоксинске (IU) јединице на мл, што је ипак строжији критеријум. Стандардна вода за хемодијализу јесте имала критеријуме какве сте навели, али се таква вода не би ни смела користити за хемодијафилтрацију или за хемодијализе на високопропусним дијализним мембранама.

Дијализа“ часопис: Ако је дозвољено да буде 0,1 колонија на мл, то је значи 1 бактерија у 10 мл, а 10 бактерија у 100 мл, да ли то заиста може бити нормално за хемодијализу? За течност која се, код хемодијафилтрације, директно инфундира у крв пацијента? Слажете ли се да и такав „мањи“ број бактерија такође има штетне ефекте на организам дијализног пацијента?

Др Милан Радовић: Ја нисам клиничар, тако да ће те то око ефеката видети са њима. Али, оно што сам ја научио сарађујући са нефролозима, јесте да сада фирме произвођачи дијализних апарата имају обавезу да гарантују практично стерилну инфузијску дијализну течност са 0,0 (нула) бактеријских колонија/мл и мање од 0,01 ендотоксинских ИУ/мл, али је проблем што је то далеко испод границе мерљивости на доступним тестовима. По Фармакопеји потпуно стерилна дијализна течност, за инфузију, треба да има <10-6 бактеријских колонија по 1 мл, или < 1 колоније na 1000 Литара и мање од 0,01 ИУ/мл ендотоксина тј. далеко испод границе мерљивости постојећим техникама за CFU и ендотоксине, онда се овакви критеријуми микробиолошке исправности не могу проверити уобичајеним методама и техникама, него се сам произвођач обавезује да осигура чистоћу производене инфузијске течности наведених захтева, из дијализне течности специфицираног квалитета, и да то гарантује током одређеног времена или броја третмана.

Дијализа“ часопис: Укратко, то значи да су пацијенти који се дијализирају на апаратима са 2 ултрафилтера потпуно безбедни, ако се ти филтери редовно мењају?

Др Милан Радовић: Да, али не заборавите да ми сада говоримо само о бактериолошкој или микробиолошкој исправности воде за хемодијализу, а та вода се мора подвргавати и физичко-хемијским контролама, на пример свакодневно се мора контролисати на Хлориде, Натријум, Калцијум, Калијум и Хлорамине, а периодично и на Алуминијум, Бакар, Олово, Хром, Антимон, Арсен, Баријум, Берилијум, Кадмијум, Флуорид, Живу, Нитрате, Селен, Сребро, Сулфате, Талијум и Цинк. Али, то већ није посао микробиолога, па ћете о тим питањима потражити меродавног саговорника. ја бих се ограничио само на микробиолошку контролу воде за хемодијализу.

Дијализа“ часопис: Ако дозволите, на крају да резимирамо, најчешће грешке у контроли воде за хемодијализу су следеће: погрешно узорковање и транспорт, неспровођење мембранске филтрације, кориштење неадекватних подлога и времена инкубације, нетачна евалуација и примена погрешних Правилника и Стандарда, који се не односе на воду за хемодијализу? То је то?

Хвала вам још једном на овом исцрпним и детаљним обавештењима и желимо Вам срећне Божићне и Новогодишње празнике.

M.Radovic_sa_gl.urednikom

Др Милан Радовић: Да, то би било то. Хвала и вама, свим дијализним пацијентима желим све најбоље у даљем лечењу, као и у животу уопште, пуно среће и успеха.

Текст и слике преузете из вашег и нашег “ДИЈАЛИЗА“ часописа Савеза организација бубрежних инвалида Републике Србије – година I , број 2 – 2015.

.

DiaBloG – 2016

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Šta je bilo posle:

Posle pojave drugog broja našeg časopisa u kome je objavljen intervju sa Milanom Radovićem iz Instituta za javno zdravlje Srbije – Batut, i gde nam je ovaj stručnjak objasnio kako se pravilno vrši kontrola vode za hemodijalizu, a po preporuci Evropskog udruženja nefrologa, reakcije naših doktora i naših pacijenata su bile različite. Tako se otkrilo da se voda za hemodijalizu na ispravan način kontroliše samo u Batutu, ali i tamo to rade samo za Fresenius dijalizne centre, ostali nisu zainteresovani. Njima je bitan papir iz neke opštinske laboratorije, koja ne radi kontrolu vode za hemodijalizu onako kako se to radi u Evropi i svetu, ali je nalaz UVEK odličan, čak i kada cele smene pacijenata dobiju temperaturu i trovanje krvi. U tim slučajevima malo prekinu sa radom, zatvore centar 2-3 dana, rasele pacijente  (koji prežive) u najbliže bolnice koje imaju dijalizu, malo operu postrojenja reverzne osmoze, promene nekoliko filtera koje nisu menjali kad je trebalo, i opet počnu sa starom praksom, kao da se ništa nije desilo. Uzroci katastrofe se nikada ne otkriju, jer lokalne laboratorije rade na pogrešan način i UVEK su im svi nalazi odlični. I pre i posle incidenata.

Uglavnom, nijedan državni centar u Srbiji ne radi kontrolu vode za hemodijalizu onako kako im nalaže njihova nefrološka struka. Načelnici dijaliznih centara misle da je to problem kojim treba da se bave serviseri i tehničari koji održavaju aparate za reverznu osmozu, a ne znaju da su oni odgovorni za sve što utiče na lečenje ili smrt pacijenata, pa i za tu vodu. I tu ih nikakav papir iz lokalne laboratorije neće spasiti pred Zakonom i pred Istragom. Jer, lokalna laboratorija će reći da su oni tako radili jer je doktor iz dijaliznog centra rekao da mu baš takva analiza treba! I tu se krug odgovornosti zatvara, uvek oko lekara koji vode dijalizu, ili pojedinu smenu dijalize.

Potvrdilo se i da Centar za hemodijalizu na VMA radi kontrolu vode za hemodijalizu ispravno, ali, za sada, samo za vojne dijalizne centre (Beograd, Niš i Novi Sad). Zalaganjem Predsednika našeg Saveza, Dr Ljubinka Todorovića, napravljen je dogovor između Saveza organizacija bubrežnih invalida Srbije i VMA, da nam urade 60 analiza vode za hemodijalizu besplatno, za sve naše dijalizne centre! I šta mislite, šta se desilo? Neverovatna stvar! Naišli smo na protivljenje većine nefrologa i samo jednog bolesnika. Oni kažu da to ne žele. Zašto, neće da kažu.

Uglavnom, do sada (01.03.2016) urađeno je 12 analiza od mogućih 60. Zahvaljujemo se centrima koji su se odmah i rado odazvali ovoj akciji. Molimo sve pacijente, da se zainteresuju da li i njihov dijalizni centar vrši kontrolu vode za hemodijalizu prema evropskim nefrološkim propisima. Ako sami ne ubedite vaše lekare, da je to neophodni preduslov za uspešno lečenje hemodijalizom, onda ste i sami doprineli svojim tegobama. Ne zaboravite, te tegobe mogu biti nagle i drastične, ali mogu biti i manje izražene, hronične, postepene, ali svejedno fatalne. Ako se sami ne izborite za bolji kvalitet lečenja, ni država ni privatnici, ni struka ni nauka, ni ministarstvo ni fond, niko u tome neće naći svoj interes.

https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=569218176569051&id=356423551181849

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Kako otpušiti hemodijalizni kateter?

Saznajte odmah, kako izbeći zamenu i/ili plasiranje novog katetera za hemodijalizu, ako je došlo do tromboze u njemu.

Poštovani čitaoci,

Kateteri (ili kanile) za hemodijalizu su jedno veliko zlo u dijaliznoj terapiji.

Da je sreće i pameti, bili bi retko primenjivani i bilo bi ih sve manje.

Nažalost, nije tako.   Kod nas nema ni sreće, ni pameti.

Prema podacima sa zvaničnih nefroloških stručnih skupova, procenat dijaliznih pacijenata kojima je postavljan kateter za hemodijalizu je ogroman.

Skoro 2/3 hemodijaliznih pacijenata bili su ubadani u vratove ili u prepone i nosali su dvokraku plastiku danima ili mesecima, dok im se nije napravio adekvatan krvni pristup za hemodijalizu.

Vrlo je malo onih sretnika (ne postoji druga reč za njihov status) kojima je na vreme (pre dijalize) propisno formiran krvni pristup za hemodijalizu, arterio-venska fistula ili graft, i kojima su preko te fistule ili grafta započeti i redovno vršeni svi dijalizni tretmani, bez ijedne potrebe za postavljanjem plastičnih dvokrakih katetera u njihove vratove ili u prepone.

Sretnika je, rekosmo: malo, ali to nije sve.

HD-preko-CVK

I oni koji su imali nesreću da im se mora plasirati kateter za hemodijalizu, ta nesreća im se nije jednom dešavala! Iz raznoraznih razloga, kateter za hemodijalizu im je morao, ne jednom, biti uklonjen, i postavljan im je novi kateter, na istom ili na drugom mestu.

Primena katetera za hemodijalizu je povezana sa brojnim komplikacijama koje se mogu podeliti na rane ili neposredne, koje nastaju odmah pri postavljanju katetera i kasnije komplikacije, koje nastaju tokom korišćenja katetera.  Plasiranje CVK

U rane komplikacije spadaju: krvarenje (ubod u arteriju, umesto u venu), oštećenje nerava, oštećenje okolnih organa (dušnika, štitaste žlezde), prodor vazduha u krvne sudove (vazdušna embolija), ulazak vazduha u grudni koš (pneumotoraks), prelom katetera, zaostajanje plastike ili žičane sajle u organizmu pacijenta, srčane aritmije, krvarenje u sredogruđe (hematotoraks), cepanje vene, probijanje srčane komore, krvarenje u srčanu kesu (tamponada srca).

U kasnije komplikacije spadaju: tromboza katetera, infekcija, sepsa, metastatske infekcije (endokarditis, osteomijelitis, epiduralni apsces, septički artritis), suženje (stenoza) vene, fistulne komunikacije između krvnih sudova, stvaranje fibrinske košuljice i muralnog (zidnog) tromba, te tromboza centralne vene.

O postupcima pri infekciji dijaliznih Hickman katetera već smo pisali (kliknite ovde da biste pogledali taj post), a sada ćemo govoriti o trombozi katetera.

Tromboza je jedna od najčešćih komplikacija u hemodijaliznim kateterima.  Tromboze katetera

Tromboza je u stvari zapušenje katetera krvnim ugruškom.

Zašto dolazi do zgrušavanja krvi u dijaliznom kateteru nije teško naslutiti.

Krv se usisava kroz bočne rupice katetera, zatim se arterijskim krakom vodi na dijalizator gde se iz krvi izvlači voda (i štetne materije), a zatim se tako zgusnuta krv vraća kroz venski krak natrag u organizam pacijenta.

Ako nije data dovoljna doza heparina (ili drugog sredstva protiv zgrušavanja krvi) i to dovoljno dugo, tokom dijalize može doći do tromboze, zgrušavanja krvi u kateteru. I onda je dalje sprovođenje hemodijaliznog tretmana preko tog katetera neizvodljivo.

U toku HD može se uočiti usporavanje ili otežano kretanje krvi kroz jedan ili oba kraka dijaliznog katetera (rastu venski ili arterijski pritisci na aparatu za hemodijalizu) i to su prvi znaci da nastaje zapušavanje dijaliznog katetera.

Vremenom se oko katetera u krvnom sudu nakupljaju naslage krvne belančevine: fibrina, ponekad u takvom stepenu da potpuno obaviju kateter, kao neka „fibrinska košuljica“, koja takođe može da onemogući funkcionisanje katetera. Ponekad se naslaga fibrina stvori samo na otvoru katetera, pa deluje kao klapna, ventilski, dozvoljava ubacivanje tečnosti, ali ne i aspiraciju.

Dešava se da i pre započinjanja hemodijalize medicinska sestra/tehničar konstatuje da su jedan ili oba lumena dijaliznog katetera – zapušeni. To je najčešće posledica nepravilnog konzervisanja dijaliznog katetera posle prethodne hemodijalize.

Ako se na kraju hemodijalize ne stavi dovoljno heparina (citrata, ili drugog sredstva protiv zgrušavanja krvi) u oba kraka dijaliznog katetera, krv na otvorima katetera će se zgrušati i kateter se neće moći koristiti. Dešava se i da popuste stezaljke (kleme) na kracima dijaliznog katetera, pa onda ceo heparin kojim su lumeni katetera bili napunjeni, sam iscuri iz katetera u cirkulaciju pacijenta (a neretko kroz kanilu uđe još i vazduh, koji može dovesti do trenutne smrti, usled vazdušne embolije).

Kako se utvrđuje da je došlo do tromboze, zapušavanja, hemodijaliznog katetera.  Provera funkcije CVK

Vrlo jednostavno. Tokom pripreme katetera sestra je dužna da propere oba kraka katetera sterilnim fiziološkim rastvorom. Ukoliko se u bilo kom kraku pojavi otpor pri ubacivanju ili izvlačenju tečnosti, to znači da je kateter zapušen.

Ponekad se špricem (pod pritiskom) uspe i ubacivati i izvlačiti fiziološki rastvor, ali se konstatuje otpor pri izvlačenju ili ubacivanju krvi, pa je i takav kateter opet, neupotrebljiv za hemodijalizu.

Zapušavanje katetera trombom (krvnim ugruškom) može dakle, biti potpuno ili nepotpuno.

Pri delimičnoj ili nepotpunoj zapušenosti, tečnost se može ubaciti špricem u lumen katetera, ali se povlačenjem šprica ne može dobiti krv nazad.

Pri potpunoj zapušenosti (jednog ili oba kraka) katetera niti se može ubaciti fiziološki rastvor, niti se aspiracijom može dobiti krv.

U američkim sestrinskim udžbenicima i standardima, data je i definicija otežanog dobijanja krvi, odnosno kriterijum za utvrđivanje loše funkcije centralnog venskog katetera.

Po toj definiciji otežana aspiracija krvi je ona gde se povlačenjem klipa ne može dobiti ni 3 ml krvi tokom 3 sekunde!

E, a sada ono najvažnije.

Kako da zbog tromboze katetera izbegnete ponovno ubadanje u isto ili drugo mesto, ponovno zašivanje katetera i ponovni rizik od svih onih komplikacija vezanih za postavljanje katetera.

Jednostavno: postoji lek, koji se zove ALTEPLAZA.   mehanizam dejstva alteplaze

Alteplaza je nešto kao enzim, koji razgradi tromb. Rastvori krvni ugrušak i otpuši lumen katetera.

(Nismo hteli da vas zamaramo stručnim izrazima, alteplaza je zapravo: tkivni plazminogen-aktivator ili skraćeno: t-PA. Alteplaza aktivira krvnu belančevinu plazminogen, pretvara je u plazmin, a plazmin je taj koji očas posla razgradi krvni ugrušak rastvarajući fibrinske niti kojima je ugrušak povezan).

Lek se već godinama primenjuje i u našoj državi, ali nažalost, uglavnom samo za lečenje srčanog ili moždanog infarkta. Jer, infarkt je, da vas podsetimo, isto stvaranje ugruška (tromba), u krvnom sudu srca ili mozga.

Ta vrsta alteplaze se kod nas prodaje pod imenom aktiliza (Actilyse), prilično je skupa, pa se i danas jedna bočica od 50 mg prodaje po ceni od oko 400 evra.

To je razlog zašto se većina dijaliznih bolnica, klinika ili centara odlučivala radije na zamenu hemodijaliznog katetera, jer bilo koji kateter je jeftiniji od pomenute bočice alteplaze.

Cena jednog standardnog dvolumenskog dijaliznog centralnog venskog katetera je danas oko 15 evra, a i oni dugotrajni dijalizni Hickman kateteri nisu toliko skupi kao bočica aktilize (Hickman kateteri su u Srbiji oko 300 evra).

Ono što smo želeli ovim tekstom jeste da objasnimo i pacijentima i lekarima u dijaliznim centrima da postoji manje pakovanje ovog istog leka, alteplaze, namenjeno isključivo za otpušavanje centralnih venskih kanila ili katetera, i zove se Cathflo®.

Cathflo® je bočica sa 2 mg alteplaze u prahu.  Lek za otpusavanje katetera

Služi za jednokratnu primenu, lokalno, za otpušavanje tromboziranog katetera.

Ne ulazi u cirkulaciju i nema efekte koji se viđaju kod infuzijske primene alteplaze (aktilize ili aktivaze).

Postupak pripreme Cathflo® injekcije je sledeći: u aseptičnim uslovima navuče se u špric 2,2 ml sterilnog fiziološkog rastvora, taj rastvor se ubrizga u bočicu sa prahom alteplaze, bočica se blago obrće (bez mućkanja) dok se sav prašak ne rastvori, obično je za to dovoljno 3 minuta, i onda se u bočici vidi skoro bezbojna ili bledo-žućkasta providna tečnost, spremna za neposrednu upotrebu.

Jednom kad se pripremi alteplaza se mora odmah i primeniti, izuzetno se može ostaviti i u frižideru, na 2-20oC do 8 časova, do kada se mora iskoristiti. (Po nekima ovo je marketinška priča i lek se može koristiti i do 45 dana posle pripremanja, ako se čuva u frižideru. Naravno da je jeftinije kupiti i koristiti lek iz većeg pakovanja od 50 mg koje košta 400 evra, nego kupiti malo pakovanje od 2 mg istog leka, a za 100 evra. Farmaceuti kad odluče da zarade, odmah naglase da se lek mora što pre iskoristiti ili baciti, da biste kupili novi. Ali, mi ovde samo prenosimo oba stava, pa ko kako voli neka tako izvoli i postupati).  Prikaz postupka

Primena leka se vrši na sledeći način:

  1. posle pranja ruku i navlačenja sterilnih rukavica, uzme se bočica sa alteplazom, okrene prema svetlosti i proveri se da u njoj nema nikakvih zamućenja.

  2. Špricem od 2 ili 5 ml navuče se iz bočice tačno 2 ml rastvora pripremljenog na gore opisani način.

  3. Dezinfekcionim sredstvom se temeljno očisti krak katetera u koji će se instilirati lek. Frikcija tog početnog dela lumena katetera treba da traje najmanje 15-30 sekundi.

  4. Špricem se ubaci svih 2 ml (tj. 2 mg) alteplaze u lumen katetera, lumen se klemuje i ostavi se da lek odstoji u kateteru 30 minuta.

  5. Posle 30 minuta proveri se funkcija katetera, navlačenjem (aspiriranjem) krvi iz katetera u injekcioni špric. Ako se krv dobija bez otpora, preći na postupak pod 8.

  6. Ako i dalje postoji otpor, tj. aspiriranjem se ne dobija dovoljno krvi u špricu, sačekati još, ukupno 120 minuta, od davanja leka. Ako se posle tog vremena lako dobija krv, preći na postupak pod 8.

  7. Ako se ni posle 120 minuta od prve primene leka ne uspeva aspiriranjem dobiti krv u špric, onda treba primeniti novu dozu, tj. još jednom ponoviti ceo postupak 1-6.

  8. Ako je kateter otpušen, aspirira se 4-5 ml krvi koja će se odbaciti, jer je u njoj alteplaza i delovi razbijenog ugruška krvi, a dodatno se lumen katetera propere sa još 10 ml sterilnog fiziološkog rastvora.

Eto, to bi bilo sve.

Kateter je sačuvan, ponovo je osposobljen, a pacijent je pošteđen daljih maltretiranja.

Za Hickman-katetere i druge katetere čiji je lumen veći od 2 ml, ubrizgava se onoliko ml rastvorene alteplaze (1mg/ml) kolika je zapremina tog kraka, a ako nemamo više od 2 ml rastvora dodaje se fiziološki rastvor do ispunjavanja celog volumena.

Što se tiče rezultata, uspešnost ovog leka je, dosadašnjim proverama, potvrđena u 88% slučajeva.

Lek se ne sme davati jedino osobama koje su alergične na alteplazu ili imaju neko krvarenje.

Količina alteplaze koja se daje na ovakav način je suviše mala da izazove neke sistemske komplikacije, čak i da se svih 2 ml (2 mg) leka ubrizga u sistemsku cirkulaciju. Ako se sumnja na moguće skriveno krvarenje kod pacijenta, poželjno je proveriti mu krvnu sliku i osnovne parametre koagulacije krvi (INR, TV, aPTT, FDP, faktore II, V,VII,VIII,X,XII) pre primene ovog leka.

Naravno, pre upotrebe alteplaze treba proveriti i da u osnovi nefunkcionisanja katetera ne leži neki drugi uzrok, jer alteplaza može da razlaže samo krvne ugruške.

(Osim zgrušavanja krvi i stvaranja unutrašnjeg krvnog ugruška, zapušenje dijaliznog katetera može nastati i usled drugih uzroka. na primer, uzrok zapušenja može biti loša pozicija katetra (naleganje na zid krvnog suda), presavijenost ili uvrtanje katetera, zapušavanje čepovima masti ili nedovoljno rastvorenim praškastim lekovima koji su davani preko tog katetera).

U tim slučajevima lek neće delovati, pa je pre davanja alteplaze iste potrebno isključiti.

Ukoliko se lek uopšte ne može ubrizgati u kateter, onda se na takav kateter montira jedan dvokraki adapter sa dva šprica (1 prazan špric od 20 ml, a drugi špric sa alteplazom) i usmerivačem protoka između njih. Zatim se usmerivačem otvori protok ka praznom špricu kojim se snažno aspirira i napravi vakuum u kateteru, posle čega se ventilni usmerivač okrene za 90 stepeni i omogući se protok iz šprica sa alteplazom, koja se onda lakše ubrizgava u kateter.

Prema podacima na internetu, cena jedne bočice leka Cathflo je oko 100 dolara.

Celokupan postupak primene alteplaze za otpušavanje dijaliznog katetera opisan je u čuvenom Daugirdasovom priručniku za hemodijalizu još od 2007. godine (a sa urokinazom od 1998 godine)!

Taj priručnik imaju svi nefrolozi u Srbiji.

Vreme je da počnu i da primenjuju ono što tamo piše.

Na menadžerima i farmaceutima dijaliznih klinika i centara je da se pobrinu da se ovakav lek nađe u svim dijaliznim centrima. Udruženje dijaliznih pacijenata takođe mora da se izbori za ovu proceduru.

Možda će opasti promet uvoznicima dijaliznih katetera, ali, dosta su i zarađivali.

Toliko.

.

.

DiaBloG – 2016

.

.

Prenosimo i originalni protokol opisan u Daugirdasovom priručniku o dijalizi:

Protokol-primene-tPA-u-Daugirdasu

zatim, imamo i

Video prikaz otpušavanja katetera:

https://www.youtube.com/watch?v=BSPlDBVQ6lQ

_____________________________

_________________________________________________

____________________________________________________________________

Sve o krvnim pristupima za dijalizu, fistulama, graftovima, punktiranju …

AVF_01aAVF_02AVF_03AVF_04AVF_05AVF_06AVF_07AVF_08AVF_09AVF_10AVF_11AVF_12AVF_13AVF_14AVF_15aAVF_16AVF_17AVF_18AVF_19AVF_20AVF_21AVF_22AVF_23AVF_24AVF_25AVF_26AVF_27AVF_28AVF_29AVF_30AVF_31AVF_32AVF_33AVF_34AVF_35AVF_36AVF_37AVF_38AVF_39AVF_40AVF_41AVF_42

Cannulation of the Arteriovenous Fistula (AVF) Lynda K. Ball, RN, BSN, CNN Quality Improvement Director Northwest Renal Network Seattle, Washington Activity.

Source: ⚡Presentation ‘Cannulation of the Arteriovenous Fistula (AVF) Lynda K. Ball, RN, BSN, CNN Quality Improvement Director Northwest Renal Network Seattle, Washington Activity.’

Recirkulacija u AV fistuli – neizbežna i neželjena pojava pri svakoj hemodijalizi

Sve što ste želeli ili trebali znati o Recirkulaciji krvi u krvnom pristupu.

Recirkulacija u AV fistuli je neizbežna, neželjena pojava, pri svakoj hemodijalizi.

Poštovani čitaoci,

Šta je to recirkulacija krvi u AV fistuli? Kako je sprečiti, kako je izbeći? Ponovo, najkvalitetniji dijalizni tekstovi i objašnjenja – na najčitanijem dijaliznom sajtu – samo za vas, besplatno i bez ikakvog uslovljavanja. Ovaj tekst je tražio naš čitalac Aleksandar (d.sasa.23@gmail.com). Isto važi i za ostale: javite nam samo šta još želite da obradimo kao temu, a da je od značaja za sve dijalizne pacijente – i mi ćemo već naći ko će nam to napisati. Sada, da ne dužimo, idemo na tekst.

Pojam „recirkulacija krvi u AV fistuli“ je značajan iz dva razloga:

Prvi razlog je: efikasnost hemodijaliznog tretmana.

Drugi razlog je: rano otkrivanje stenoze ili tromboze AV fistule.

Idemo prvo da objasnimo značaj recirkulacije za efikasnost HD tretmana.

Hemodijaliza se sprovodi na osnovu preskripcije hemodijalize. Preskripcija je propisivanje parametara hemodijalize: trajanje tretmana, vrsta dijalizatora, igala, ultrafiltracije, protoka krvi, dijalizne tečnosti, antikoagulansa, itd, itd. Lekar koji određuje preskripciju (propisuje) hemodijalize, mora povremeno proveravati i da li je ta preskripcija dobra. Stvar je vrlo jednostavna: Ako je preskripcija dobra i efikasnost tretmana će biti dobra.

Efikasnost hemodijaliznog tretmana se mora redovno proveravati, npr. kod stabilnih dijaliznih bolesnika najmanje jednom mesečno. Efikasnost tretmana se proverava određivanjem vrednosti ureje i kreatinina u krvi: pre i posle hemodijalize. Dobra ili efikasna HD (ili HDF) je ona koja smanji vrednost ureje za oko 70% (ili više) od početne vrednosti. Na primer: pre HD ureja je bila 26 mmol/L, a na kraju HD je 6 mmol/L, što je smanjenje za 77%, i to je dobra HD. Ako je lekar odredio dovoljno dugo vreme trajanja dijalize, dovoljno dobar dijalizator i ostale parametre u preskripciji HD, a dijaliza i dalje nije dovoljno efikasna, onda on mora posumnjati i na: recirkulaciju krvi! Na primer, činjenica da je vrednost ureje smanjena samo za 50% od početne vrednosti, ili još manje (za 40%) svakome treba biti alarm za proveru stepena recirkulacije u krvnom pristupu.

Šta je to recirkulacija?

Arterije-ruke Ko je gledao grafičke prikaze krvnih sudova mogao je primetiti da se arterije granaju kao stablo Vene-podlaktice drveta, od šire grane nastaju uže, i tako dalje, nishodno, sve do najužih kapilara. Obrnuto, venska cirkulacija, više liči na mrežu. Od jedne vene, grane idu bočno, levo ili desno, a negde gore, ili dole, pa sve tako, skoro horizontalno se spajajući sa drugim venskim ograncima, čineći pravu vensku mrežu. Pritisak krvi u tim venskim sudovima je mali (3-4x manji nego u arterijama), njihovi zidovi nemaju mišićni sloj koji će stezanjem potiskivati krv napred, tako da tek rad okolnih mišića pomaže povratak krvi iz ekstremiteta u unutrašnjost organizma, tj. u srce. To je osnovna razlika u cirkulaciji krvi kroz arterije i kroz vene. A fistula, je zapravo vena. Malo ojačana vena, na koju je direktno spojena arterija (zato je pravilan prevod izraza „AV fistula“=“AV spojnica“). Ali, (AV) fistula jeste i ostaje, u suštini: vena. Idealno bi bilo da krv iz fistulne vene ne ide nigde bočno, levo ili desno, gore, dole ili nazad, i da ne pravi mrežu komunikacija sa drugim okolnim venama. To bi bilo idealno, ali najčešće nije tako. Nemoguće je da se sva fistulna krv direktno vraća (preko potključne vene) pravo u srce. Uvek ima i malo “rasipanja” te krvi u okolne venske ogranke i prema drugim venama. Tako da kada medicinska sestra postavi arterijsku iglu u donji deo AV fistule, a vensku iglu u gornji deo AV fistule, i usmeri je prema srcu, cilj je jasan: “arterijskom”, crvenom, ili “donjom” iglom, uzima se “prljava” (puna ureje, kreatinina, i sl. otrova) krv, koja se zatim vodi linijom u dijalizator, tu se prečišćava, a zatim se prečišćena krv, kao “venska” krv, “plavom” linijom i iglom vraća ka srcu.

Shema A-V fistule

Međutim, zbog opisane bočne ili mrežaste komunikacije fistulne vene sa okolnim venskim ograncima, dešava se (manje ili više) da deo te “izdijalizirane”, prečišćene, krvi, ponovo dođe u arterijsku iglu i ponovo ide u dijalizator. Upravo ta pojava kruženja, vraćanja već izdijalizirane krvi ponovo u dijalizator, zove se: recirkulacija. Recirkulacija značajno smanjuje efikasnost tretmana, odnosno efikasnost prečišćavanja krvi, jer iz krvi koja je već jednom očišćena teško da se ima ili može još nešto dodatno očistiti. Tako da važi pravilo: što je recirkulacija veća, to je hemodijaliza lošija. Mala recirkulacija je praktično neizbežna! Podnošljivom ili prihvatljivom se smatra recirkulacija do 10% ukupne krvi iz venske igle. Ali, ako je recirkulacija veća od 15%, onda treba pokušati boljim razmakom fistulnih igala smanjiti tu recirkulaciju.

Hirursko-podvezivanje-vena

Kako znamo da je recirkulacija u krvnom pristupu za hemodijalizu prevelika? Kada posumnjamo na recirkulaciju?

Odgovor je jednostavan. Kada se hemodijalizom vrednost ureje smanjuje za manje od 50% (umesto poželjnih preko 65%) to znači da je recirkulacija velika (20 ili 30%) i potrebno je planirati hiruršku intervenciju: podvezivanje vena koje odvode krv iz fistulne vene, rešavanje fistulnog suženja (stenoze ili tromboze) ili treba praviti novu A-V fistulu). Na recirkulaciju uvek treba posumnjati kada su fistulne igle postavljene blizu jedna drugoj, i kada su vrednosti ureje i kreatinina posle HD ostale visoke. Za tačno izračunavanje recirkulacije postoje matematičke formule:

% recirkulacije = ([P-A]) ÷ ([P-V]), ili:

% recirkulacije = ([Urea iz periferne Vene – Urea iz Art.igle] ÷ [Urea iz perif.V – Urea iz Ven.igle]) x 100

Kada nema recirkulacije, onda je urea iz periferne vene druge ruke jednaka ureji iz arterijske linije i formula daje rezultat: nula. Umesto navedene “tehnike sa 3 igle” danas se češće koristi “tehnika uzorkovanja pri usporenom toku krvi” iz A igle, umesto punktiranja periferne vene. Postoje i uređaji na aparatu za HD kojima se recirkulacije može direktno, neinvazivno, meriti tokom tretmana. Postoji i nekoliko tehnika razređenja. One se zasnivaju na jednokratnom ubacivanju određene doze natrijuma, ili kalijuma, ili glukoze, u vensku liniju, a zatim se meri pojava te materije u arterijskoj liniji.

Osim što smanjuje efikasnost tretmana, recirkulacija je značajna jer u većini slučajeva ukazuje i na delimičnu (nepotpunu) trombozu ili stenozu (suženje) fistulne vene, pa uvek zahteva dodatnu Doppler ili fistulografijsku dijagnostiku i često intervenciju vaskularnog hirurga. Tako je kod nas, a u svetu se time bave i „interventni“ nefrolozi i/ili radiolozi. Postavljanje stentova u AV fistule i trombolize (rastapanje trombova enzimima datim kroz infuziju) – sve je to za srpske dijalizne centre, bolnice i klinike, još uvek misaona imenica. Ali, zato stalno održavaju „škole“ dijalize, „radionice“ za sestre, simpozijume svih vrsta, jer – edukacija i honorari za predavače – to ne sme da stane. Kažu da je samo obrazovan pacijent dobar pacijent, i da je samo obrazovan doktor dobar doktor, a to što praktično ništa ne zna i ne može, niti ima čime, da uradi, e to je neka viša sila. I tu niko ne želi da išta promeni, jer za to se ne dobija honorar.

Suženje (stenoza) fistulne vene kao uzrok recirkulacije

Stenoza AV fistule može biti, pojednostavljeno rečeno: „gornja“ ili „donja“. Stenoza-na-pocetku-AVF

Donje suženje je ono koje je oko spoja arterije i vene, dakle, nisko dole na podlaktici. Gornje suženje je ono koje nastaje iznad venske igle, dakle na gornjem kraju fistule.

Suženje AV fistule najčešće nastaje oko hirurškog reza kojim je AV fistula napravljena. Sam spoj arterije i vene, dva različita zida, često izaziva povećano stvaranje vezivnog tkiva (proliferaciju) i suženje na ulasku krvi u AV fistulu. Na to suženje se onda talože trombociti, krvne pločice, i tako počinje stvaranje i rast tromba. Onda je samo pitanje dana kada će taj tromb potpuno zapušiti početni deo AV fistule. Pri suženju fistulnog spoja (anastomoze) na aparatu se može uočiti vrlo nizak arterijski pritisak, preko minus 200 mmHg (pri protoku krvi od svega 300 ml/min), što je znak da mašina jako teško usisava tu krv kroz sužen krvni sud. Stenoza-AVF-proksimalno

Gornje suženje fistulne vene nastaje često na račvi ili na mestu spoja sa nekom bočnom venom. Često i na mestu ranije pozicije venske igle i ožiljka kojeg je ona napravila. I u ovom slučaju dolazi do povećanog vraćanja izdijalizirane krvi u arterijsku iglu, tj. do povećane recirkulacije. Ali, pokazatelji toka tretmana na aparatu su sada drugačiji: venski pritisak je ogroman, preko 200 mmHg, pri protoku krvi od 300 ml/min, a arterijski pritisak je obrnuto: mali ili normalan, minus 50-80 mmHg.

Naravno, povišeni pritisci u arterijskoj ili venskoj igli mogu biti i usled korištenja suviše uskih igala (17G, 16G), a za veći protok krvi (≥350 ml/min), kao i zbog loše pozicije igle, odnosno naleganja otvora igle na zid krvnog suda. Zato, dijalizna sestra uvek mora pokušati povlačenjem igle i korekcijom njenog položaja da smanji arterijski ili venski pritisak. (Kod nas je nažalost praksa, da cevčicu za merenje arterijskog pritiska vežu u čvor (!), da ih ne uznemirava alarm (!!) – pazi pameti!).

Srčano-plućna (kardio-pulmonalna) recirkulacija

Mali procenat recirkulacije u krvnom pristupu uvek postoji. To je tzv. kardio-pulmonalna recirkulacija. Naime, izdijalizirana (prečišćena) venska krv se vraća u desnu komoru srca, tu se meša sa ostalom venskom krvlju pristiglom iz ostalih delova tela, a zatim se iz desne srčane komore upumpava u pluća. U plućima se krv snabdeva kiseonikom i ponovo se vraća, ali u levu komoru srca, odakle se zatim šalje kroz arterije, a time i kroz arteriju podlaktice, koja je spojena sa venom podlaktice, u AV fistulu. Znači, uvek jedan mali deo već prečišćene krvi opet dolazi na prečišćavanje u dijalizator. Normalno je to 5-7% od ukupnog toka krvi u dijalizatoru. To je ta neizbežna kardio-pulmonalna recirkulacija. Rekli smo: ako je recirkulacija veća od 15% onda je to već značajan problem.

Sama kardio-pulmonalna recirkulacija se može izračunati pomoću sledeće formule:

Klirens dijalizatora (K) ÷ (Udarni volumen srca – Protok kroz krvni pristup).

To bi bilo dovoljno o srčano-plućnoj recirkulaciji, vraćamo se ponovo na recirkulaciju u AVF.

Na slici dole: fistulografija, angiografski snimak (sa kontrastom), suženja početnog dela AVF:

Angiografija-stenoze-pocetnog-dela-AVF

Kako se meri ili izračunava recirkulacija u krvnom pristupu

Recirkulacija se najčešće izračunava putem gore navedene matematičke formule. Uzorci krvi iz arterijske i venske fistulne igle nisu sporni, i iz njih se lako i tačno izračuna koncentracija ureje u arterijskoj (ulaznoj) krvi i venskoj (prečišćenoj) krvi. Sporno je kako uzeti uzorak za određivanje ureje na periferiji organizma, jer većina pacijenata neće dozvoliti da ih još jednom bodu, sada i „trećom iglom“ na drugoj ruci ili nozi, već u prvih pola sata dijalize. Zato se smatra da kada se uspori tok krvi iz dijalizatora u telo (Qb:50 ml/min), ili kada se na trenutak taj tok potpuno zaustavi, onda se krv u fistulnoj veni počinje mešati sa krvlju iz ostalih vena, pa ako se posle 15 do 30 sekundi (čekanja) povuče špricem iz arterijske igle dobiće se venska krv kao i iz bilo koje periferne vene. To je tzv. „tehnika sa dve igle“, koje su već plasirane kao fistulne igle.

Tehnika uzimanja uzorka radi određivanja ureje u perifernoj krvi:

  • Tačno 30 minuta posle početka hemodijalize isključiti ultrafiltraciju ili je smanjiti do najnižih mogućih vrednosti.

  • Uzeti uzorke krvi iz arterijske i venske linije, sa predviđenih mesta (portova).

  • Zatim smanjiti brzinu protoka krvi na 50 ml/min. (Da ne bi stala krvna pumpa obzirom da je protok krvi smanjen, možda će biti neophodno ručno podesiti graničnike venskog pritiska na niže vrednosti).

  • Dalji postupak se razlikuje zavisno od toga da li se uzorkovanje vrši pri usporenom ili zaustavljenom protoku krvi.

Pri usporenom protoku krvi:

  • uzeti uzorak periferne krvi iz arterijske linije posle 15 do 30 sekundi čekanja.

Pri zaustavljenom protoku krvi:

  • posle prethodnog usporavanja 15 sekundi, sada zaustaviti krvnu pumpu, potpuno,

  • klemovati arterijsku krvnu liniju i aspirirati uzorak krvi iz predviđenog mesta za uzorkovanje krvi iz arterijske linije koje je najbliže pacijentu, ili uzeti uzorak iz cevčice art.igle pošto se ista razdvoji od art.linije, a onda se spoji sa vakutajnerom ili špricem.

Kada se uzmu sve 3 uzorka krvi, na propisani način, svi se pošalju u laboratoriju radi određivanja ureje u njima. Dobijeni rezultati, odnosno vrednosti ureje, se uvrste u gore navedenu formulu za izračunavanje Recirkulacije, i tako se dobije vrednost Recirkulacije u krvnom pristupu, u procentima.

Kod nas se najčešće radi tehnika sa uzorkovanjem posle usporenog toka krvi za koju se smatra da je lakša za izvođenje. Ali, ako se krv uzme posle čekanja dužeg od 30 sekundi, dobiće se više ureje u uzorku i % recirkulacije će biti lažno veći. A ako se uzme pre čekanja od 15 sekundi, urea će u takvom uzorku biti manja, i dobiće se lažno manja vrednost recirkulacije u krvnom pristupu.

Bez obzira da li se koristi tehnika posle usporenog ili posle zaustavljenog toka krvi, recirkulacija se uvek meri tačno 30 minuta posle početka hemodijaliznog tretmana. Zašto? Zato što tada ultrafiltracija i promene koje ona izaziva (na krvnom pritisku, na dotoku i odtoku krvi iz krvnog pristupa) još nisu postale značajne.

Monitori-temperature-i-recirkulacije krvi

Merenje recirkulacije u krvnom pristupu pomoću različitih uređaja direktno na aparatu, tokom same hemodijalize

On-line monitori recirkulacije funkcionišu tako što kratkotrajno promene određeni parametar (izdijalizirane) venske krvi (npr. temperaturu, konduktivitet, brzinu toka, hematokrit ili gustinu krvi), a zatim, posle 10-120 sekundi izmere varijaciju tog parametra u arterijskoj liniji.

Kod nas se to često radi pomoću tzv. BTM (blood temperature monitor), monitora temperature krvi u arterijskoj i venskoj liniji. Kako taj monitor radi? Jednostavno, na principu tzv. termodilucije. Bolus krvi, preko dijalizne tečnosti ohlađen za 2,5 oC tokom 2,5 minuta, u kapilarima sistemske cirkulacije će se temperaturno izjednačiti sa okolinom, i osetljivi senzor na art.liniji ga neće registrovati – ako nema recirkulacije. Ako je recirkulacija značajna doći će i do značajnijeg pada temperature i u arterijskoj krvnoj liniji. Na osnovu toga monitor indirektno zaključi koji je procenat recirkulacije krvi.

Udeo kardiopulmonalne recirkulacije može se utvrditi ponavljanjem merenja pri različitim protocima krvi (± 100 ml/min.). Neki monitori omogućavaju da se obrnutim postavljanjem A-V linija izmeri i krvni protok u vaskularnom pristupu.

On-line kontrolom recirkulacije omogućava se rana detekcija stenoze (tromboze) u krvnom pristupu, promena pozicije igala i/ili linija, kao i druge mere radi poboljšanja efikasnosti dijalize koja je u toku.

Napomena: Sve što je navedeno za izračunavanje recirkulacije u AV fistuli odnosi se i na arterio-venski (AV) graft. Recirkulacija u dijaliznim (CVK ili Hikman) kateterima je obično veća nego u AVF/AVG, jer je na kateterima udaljenost arterijskog i venskog otvora oko 2-5 cm, ali recirkulacija zavisi i od pozicije katetera.

Najveća recirkulacija se može napraviti obrnutim plasiranjem igala: postavljanjem venske igle na donji deo podlaktične fistule, a arterijske na gornji. Isto važi i ako se obrne raspored arterijskih i venskih linija pri spajanju na dijalizne katetere. U tim slučajevima pacijent praktično i nema efikasne hemodijalize. Ali, medicinari kažu da se to nikada nije desilo.

Ipak, nije loše da i mi obratimo pažnju.

.

Eto, toliko o recirkulaciji.

.

Aleksandre, je l’ dobro?

.

.

DiaBloG – 2015

.

.

Stenoza na pocetku AVF1.

Stenoza-AVF-proksimalno2

.     .     .

Eto, dokazali smo da možemo biti vrlo interesantni

i kada ne pišemo ništa politički.

https://www.youtube.com/watch?-NIŠTA-POLITIČKI-v=wvCYLfz_j6g

.     .     .     .     .     .

Picture1b.     .     .     .     .     .

Kako se ispituje KVALITET ŽIVOTA pacijenata na dijalizi

Kako se ispituje kvalitet života pacijenata koji su na lečenju dijalizama?

Za to postoji mnogo različitih upitnika. Jedan od najčešće korištenih kod nas je SF-36 formular, kojeg Vam prikazujemo u prevodu i u punom formatu.

Sada možete i da se pripremite, ako Vam iko ikada bude proveravao ovaj važan pokazatelj rehabilitacije dijaliznih pacijenata.

KDQOL-prevod_01KDQOL-prevod_02KDQOL-prevod_03KDQOL-prevod_04KDQOL-prevod_05KDQOL-prevod_06KDQOL-prevod_07KDQOL-prevod_08KDQOL-prevod_09KDQOL-prevod_10KDQOL-prevod_11KDQOL-prevod_12KDQOL-prevod_13KDQOL-prevod_14KDQOL-prevod_15KDQOL-prevod_16KDQOL-prevod_17KDQOL-prevod_18KDQOL-prevod_19KDQOL-prevod_20KDQOL-prevod_21KDQOL-prevod_22

 

 

DiaBloG – 2015

Psihičke promene kod dijaliznih pacijenata (II deo)

Psihičke promene kod dijaliznih pacijenata (II deo)

Nastavak prethodno započete teme (18.04.2015).

Da biste pročitali uvodni deo ovog poglavlja, kliknite na: Psihičke promene kod dijaliznih pacijenata (I deo).

Najčešći psihički problemi dijaliznih pacijenata su sledeći: depresija, nervoza, psihoza, bipolarnost, zavisnost, delirijum, maladaptacija i nesaradljivost.

Više o tome u tekstu koji sledi …

  1. Depresija

Najčešći psihički problem pacijenata na dijalizi je depresija. Medicinska statistika kaže da 25% dijaliznih pacijenata pati od depresije (svaki četvrti). Nelečena depresija izaziva veliku patnju dijaliznih pacijenata. Smanjuje im kvalitet života, povećava bolničko lečenje (hospitalizacije), smanjuje preživljavanje, povećava učestalost samoubistava i čini pacijente manje voljnim da učestvuju u svojoj rehabilitaciji i lečenju. S obzirom na uslove savremnog života, većina pacijenata na dijalizu dolazi sa već postojećim psihičkim poremećajima, a depresija je veoma česta i u najrazvijenijim zemljama Zapada, gde oko 10-20% stanovništva pati od depresije. U državama gde divlja neoliberalni koncept pljačkaške privatizacije i uništavanja svih modela socijalne zaštite, taj procenat depresivnih, ojađenih ili prevarenih, je zasigurno mnogo veći. (U Srbiji se odomaćio izraz da je pola stanovništva na Bensedinima, a pola na Bromazepamu). Depresija jako mnogo utiče i na druge funkcije organizma: ona slabi imunitet, otpornost pacijenta prema infekcijama ili prema stresu, dovodi do pothranjenosti, itd, itd. Ako je pacijent već imao neku depresivnu epizodu u svom životu, velika je verovatnoća da će mu se ponoviti napadi depresije i tokom dijaliznog lečenja. Niko ne može reći da dijaliza sama po sebi izaziva depresiju, ali lečenje dijalizom zasigurno povećava rizik od pojave depresije kod pacijenata. Drugi faktori koji pacijente čine osetljivijima na depresiju, odnosno podložnijima depresiji, su: ženski pol, dug dijalizni staž, samački život, nezaposlenost, itd.

Depresija može biti reaktivna i endogena (unutrašnja). Reaktivna depresija je posledica nekog događaja (razvod, smrt, gubitak, zlostavljanje, povreda, porođaj, itd). Endogena depresija je dugotrajna posledica ranijeg događaja ili posledica poremećaja neuro-hormona (serotonina, dopamina, holina, endorfina, feniletilamina, itd). Depresija je samo bes, bez entuzijazma, kaže jedan aforizam.

beauty girl cry

Doktori bi morali otvoriti četvoro očiju kad su u pitanju žalbe depresivnih pacijenata. Treba da nastoje da shvate njihove probleme, a ne da ih omalovažavaju. Najgore je kad doktor kaže pacijentu, ono što se kod nas često čuje: „Pa šta, da sam na dijalizi i ja bih bio depresivan“. To dovodi samo do pogoršanja problema. Ako pacijent ima simptome depresije, onda treba da dobije i lekove protiv depresije, tačka. Treba voditi računa i o kulturološkim faktorima. Neki pacijenti depresiju izražavaju telesnim tegobama. Posebno oni iz nižih socijalno-ekonomskih slojeva.

Koji su kriterijumi za uspostavljanje dijagnoze Depresija?

Prvi i glavni kriterijum je lični osećaj tuge, potištenosti, tokom većeg dela dana, skoro svaki dan, ili ako drugi zapaze da ste takvog ponašanja ili plačljivi. Ovo ne važi za decu i omladinu, oni znaju da imaju i iritirajuće oblike ponašanja.

Drugi simptom depresije je nezainteresovanost za bilo šta, za bilo koju aktivnost ili ne nalaženje zadovoljstva ni u čemu.

Treći simptom je promena težine: gubitak više od 5% telesne težine mesečno (a bez dijete) ili naprotiv, isti takav porast težine, sve praćeno i konsekventnim poremećajima apetita.

Četvrti simptom je poremećaj sna: svakodnevna nesanica (insomnija) ili stalna pospanost (hipersomnija).

Peti simptom je (ako drugi primećuju) psihomotorni nemir ili otupelost dijaliznog pacijenta.

Šesti simptom je stalni osećaj zamora, nedostatak energije, a nalazi krvne slike i gvožđa su u ciljnim granicama.

Sedmi simptom je osećaj bezvrednosti, učestalo ili napadno osećanje krivice, samooptuživanje za sve i svašta (često i uz samoobmane).

Osmi simptom je poremećaj mišljenja, usporenost, neodlučnost, nedostatak koncentracije, odnosno usredsređenosti.

Deveti simptom je učestalo razmišljanje o smrti, ne samo strah od smrti, nego i razmišljanje o samoubistvu, suicidalne ideje, sa ili bez planiranih pokušaja.

Depresija2

Ako pacijent ima pet ili više navedenih simptoma tokom 2 nedelje, kao promenu u postojećem ponašanju, ili bar simptom (1) potištenosti ili simptom (2) nezainteresovanosti, onda se može reći da on sigurno ima dijagnozu velikog napada depresije. Naravno, prethodno se mora utvrditi da te tegobe nisu posledica drugih ili opštih medicinskih uzroka, poremećaja ponašanja ili halucinacija. Niti da su posledica nekih supstanci (lekova, droga), ili nekih hormona (hipotireoza), ili da su posledica neke druge patnje (gubitak dragog bića).

Navedeni simptomi takođe treba da traju preko 2 meseca, da prouzrokuju klinički značajnu poremećenost u socijalnom, profesionalnom ili drugom području životnog funkcionisanja.

Depresiju treba razlikovati od tuge, potištenosti i sličnih stanja koja nazivamo promenama raspoloženja, jer je i pristup, odnosno lečenje tih stanja drugačije.

Evo šta o depresiji kažu oni koji su je dobro upoznali:

„Šta je najgore u vezi sa depresijom? Čovek može preživeti skoro sve, sve dok vidi završetak, kraj toga nečega. Ali depresija je tako podmukla i ona te ispunjava svakodnevno, tako da je nemoguće videti kraj, kao da si u kavezu od magle, a ključa nema nigde.“ – Elizabeth Wurtzel.

„Depresija je tako okrutna kazna. Ti nemaš groznicu, nemaš osip, nijedan nalaz krvi neće biti nenormalan, samo ćeš se polako raspadati, kao da imaš rak. I kao i rak, to je u suštini problem pojedinca, soba u paklu sa samo tvojim imenom na vratima.“ – Martha Manning.

„Depresija je zatvor u kojem je oboleli istovremeno i uhapšeni nesretnik i okrutni čuvar.“ – Dorothy Rove.

„Ono što će ostati iza mene, jeste priča o mojim delima. Delima iz sadašnjosti i delima iz prošlosti. Obzirom da još nisam učinio nijedno takvo delo, jasno je da iza mene neće ostati ništa.“ – Smriti Singh.

„Ponekad sam tako tužan, kao da je sve u meni ugašeno. Praznim pogledom buljim u zid i ne obraćam pažnju na to što mi neko govori u tom trenutku. Zato što u tom trenutku, ja i ne postojim.“

„Ljudi misle, depresija je potištenost, tuga. Ljudi misle depresija je plačljivost. Ljudi misle depresija je nošenje crnine. Ali, ljudi nisu u pravu. Depresija je stalni osećaj obamrlosti. Obamrlost za osećanja, obamrlost za dodire. Probudiš se ujutro samo zato da bi se opet vratio u krevet. Dani zapravo i nisu dani, to su samo nove prepreke sa kojima se moraš suočavati. I kako se suočavaš sa njima? Uz lekove, uz alkohol, cigarete, tablete, hemikalije… Kada si depresivan uzećeš bilo šta od toga, samo da izguraš dan. To je ono što depresija jeste, ne tuga ili suze, to je neizmerni osećaj obamrlosti i neutaživa želja za nečim što bi ti pomoglo da preguraš do sutra.“

„Voleo bih da neko za mene kaže da sam divan. Voleo bih da neko shvati kako se osećam. Voleo bih da se pojavi neko ko će za mene reći da nešto vredim, ali taj neko se nikako ne pojavljuje. Mrzim taj osećaj da ceo život prolazi pokraj mene. Mrzim taj osećaj da sam mali, bezvredan, beskoristan. Ne mogu da Vam kažem šta sam … ili šta ponekad pomislim. Ja nikada neću biti jednako vredan kao ostali koji su oko mene.“

„Četiri su najveće laži koje stalno slušam: ‘Biće bolje’ (Kada?), ‘Bićeš ti OK’ (Ne, neću), ‘Tu sam za sve što ti trebam’ (Sere), ‘Sve je u redu’ (Ne, ništa nije u redu).“

„Depresija je kao da pokušavaš oguliti krompir sa drugim krompirom. Pokušavaš, ali vidiš da ne ide i ne preostaje ti ništa drugo nego da se rastužiš i plačeš.“

„Ne postoji ta količina sna, na kugli zemaljskoj, koja bi mogla izlečiti umor koji ja osećam“.

„Iza ovog nevinog osmeha na mom licu, leže neizgovorene reči. Reči žudnje, reči ljubavi, reči bola, reči mržnje, i sve se one ponavljaju, neizgovorene, odjekujući u mojoj glavi.“

„U redu, hajde da se pretvaramo da bol koji svakodnevno osećam, nije ništa. Hajde da poverujemo da imam savršen život i da nikada nisam bio povređen. I hajde da se smejemo kao da nam životi totalno i nepovratno nisu raspadnuti.“

„Vi mislite da ja želim da umrem, ali u suštini, ja želim da budem spašen.“

„Osećam se kao da su me svi zaboravili, a da ja zapravo nisam nigde otišao.“

„Svi misle da će se moje stanje popraviti. Ja ne mislim. Mislim da ću ga samo bolje sakrivati.“

„Depresija je tako ružna dijagnoza, da mi se ponekad čini da je bolje biti mrtav, nego biti osoba koja boluje od depresije.“

„Ja uvek kažem da ne želim da pričam o tim problemima. Zapravo, želim, ali neću da se sazna i da se priča da imam psihičke smetnje. Verujem da me više nikada neće gledati kao nekog ravnog sebi. Bojim se tog sažaljenja kojeg ću videti u njihovim očima, kada shvate da sam psihički rasturen.“

„Ne postoji teže pitanje od onoga: ‘Da li si srećan?’ Ja uvek kažem jesam, zato što imam prijatelje, sa kojima se šalim, izlazim dosta, zabavljam se i život mi nije tako loš, kako bi mogao da bude, jer i nemam nekih strašnih problema. Moglo je da bude i mnogo gore. Ali, onda, jedne noći, u tri iza ponoći, kada sam sam i još uvek budan, ležim i razmišljam o svom životu. I tada shvatam da su mi oči pune suza, da mi srce vrišti od tuge, jer ja zapravo nemam nikoga i nikada zapravo nikog nisam ni imao. Osećam se strašno i pitam se da li sam ja zapravo ikada i bio srećan, uopšte. Da li je taj moj život uopšte imao nekog smisla i bio vredan življenja.“

„Ponekad se pitam da li ću ja ikada biti zadovoljan sa sobom. I brinem se da ako ja nisam zadovoljan sa sobom, onda ni ostali neće sigurno biti zadovoljni sa mnom, i to me još više oneraspoloži. To je jedan krug nesigurnosti, nedostatka samopouzdanja, povlačenja u sebe, pa opet isto, dok me skroz ne rastroji.“

„Šta je svrha svega ovoga? Ja sam već zaboravio šta znači biti nasmejan i ostati takav duže od 2 minuta. Ja sam zaboravio kako izgleda biti voljen, ako sam to ikada i bio. Zaboravio sam kako izgleda biti živ i kako izgleda biti zdrav. Sada, ja samo životarim. Ili tako nešto. I zato mi recite, kakva je svrha življenja života u kojem se moram pretvarati da sam nasmejan, da sam uredan, da sam vredan pažnje ljudi poput vas, koji se pretvarate da to ne vidite, i još se moram pretvarati da mi je stalo do takvog života. Šta je svrha? To mi objasnite i ja ću vam reći zašto sam ja TAKAV. To ne znači da se ja ponosim ovim što sam izgovorio, ali pokušajte da me razumete, kao što i ja sam pokušavam isto, da samog sebe razumem.“

Ja mrzim dijalizu

„Da vas ne zavara naziv našeg sajta, ja zaista mrzim dijalizu (http://www.ihatedialysis.com). Uopšte nismo negativni, ali dijalizu mrzimo. Isto kao što i oboleli od raka primaju hemioterapiju, samo da bi preživeli, tako i mi. To u čemu nas ona održava teško da se može nazvati životom. Neki ljudi nam kažu: ‘Kako možete biti tako nezahvalni?’ Pa, dobro, zahvalan sam dijalizi što me održava u kakvom takvom životu, ali ja je i dalje mrzim. Znam da je mržnja prejaka reč, ali oni koji su na dijalizi znaće zašto sam to rekao.“ – Billy Halcomb.

„Juče, kada su izneli onoga što se dijalizirao do mene, ja sam shvatio koliko malo mi značimo ljudima. Ništa se neće promeniti ni kada mene iznesu. Oni se ponašaju i deluju kao da mi nismo živa bića, nego stvari, koje će jednoga dana izbaciti i razdužiti.“

Uh, mnogo je, i previše, depresivnih primera. Ajmo sada malo o lečenju.

Terapija depresije je kombinacija psihoterapije i farmakoterapije (lekovima) i uspešna je u 85% slučajeva. Sama terapija lekovima (farmakoterapija) je uspešna u 65% slučajeva, a sama psihoterapija je uspešna u samo 50% slučajeva. Dakle, samo kombinacija predstavlja pravo lečenje. Najčešći i najbezbedniji lekovi u terapiji depresije su antagonisti serotonina, koji se prvo daju u manjim dozama, a po potrebi doze se kasnije mogu povećavati. Antagonisti serotonina su npr. sertralin (Zoloft, Sertiva, Aserta, itd), fluoxetin, paroxetin, citalopram, venlafaxin i drugi slični lekovi. Za pacijente na dijalizi treba znati da su za njih (jer ne mokre i ne eliminišu lek) normalne doze 1/2 doze za nedijalizne pacijente. Maksimalno im se sme dati 2/3 doze za odrasle nedijalizne osobe. Obzirom da se mnogi od navedenih simptoma depresije mogu pojaviti i usled same terminalne bubrežne slabosti (uremije), psihijatri su često u dilemi oko dijagnoze, ali za terapiju važi pravilo da ako sumnjaju na depresiju bolje je da je leče nego da je ne tretiraju. Depresija dovodi i do samoubilačkih poriva, te se mora ozbiljno shvatiti, za razliku od poremećaja raspoloženja, za koje je često dovoljna psihoterapija.

Evo nekoliko interesantnih razmišljanja o odnosu prema depresiji:

„Ako poznajete nekoga ko je depresivan, molim Vas, nikada ga ne pitajte zašto je takav. Depresija nije obična reakcija na loš događaj, depresija je kao loše vreme. Pokušajte da razumete mrak, tamu, obamrlost, beznadežnost i usamljenost, kroz koju ta osoba prolazi. Budite tu za one koji kroz to prolaze. Teško je biti prijatelj nekome ko je depresivan, ali to je jedna od najplemenitijih, najblagorodnijih i najboljih stvari koje ćete ikada uraditi.“ – Stephen Fry.

„Draga Depresijo: krajnje je vreme da me već jednom ostaviš. Svaki dan me kinjiš i govoriš mi kako sam grozan. Teraš me da ponavljam sve greške koje sam ikada uradio i uživaš u tome. Svakodnevno me ponižavaš. S tobom nikada ne mogu biti srećan, s tobom ću izgubiti sve prijatelje i vezu sa porodicom. Muka mi je više od tvog nadziranja i što pre odeš to će mi pre biti bolje. I nikada se više ne vraćaj. Ja ne želim da ti ikada više uđeš u moj život. Mrzim te i mrzim samog sebe što sam ti dozvolio da uopšte uđeš u moju svest. Iskreno, Ja.“ – NN

Henry Ford je rekao: „Štagod da misliš, da nešto možeš uraditi ili da nešto ne možeš uraditi, uvek si u pravu.“

„Nabaciti lažni osmeh je uvek mnogo lakše, nego objasniti svojoj okolini zašto si tužan.“

„Stalno razmišljanje o tome da li si nešto trebao ili nisi trebao uraditi, ubiće i tebe i sve one koji su u tvojoj blizini.“ – NN

„Ljudi ne plaču zato što su slabi, nego zato što su toliko dugo bili jaki.“ – NN

Nikada ne potcenjujte bol kojeg drugi osećaju, jer, istina je da svi nešto trpimo. Neki ljudi se samo bolje nose sa tim nego drugi.

Nekoliko fraza koje nikada ne treba reći osobi koja pati od depresije:

„Znam kako se osećaš“ „Treba samo malo više da vežbaš“ „Sve ti je to na nervnoj bazi“ „Treba da radiš nešto“ „Nađi neki hobi“ „Razmišljaj pozitivno“ „Prestani da se samosažaljevaš“ „Pa ti si zapravo srećan“ „Svi mi imamo problema“ „Težak je život“ „Znaš li koliko ima gorih stvari u životu“ „Svi smo mi ponekad depresivni“ „Nema razloga da se tako osećaš“ „Moraš da se trgneš“ „Ma pusti, sve će to proći“ „Ih, mislio sam da si jači“ „Niko ne kaže da je život jednostavan“.

Najgora stvar u vezi depresije je da ima mnogo ljudi koji je nemaju samo zato što još nisu u nju upali.

  1. Nervoza

Dijaliza sama po sebi izaziva uznemirenost (anksioznost), nervozu, posebno na početku lečenja. Ako se pacijent postepeno i polako priprema za lečenje dijaliznim mašinama, uz dobra objašnjenja lekara i sestara, ako mu se omoguće i razgovori sa drugim pacijentima, onda nervoza nestaje posle 4-5 nedelja. Ponekad se produži i na 2-3 meseca. U ovom periodu je bolje razgovarati sa pacijentom ili uvesti pomoć drugih pacijenata, odnosno prijatelja, a ne posezati za lekovima. Mada, za neke slučajeve trebaju i lekovi.

anxiety

Do pre samo dvadesetak godina za ove slučajeve se primenjivala hipno-terapija i psiho-relaksacija, sa zadovoljavajućim rezultatima. Za neke pacijente koji se baš unervoze ili uzbude zbog obaveze višečasovnog tretmana na dijaliznom aparatu, male doze lekova su ponekad neophodne. Za brzo oslobađanje straha i nervoze dovoljan je lorazepam, koji se može dati i intravenski. Za dugoročnije dejstvo preporučuje se diazepam. Oba naravno, u malim dozama, zbog nefunkcionisanja bubrega. Kao što već svi znaju lekovi tipa diazepama, tj. benzodiazepini gube svoju delotvornost posle nekoliko meseci, i to treba reći pacijentu, da je vreme da se ti lekovi obustave.

Znaci anksioznosti

Napadi panike se definišu kao periodi intenzivnog straha ili uplašenosti, sa jednim ili više sledećih simptoma, koji počinju naglo i dostižu vrhunac za 10 minuta:

  1. lupanje srca, stezanje u grudima ili ubrzan puls;        Skala anksioznosti

  2. znojenje;

  3. strepnja i drhtanje;

  4. ubrzano disanje ili osećaj gušenja;

  5. osećaj davljenja;

  6. bol ili tištanje u grudima;

  7. mučnina ili nelagoda u stomaku;

  8. vrtoglavica, nestabilnost, svetlaci pred očima ili nesvestica;

  9. dezorijentacija u prostoru ili prema ličnostima;

  10. strah ili ludački gubitak kontrole;

  11. strah od smrti;

  12. osećaji trnjenja i pečenja;

  13. drhtavica ili napadi crvenila i topline;

krisipanikZa navedena stanja korisni su antagonisti serotonina, kao i kognitivni restrukturirajući trening, izveden od strane profesionalca.

Ponasanje tipicno za anksioznost

  1. Psihoza

Neki pacijenti dolaze na dijalizu sa već utvrđenom dijagnozom šizofrenije ili slične psihoze. Takvi pacijenti moraju naravno, biti na redovnoj terapiji lekovima, antipsihoticima. Ponovo naglašavamo, da se mora početi sa malim dozama, jer zbog nefunkcionisanja bubrega ti se lekovi nagomilavaju i deluju mnogo jače i duže nego kod bolesnika koji imaju zdrave bubrege. Nažalost, mnogi od tih antipsihotičnih lekova (haloperidol i drugi) izazivaju i porast telesne težine i poremećaj šećera u krvi (dijabetes), pa je potrebno pažljivo pratiti stanje pacijenta.

  1. Bipolarni poremećaji

Sa porastom broja ljudi na dijalizi, raste i broj dijaliznih pacijenata sa bipolarnim poremećajima. Pod bipolarnim poremećajima se podrazumevaju stanja u kojima se smenjuju maničnost i depresija.

Bipolarni poremecaji

To su pacijenti koji moraju stalno da uzimaju preparate litijuma, valproične kiseline ili karbamazepina. Veoma je važno proveravati nivoe ovih lekova u krvi i prema tome podešavati doze. Ako je pacijent veoma uznemiren, može mu se dodati mala doza haloperidola ili sličnog antipsihotičnog leka, da bi se prekinuli akutni simptomi. Kada se postignu terapijske doze litijuma, njemu često treba jedna sedmica da počne delovati. Ponekad se radi kontrole akutnih simptoma pacijent mora hospitalizovati.

Faze bipolarnih poremecaja

Zbog naglih pogoršanja, u ovim poremećajima je jako važna preventiva i brzo rešavanje simptoma. Manične epizode u uremiji su dobro poznate. Posebno su česte u pacijenata sa policističnom bolešću bubrega ili u onih koji imaju uznapredovalu dijaliznu encefalopatiju. Svaki pacijent koji je bio depresivan zahteva precizno ispitivanje i u smislu ranijeg ispoljavanja maničnih simptoma, ili postojanja bipolarnih poremećaja u porodici, odnosno pri sumnji na korištenje psihotropnih lekova. U depresivnoj fazi, pacijenti sa bipolarnim poremećajima zahtevaju terapiju antidepresivima, ali udruženu sa stabilizatorima kao što su litijum i valproična kiselina.

  1. Zavisnost

Sa porastom broja ovisnika o heroinu, kokainu i drugim zabranjenim supstancama, isto kao i sa porastom broja zavisnika o alkoholu, svi trebamo da znamo da nipošto i nikada ne smemo dići ruke od tih ljudi, sa pričom da „oni zaslužuju to što ih je snašlo, jer su to i tražili“ ili: „tu se više ništa ne može učiniti“ i slično. Obzirom da ovi pacijenti često koriste ili zloupotrebljavaju zdravstveni sistem, sa njima je jako teško raditi i najbolje je upućivati ih u dijalizne klinike koje imaju i Centre za detoksikaciju, za lečenje i rehabilitaciju obolelih od bolesti ovisnosti.

Zavisnik1

Na zapadu postoje psihoterapijske grupe za podršku, kao što je npr. grupa „Anonimni Alkoholičari“, koji čine veliki i značajan posao. Mada su pacijenti narkomani generalno destruktivni i puni mrzovolje, zbog čega je kontakt s njima vrlo komplikovan, ne smeju se odbaciti kao grupa koja zahteva pažnju i pomoć celog društva. Nešto o tim oblicima njihovog ponašanja biće pomenuto i u narednim poglavljima.

Sa porastom upotrebe kojekakvih biljnih preparata, pacijente treba uvek ispitati da li su i sami koristili tako nešto, posebno ako ti pacijenti imaju simptome delirijuma, depresije ili izraženo manijakalno ponašanje.

  1. Delirijum

Bubrežna slabost, pre ili tokom lečenja dijalizama, može dovesti do različitih neuropsihijatrijskih poremećaja, počevši od lakših smanjenja osetljivosti, pa sve do kome. Neki pacijenti sa potpunom (terminalnom) bubrežnom slabošću steknu definitivne poremećaje u svom neuropsihijatrijskom statusu, a neki su čak skloni i delirijumu. Dijalizna demencija (ludilo, senilnost) uopšte nije tako retka pojava.

Delirium1

Delirijum je često neprepoznato ili pogrešno dijagnostikovano stanje u dijaliznih pacijenata. Delirijum se definiše kao:

a) poremećaj svesti (tj. smanjena orijentacija u prostoru i prema ličnostima) sa smanjenom sposobnošću da se pažnja na nešto ili nekoga fokusira, održi ili preusmeri.

b) poremećaj shvatanja (kao što je gubitak memorije, dezorijentacija, poremećaj govora) ili pojava poremećaja opažanja koji nije deo prethodne, utvrđene ili nastupajuće demencije.

c) poremećaj nastaje u kratkom vremenskom periodu (obično za nekoliko sati ili dana) i sklon je oscilacijama tokom dana;

d) postoje dokazi iz istorije bolesti, fizičkog ili laboratorijskih nalaza, da je neuropsihijatrijski poremećaj izazvan direktnim uticajem ili kao posledica drugog medicinskog stanja.

Ako je delirijum „nakalemljen“ na ranije postojeću demenciju Alchajmerovog tipa ili vaskularnu demenciju, onda se delirijum označava biranjem odgovarajućeg podtipa demencija, kao npr. sa 290.3 za Demenciju Alchajmerovog tipa, sa kasnim početkom i sa delirijumom.

Ovakvi pacijenti su karakteristični po tome što oni izuzetno jako nerviraju sestre i doktore. Pacijenti u ovakvom stanju ne mogu da izvršavaju ono što se od njih zahteva, a i članove porodice takođe nerviraju, jer ne znaju gde se nalaze, dezorijentisani su u vremenu i prostoru, a često i prema ličnostima. Pošto se ne odazivaju na pozive za saradnju, nesporazumi sa lekarima ili članovima porodice često eskaliraju u teški nemir (agitiranost) i samo pogoršavaju delirijum.

Kada se uspostavi prava dijagnoza onda se može tretirati osnovni uzrok, ako se isti uopšte može lečiti. Uznemirenost (agitacija) se tretira sa malim dozama antipsihotika, kao što je haloperidol 1/2 mg dvaput dnevno ili 0,5 mg risperidona dvaput dnevno. Opet, doze su u startu male, zbog nefunkcionisanja bubrega, pa se lek duže zadržava (nagomilava) u krvi. Velike doze leka mogu samo pogoršati stanje ili izazvati simptome Parkinsonove bolesti (besciljno trzanje ili drhtanje). Neki farmakolozi preferiraju brzodelujuće benzodiazepine, kaošto su lorazepam, koji pacijenta može umiriti, a ima mali antipsihotički kapacitet. Kada se peroralno (preko usta) daje bilo koji od ovih medikamenata trebaće mu malo više od 30 minuta do početka delovanja, tako da se mora malo sačekati, a ne odmah žuriti sa sledećom dozom leka. Treba znati i da dejstvo ovih lekova traje svega nekoliko časova, tako da se doze moraju pravilno rasporediti. Kombinacija haldola i lorazepama je često veoma korisna.

DeliriumZa dijagnostikovanje delirijuma može se koristiti neki od spoznajnih (kognitivnih) testova: test crtanja kazaljki časovnika sa datim vremenom, test dijapazona pamćenja cifara, test brzine povezivanja raštrkanih cifara, itd.itd. Osim primene adekvatnih lekova, za osoblje je važno da stvori i druge odgovarajuće preduslove za lečenje: podršku pacijentu, podršku i edukaciju porodice i kontinuirano nadgledanje pacijentove sposobnosti shvatanja.

  1. Neprilagođenost (Maladaptacija)

Većina dijaliznih pacijenata nastoji da bude kooperativna, u najvećoj mogućoj meri. Obzirom da su izgubili kontrolu nad važnim telesnim funkcijama, da zavise od dijaliznih mašina i dijaliznog osoblja, da su postali zavisni i od podrške porodice, jasno je onda da je i stres za njih stalan i neizbežan pratilac njihove bolesti. I pored toga oni moraju da se bore sa ograničenjima koje im nameće dijeta, sa ograničenjem radne sposobnosti, sa ograničenjem društvenih aktivnosti, sa ograničenjem materijalnih primanja, sa vezanošću za aparate, sa stalnim gubljenjem vremena i vremena tokom dijaliziranja, itd,itd. Nema govora, to jeste trnovit put, ali većina dijaliznih pacijenata se manje ili više prilagodi tome i za njih se kaže da su se dobro adaptirali na dijalizno lečenje. Neki stručnjaci su razradili i kriterijume za utvrđivanje adaptacije na dijalizu:

a) održavanje stresa u prihvatljivim granicama;

b) zadržavanje svojih hobija i zadovoljstava;

c) zadržavanje samopouzdanja:

d) nastavljanje ranijih komunikacija sa drugima;

e) vršenje korisnih i društveno prihvatljivih zadataka;

f) postojanje vere u budućnost;

g) održavanje stepena fizičke rehabilitacije na maksimalnim granicama;

h) postojanje poverenja i korektnog odnosa prema medicinskom osoblju.

Na osnovu praćenja stanja adaptacije velikog broja dijaliznih pacijenata ustanovljeno je da su sledeći faktori bitni za dobru prilagođenost na dijalizno lečenje: bračni status, nivo obrazovanja, religioznost, kvalitet prevoza, zanimanje, nivo samopouzdanja pre dijalize i doživljaj tretmana od strane pacijenta. Generalno se lošije prilagođavaju: muškarci, stariji od 50 godina, profesionalno neaktivni.

Od ranije je poznato da je podrška porodice ključna u procenjivanju stepena oboljevanja, stepena smrtnosti i stepena saradljivosti dijaliznih pacijenata. Neke porodice prema saznanju da će njihov član započeti dijalizno lečenje imaju prijemčiv stav, a neke vrlo odbojan. Odnos između porodice i pacijenta utiče i na ishode lečenja dijaliznih pacijenata. Prema nekim istraživanjima podrška bračnog druga ili porodice je važnija od socijalne ili finansijske podrške. Neki stručnjaci su precizno naveli sve kritične periode: Prvi, kada je utvrđena dijagnoza hronične bubrežne slabosti; Drugi, kada se pojave simptomi koji će zahtevati skoru dijalizu, Treći, kada se započne sa dijalizama, Četvrti, kada se pojavljuju životne i dijalizne krize ili komplikacije; i Peti, kada se više malo šta može učiniti.

Ovaj poslednji kritični period se često zanemaruje, jer medicina tada bespomoćno i beznadežno sleže ramenima, a pacijentu i porodici je tada pomoć najpotrebnija.

Stariji pacijenti su vrlo specifični u pogledu adaptacije na dijalizu. Obzirom na produžetak životnog doba, njih je sve više i više u dijaliznim centrima, a vrlo male šanse su im da dobiju organ za transplantaciju i izlazak iz dijaliznog modaliteta lečenja. Oni imaju brojna druga oboljenja, dijagnoze i stanja, ali za razliku od mlađih, oni često manje i očekuju od dijalize, pa se često i bolje adaptiraju na dijalizu. Kulturološki i socijalni kontekst iz predijaliznog perioda je veoma važan za prognozu adapatcije ovih ljudi. U pogledu kvaliteta života, što je inače posebno poglavlje koje treba obraditi, za sada treba samo pomenuti ono što nije nikakva novost, da dijalizni pacijenti imaju znatno manji kvalitet života u odnosu na vršnjake iz opšte populacije. Ključne komponente koje tome doprinose su neizvesnost u pogledu budućnosti, nedostatak energije i samopouzdanja, što onda dovodi do depresije, uznemirenosti i bolova razne vrste.

  1. Nesaradljivost (Nekomplijantnost)

Kako naterati pacijente da rade ono što nefrolozi misle da je dobro za njih? Ovo je najčešće nefrološko prenemaganje, kada se govori o saradnji lekara i dijaliznih pacijenata. Nefrolozi smatraju da oni dobro znaju šta treba da rade dijalizni pacijenti (ako žele da budu lečeni kako treba), ali da pacijenti jednostavno neće da sprovode ono što se od njih traži. Nefrolozi tvrde da su sigurni u saznanjima šta utiče na oboljevanje i smrtnost dijaliznih pacijenata, ali kažu i pored predočavanja tih činjenica pacijentima, pacijenti opet rade po svom. Pacijenti najčešće prihvataju samo ono za šta se uvere da im donosi korist ili poboljšanje vrlo brzo.

Najčešća definicija saradljivosti (komplijantnosti) jeste: mera u kojoj se pacijent pridržava onoga što mu je propisano. Obzirom da je dijaliza komplikovan vid lečenja, pacijenti često određene zahteve doživljavaju kao nametanje. Ispitivanja pokazuju da 50,2% pacijenata ne uzima propisane im lekove, a da preporuke u vezi smanjenog unosa tečnosti ne poštuje 49,5% pacijenata. Ovo su naravno, podaci iz zapadne literature, kod nas su ove brojke mnogo veće. Za faktore koji podstiču nesaradnju najčešće se smatraju: stalni stresovi, nedostatak zadovoljstva, loša nega i pažnja, teška bolest, medicinsko neobjašnjavanje tegoba i socijalni faktori. Od specifično dijaliznih faktora, parametri saradnje su: nivo serumskog kalijuma, nivo fosfora, međudijalizni porast telesne težine (tzv.donos), životna dob, dijalizni staž, poreklo, itd.itd. Jedan od najboljih pokazatelja komplijantnosti jeste propisano i ostvareno vreme trajanja dijaliznog tretmana.

Oni znaju sta cete ih pitati

Deca i omladina su najmanje komplijantni, dok su pacijenti u srednjem životnom dobu mnogo poslušniji i privrženiji poštivanju preporuka. A onda, populacija iznad 60 godina života takođe ispoljava sklonost ka manjoj saradljivosti, što je verovatno i delom zbog gubljenja memorijskih kapaciteta. Interesantno, kada se pacijentima smanjuje broj lekova, oni počinju da ih redovnije uzimaju.

Većina stručnjaka se slaže u oceni da što se pacijentima pruža veća podrška veće su i šanse da će oni bolje sarađivati sa osobljem. Veća podrška znači i veću saradnju, a istovremeno manje obolevanje i manju stopu smrtnosti.

.

DiaBloG – 2015

.

.

Kad zatrazimo pomoc

.