Kako najbrže dobiti AV fistulu za dijalizu?

Kako najbrže dobiti AV fistulu za dijalizu?

Poštovani čitaoci,

posle manje pauze vraćamo se ponovo našoj edukativnoj ulozi, tačnije traženju poboljšanja u sprovođenju dijaliznog lečenja.

Kao što ste već primetili, ovo je jedini dijalizni sajt koji je pratio i pretraživao sva dostignuća i poboljšanja koja bi mogla da se primene u lečenju bubrežne slabosti.

Veoma su dobro primljeni tekstovi o lampama za AV fistule (ovde), o japanskim fistulnim iglama (ovde), o kućnim hemodijalizama (ovde), o terapiji hipotenzije (ovde), osteodistrofije (ovde), itd, itd.

Nažalost, koliko je nama poznato nijedan naš dijalizni centar nije (želeo, hteo, ili) uspeo nabaviti nijedan od prikazanih uređaja, ali nam je poznato da su postojale inicijative i bili pripremljeni donatori za nabavku lampe za AV fistule, sve dok rukovodstvo te jedne jedine dijalizne organizacije nije i samo obeshrabreno, smenjeno i odustalo od svega.

Već iz naslova navedenih tekstova možete zaključiti da smo AV fistulama posvetili ponajviše pažnje.

To nije slučajno.

Krvni pristup za dijalizu je najslabija tačka hemodijalize.

Ahilova peta.

Bila i ostala.

Organizacija dijalizne službe je prepuna propusta, ali nigde se to ne vidi toliko koliko u pripremi, stvaranju, kontroli i održavanju krvnih pristupa.

Vaskularni hirurzi kažu da ne žele besplatno da rade posao za koji su nefrolozi već uzeli pare pacijentu. (Valjda se misli na mito, jer platu svi primaju kao državni službenici i regularno svi dobijaju samo pacijente sa uputom).

A nefrolozi sami, za krvne pristupe ne mogu ili ne žele ništa da urade. (Ako ne računamo onog jednoga iz Prištine, koga je nevolja naterala da sam nauči taj mali hirurški zahvat).

Čak ni obično uvođenje aktilize ili trombolize, što već rade mnogi internisti, kardiolozi i neurolozi, u srpskoj nefrologiji se nije primilo. A o balon-dilatacijama, stentovima i drugim intravaskularnim intervencijama, da se i ne govori.

Ovaj sajt to, naravno, nije obeshrabrilo, i mi nastavljamo da vas informišemo o najnovijim dostignućima vezanim za krvne pristupe.

Jednu od tih novotarija vam danas predstavljamo, a radi se o metodi koja dijaliznim pacijentima omogućava najbrže dobijanje krvnog pristupa za hemodijalizu.

Za svega par dana od intervencije, pacijent može dobiti formiranu i upotrebljivu AV fistulu.

Radi se o takozvanoj endovaskularnoj metodi stvaranja AV fistule.

Šta je endovaskularna metoda stvaranja AV fistule?

Ova metoda je ne samo najbrža od svih dosadašnjih operativnih metoda stvaranja AV fistule, nego je i najmanje invazivna (nema hirurškog reza) i najjeftinija!

U slučaju potrebe „endoAVF“ se može koristiti već posle 7 dana!

(raspon 1-14 dana).

U dijaliznim medijima je ova metoda najavljena kao najveći seizmički potres u stvaranju dijaliznih pristupa za poslednjih 50 godina. Francuske novine su je opisale pod naslovom: „Mala revolucija za dijalizne pacijente“! Ova metoda je izabrana i u Top 10 nefroloških inovacija u 2019. godini.

Red je dakle, da i naši čitaoci saznaju nešto o tome.

Metodu je razvila i registrovala firma “Avenu Medical”, čije je sedište u SAD (California, San Juan Capistrano), sa aparatom kojeg je nazvala „Ellipsys“, a za svoj proizvod firma je dobila odobrenje američke FDA, kao i CE znak, za primenu u zemljama Evropske unije (EU).

„Ellipsys“ sistem omogućava lekaru da perkutano (preko kože) žičanom sajlom uđe u radijalnu arteriju podlaktice, zatim (pod kontrolom ultrazvuka) probija zid arterije i ulazi u susednu venu, nakon čega se kroz sajlu pušta određena termalna energija kojom se sprži i proširi spoj između arterije i vene, i tako se dobija „in-vivo“ (naživo) anastomoza (spoj) između arterije i vene, a bez ikakvog presecanja kože i krvnih sudova sklapelom, bez klemovanja, bez šavova, i takva je AV fistula jednaka ili bolja od onih koje se urade tradicionalnom hirurškom metodom.

Elipsis sistem stvara takozvanu latero-lateralnu anastomozu između arterije i vene, na mestu gde se ta dva krvna suda dodiruju bočnim zidovima (engl: side-by-side). Obzirom da nema sečenja i šivenja zidova krvnih sudova, ova metoda ima manju incidencu stvaranja perianastomotske stenoze, endotelijske neointimalne proliferacije, pseudoaneurizme i tromboze u AVF. Takođe, EndoAVF manje stvara fenomen „krađe“ krvi u regionu šake, a manja je i mogućnost nastanka visoko-protočne AVF, te ovakve AVF manje opterećuju srčani mišić.

Termalna ili toplotna energija se i do sada koristila u hirurgiji za zatapanje sitnih krvnih sudova kauterizacijom, „prženjem“ ili „zavarivanjem“ mesta krvarenja iz krvnog suda, a sada je isti princip iskorišten i da se unutrašnjim „prženjem“ postigne trajni kanal između arterije i vene: AV fistula.

Dodatni uređaj zvani kontroler ima feedback senzore za temperaturu, tj. postignutu toplotu, i na arterijskom i na venskom zidu koje međusobno približava, te se optimalnim podešavanjem temperature, vremena i pritiska, dobije podatak da su se temperature izjednačile, što znači da su se krajevi žičanog katetera spojili i da je „tunel“ između 2 krvna suda formiran.

Kako se konkretno izvodi ova procedura?

Pacijent dobije tablete aspirina 325 mg/dan (2 dana) i klopidogrela 325 mg/dan (1 dan) pre intervencije. Procedura počinje davanjem lokalne anestezije. Prednja strana podlaktično-lakatne regije se očisti da bude sterilna i ogradi se sterilnim plahtama. Pod kontrolom ultrazvuka se uđe iglom u kubitalnu (lakatnu) venu, zatim se kroz tu iglu uvodi žica-vodič u istu kubitalnu venu, pa se daljim guranjem tog vodiča (pod kontrolom ultrazvuka)  probije i zid proksimalne radijalne arterije i ulazi se u tu arteriju kao i pri bilo kojoj sličnoj kateterizaciji arterija (pri MSCT angiografiji, koronarografiji, itd).

Pod kontrolom ultrazvuka doktor se uveri da je radijalna arterija na tom mestu šira od 2 mm i da nema kalcifikata (nagli pad protoka).

Kada se žičani vodič plasira u radijalnu arteriju onda se izvadi igla preko koje je on ubačen, a preko vodiča se gura omotač (ovojnica) širine 6 French-a. Ovaj omotač služi da spreči „prženje“ unutrašnjosti krvnih sudova, a omogućava primenu niske termalne energije (toplote) samo na mestu dodirivanja zidova arterije i vene.

Posle pozicioniranja pušta se nisko-termalna struja kroz žicu i time se stvara trajni kanal: AV fistula. Po završetku, posle isključenja struje, vadi se omotač, a onda i žičani vodič, i primeni se blaga kompresija gazom na mestu uboda iglom – to je sve.

Procedura se obično izvodi ambulantno, ili u Centru za dijalizne pristupe (Access center) i u proseku traje 18 minuta (15-20). Ukoliko anastomoza ne obezbeđuje dovoljan protok, u kontinuitetu se može učiniti i dodatna „balon-dilatacija“ (proširenje) anastomoze.

Video prikazi su na: https://www.youtube.com/watch?v=VoRR7LzyPGM i na: https://avenumedical.com/ellipsys/ i na: https://avenumedical.com/wp-content/uploads/2017/10/france-5-pavf.webm

Ono što je bitno naglasiti, endovaskularna procedura ne remeti eventualne naknadne klasične hirurške intervencije stvaranja AVF u predelu podlaktično-lakatne regije (npr. radio-cefalične, brahio-cefalične ili brahio-bazilične AVF), jer nema presecanja i šivenja krvnih sudova.

Od nama bližih država, Ellipsys, ponegde označavan i kao TRAD (engl: thermal resistance anastomosis device) se danas najviše koristi u Francuskoj, a posebno u Institutu Mutualiste Montsouris Pariz, od strane vaskularnog hirurga: Dr Alexandros Mallios-a, koji je o tome postavio i brojne video prikaze na internet mrežama.

Hronološki, metoda je za naše područje nova, ali u razvijenom svetu za nju se zna već godinama.

Perkutani način formiranja AVF je prvi put prikazan 2012. i 2013 u prestižnim časopisima za vaskularne hirurge i interventne radiologe (J Vasc Access, J Vasc Surg) od strane doktora Jeffrey Hull-a (hull.jeffrey@gmail.com), koji je osnivač i deoničar pomenute firme „Avenu Medical“. (Još ranije, 1977. godine, doktor Toledo-Pereyra je prvi prikazao stvaranje AVF perforacijom radijalne arterije).

U mnogo studija dokazana je korist od ove metode, a pomenućemo samo neke od njih, kao što su NEAT (Novel Endovascular Access Trial. Am J Kidney Dis 2017; 70: 486–497) i FLEX studiju.

FLEX studija je studija završena 2014. godine u jednom dijaliznom centru u Paragvaju, na 33 pacijenta. Endovaskularna metoda stvaranja AVF je bila uspešna kod svih. I posle šest meseci 96% AVF je i dalje korišteno za HD bez tehničkih ili kliničkih komplikacija, a samo u jednog pacijenta je došlo do afunkcije AVF i to usled stenoze centralne vene.

NEAT  je prospektivna, multicentrična, internacionalna studija, sa preko 80 pacijenata, koji su praćeni 12 meseci, a rezultati su vrlo povoljni (procedura je uspela u 98,3% slučajeva, a u 91,2 % pacijenata fistula se uspešno razvila i koristila).

U obe studije je istaknuto da endovaskularna metoda stvaranja AVF omogućava pacijentima brže uključivanje u hronični program hemodijalize, nego što je to slučaj pri klasičnom operativnom formiranju AVF.

U studiji Jeffrey Holl-a i saradnika objavljenoj u  J Vasc Interv Radiol (2018;29:149–158) na 107 pacijenata iz 5 dijaliznih centara, EndoAVF je uspešno formirana u 95 % (102 / 107) pacijenata.

Naravno, konsultovali smo i našeg stručnog konsultanta za AV fistule, vaskularnog hirurga iz našeg najvećeg vojnog dijaliznog centra u Srbiji. Iako nikada nije video ni radio perkutanu EndoAV fistulu, on smatra da je klasična operativna metoda bolja (?!). Misli da kod nas ova metoda možda može zaživeti ako se za nju zainteresuje neki dobar interventni radiolog. Kaže da kada se odlučuje za pravljenje AV fistule, dobar vaskularni hirurg će voditi računa o mnogim faktorima: o kliničkom statusu pacijenta, o njegovim prioritetima, o ultrazvučnom i drugim radiološkim nalazima, a onda će preferirati nedominantni ekstremitet radije nego dominantni, gornji ekstremitet pre nego donji, nativne krvne sudove pre nego graft, a graft pre nego kateter, ali će celo vreme razmišljati kao hirurg i primenjivati najpogodniju operativnu tehniku.

Ko nije pogodan kandidat za perkutanu EndoAVF? Navodno, samo pacijenti koji nemaju minimum 2 mm široke ciljne krvne sudove, i pacijenti koji imaju tremor (drhtanje) ruke, zbog čega im nije izvodljivo ni plasiranje fistulnih igala.

Sličnu ovoj, Dr. Rajan Dheeraj (TVA Medical) je opisao EverlinQ proceduru, u kojoj se osim ultrazvuka koristi i kontrola fluoroskopijom, a „prženje“ se postiže preko magnetskih katetera radiofrekventnom ablacijom.

I na kraju, ono najvažnije.

Zašto je bitno brzo formiranje AVF? Odgovor je jednostavan: ponekad nema dovoljno vremena za odlaganje započinjanja hemodijalize, a započinjanje HD preko kanila ili katetera nosi sa sobom brojne, opasne i skupe komplikacije.

Na nama je da za ovo zainteresujemo i svoje lekare.

.

О Лучинадне 2019. или 7528. по старом српском календару,

.

.

.

DiaBloG – http://www.dijaliza.wordpress.com

.

.

.

_____________________________________________

___________________________