Kako izabrati dobar dijalizator?

Ovo izabrati, shvatite uslovno (kao i ovo „dobar“).

Obično vam se dijalizator odredi, odozgo, od nekog, Boga Pitaj Koga, pa onda taj krvni filter zateknete zataknut za dijalizni aparat od nekog šefa, tehničara, doktora, sestre, direktora, … ko to zna?

Ali, prvi savet: ne verujte ni u čije dobre namere, morate sami sve da proveravate.

Uvek zatražite uputstvo, koje se nalazi uz svako pakovanje dijalizatora, kao što uz svaki lek stoji uputstvo i TV reklama: o uputstvu, indikacijama, merama opreza i kontraindikacijama… konsultujte se sa svojim lekarom ili farmaceutom…

(Kada je dijaliza u pitanju teško da ćete se o ovome moći konsultovati sa svojim lekarom ili farmaceutom, jer: nama se dijalizatori nabavljaju na tenderu, od strane „Komisije“, a jedini kriterijum je „najniža cena“. (?!?)

Toliko o medicini u nefrologiji i dijalizi.

I našim „stručnjacima“.

Ne zaboravite: dok je sadašnji „Pravilnik“ na snazi, dijalizni pacijenti ne mogu imati dobru dijalizu, a sadašnji „Pravilnik“ će biti živ dok je živa „Komisija“ koja ga je potpisala.  O tome ko ga je doneo, nećemo sada. Nada umire poslednja, a da bi se to ostvarilo, mi ćemo svi da pocrkamo.

Pacijenti, sestre, doktori, skoro svi već znaju ove osnovne uzroke srpske dijalizne kataklizme, ali Predtcsednici Udruženja vode pacijente na izlete i na ručkove, da im zabavama sakriju te neprijatne činjenice. Ostajemo vam znači mi, dijaliza.wordpress.com jedino ostrvo u ovom bespuću dijalizne zbiljnosti..).

Republička komisija za dijalizu je sebi dala za pravo da svim centrima odredi koliko smeju imati kvalitetnih dijaliza (hemodijafiltracija), koliko smeju potrošiti kojih veličina dijalizatora, a da nijedan centar nisu pitali koliko imaju aparata za hemodijafiltraciju i koliko imaju pacijenata po težini ili po godinama ili po polu. Urađen je razrez, odozgo, kao na seoskoj svadbi: „A od kume, hemodijafiltracija: 20% !!!“

Filteri, samo veličine do 1,7 m2, preko toga samo za onih 20% koji će imati hemodijafiltraciju.

Još su neki od tih „stručnjaka“ ubeđeni da su bili u pravu, da je to medicina.

E, zato ćemo vam mi sada otkriti kako da saznate da li je vaš dijalizator dobar, ili čak i da se izborite da izaberete sebi jedan takav, dobar ili najbolji, iz sveukupne trenutne ponude na domaćem tržištu. (Inače, mi smo o dijalizatorima detaljnije pisali u našoj Školi dijalize, pa koga interesuje može taj stručni tekst ponovo pogledati ako klikne na Дијализатор).

Pravilo broj dva: kao i pri izboru bračnog partnera, morate gledati više parametara odjednom.

Najveća glupost bi bila opredeliti se za jedan dijalizator samo po njegovom jednom kvalitetu.

Opredelite se tako i kajaćete se natenane.

Kad se govori o kvalitetu dijalizatora, kad proučavate podatke iz njihovog fabričkog listića, ili kad se raspitujete kod kolege, kod komšije, kod doktora (svejedno), morate se raspitati o sledećim parametrima:

1. Efikasnost. To su oni podaci, koji se na engleskom zovu klirensi. Pokazuju koliko koji dijalizator čisti (clean) materije iz krvi. Što veći klirensi, to bolji dijalizator. Nemojte se upecati na podatke o klirensu ureje ili kreatinina, to se najlakše uklanja i nije vredno pomena, čitajte odmah koliko uspešno taj dijalizator čisti beta-2-mikroglobulin, inulin, vit-B12, i slične, krupnije materije. Dobar dijalizator danas je onaj koji čisti što više beta2mikroglobulina iz krvi. Ili, ako ne daju taj podatak, onda barem što više vitamina B-12.

2. Volumen punjenja. Dobar dijalizator ima što manji volumen punjenja. Da pacijentu ne bi „pao mrak na oči“ čim se uključi (čim započne dijaliza).  Znači, i za ovu procenu morate pregledati podatke nekoliko dijalizatora, pa ih rangirati tako da u prvi izbor dolaze oni koji imaju što manji volumen punjenja. Dešava se i da pacijent manjeg rasta ili manje težine zaželi one velike ili najveće dijalizatore. Ali, to vam je kao i pri izboru cipela ili košulja, retko ko nosi cipele ili košulje 5 brojeva veće, ili, ako to i čini, vidi mu se na licu napor koji ulaže da bi to izveo. Tako je i sa dijalizatorima: morate probati nekoliko veličina, pa ćete onda sami osetiti pri kojoj se veličini osećate najkomfornije.

3. Kapacitet ultrafiltracije. Negde kažu i Koeficijent ultrafiltracije. Kao i za efikasnost, ovde važi pravilo što veći koeficijent, to bolje. Znači: taj lakše uklanja višak tečnosti, krvne vode, iz organizma pacijenta. (Ovo ne vredi samo za one pacijente koji tek počinju dijalizu ili se privremeno, akutno, dijaliziraju – njima trebaju manje efikasni i manje porozni dijalizatori, tzv. low-flux dijalizatori). Za sve ostale, dobar dijalizator je samo high-flux dijalizator i to onaj koji ima što veći KUF, koeficijent ultrafiltracije. Postoje i specijalni, ultrašuplji ili super-flux dijalizatori, ali naše Komisije nisu ni čule za njih, niti ih naš „Pravilnik“ pominje.

4. Netoksičnost. Dijalizatori treba da imaju sve komponente od što manje toksičnih materija: membrane, kućište, sterilizirajuće sredstvo, zatapajući materijal, sve mora sadržavati ili stvarati što manje hemikalija koje štete ljudskom organizmu. Te hemikalije imaju rogobatna hemijska imena ili skraćenice: BPA, DPHA, PVP, Ftalati, Etilen-Oksidi, MDA, itd, itd. U svim rubrikama se za svaku komponentu dijalizatora mora navesti njen hemijski sastav i sterilizirajuće sredstvo. Negde se umesto izraza neškodljivost za medicinska sredstva koristi i pojam biokompatibilnosti i korisnicima se dostavljaju podaci koliko je koji dijalizator bolji po tom pitanju. Dobar je onaj dijalizator koji ne samo da ne sadrži ništa od gore navedenih supstanci, niti dovodi do neke reakcije organizma, nego ima i izvesne osvežavajuće dodatke: npr. postoje dijalizatori sa vitaminom E (podmlađuju), dijalizatori sa membranom impregniranom heparinom (za bezheparinske dijalize), ultrašuplji dijalizatori za propuštanje viška belančivana pri nekim oboljenjima, itd..

5. Trombogenost. Neki dijalizatori zahtevaju više, a neki manje heparina. Znači, za dijalizu istog pacijenta, na različitim dijalizatorima, biće potrebne različite količine heparina, da bi se dijaliza uspešno izvršila do kraja. Naravno da su bolji oni dijalizatori koji traže manje heparina. (Sestre kažu: dijalizatori koji se bolje ispiraju). Nažalost, takav podatak se ne navodi ni u jednom prospektu, nigde, ni za jedan dijalizator. Lekarima i pacijentima preostaje samo jedan način da utvrde koji dijalizatori zahtevaju najmanje heparina: lično iskustvo. Trombogenost dijalizatora zavisi od vrste membrane, vrste i kvaliteta sterilizacije, brzine i toka krvi, itd.  U principu, oni dijalizatori koji imaju tanje, gušće i spiralno uvijene kapilare (šuplja vlakna), oni više tromboziraju (ali imaju bolje klirense). Od pre desetak godina prave se i dijalizatori čija se membrana fabrički impregnira heparinom. Oni zahtevaju najmanje količine heparina, ali kod nas ih niko nikada još nije nabavio, jer su mnogo skupi.

6. Veličina (površina membrane) dijalizatora. Nekada se smatrala najvažnijom karakteristikom. Danas čak i naši nefrolozi znaju (što ste mogli videti i na ovom predavanju: Link) da veličina površine nije uvek garancija da je taj dijalizator efikasniji od onog manje površine. Ipak, većina pacijenata, sestara, pa čak doktora, a o trgovcima i farmaceutima, i da ne govorimo, i dalje smatra da je površina najvažnija. Ako uzmemo da i po zlu čuveni „Nadin“ pravilnik podrazumeva raspodelu dijalizatora samo po površini i to svim centrima po unapred određenom razrezu (procentu), onda je sva ova priča o izboru dijalizatora, neostvariva. Ipak, ako već morate da se borite za svoju površinu, evo kako da odredite koja površina je vama odgovarajuća (autorsko delo našeg grafičkog urednika):

Kako koristiti navedeni grafikon?

Jednostavno, sa grafikona svoje težine povucite vertikalnu liniju na grafikon površine dijalizatora i dobićete podatak o veličini membrane dijalizatora koja vam sleduje, npr: pacijenta teškog 85 kg sleduje dijalizator 1,9 m² površine.

Naravno, i sami proizvođači se ograđuju da površine koje su naveli u karakteristikama svojih dijalizatora nisu sasvim precizne, tj. tačne, nego su im odstupanja čak 0,1 do 0,2 m² u odnosu na deklarisanu vrednost. To znači da i pacijent može prihvatiti +/- 0,1 do 0,2 m² manju ili veću površinu dijalizatora, ako nema mogućnost za dijaliziranje onim koji mu je indikovan po grafikonima.

A na kraju, da vam otvoreno kažemo: ne postoji nijedna pregledna i kompletna uporedna tabela efikasnosti, volumena punjenja, neškodljivosti, KUF i sličnih parametara, dijalizatora sa domaćeg tržišta. Niti je to ikada, i na jednom tenderu rađeno.

Imate i brojne „časopise“ za pacijente, ali tabele i poređenja dijalizatora tamo nećete naći, jer im to „sponzori“ tj. firme proizvođači tih dijalizatora, neće dozvoliti.  Neće im dozvoliti objavljivanje sa konkurencijom, jer bi „Vlasi mogli da se dosete“. U kom grmu leži kvalitet.  I zato poređenja – nema.

Mi smo započeli pribavljanje tih podataka, i to izgleda, npr. ovako:

Prema našim saznanjima, u pogledu netoksičnosti trenutno su najbolji Nipro dijalizatori. Oni imaju najmanje gore nabrojanih toksičnih materijala. Ti dijalizatori su i najmanje trombogeni, troše najmanje heparina, tj. najbolje se ispiraju. Jedna druga japanska firma (Asahi Kasei) je jedina koja na našem tržištu nudi dijalizatore sa vitaminom E na membranama (ViE serija), a Gambro je jedini koji ima dijalizatore sa membranama obloženim heparinom. O cenama, nećemo ovom prilikom jer se one menjaju od tendera do tendera. (Mada, možda ćemo i to jednom da uporedimo). Opšti je trend opadanja cena dijalizatora, jer je tu tržište otvoreno, ali zato rastu cene linija i kesa koje se nabavljaju „po tipu aparata“, dakle tu nema tržišta ni konkurencije: ko ima HD aparate u Srbiji, taj određuje i cenu tog potrošnog materijala.  A država ćuti i plati kako joj kažu.  Ludilo.

Dijalizatori su nam dakle, razrezani, odozgo: „Pravilnikom“.  Doktorima u vašem dijaliznom centru ostaje da vaše veličine i potrebe uklapaju u količine koje su im razrezane. To verovatno, nema nigde u svetu. Za takvu naopaku regulativu ne vredi kriviti vlast, političare, ekonomiste, pravnike, administracije ili ministarstva. Krivi su, pre svega, nefrolozi.

Oni su to potpisali.

Oni, odnosno njihovi predstavnici.

I, njima to ne smeta.

Da je sreće, i da imaju bar malo samopoštovanja, oni bi se borili za struku, za pacijente, za sebe. Pa bi se onda izborili da svi dijalizatori, bez obzira na veličinu površine imaju istu cenu. Kao što i cipele ili košulje, različitih brojeva, sve koštaju isto. Posle toga bi se lako izborili i da sve dijalizne procedure (HD,HF,HDF) takođe imaju jedinstvenu, istu cenu, a da lekar izabere koju će metodu primeniti u lečenju pacijenta. Ali, ima li takvih nefrologa koji će to podržati? Videste li im programe koje su ponudili kandidati za mesto Predsednika udruženja građana, zvanih nefrolozi? Nigde nijednom reči ne pomenuše pacijente. A oni nas treba da leče?!

Pod izgovorom „ušteda“, oni zapravo štite interese farmakomafije, a ne Fonda RFZO ili domaćih budžeta. Pod izgovorom „sponzorisanja“, kongresiranja, edukacija ili publikacija, Big Farma ih potplaćuje i drži pokorne. Te priče da oni vode računa da uštede pare budžetu bolnice ili republike, to su priče za malu decu. Nisu se oni školovali za ekonomiju i cene, nema tog predmeta na medicinskom fakultetu. A da im je cilj ušteda sredstava oni bi raspisivali tender za celokupnu uslugu (npr. HDF svima) pa bi se na tenderu postigla cena niža od sadašnjih nabavki „po tipu aparata“.  Ovako ispade: zatvoren sistem, a autori sistema su na slobodi.

Sad, da se opet vratimo na izbor dijalizatora. Ono glavno ćemo vam još jednom ponoviti: morate sami proveravati podatke o svom dijalizatoru i početi praviti svoje tabele, rang liste i svoje i tuđe utiske. Naravno, vodite računa i da „svaki Ciga svoga konja hvali“, odnosno da svi proizvođači lažu, u svoju korist. Kažu da je u zapadnim društvima to zakonski dozvoljeno. Samo tako se može desiti da se podaci iz tabela i podaci iz realnog života razlikuju i za 30%.  Toliko su naime, u stvarnosti manji, lošiji ili gori po pacijenta. Otvoreno se priča da mnogi „dostavljači dijalizatora“ unutra stavljaju manje kapilara nego što bi trebalo. Time se smanjuje površina dijalizatora, a onda i efikasnost. Ali, njima to povećava profit. (Čak su se i vlade zemalja Istočne Evrope javno pobunile što isti proizvodi imaju dokazano lošiji kvalitet od onih koji se prodaju u Zapadnoj Evropi).

A laboratoriju u kojoj bi mogli da proveravamo specifikacije i performanse dijalizatora, nema nijedna država bivše Jugoslavije.

Još gore, čak i kad bi imali takvu laboratoriju: nijedna naša bolnica, nijedan nefrolog, nijedna agencija za lekove, niko živi se ne bi usudio da testira dijalizatore – jer su dijalizne firme složne u odluci da to ne dozvole.  (Inače bi ta laboratorija davno bila nabavljena). Ovako, imate ponudu koju ne možete da proverite, imate pravilnik o raspodeli, koji ne vodi računa o karakteristikama pacijenata, imate predstavnike (udruženja pacijenata, udruženja sestara, udruženja lekara) koji ne vode računa o interesima pacijenata – tako da ste na kraju prepušteni sami sebi.

Funkcioneri u Udruženjima pacijenata su, naravno, sebi obezbedili maksimalno kvalitetna sredstva za dijalizu i oni imaju najkvalitetniju vrstu dijalize: hemodijafiltraciju.

A svi ostali neka se sami snalaze i bore za svoje lečenje…

Ili, da i mi sve batalimo i prijavimo se za neki izlet …

Šta da se radi…

Na kraju, pustili smo Momčila Bajagića da među pacijentima sprovede anketu o ovom problemu. I evo šta nam je rekao:

Ja ih pitam, ljudi, zar vam je do zezanja?

A oni kažu:  Jeste.

Bez oklevanja.

.

.

.

DiaBloG – 2017

.

______________________________________

_________________________

______________________________________

.

.

.

A od mene: 20 % !!!

Ne, ipak: 10 % !!!

 

______________________________________

_________________________

______________________________________