Neispravna voda za hemodijalizu ubija pacijente

Poštovani čitaoci,

Ispravnost i kvalitet vode za hemodijalizu su od velikog značaja za kvalitet dijaliznog lečenja. Voda je ta koja čisti krv dijaliznih bolesnika, a da bi to mogla da vrši, prvo ona mora da bude besprekorno čista. U krvne filtere, dijalizatore, dovodi se dijalizna tečnost koju zapravo čini voda (99%). Ta voda potiče od naše obične gradske vode. Pre nego što dođe u kontakt sa krvlju, ta gradska voda se provodi kroz čitav niz filtera i uređaja zvanih reverzna osmoza, pa tek onda ulazi u dijalizator, gde kao dijalizna tečnost vrši čišćenje ili ispiranje krvi.

Ukoliko voda za hemodijalizu nije čista, ukoliko u njoj bude bilo kakvih materija, bakterija, virusa, gljivica, metala, hlora, bakra, cinka, aluminjuma ili bilo čega drugog, sve će to dospeti i u organizam pacijenta. Posebno, ako se hemodijalize rade preko kvalitetnijih (visoko-protočnih, „high-flux“) dijalizatora. Sve te nečistoće kojima krv pacijenta može biti izložena, uvek će ostaviti posledice i na ceo organizam dijaliznog pacijenta. Ako se zagađenje vode pojavi iznenada i u većoj količini, onda pacijenti mogu imati nagle i smrtonosne reakcije, i tada obično nastradaju cele smene bolesnika koji su dijalizirani neispravnom vodom. Ali, ako su zagađenja postepena i povremena, onda su i reakcije na njih slabije, spore i skoro neprimetne, jer takva zagađenja najčešće izazivaju hronične infekcije, inflamacije, dugotrajna, hronična trovanja i brojne komplikacije na krvnim sudovima, kostima, srcu, mozgu i svim drugim organima.

Ne zna se šta je opasnije. Da li ova nagla i često smrtonosna trovanja dijaliznih pacijenata ili spore i dugogodišnje intoksikacije, koje niko i ne razjasni, niti poveže sa umiranjem hemodijaliziranih pacijenata. U oba slučaja, radilo se o neadekvatnoj kontroli vode za hemodijalizu, pa je red da saznate i nešto više, kakva je kod nas situacija po ovom pitanju. Ko i kako, kod nas, kontroliše tu vodu od koje zavise naši životi? Zato smo odlučili da prenesemo kompletan tekst intervjua kojeg je za „Dijaliza“ časopis, krajem decembra prošle godine dao Dr Milan Radović, mikrobiolog iz Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović-Batut“. Evo tog teksta:

Разговор с поводом: Др Милан Радовић

Проблеми са бактериолошком контролом воде за хемодијализу

Поштовани читаоци, у вези разјашњења свих недоумица које постоје и код пацијената и код стручне јавности, а у вези метода и начина микробиолошке провере (контролисања) воде за хемодијализу, обратили смо се на праву адресу. Др Милан Радовић је шеф одсека за санитарну микробиологију Института за јавно здравље „Др Милан Јовановић Батут“ у Београду, главни је оцењивач Акредитационог тела Србије за све лабораторије у нашој држави, дакле, најмеродавнија особа за питања квалитета воде којом се дијализирамо у нашим дијализним центрима.

Дијализа“ часопис: Поштовани докторе Радовићу, пре свега, хвала Вам што сте у овој предновогодишњој гужви и свакодневним обавезама нашли мало времена да нам појасните ситуацију са квалитетом воде за хемодијализу. Од неколико наших доктора добили смо препоруку да сте Ви најкомпетентнија особа за разговор на ову тему, јер наши лекари су интернисти, нефролози, а за ове тeме ипак је главни микробиолог, зар не?

Др Милан Радовић: Да, хвала и Вама на позиву, када су пацијенти у питању сви морамо наћи времена за сва њихова питања и недоумице, јер како се оно каже: „пацијенти су у центру нашег здравственог система“, а сви ми остали смо ту да помогнемо, колико можемо. Што се тиче, микробиологије, јесте, ми смо задужени за квалитет и бактериолошку исправност воде за хемодијализу, али резултате мора тумачити и на основу њих доносити одлуке, увек и само лекар који одговара за целокупни дијализни третман пацијената у неком центру или болници. Тек на основу познавања целокупне ситуације са постројењима за припрему воде за хемодијализу, као и са резултатима рада особља које користи или одржава те дијализне апарате, лекар, начелник центра, може доносити поуздане одлуке које се тичу безбедности пацијената.

Dr_Milan_Radovic_mikrobiolog

Дијализа“ часопис: Када смо већ код безбедности у центрима за дијализу, мало је познато да су такозване клиничке или техничке компликације са којима се сестре и доктори боре на свакој хемодијализи, мањи проблем. Они те интервенције и тај свој ангажман око њих често истичу као важан аспект свога рада и самог процеса хемодијализе, али то је у суштини, мањи проблем. Мањи проблем, у смислу опште безбедности. Једино, од чега би дијализни лекари заиста требали да страхују јесте: неисправна вода за хемодијализу. Реците нам докторе Радовићу, да ли страхују, и да ли имају разлога да страхују, и они и сви ми заједно?

Др Милан Радовић: Тако је. Једине компликације на хемодијализи које потенцијално могу имати катастрофалан ефекат јесу неисправности везане за квалитет воде за хемодијализу. То је због масовности ефеката. Вода за хемодијализу представља медијум и начин елиминације штетних материја из крви пацијента. Све друге дијализне компликације су појединачне или максимално се могу јавити код неке групе пацијената, али неисправност воде за хемодијализу доводи до масовног, нежељеног исхода, код свих пацијената у том центру. Тако да је једини лек: превентива.

Дијализа“ часопис: Превентива је увек важнија од терапије, или би бар требала да буде, али на шта тачно мислите кад кажете превентива, а разговарамо о микробиолошкој исправности воде за хемодијализу. Мислите на значај редовног занављања филтера и другог потрошног материјала у постројењима реверзне осмозе и на значај редовног чишћења и дезинфекције тих уређаја?

Др Милан Радовић: Да и то је све битно, и све се то подразумева, али један други аспект сам желео да нагласим, када је у питању превентива. Наиме, лекарима, начелницима центара за дијализу, је највећи проблем што свакога дана, ујутро, они морају донети одлуку да ли ће тај дан хемодијализе бити вршене или неће, дакле одлуке морају донети ујутро и одмах, а резултати на основу којих они доносе те одлуке су стари најмање 7-10 дана! Најмање! И тако је свуда, јер, другачије не може бити због наших лабораторијских метода. За издавање налаза о микробиолошкој исправности воде за хемодијализу нама треба најмање 7 дана, па када надлежни лекар добије те налазе, ако нису били у реду, онда је већ касно, јер се тим налазом само потврдио проблем који се већ и клинички испољио, код пацијената. Дакле, једино редовно праћење тренда (графикона) садржаја бактерија у води за хемодијализу може доктору бити основа за одлучивање о наставку радa центра и апаратуре у њему. Ако он није имао никакав новонастали догађај или инцидент, и ако су претходни резултати били у циљним границама, онда му је лакше да претпостави да тог конкретног јутра може наставити са досадашњим радом и да очекује да је био у праву, а резултат ће добити, кажем тек за 7-10 дана.

Дијализа“ часопис: Заиста, звучи обеспокојавајуће. Значи, сви микробиолошки резултати о води за ХД су у моменту добијања већ застарели. Да ли то значи да доктори могу реаговати само на основу сумњи, и ко ће се онда усудити да заустави хемодијализе, ако нема јасан доказ да је вода неисправна?

Др Милан Радовић: Не брините, није баш све тако непоуздано. Наиме, резултати ендотоксинских испитивања се могу добити веома брзо, за пар сати, и то су веома поуздани, LAL тестови (кинетички-турбидиметријски), који детектују излучевине бактерија, њихове ендотоксине. Лекари увек могу тражити хитну контролу дијализне течности на ендотоксине и одмах знати стање ствари у реалном времену. Такође и микробиолошка лабораторија је дужна да већ након првих пар дана јави ако примети неки значајнији пораст бактерија, дакле и пре издавања коначног резултата.

Дијализа“ часопис: Кад смо већ код резултата, изгледа да ту и јесте проблем. Резултати су скоро увек одлични, а пацијенти добију тегобе, па су неки дијализни центри били и комплетно затварани, али су им резултати били увек одлични. Оно што ми знамо, јесте да је било инцидентних ситуација у дијализним центрима у Крушевцу, у Ћуприји, у „Др Драгиши Мишовићу“, у Пожаревцу, у Републици Српској, у Фресениусу у Градишци, итд, итд. Ружне вести се брзо сазнају. Скоро сваки пут су пацијенти били животно угрожени, а по резултатима микробиолошких испитивања, у води за хемодијализу обично се не нађе ништа спорно. Зашто је то тако?

Др Милан Радовић: Знате шта, ако радите по погрешном Правилнику, погрешним методама, на погрешан начин, не можете ни очекивати исправне или тачне резултате. Најмање 3 фазе су погрешне и морају се мењати. Први корак је узорковање и транспорт узорака. То мора да ради професионалац, дакле особа обучена за то, да под потпуно стерилним условима, са стерилним мантилом и хируршком маском (као да улази у операциону салу) приђе местима узорковања, да их очисти, да пусти одређену количину течности и да на стерилан начин узме довољно велику количину узорка, око пола литра течности, коју ће што пре доставити у заштићеним контејнерима, са ледом около, у микробиолошку лабораторију. То је прво место, где се праве грешке.

Дијализа“ часопис: Да ли је истина да се у просторији где се врши узорковање морају искључити и клима уређаји да се не би у узорак убациле неке друге бактерије из спољне средине?

Др Милан Радовић: Тачно је. Али, то није све. Постоји јасно прописана процедура, са илустрацијама и протоколом којег се узоркивач мора придржавати. Али, да се сада вратимо на микробиолошку лабораторију, где је узорак у међувремену допремљен.

Дијализа“ часопис: Знамо већ, подлоге које се користе за засејавање тог узорка нису адекватне? О томе нам је на предавањима већ говорио Др Вељанчић.

Др Милан Радовић: Пре него што дођемо до подлога дозволите ми да вам објасним да се узорак воде прво мора подврћи такозваној „мембранској филтрацији“. Зашто? Зато што у води која је већ пречишћена за дијализу има јако мало бактерија, па се оне морају скупити из много већег узорка (најмање пола литра) филтрирањем тог узорка кроз 0,45 микронске филтере, па се тек онда засејавају на подлогу. Та мембранска филтрација се мора вршити у специјалној комори, која садржи ултрафилтере за ваздух, како не би бактерије из околине продрле у узорак и контаминирале га. Нажалост, у многим нашим лабораторијама та „мембранска филтрација“ се не ради, било зато што им те коморе не функционишу, неисправне су, из разноразних разлога, а онда се засеје нефилтрирани узорак у коме се најчешће не нађе ништа.

Даље сте у праву, наше лабораторије најчешће не користе подлоге које су препоручене у нефролошким стручним часописима и правилницима. Али, и да су користили оне препоручене, опет треба нагласити да и само чување, односно припрема, тих подлога, све утиче на коначни резултат.

Дијализа“ часопис: Обзиром да је је „Дијализа“ веома читана у свим нашим дијализним центрима, дајте да свима наведемо како се тачно зову те подлоге које се морају користити за доказивање бактерија у води за хемодијализу.

Др Милан Радовић: Још 2008. године, ја сам имао част да по овом питању сарађујем са нефролозима из ВМА, и из Фресениуса, посебно са поменутим доктором Вељанчићем. Тада сам се и упознао са тим препорукама из Европског водича за најбољу дијализну праксу (EBPG). У тим препорукама сасвим исправно стоји да методе наведене у Фармакопеји нису подобне за контролу воде за хемодијализу, него су потребне много сензитивније методе. Осим неопходности мембранске филтрације, тамо су јасно препоручене слабо-нутријентне подлоге. Шта то значи? Видите, мало је бактерија које могу преживети све оне филтрације у постројењима реверзне осмозе, па још опстати у бешавним цевима, у мраку, на 20 степени Целзијуса, без икакве храњиве материје у тој води око њих. Међутим, такве бактерије постоје и то нам се ипак дешава. Али, да бисмо ми микробиолози доказали те бактерије, ми морамо користити специјалне „слабохрањиве“ подлоге, као што је нпр. R2А подлога, затим морамо им продужити време инкубације (праћења раста) на пуних 7 дана, на свега 22±2 оC, па тек онда пребројати број бактерија, односно очитати узорак.

Дијализа“ часопис: А прича се да наше званичне лабораторије користе неке обичне подлоге (које им служе и за доказивање бактерија из крви, урина и других течности) плус се још позову на стандарде из Правилника о води за пиће и такве налазе ладно потписују, као: све је исправно. После се испостави да цела смена пацијената добије пирогену реакцију одмах по укључењу и центар се затвара, а пацијенти се расељавају у околне дијализне центре, док се не открије узрок, а узрок се очигледно на такав начин и не може открити.

Др Милан Радовић: Слажем се са вама да у нашој домаћој регулативи није јасно назначено које методе и које стандарде треба користити када је у питању контрола воде за хемодијализу, али ако већ имамо европске Правилнике и Водиче, а на крају видели смо и оригиналне налазе из овлашћене немачке лабораторије која ради за централу Фресениуса у Немачкој, онда мислим да није био проблем да и ми овде у Србији, усвојимо те методе и радимо по њима.

Дијализа“ часопис: Пошто сте званични контролор и оцењивач свих лабораторија у Србији, реците нам сада искрено, колико имамо у нашој држави лабораторија које могу контролисати воду на исправан начин? Тачније, да ли иједна наша лабораторија користи R2А подлогу?

Др Милан Радовић: Па, користи. Ето, на пример, знам да у ВМА користе баш ту подлогу и све наведене EBPG стандарде, а такође и ми у „Батуту“ имамо ту методу, као и све остале неопходне технике за комплетно испитивање воде за хемодијализу, по захтеву наручиоца услуге. Али, наручилац мора знати шта жели и то нам мора навести. То је све.

Дијализа“ часопис: Имали смо прилику да видимо налазе из Завода за превентивну медицину ВМА. Они осим R2А подлоге за раст бактерија из водотокова, увек контролишу и присуство соја Pseudomonas, и врше контролу постојања гљивица и плесни. Да ли се за то користе друге подлоге?

Др Милан Радовић: Да. Бактерије из рода Pseudomonas су у дијализним водотоковима посебно проскрибоване као непожељне и за њих важи правило да, када се говори о њиховом броју, само нула је исправан резултат, то јест не сме да их буде уопште. За њихово доказивање користи се Cetrimid agar, 48 сати, на 36 оC, после мембранске филтрације, наравно. А за гљивице и плесни препоручена подлога је Malt extract agar, 7 дана на 22±2 оC, после мембранске филтрације, такође. Појава гљивица или плесни знак је неодржавања хигијене у систему за припрему воде за дијализу.

Дијализа“ часопис: У којој мери се налази бактериолошког испитивања поклапају са налазима испитивања бактеријских ендотоксина, и колико често је потребно вршити те контроле?

Др Милан Радовић: Ниво детектованих ендотоксина не мора и најчешће и нема директну везу са бројем бактеријсклих колонија, јер, многе од бактерија из водотокова немају изражену ендотоксинску активност. Таква је и поменута врста Pseudomonas aeruginosa. Налаз ендотоксина може бити скоро нормалан, а да број колонија Pseudomonasa буде на стотине. То наравно, додатно отежава тумачење резултата, али најчешће је код нас пораст нивоа ендотоксина везан за темељиту дезинфекцију система, јер се онда због распадања бактерија детектује пораст нивоа ендотоксина. Зато се контроле не врше после, него пре редовне дезинфекције система, а обично је довољно једном месечно. По потреби, контроле могу бити и чешће.

Дијализа“ часопис: Кад погледате прописе за градску воду, која се конзумира у количини од око 1,5 литара дневно, па је у тој води дозвољено да буде и до 100 бактерија у једном мл, јер та вода ипак пролази кроз желудац, где киселина побије све бактерије, па онда из црева иде у јетру, па тек онда у крв, за разлику дакле од такве ситуације код здравих људи, дијализни пацијенти имају много горе услове. Вода из дијализне течности је у директном контакту са крвљу дијализног пацијента и то у огромној количини од 360 – 600 литара недељно, а нема никаквих баријера, типа желудац, јетра и слично, и опет је по стандардима дозвољено да буде до 100 бактеријских клолонија у једном мл? Да ли је такав стандард нормалан? На једном предавању нам је Др Вељанчић рекао да на доношење ових прописа и стандарда велики утицај имају и дијализне фирме, произвођачи постројења за припрему воде за хемодијализу, јер не могу испунити те стандарде, па би им многи дијализни центри у свету морали бити затворени, ако би се увели строжији критеријуми.

Др Милан Радовић: То не знам, то морате видети са нефролозима. Али, оно што знам јесте да су и они сад увели нови стандард, а то је „ултра-чиста вода за хемодијализу“ која мора да испуни много оштрије критеријуме. Нпр. ултра-чиста вода за хемодијализу мора имати мање од 0,1 бактеријских колонија на милилитар, а мање од 0,03 ендотоксинске (IU) јединице на мл, што је ипак строжији критеријум. Стандардна вода за хемодијализу јесте имала критеријуме какве сте навели, али се таква вода не би ни смела користити за хемодијафилтрацију или за хемодијализе на високопропусним дијализним мембранама.

Дијализа“ часопис: Ако је дозвољено да буде 0,1 колонија на мл, то је значи 1 бактерија у 10 мл, а 10 бактерија у 100 мл, да ли то заиста може бити нормално за хемодијализу? За течност која се, код хемодијафилтрације, директно инфундира у крв пацијента? Слажете ли се да и такав „мањи“ број бактерија такође има штетне ефекте на организам дијализног пацијента?

Др Милан Радовић: Ја нисам клиничар, тако да ће те то око ефеката видети са њима. Али, оно што сам ја научио сарађујући са нефролозима, јесте да сада фирме произвођачи дијализних апарата имају обавезу да гарантују практично стерилну инфузијску дијализну течност са 0,0 (нула) бактеријских колонија/мл и мање од 0,01 ендотоксинских ИУ/мл, али је проблем што је то далеко испод границе мерљивости на доступним тестовима. По Фармакопеји потпуно стерилна дијализна течност, за инфузију, треба да има <10-6 бактеријских колонија по 1 мл, или < 1 колоније na 1000 Литара и мање од 0,01 ИУ/мл ендотоксина тј. далеко испод границе мерљивости постојећим техникама за CFU и ендотоксине, онда се овакви критеријуми микробиолошке исправности не могу проверити уобичајеним методама и техникама, него се сам произвођач обавезује да осигура чистоћу производене инфузијске течности наведених захтева, из дијализне течности специфицираног квалитета, и да то гарантује током одређеног времена или броја третмана.

Дијализа“ часопис: Укратко, то значи да су пацијенти који се дијализирају на апаратима са 2 ултрафилтера потпуно безбедни, ако се ти филтери редовно мењају?

Др Милан Радовић: Да, али не заборавите да ми сада говоримо само о бактериолошкој или микробиолошкој исправности воде за хемодијализу, а та вода се мора подвргавати и физичко-хемијским контролама, на пример свакодневно се мора контролисати на Хлориде, Натријум, Калцијум, Калијум и Хлорамине, а периодично и на Алуминијум, Бакар, Олово, Хром, Антимон, Арсен, Баријум, Берилијум, Кадмијум, Флуорид, Живу, Нитрате, Селен, Сребро, Сулфате, Талијум и Цинк. Али, то већ није посао микробиолога, па ћете о тим питањима потражити меродавног саговорника. ја бих се ограничио само на микробиолошку контролу воде за хемодијализу.

Дијализа“ часопис: Ако дозволите, на крају да резимирамо, најчешће грешке у контроли воде за хемодијализу су следеће: погрешно узорковање и транспорт, неспровођење мембранске филтрације, кориштење неадекватних подлога и времена инкубације, нетачна евалуација и примена погрешних Правилника и Стандарда, који се не односе на воду за хемодијализу? То је то?

Хвала вам још једном на овом исцрпним и детаљним обавештењима и желимо Вам срећне Божићне и Новогодишње празнике.

M.Radovic_sa_gl.urednikom

Др Милан Радовић: Да, то би било то. Хвала и вама, свим дијализним пацијентима желим све најбоље у даљем лечењу, као и у животу уопште, пуно среће и успеха.

Текст и слике преузете из вашег и нашег “ДИЈАЛИЗА“ часописа Савеза организација бубрежних инвалида Републике Србије – година I , број 2 – 2015.

.

DiaBloG – 2016

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Šta je bilo posle:

Posle pojave drugog broja našeg časopisa u kome je objavljen intervju sa Milanom Radovićem iz Instituta za javno zdravlje Srbije – Batut, i gde nam je ovaj stručnjak objasnio kako se pravilno vrši kontrola vode za hemodijalizu, a po preporuci Evropskog udruženja nefrologa, reakcije naših doktora i naših pacijenata su bile različite. Tako se otkrilo da se voda za hemodijalizu na ispravan način kontroliše samo u Batutu, ali i tamo to rade samo za Fresenius dijalizne centre, ostali nisu zainteresovani. Njima je bitan papir iz neke opštinske laboratorije, koja ne radi kontrolu vode za hemodijalizu onako kako se to radi u Evropi i svetu, ali je nalaz UVEK odličan, čak i kada cele smene pacijenata dobiju temperaturu i trovanje krvi. U tim slučajevima malo prekinu sa radom, zatvore centar 2-3 dana, rasele pacijente  (koji prežive) u najbliže bolnice koje imaju dijalizu, malo operu postrojenja reverzne osmoze, promene nekoliko filtera koje nisu menjali kad je trebalo, i opet počnu sa starom praksom, kao da se ništa nije desilo. Uzroci katastrofe se nikada ne otkriju, jer lokalne laboratorije rade na pogrešan način i UVEK su im svi nalazi odlični. I pre i posle incidenata.

Uglavnom, nijedan državni centar u Srbiji ne radi kontrolu vode za hemodijalizu onako kako im nalaže njihova nefrološka struka. Načelnici dijaliznih centara misle da je to problem kojim treba da se bave serviseri i tehničari koji održavaju aparate za reverznu osmozu, a ne znaju da su oni odgovorni za sve što utiče na lečenje ili smrt pacijenata, pa i za tu vodu. I tu ih nikakav papir iz lokalne laboratorije neće spasiti pred Zakonom i pred Istragom. Jer, lokalna laboratorija će reći da su oni tako radili jer je doktor iz dijaliznog centra rekao da mu baš takva analiza treba! I tu se krug odgovornosti zatvara, uvek oko lekara koji vode dijalizu, ili pojedinu smenu dijalize.

Potvrdilo se i da Centar za hemodijalizu na VMA radi kontrolu vode za hemodijalizu ispravno, ali, za sada, samo za vojne dijalizne centre (Beograd, Niš i Novi Sad). Zalaganjem Predsednika našeg Saveza, Dr Ljubinka Todorovića, napravljen je dogovor između Saveza organizacija bubrežnih invalida Srbije i VMA, da nam urade 60 analiza vode za hemodijalizu besplatno, za sve naše dijalizne centre! I šta mislite, šta se desilo? Neverovatna stvar! Naišli smo na protivljenje većine nefrologa i samo jednog bolesnika. Oni kažu da to ne žele. Zašto, neće da kažu.

Uglavnom, do sada (01.03.2016) urađeno je 12 analiza od mogućih 60. Zahvaljujemo se centrima koji su se odmah i rado odazvali ovoj akciji. Molimo sve pacijente, da se zainteresuju da li i njihov dijalizni centar vrši kontrolu vode za hemodijalizu prema evropskim nefrološkim propisima. Ako sami ne ubedite vaše lekare, da je to neophodni preduslov za uspešno lečenje hemodijalizom, onda ste i sami doprineli svojim tegobama. Ne zaboravite, te tegobe mogu biti nagle i drastične, ali mogu biti i manje izražene, hronične, postepene, ali svejedno fatalne. Ako se sami ne izborite za bolji kvalitet lečenja, ni država ni privatnici, ni struka ni nauka, ni ministarstvo ni fond, niko u tome neće naći svoj interes.

https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=569218176569051&id=356423551181849

.

_____________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________

Advertisements

2 thoughts on “Neispravna voda za hemodijalizu ubija pacijente

  1. Jos jedan u nizu velikih problema vecine drzavnih dijaliznih centara…Nemar,nezainteresovanost,aljkavost svih ukljucujuci i same pacijente koje ocigledno nije briga za sopstvene zivote…Dodju kad im je termin,zavrnu rukav,pa neka medicinsko osoblje „lupa“glavom sta dalje…Jadni li smo da ne mozemo biti jadniji…Nije ni cudo sto svaki dan „ode“u proseku troje kod sv.Petra…Gospodine Ljubinko,svaka cast sto je bar neko potegao i ovaj zapostavljen problem u drzavnim dijaliznim centrima…

Unesite ovde Vaše pitanje, odgovor, komentar ili mišljenje ...

Popunite detalje ispod ili pritisnite na ikonicu da biste se prijavili:

WordPress.com logo

Komentarišet koristeći svoj WordPress.com nalog. Odjavite se / Promeni )

Slika na Tviteru

Komentarišet koristeći svoj Twitter nalog. Odjavite se / Promeni )

Fejsbukova fotografija

Komentarišet koristeći svoj Facebook nalog. Odjavite se / Promeni )

Google+ photo

Komentarišet koristeći svoj Google+ nalog. Odjavite se / Promeni )

Povezivanje sa %s