Zašto je nefrologija puna kontroverzi?

Utisak nedelje, meseca ili decenija:

Zašto je nefrologija puna kontroverzi?

Samo tako

Biti pun kontroverzi znači zastupati (istovremeno) suprotna mišljenja. Može i ovako i onako. Ili: mi lečimo ovako, drugi rade onako, videćemo čiji je pristup ispravan. Kako će videti? Na nama, na pacijentima! Dijaliza je i dan danas eksperiment uživo. Stručnjaci, nefrolozi, su napisali ogromne knjižurine, udžbenike, vodiče, priručnike, ali – ništa tamo nije sigurno utvrđeno. Nivo dokaza, nivo proverljivosti, je najčešće, najmanje pouzdani: III nivo ili samo mišljenje (opinion). Tvrdnje zasnovane na dokazima iz kontrolisanih reproducibilnih istraživanja su vrlo retke u nefrologiji. Pri tome, samoproklamovani autoriteti odaju utisak sveznajućih stručnjaka, neprikosnovenih i u opštoj nefrologiji i u oblasti dijalize.

Ipak, i nakon 50 godina od započinjanja lečenja redovnim hemodijalizama, dozvolili su da im umre 950 ljudi zbog nepoznavanja količine pufera u dijaliznoj tečnosti (link).  Tragedija se desila u firmi koja istovremeno proizvodi i rastvore i mašine i filtere za dijalizu i vlasnik je bolnica u kojima su se ti nesretnici lečili.  Verovatnoća da će neko od doktora iz te firme napisati da nešto sa njihovim koncentratom, filterom ili aparatom nije u redu, ravna je nuli.  Tako se i desilo da je skandal o Granuflo koncentratima dospeo u javnost zahvaljujući anonimnom doturanju podataka iz službene prepiske na internet.  Šta mislite koliko je od tada firma preduzela mera da zaposleni nikakve podatke ne mogu sačuvati ili proslediti nekome? Ako ne znate, svratite do Novog Beograda ili Novog Sada, pa ćete videti, u istoj firmi, kakva je sada konspiracija.

Malo je poštenih nefrologa, koji će priznati realno stanje stvari u oblasti hemodijalize. Jedan od njih je i Klemens B. Meyer. U oktobarskom broju časopisa AJKD (Američki žurnal bolesti bubrega, American Journal Kidney Disease), on kaže:

U jednom periodu mislili smo da smo odredili pravu dozu dijalize (a onda vidimo da nismo), tvrdili Klemens B. Meyersmo da znamo da dužina trajanja tretmana nije važna (a onda vidimo da jeste važna), mislili smo da znamo ciljne vrednosti hemoglobina (a onda smo videli da nismo znali), mislili smo da znamo ciljne vrednosti krvnog pritiska (a onda smo videli da nismo znali), mislili smo da znamo kada treba započinjati dijalizu (a onda smo videli da nismo znali). I sada oko nivoa bikarbonata u dijaliznoj tečnosti, možda bismo trebali biti malo skromniji i oprezniji, učiniti korak unazad, kako bi zaustavili juriš pacijenata na sudove.“

Mislili smo da znamo

Ništa dakle, u dijalizi nije sigurno: ni kada treba započeti lečenje dijalizama, ni koje doze dijalize treba preporučiti, ni koje su ciljne vrednosti hemoglobina, ni koje su ciljne vrednosti parathormona, ni koje su optimalne vrednosti krvnog pritiska, ni kako regulisati masnoće u krvi, ni koji je optimalan sastav dijalizne tečnosti, … itd. itd.

Zašto je to tako? Zašto od svih grana interne medicine u nefrologiji ima najmanje korektno sprovođenih istraživanja? Pogledajte slajd profesora Giovanni F. Strippolija (link) o broju kvalitetnih randomizovanih kontrolisanih studija (RCT) u pojedinim oblastima medicine:

Nema pravih istrazivanja u hd

Nefrologija je ubedljivo poslednja!

Niko se više i ne pita:  Zašto je to tako?

Jer, svi znaju:  zbog uticaja kapitala.   Zbog pohlepe i profita.  Nigde se kao u dijalizi ne obrću velike pare.  U dijalizi su špekulanti otkrili zlatnu žilu.  Dijaliza, kao vrsta terapije, održava u životu oko 2 miliona ljudi, ali od dijaliznog biznisa ih živi mnogo više. I ne da žive i zgrću profit, nego im nikada nije dosta.  Spremni su da oštete ili pokvare (tuđu) dijaliznu tehniku, ako kalkulator pokazuje da će im to doneti više love.  Nema tu ni medicine, ni Hipokrata.  Spremni su da zadrže prevaziđene koncentrate, filtere i aparate – decenijama, ako se ispostavi da bi na kvalitetnijima manje zarađivali. Zašto je decenijama kao vezivač fosfata korišten aluminijum hidroksid? Mnogi su i tada znali da se aluminijum ipak resorbuje iz creva u krv i pravi štetu (link), ali su tvrdili suprotno. Naručili su i objavili ispitivanja kojima je „potvrđeno“ da je aluminijum-hidroksid bezazlen: samo vezuje fosfor u crevima i ne resorbuje se u krv pacijenta. Nalazi na obdukciji su pokazivali da je mozak tih nesretnika koji su pili Al(OH)3 bio pun aluminijuma. I ne samo mozak, nego i kosti i jetra, i svi drugi organi. Da li se iko od promotera i zastupnika propisivanja aluminijuma ikada izvinuo pacijentima ili rodbini pokojnika? Nikada. A upotreba aluminijuma u lečenju hiperfosfatemije u dijaliznih bolesnika je bila katastrofa i skandal ravan talidomidskoj katastrofi (lek talidomid je izazivao rađanje deformisane dece). Umesto aluminijuma sada se koriste kalcijumovi vezivači fosfata i sintetski (nekalcijumski) vezivači. Zna se tačno koja udruženja nefrologa forsiraju kalcijumske vezivače, a koja nekalcijumske.

Marketinske bitke vezivaca

Zna se tačno i ko je sponzor ili pokrovitelj rada (i zarada) tih udruženja: one firme koje proizvode kalcijumske vezivače sponzorišu preporuke i studije u kojima su preporučeni kalcijumski vezivači, a one firme koje proizvode nekalcijumske vezivače sponzorišu preporuke i studije u kojima se ti vezivači favorizuju. Zato su različite preporuke za ciljne vrednosti kalcijuma i fosfora u američkim vodičima za lekare i u evropskim vodičima.

Za vezivače kalijuma, nažalost, istina o njihovim štetnim dejstvima još nije prodrla u javnost.  Nesretni pacijenti koji naivno veruju da će uzimanjem tableta Rezonijuma i Sorbisterila moći da jedu voće i povrće do mile volje, nisu ni upozoreni na štetna dejstva koje ovi lekovi čine njihovom organizmu.

Ukratko: pohlepa i profit, to su razlozi brojnih „kontroverzi“ u dijalizi.

Samo tako se moglo desiti da se odbačeni dijalizatori repariraju i prodaju kao novi (vidi tekst katastrofa u Hrvatskoj),

Samo tako se moglo desiti da nam mere urea-Kt/V koji nema blage veze sa kvalitetom dijalize (videti: obmana  …),

Samo tako se moglo desiti da materijal za jednu HD košta od 30-300 evra (isti materijal u različitim državama), vidi post: ,

Samo tako se moglo desiti da se nepotrebnim davanjem Epogena poveća smrtnost na dijalizi (link),

Samo tako se moglo desiti da je kod nas peritoneumska dijaliza skuplja od hemodijalize (link)

Samo zbog toga se u Americi još odobrava višestruko korištenje jednog te istog dijalizatora (reuse): kao time se smanjuje verovatnoća pojave alergije na nov dijalizator (tzv. sindrom prve upotrebe),

Samo zbog toga se još ne odvajaju hepatitis C pozitivni pacijenti:  veliki vlasnici dijaliznih centara ne žele troškove rekonstrukcije postojećih centara, a zna se ko je vlasnik najvećeg broja centara u svetu),

Samo zbog toga se dijaliznim centrima dozvoljava rad u 3 smene: da sa istom opremom i istim osobljem izvuku maksimalni profit,

Samo zbog toga se u svim dijaliznim Pravilnicima zadržava kao standard da dozvoljena količina bakterija bude do 100 kolonija u 1 mililitru vode za hemodijalizu! Pazite: 100 kolonija!!! Dozvoljeno.

Samo tako se moglo desiti da 1 predavanje evropskih nefroloških stručnjaka u Srbiji košta nekoliko hiljada evra, a to pacijenti (odnosno RFZO) plaćaju kroz cenu leka ili HD materijala (link),

Samo tako se moglo desiti da naš Pravilnik podrazumeva primenu 50% slaboefikasnih dijalizatora u Srbiji (zaštita jednog proizvođača),

Samo tako, samo tako …  (tako profit želi)

.

DiaBloG – ST

.     .    .

Not so strange bedfellows.     .     .

.

Picture1b.

.         .         .

Advertisements

Unesite ovde Vaše pitanje, odgovor, komentar ili mišljenje ...

Popunite detalje ispod ili pritisnite na ikonicu da biste se prijavili:

WordPress.com logo

Komentarišet koristeći svoj WordPress.com nalog. Odjavite se / Promeni )

Slika na Tviteru

Komentarišet koristeći svoj Twitter nalog. Odjavite se / Promeni )

Fejsbukova fotografija

Komentarišet koristeći svoj Facebook nalog. Odjavite se / Promeni )

Google+ photo

Komentarišet koristeći svoj Google+ nalog. Odjavite se / Promeni )

Povezivanje sa %s