Школа дијализе (V део) – Апарат за хемодијализу

АПАРАТ ЗА ХЕМОДИЈАЛИЗУ

Апарат за хемодијализу се понекад назива и „вештачки бубрег“, али та одредница у суштини није сасвим тачна. “Вештачки бубрег“ је заправо дијализатор, јер се у дијализатору врши пречишћавање крви.

Ипак, за спровођење хемодијализе јесте неопходан апарат за хемодијализу. Ако дијализатор представља бубрег онда се може рећи да апарат за хемодијализу представља остатак организма, који допрема крв у бубрег и контролише цео процес. Данас у продаји постоји много типова дијализних машина и мада су оне засноване на различитим технолошким решењима, ипак, све оне имају исту намену.

У овом предавању ће бити представљена “single patient“ машина (’за једног пацијента’) као представник већине модерних апарата за хемодијализу.

Функције апарата за хемодијализу се могу поделити у три категорије:

• основне функције,
• сигурносне функције,
• опционалне функције.

Основне функције су омогућавање циркулисања крви и дијализне течности кроз дијализатор. Ово се спроводи са релативно једноставном опремом каква је примењивана још у пионирским данима дијализе. Крв мора протицати кроз систем вантелесне циркулације на контролисани начин. Дијализна течност мора бити припремљена са тачно одређеним саставом и температуром и тек онда мора проћи кроз одељак дијализне течности у дијализатору, а под одређеним притиском и са одређеном брзином протока.

Безбедносне функције су оне које омогућавају надзор и контролу свих процеса којима се обезбеђује сигурност пацијента. Строги безбедносни захтеви су тренутно оно што одликује високо развијену технологију у једном модерном апарату за дијализу.

Ако се прекораче подешени граничници за аларм на различитим параметрима апарата, на апарату ће се појавити нека врста аларма, а истовремено ће пацијент бити аутоматски искључен из третмана.

Опционалне функције нпр. функције за специфичне потребе третмана као што је нпр. једна додатна  пумпа за дијализу једном иглом. Када се погледају функције апарата за дијализу увек се прво описује крвни модул, а тек онда модул дијализне течности. Ове функције су у већини случајева интегрисане у једном апарату мада понекад знају бити и физички одвојене као монитор крви и монитор течности.

Крвни модул:

ЕКСТРАКОРПОРАЛНИ ПРОТОК КРВИ

Крвни монитор у апарату за дијализу контролише и надгледа екстракорпорални проток крви. Крв тече од крвног приступа пацијента кроз артеријску крвну линију па кроз дијализатор, после чега се враћа пацијенту преко венске крвне линије. Нормалан проток крви током једне стандардне дијализе је 250-350 мл/мин.

Крвна пумпа је обично смештена пре дијализатора. Врста крвне пумпе која је најчешће у употреби је пумпа са перисталтичким ваљцима. Она ради на принципу притискања меканог крвног сегмента ротирајућим ваљкастим цилиндром, што има за последицу потискивање крви према напред. Артеријска крвна линија садржи један специјално дизајнирани пумпни сегмент који се поставља у кућиште крвне пумпе. Када се глава крвне пумпе ротира тада пар од ротирајућих ваљкастих цилиндара наизменично притиска пумпни сегмент артеријске крвне линије потискујући крв према напред.

За одређене врсте хемодијализних третмана као што је дијализа са једном иглом неопходна је још једна крвна пумпа која је у принципу потпуно идентична првој.

Проток крви на апарату за дијализу се најчешће не мери директно.Уместо тога дисплеј поред крвне пумпе нам даје информацију о процењеној брзини тока крви израчунато из броја обртаја пумпе и количине крви која се истискује из пумпног сегмента по једном обртају. Значи овај начин процене брзине протока крви се заснива на већ дефинисаном пречнику и волумену пумпног сегмента крвне линије.

У случајевима када су нам потребни ниски протоци крви, нпр. за хемодијализу педијатријских пацијената, могу се користити мањи пумпни сегменти крвне линије, са мањим унутрашњим пречником и волуменом крви у пумпном сегменту.

При већим брзинама протока крви већи је и пад поузданости оваквог начина мерења протока крви.

Ово се дешава зато што растући негативан притисак у артеријској крвној линији спречава адекватно пуњење крвног сегмента крвне линије.За последицу тада имамо значајно нижу брзину протока крви од оне која је приказана на дисплеју поред крвне пумпе. Ова појава може имати за последицу смањење ефикасности третмана.

Друга пумпа која је присутна у крвном модулу апарата за дијализу јесте хепаринска пумпа.

Хепарин се користи да спречи згрушавање крви у екстракорпоралној циркулацији током третмана.

Континуирана инфузија хепарина се сматра најбезбеднијим начином постизања адекватне концентрације хепарина у крви. Хепаринска пумпа се обично састоји од постоља или држача за ињекциону шприцу напуњену хепарином, а потискивач пумпе аутоматски и лагано потискује клип ињекционе шприце током третмана. Постоји и једна танка цевчица која спаја ињекциони шприц напуњен хепарином са артеријском крвном линијом, али на месту где је притисак у крвној лиији позитиван тј.после крвне пумпе.  (Примена хепарина је детаљније описана у поглављу 6).

БЕЗБЕДНОСНЕ ФУНКЦИЈЕ

Први и последњи уређај на крвној линији екстракорпоралне циркулације је клема, једна на артеријском, а друга на венском делу крвне линије. Ако ситуације захтева да проток крви мора бити заустављен брзо, клеме моментално заустављају проток крви притискајући споља крвну линију на оба краја. На тај начин је пацијент комплетно одвојен од апарата за дијализу.

Мониторинг притиска на екстракорполарној циркулацији има две сврхе. Најважнија сврха је безбедност тј. детекција случајног одвајања линије од пацијента као и опструкције протока крви које могу бити изазване увртањем крвних линија или стварањем крвних угрушака у њима. Промене у величини притиска, које су изван граничника за аларм, аутоматски активирају аларм и аутоматски заустављају проток крви. Друга сврха мониторинга притиска на крвној линији јесте прорачунавање ТМП-а за шта је неопходно и мерење венског притиска на крвној линији. Током проласка кроз крвну линију екстракорпоралног протока, крв је изложена значајним варијацијама притиска унутар линије. Из крвног приступа крв се практично вуче под великим отпором кроз уску артеријску иглу, као резултат тога артеријски притисак, који се мери пре крвне пумпе је негативан. Неправилно пласирана артеријска игла или недовољан доток крви из фистуле могу бити узроци још нижег артеријског притиска, због чега ће се активирати аларм ниског притиска.

Мерење притиска у крвној линији екстракорпоралног протока, тзв. постпумпни, а предијализаторски притисак је обично опционална функција и он углавном зависи од отпора тока крви кроз дијализатор. Он се може користити заједно са венским притиском да се израчуна средња вредност притиска у крвном одељку дијализатора. Ово мерење се такође може користити за снимање пада притиска у дијализатору, а у циљу детекције згрушавања (тромбозе).

Венски притисак се мери одмах после дијализатора у венској комори крвне линије. Венски притисак заједно са притиском у одељку дијализне течности омогућава апарату да израчуна ТМП. Ако се пређу сигурносни граничници било којег од ових притисака, на апарату ће се аутоматски појавити аларм и у одређеним случајевима се аутоматски зауставља проток крви.

Ако којим нежељеним случајем ваздух уђе у крвну линију екстракорпоралног протока он не сме стићи до пацијента. То би довело до ваздушне емболије тј. опструкције крвног суда са мехурићем ваздуха, што може бити врло ризично – чак фатално. Из тих разлога венска капајућа комора се увек поставља после дијализатора, да би се омогућило ваздуху да ишчезне.

Чак штавише, један посебан уређај, детектор ваздуха, се поставља око доњег дела капајуће венске коморе. Мониторинг у овом детектору се заснива на ултразвуку и било каква појава ваздуха изазваће распршивање ултразвучног снопа због чега ће се активирати аларм.То аутоматски доводи до заустављања крвне пумпе, док клема венске линије прекида враћање крви у пацијента.

Приминг детектор (детектор пуњења) је један оптички сензор који надгледа крвну линију после венске коморе. Када “прајминг“ детектор региструје да је крвна линија испуњена крвљу, а не ваздухом или физиолошким раствором, то аутоматски изазива активирање одређених сигурносних система апарата за дијализу.

Постојање прајминг детектора омогућава пуштање машине у рад с обзиром да се одређени аларми могу избећи током припреме апарата за дијализу.

Модул дијализне течности:

Припрема дијализне течности (I део)

За разлику од крвног модула, који је постављен на предњем делу машине, модул дијализне течности је са својим контролним и супервизорским уређајима, сакривен унутар машине за дијализу. Фабрички подешени проток дијализне течности кроз дијализатор је типично 500 мл/мин, мада се и већи протоци, у неким апаратима чак до 1000 мл/мин, могу користити, за високо-ефикасну дијализу.

Дијализна течност се припрема (on-line) на лицу места, тј. меша се, загрејава и одваздушњава, током целог дијализног третмана у апарату за хемодијализу. Стандардно, сваки апарат за хемодијализу прави дијализну течност из течног концентрата континуираним разређивањем истог са пречишћеном водом. У неким дијализним центрима, производња дијализне течности врше се централизовано, на једном месту, а затим се готова дијализна течност доводи на сваки апарат за хемодијализу.

Вода која улази у апарат за хемодијализу се прво загрева на 36-39^оC, пре него што се почне мешати са дијализним концентратима. Регулација температуре дијализне течности подразумева још једно мерење температуре те течности, непосредно пре уласка дијализне течности у дијализатор. Тај мерач има истовремено и безбедносну функцију. Температура дијализне течности се може подешавати према жељи пацијента, при топлијим периодима већина пацијената жели нешто нижу температуру дијализне течности, а при хладнијим периодима обрнуто, јер се тако осећају комфорније током дијализе. Ако температура дијализне течности буде одступала од подешених вредности, одмах ће се активирати by-pass функција „прескакања“ уласка у дијализатор. Хладнија дијализна течност може код пацијента изазвати нелагодности у виду осећаја хладноће, језе или дрхтавице, али обично без икаквих медицинских последица. Напротив, прегрејана дијализна течност је много штетнија за пацијенте, јер температуре преко 41^оC могу изазвати оштећење крвних протеина.

Вода која улази у апарат за хемодијализу садржи и велике количине ваздуха, који се такође мора уклонити. Мехурићи ваздуха који се формирају када се течност подвргне негативном притиску, могли би пореметити проток и мерење кондуктивитета, па чак и смањити ефикасност дијализатора.

Одваздушњавање (уклањање ваздуха из) дијализне течности се врши унутар апарата за дијализу, обично после фазе мешања.  Течност се излаже високом негативном притиску (практично се усисава пумпом кроз рестриктор, сужење у цеви), а присутном ваздуху се омогућава да ишчезне у дегасификујућој комори, која се налази иза усисне пумпе.

Модул дијализне течности:

Припрема дијализне течности (II део)

Да би се направила дијализна течност потребно је да се пречишћена вода и концентровани раствор електролита, помешају у тачним пропорцијама, да би добили изабрану концентрацију раствора. То се проверава мерењем проводљивости (кондуктивитета) раствора, тј. колико он проводи електричну струју (измерено у милиСименсима по центиметру: mS/cm). Вредност кондуктивитета је пропорционална концентрацији електролита у раствору.

Мерење кондуктивитета показује само укупну количину електролита у раствору, не и концентрацију појединих јона, као што су натријум и калцијум (Na⁺ Ca⁺⁺). Тако да се пропорционирање заснива на претпоставци да је количина појединих електролита у концентрату била тачна.

Неке машине за дијализу користе фиксне пропорције за разређивање концентрата. То значи да се један део концентрата меша са већим делом воде у задатом односу, нпр. 1:32 или 1:44. Да би се спречила опасна одступања, насталом раствору се проверава кондуктивитет (проводљивост), али то мерење не може утицати на пропорцију мешања. Друге машине имају повратну спрегу (feed-back), где континуирано мерење кондуктивитета контролише пропорцију мешања воде и концентрата. У том случају постоје два кондуктивитометра, један који контролише пропорционирање, а други који независно контролише резултат мешања.

Када је ацетат кориштен као пуфер у дијализној течности, све компоненте су се могле ставити у исти раствор и то је био тзв. једно-фазни пропорционирајући систем.

Међутим, када се бикарбонат почео користити као пуфер у дијализној течности, морало се прећи на дво-фазни пропорционирајући систем, да би се избегла преципитација (спајање и таложење) калцијума и бикарбоната у Калцијум-карбонат (CaCO3). Ако су јони бикарбоната и калцијума присутни у истом раствору у вишим концентрацијама, они ће одмах међусобно реаговати, спајајући се у нерастворљиву со: калцијум-карбонат (CaCO3). Зато су за бикарбонатну дијализну течност неопходна два концентрата, ацидни (кисели) или „А“ концентрат и базни (бикарбонатни) „Б“ концентрат.

„А“ концентрат је концентровани раствор који садржи све електролите, осим бикарбоната. Још му се додаје једна мала количина (сирћетне) киселине, ацетата, јер ће нижи pH спречавати преципитацију између калцијума и бикарбоната у фази мешања.

„Б“ концентрат садржи бикарбонат, било као готов концентровани раствор, било као суви прашак (што је хигијенски сигурније) који ће се на машини отапати у концентровани раствор, током третмана.

УЛТРАФИЛТРАЦИЈА

Током хемодијализе потребно је уклонити и одређену количину течности из организма пацијента. Уклањање течности се постиже стварањем хидростатског градијента притиска, тзв. ТМП, на дијализној мембрани (трансмембрански притисак). (Више о уклањању течности дато је у 3. поглављу). Машина контролише ТМП подешавајући притисак на страни дијализне течности. То се постиже кориштењем две пумпе.

Прва или пумпа протока, гура дијализну течност кроз дијализатор константном брзином протока, која је унапред подешена у апарату. Друга или сукциона пумпа, налази се иза дијализатора и од њене брзине зависи вредност притиска на дијализној страни мембране; што јаче та пумпа усисава то ће бити већи негативни притисак на страни дијализне течности у дијализатору. Сукциона (усисна) пумпа извлачи много веће количине течности из дијализатора, него што пумпа протока убацује у дијализатор; а та разлика одговара величини ултрафилтрације (УФ).

Уклањање течности може се постићи подешавањем прорачунатог неопходног нам ТМП-а, да би се добила жељена вредност УФ, то се онда назива ТМП-контрола ултрафилтрације.  Међутим, све новије машине за дијализу имају директну контролу ултрафилтрације, тзв. волуметријску контролу УФ, мерењем стопе ултрафилтрације те машине аутоматски подешавају ТМП да би добиле циљну стопу ултрафилтрације.

Код ТМП-контролисане УФ прво се израчуна неопходан ТМП, а на основу коефицијента ултрафилтрације дијализатора (КУФ) и циљног губитка течности. Тај резултат се подеси на апарату као неопходна вредност ТМП-а. Тако подешена вредност ТМП-а ће цело време бити иста (константна), без обзира на промене у венском притиску на крвној страни дијализатора, јер ће сукциона пумпа стално прилагођавати вредности притиска на дијализној страни.

Константни ТМП ипак, не гарантује увек предвиђену стопу ултрафилтрације. Варијације у ултрафилтрацијском коефицијенту дијализатора (КУФ) и мерења притиска унутар апарата, заједно са факторима као што су онкотски притисак беланчевина крви и осмотски притисак дијализне течности (од глукозе, нпр) могу значајно утицати на стопу УФ. То значи да се остварена УФ може значајно разликовати од жељене УФ.

Да би се обезбедила тачност стопе УФ неопходно је да уклањање течности буде директно контролисано, тзв. волуметријском контролом. Разне су методе кориштене да би се то остварило. Ми ћемо приказати УФ систем заснован на сензорима који мере проток течности директно на цевоводима. Тада је подешена стопа УФ једнака разлици између протока дијализне течности ка дијализатору и протока дијализне течности из дијализатора.

Друге врсте волуметријске контроле су засноване на одржавању затвореног и фиксног волумена циркулишуће течности, тако да увек исти волумен дијализне течности улази и излази из дијализатора, а додатни волумен који треба бити уклоњен, тј. УФ волумен се узима посебном, добро калибрисаном пумпом за УФ.

Волуметријска контрола ултрафилтрације је пожељна функција у свим модалитетима хемодијализе, јер је једноставна и тачна. Међутим, када се користе дијализатори са високо-пропусним мембранама (high-flux) волуметријска контрола УФ је апсолутно неопходна, јер тада и мала одступања у вредности ТМП-а могу изазвати превелико уклањање течности. Када се користе високи протоци крви (виши од 300 мл/мин), такође је неопходна волуметријска контрола УФ, јер последични већи пад притиска у протоку крви кроз дијализатор чини да стварни ТМП још више одступа од оног који је приказан на апарату за хемодијализу.

Додатне безбедносне функције

Као што је претходно речено, дијализне машине пажљиво надгледају основне функције на систему протока дијализне течности, али за безбедност пацијента потребне су такође још неке заштитне мере.

Главна безбедносна функција јесте by-pass функција тј „преусмеравање“ дијализне течности у одвод за канализацију. Ако је било шта погрешно у вези са дијализном течношћу, нпр. њена температура или кондуктивитет, она не сме ући у дијализатор. Уместо тога, она „прескаче“ by-passира, дијализатор и иде директно у отпадни одвод. Истовремено, активирају се звучни и визуелни аларми који упозоравају медицинску сестру или техничара.

Све док је дијализна течност у бај-пасу, нема дифузије, нема уклањања супстанци из крви пацијента. Зато је неопходно кориговати време трајања третмана да би се остварило адекватно уклањање уремијских отрова дифузијом.

Ако се током дијализног третмана догоди руптура мембране дијализатора, то ће довести до губитка крви пацијента. Додатно, постоји и велики ризик од уласка контаминаната из дијализне течности у крв пацијента.

Зато је постављен детектор цурења крви у дијализну течност и тај детектор се налази одмах иза дијализатора, на путањи дијализне течности. Течност која пролази кроз комору детектора анализира се инфрацрвеним снопом светлости и тако се открива чак и минимална количина црвеног крвног пигмента, хемоглобина. Истовремено ће се активирати оба, и звучни и визуелни аларм, дијализна течност ће се by-passом скренути у отпад, а крвна пумпа ће се зауставити и крвне линије ће бити клемоване, да би се пацијент искључио из третмана.

Још једна додатна безбедносна функција јесте pH мерач. који се додаје на путању дијализне течности. Мерење ацидобазне вредности у дијализној течности не утиче на припрему те течности, али служи као брана против одређених озбиљних грешака, на пример од употребе погрешних концентрата.

Дезинфекција и одржавање

Модерна дијализна машина је један софистицирани систем, који садржи сложену мрежу надгледајућих (мониторинг) и контролних уређаја. Подразумева се да панел за руковање мора бити user-friendly, једноставан за руковаоца, а то је важно не само због руковања и одржавања, него и због безбедности; у хитним ситуацијама мора постојати једноставан начин да медицинска сестра или техничар, добију потребне информације за одлучивање, а затим и да предузму адекватне мере. Мере које су неопходне за спашавање живота пацијента, као што је нпр. заустављање ултрафилтрације, та мера мора бити извршена на јасно дефинисан начин, једним потезом: притиском на тастер.

Модерне дијализне машине су једноставне за руковање. Многе имају програмабилну меморију, сестра треба само да унесе вредност волумена ултрафилтрације, за све остало ће се побринути машина.

У хитним ситуацијама, аларми дијализног апарата су увек повезани са аутоматским заштитним функцијама, на крвној страни или на дијализатној страни, као што су нпр: клемовање крвних линија, или by-pass, преусмеравање дијализне течности. Третман остаје непрекинут док  медицинска сестра не предузме одговарајуће мере да реши проблем.

У неким дијализним машинама постоје такође, аларми упозорења, који скрећу пажњу руковаоцу на нека мања одступања, као што је нпр. непокретање ултрафилтрације после претходног заустављања.

Пре започињања дијализног третмана, мора се спровести припремни или покретачки (start-up) програм, да би се напунио и испрао дијализатор и успоставио вантелесни проток крви. Неке машине имају такође, једну врсту само-тестирајућег програма, који се активира одмах после укључивања машине.

Чак и када су у дијализном центру улазна вода и концентрати високог степена микробиолошке чистоће, бактерије и даље могу продрети у систем. Зато је неопходна дезинфекција путање дијализне течности да би се спречио ексцесни пораст бактерија у дијализној машини. У супротном, изложеност микробиолошки контаминираној (загађеној) дијализној течности може изазвати грозницу, као и неке друге, дуготрајније последице.

Прописна дезинфекција после сваког дијализног третмана се постиже топлотом од 90-95 ^оC или хемикалијама, као што су персирћетна киселина, хипохлорит или формалдехид. Најпрепоручљивија је топлотна дезинфекција после сваког третмана уз седмичну хемијску дезинфекцију.

После хемијске дезинфекције и пре сваког третмана мора се спровести комплетно испирање целог система. Кит са тест тракама за контролу заосталог дезинфицијенса мора се употребити за контролу дијализне течности после испирања.

Када се користи бикарбонатна дијализна течност, извесна преципитација калцијума и бикарбоната, увек постоји у путањи дијализне течности. Због тога је неопходна редовна декалцификација са лимунском киселином (acidum citricum).

Дијализат, односно излазна дијализна течност, садржи органска једињења из крви пацијента која се такође преципитирају (таложе) у цевоводима дијализне течности. Зато је потребно регуларно алкално чишћење (одмашћивање) путева дијализне течности са хипохлоритом.

Опције:

Дијализа једном иглом („Single-needle“)

У неким случајевима користи се само једна фистулна игла за целу хемодијализу и та се врста третмана назива дијализа једном иглом или „single-needle“ дијализа (SN). Ова метода може бити неопходна, ако је пацијентов крвни приступ за хемодијализу оштећен или нема простора за две игле. Неки дијализни центри користе SN технику рутински, повремено, код свих пацијената који имају слабо развијену АВ фистулу. На тај начин се смањује број пункција крвног суда за половину.

Ефикасност SN процедуре такође зависи од величине протока крви који се може добити из крвног приступа, обзиром да екстракорпорална циркулација није континуирана. Мада проток крви при SN процедури може повремено бити и врло висок, у просеку је тај проток нижи него при третману са две игле. То такође значи да игла која се користи за SN процедуру мора бити довољно широка (14-15 gauge) да обезбеди адекватну количину крви за дијализу.

Рутински се SN процедура спроводи кориштењем дијализне машине која има две пумпе. Принцип извођења SN дијализе са две пумпе јесте да пумпа артеријске и пумпа венске крви раде наизменично. Запремина крви која пролази кроз дијализатор током једног циклуса (ударни волумен) треба бити најмање 40 мл. Експанзионе коморе (арт. и венска) су додате да би се повећала комплијанса, тј. волумен крви којег крвне линије могу држати; ово такође повећава и ударни волумен.

Просечна величина протока крви је при SN процедури са две пумпе већа од SN технике са једном пумпом (види даље у тексту), обзиром да се крв активно (пумпом) враћа пацијенту.

SN дијализа са само једном пумпом се такође може извести и то је тзв „клик-клак“ дијализа. Током артеријске фазе крвна пумпа ради и венска линија је клемована. У одређеном тренутку крвна пумпа стане, а артеријска крвна линија је клемована. Тада почиње венска фаза. Сада је венска линија отворена и крв се враћа пацијенту захваљујући постојећем притиску. Дужина појединих фаза је одређена или преподешеним временом или граничницима притиска. Карактеристичан звук ритмичног отварања и затварања клема допринео је да ова метода добије популарни назив „клик-клак“ дијализа.

Недостатак SN дијализе са једном пумпом јесте чињеница да се крв из венске линије враћа пасивно, што у просеку води нижим протоцима крви при овој методи и њеној слабијој ефикасности за рутинску примену.

У посебним и хитним случајевима ово је ипак корисна опција. Понекад, ако пацијенту испадне једна фистулна игла, до краја третмана се може организовати SN дијализа са једном пумпом и са преосталом иглом.

Изолована ултрафилтрација, Профајлинг

Изолована ултрафилтрација значи да постоји уклањање течности без уклањања супстанци из крви пацијента. То се понекад индикује у случајевима екстремног преоптерећења течношћу. Доказано је да је изолована УФ повезана са значајно стабилнијим вредностима крвног притиска; неколико литара вишка течности може се уклонити током једног сата, а без настанка симптоматске хипотензије (пада крвног притиска).

Током изоловане УФ нема протока дијализне течности кроз дијализатор, нема дифузије, само конвекција. Одстрањени ултрафилтрат одлази директно у отпадни одвод.

Ако се на период изоловане ултрафилтрације настави период стандардне хемодијализе, са дифузним транспортом, та врста третмана се онда назива секвенцијална дијализа (једна секвенца ултрафилтрације, па једна секвенца дијализе). То може бити потенцијално алтернативно решење у ситуацији када треба одстранити више течности, а време третмана се не може продужити.

Модерне дијализне машине могу током третмана саме мењати одређене дијализне параметре према изабраном обрасцу, профилу, отуда назив „профајлинг“. Најчешће се примењује укључивање промена по обрасцу за натријум, али може и за ултрафилтрацију, или за бикарбонате. Сврха профилисања је постизање већег комфора за пацијента, посебно ако је пацијент хемодинамски (са крвним притиском) нестабилан. да би се то постигло потребно је пронаћи индивидуални образац мењања натријума, ултрафилтрације или бикарбоната, за сваког пацијента посебно.

Припрема воде за хемодијализу

Вода која се користи у дијализним центрима мора бити веома чиста, и хемијски и микробиолошки. Обзиром да се вода користи за припрему дијализне течности, сваки од контаминаната (загађивача) из воде, појавиће се такође, и у дијализној течности. Пацијент на хемодијализи је изложен количини од око 400 литара дијализне течности седмично, која је од крви одвојена само једном танком мембраном, полупропусном.

У пионирским данима хемодијализе кориштено је само минимално пречишћавање градске воде пре производње дијализне течности. Постепено се ипак, откривало да високи нивои одређених електролита могу изазвати проблеме, као што су главобоља и повраћање од калцијума и магнезијума, а деменција и анемија од алуминијума. Сазнање о последицама нежељених дејстава алуминијума довело је до увођења реверзне осмозе, као важног степена пречишћавања воде, у све дијализне центре. Све до краја 1980.их пречишћавање воде за хемодијализу било је фокусирано на хемијске контаминате.

Ипак, увођење високопропусних (high-flux) мембрана и прелазак на бикарбонатне хемодијализе довео је у фокус пречишћавање воде од контаминаната биолошког порекла. Ћелије бактерија су сувише велике да би прошле кроз интактну (неоштећену) дијализну мембрану. Ипак, мали фрагменти ћелијског зида умрлих бактерија, ендотоксини, могу проћи кроз дијализну мембрану, проузроковати грозницу и друге дугорочне компликације.

Модеран систем за третман воде има следеће уређаје:

прво, механички филтер који ће уклонити крупније супстанце. Друго, угљени филтер (дехлоринатор), који ће уклонити мање органске супстанце и хлор из градске воде. Омекшивач уклања јоне калцијума и магнезијума, који нормално чине тврдоћу воде. Оно што на крају остане од електролита, органских материја и бактеријских продуката, уклања се реверзном осмозом. Реверзна осмоза је процес филтрације кроз мембране екстремно уских пора и специјалних електростатских својстава.

Путања течности подразумева осим уређаја за третман градске воде и цевовод од система за припрему воде до дијализних машина и саме дијализне машине. Да би се осигурала адекватна хигијена потребно је дизајнирати ову путању да буде што краћа, са минимумом спајања и „мртвих“ (непроточних) простора.

У одређеним случајевима захтева се ултра-чиста дијализна течност, а то је течност која не садржи бактерије, а практично ни ендотоксине, или су они на прагу детекције. Да би се произвела ултра-чиста дијализна течност мора се обезбедити да вода из реверзне осмозе буде ултра-чиста, да се поштују најстрожи хигијенски стандарди у целом систему и на крају, још једна фаза додатне ултрафилтрације је неопходна, на самом апарату за дијализу.

.

DiaBloG – ST

.

Preporučujemo i ostale lekcije iz naše mini-Škole dijalize:

Школа дијализе (I део) – Функције бубрега

Школа дијализе (II део) – Транспортни принципи

Школа дијализе (III део) – Принципи дијализе

Школа дијализе (IV део) – Дијализатор

Школа дијализе (VI) део – Дијализни третман

.     .    .