Zvanični nefrološki protokol ispitivanja i lečenja dijalizne anemije

Protokol ispitivanja i lečenja anemije u bubrežnih bolesnika

I.   Ispitivanje i lečenje anemije u bubrežnih bolesnika se započinje kada je koncentracija hemoglobina (Hb) manja od 11 g/dl i/ili kada je hematokrit (Ht) manji od 33%, u žena u premenopauzi i u dece prepubertetskog uzrasta, a u odraslih muškaraca i postmenopauznih žena kada je koncentracija Hb manja od 12 g/dl i/ili hematokrit (Ht) manji od 37%.

(Napomena: u bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom, smanjenje nivoa Hb i Ht se može otkriti u različitim fazama bubrežne slabosti, a najčešće kada se jačina glomerulske filtracije smanji na manje od 30 ml/min (po Cockroft-Gault formuli) ili kada se registruje porast nivoa kreatinina u plazmi iznad 200 – 250 umol/l. Kod bolesnika sa dijabetes melitusom, pad vrednosti Hb i Ht nastaje i ranije, pri vrednosti klirensa kreatinina od oko 45 ml/min.)

II.  Pri ispitivanju uzroka anemije u bubrežnih bolesnika sprovode se: a.) klinička ispitivanja (gubici krvi digestivnim traktom, ginekološki i dr. mogući uzroci,  npr.: hipotireoidizam,  infektivni fokusi, malnutricija, provera adekvatnosti dijalize, i sl.),  b.) osnovna laboratorijska ispitivanja (određivanje  koncentracije hemoglobina, MCV (srednje zapremine eritrocita), MCH (srednje koncentracije Hb), broja retikulocita, rezervi gvoždja (serumski feritin), raspoloživosti gvoždja za eritropoezu, procenta hipohromnih eritrocita, saturacije transferina (TSAT) i nivoa C-reaktivnog protein (CRP), a po potrebi i c.) dodatna ispitivanja (testovi hemolize: haptoglobin, LDH, bilirubin, Coombsov test; po potrebi i elektroforeza proteina seruma i urina, ispitivanje koštane srži, isključivanje okultnog (skrivenog) krvarenja iz digestivnog trakta, i sl.). Posebnu pažnju je potrebno posvetiti ispitivanju moguće hronične infekcije, maligniteta, hiperparatireoidizma i uticaju pojedinih lekova (npr. ACE inhibitora).

III.   Anemija je najverovatnije bubrežnog porekla, tj. nastala je usled nedovoljne produkcije eritropoetina, ukoliko: nije pronadjen drugi uzrok anemije sem hronične bubrežne slabosti (na osnovu prethodnih ispitivanja iz stava II) i ako je udružena sa bubrežnom insuficijencijom (klirens kreatinina < 30 ml ili  < 45 ml/min u bolesnika sa dijabetesom).

IV.  Lečenje anemije bubrežnog porekla preparatima eritropoetina:

a)  eritropoetin se uvodi u terapiju kada se koncentracija Hb ustalila na vrednostima  < 11g/dl (Ht <33%) i kada su ostali uzroci anemije isključeni (stav II), ali je neophodno svakom bolesniku pristupiti terapijski individualno, vodeći računa i o komorbiditetu i dr. kliničkim nalazima.

V.  Ciljne vrednosti koncentracije hemoglobina tokom lečenja anemije bubrežnog porekla su vrednosti Hb od 11 g/dl. Tokom primene EpO neophodno je korigovati i parametre statusa Fe.

VI. Optimizacija statusa gvoždja u bolesnika sa anemijom bubrežnog porekla:

a)  da bi dostigli ciljni Hb i Ht (sa ili bez eritropoetina) bolesnici sa hroničnom bubrežnom slabošću moraju prvo imati dovoljne količine gvoždja u organizmu.

b)  parametri statusa gvoždja su: TSAT (ili saturacija transferina), serumski feritin i procenat hipohromnih eritrocita. Ciljne vrednosti navedenih parametara su:

–   serumski feritin 200 – 500 mg/l:

–   TSAT: 25 – 40%

–   hipohromni eritrociti < 2,5%

–   Hb retikulocita (CHr) ~ 33 g/ćeliji.

c)  kod bolesnika na hemodijalizi gde je anemija izraženija, a gubici krvi veći, proporučuje se intravensko davanje gvoždja (Fe-glukonat ili Fe-saharat, ali ne i Fe-dekstran), a. kod bolesnika sa hroničnom bubrežnom slabošću (HBI), bolesnika na peritoneumskoj dijalizi i kod transplantiranih bolesnika, zalihe Fe se mogu održavati sa peroralnom primenom preparata gvoždja

VII.  Praćenje zaliha  i potrošnje gvoždja tokom lečenja anemije bubrežnog porekla

a)  po postizanju ciljnog Hb i Ht rezerve gvoždja se prate na 3 do 6 meseci

b)  pre svakog odredjivanja rezervi gvoždja neophodan je prekid intravenske terapije gvoždjem u periodu od 7-10 dana

c)  terapiju gvoždjem treba obustaviti kada su vrednosti TSAT >50% ili feritina > 800 mg/l.

VIII.  Nadoknađivanje gvoždja tokom lečenja anemije bubrežnog porekla:

a.)  najveći broj bolesnika zahteva najmanje jednu dozu intravenskog gvoždja svake druge nedelje, da bi održali ciljne vrednosti Hb i Ht, a doza se daje u  sporoj (najmanje 1 čas) infuziji (u 100 ml fiziološkog rastvora) pred kraj hemodijlize. Kada se postignu optimalne vrednosti Hb, Ht i rezervi gvoždja, doza održavanja za gvoždje iznosi od 25 do 100 mg i.v. nedeljno.

b.)  kod bolesnika sa HBI i na CAPD, gvoždje se daje peroralno u ukupnoj dnevnoj dozi 100 – 200 mg elementarnog Fe u tri dnevne doze (2 do 3 mg/kg za pedijatrijske bolesnike) našte  odvojeno od ostale peroralne terapije. Standardne doze za decu su 2 do 3 mg/kg/24h, a raspon doza je 2 do 6 mg/kg/24h, adolescentima se daje doza od 200 mg pred spavanje. U nekih bolesnika sa HBI i CAPD, naročito ako su na terapiji sa EpO, rezerve gvoždja se ne mogu poboljšati peroralnom terapijom, te je neophodno primeniti intravesnko gvoždje u sporoj infuziji (30 minuta do 2 h). Pri tome izbegavati krvne sudove koji će biti kasnije korišteni za AVF

IX.  Način primene preparata eritropoetina:

a)  subkutano davanje eritropoetina se preferira kod bolesnika u predijaliznim fazama, kod bolesnika na peritoneumskoj dijalizi i kod transplantiranih bolesnika

b)  kod bolesnika na hemodijalizi eritropoetin je moguće davati i subkutano i intravenski.

c)  kod nekih bolesnika na peritoneumskoj dijalizi (deca, onemogućeno subkutano davanje), lek se može davati i intraperitonealno i to u prazan abdomen koji treba da ostane prazan i 6 do 8h, po davanju leka. Doza leka kod ovakvog davanja je veća nego kod potkožnog davanja

d)  mesto subkutanog davanja treba menjati.

(Napomena: kod subkutanog davanja većine EpO preparata potrebne su manje doze leka (i do 30%). Uz to, s.c. davanje omogućava redje intervale izmedju doza (jednom nedeljno, jednom u dve nedelje) što povećava komplijantnost bolesnika.)

X.  Određivanje doze eritropoetina pri započinjanju lečenja anemije bubrežnog porekla:

a)  doza eritropoetina sa kojom se započinje lečenje varira od 50 – 150 IU/kg nedeljno što u najvećoj meri zavisi od stepena anemije, telesne mase bolesnika i načina davanja (subkutano v.s. intravenski). Veće doze su potrebene u slučaju teške anemije (Hb <8 g/dl).

b)  podešavanje doze vrši se postepeno; dozu je moguće smanjiti, ili proredjivanjem doze (kod s.c. davanja), ili smanjenjem pojedinačne doze (kod i.v. davanja).

c)  za decu su početne doze 25 – 50 IU/Kg nedeljno. Doza se potom povećava ili smanjuje za po 25 IU/kg nedeljno, u zavisnosti od postignute koncentracije Hb. Deci do 5 godina mogu biti potrebne doze i do 300 IU/kg nedeljno

XI.  Praćenje koncentracije hemoglobina tokom lečenja eritropoetinom

a)  po otpočinjanju lečenja (ili pri menjanju doze leka) vrednosti Hb i Ht treba pratiti na 1 – 2 nedelje sve do postizanja stabilne krvne slike.

b)  ciljni porast Hb iznosi 1 – 2 g/dl mesečno.

c)  kada se postignu ciljni Hb i Ht vrednosti se prate na 4 – 6 nedelja u bolesnika na dijalizi (HD = PD) a ređe kod bolesnika u predijaliznim fazama. Vrednosti se prate i češće u situacijama infekcije ili krvarenja

XII.  Podešavanje doze eritropoetina

a)  povećanje doze se vrši ukoliko je posle primene EpO registrovan mesečni porast Hb < 1 g/dl i Ht <2%. U tim slučajevima, doza se povećava za 50%;

b)  doza leka se smanjuje za 25 – 50% ako je mesečni porast Hb > 2,5 g/dl, a Ht > 8% ili ukoliko vrednosti Hb i Ht prelaze ciljne vrednosti;

c)  srednja doza održavanja kod bolesnika sa subkutanom primenom EpO je uglavnom < 125 IU/kg nedeljno; najmanja doza je oko 50 IU/kg/nedeljno dok preko 90% bolesnika prima ispod 300 IU/kg nedeljno. Srednje doze održavanja za decu TM > 30 kg = 120 IU/kg nedeljno;  TM 20 – 30  kg = 225 IU/kg nedeljno; TM < 20 kg = 3000 IU/kg nedeljno

XIII.  Doziranje eritropoetina u posebnim okolnostima

a)  doza EpO se ne obustavlja, a ponekad se čak mora i povećati kod bolesnika koji imaju hiruršku intervenciju, interkurentno oboljenje ili akutno krvarenje koje zahteva transfuziju;

b)  posle transplantacije, EpO se nastavlja do stabilizovanja funkcije kalema;

XIV. Uzroci neadekvatnog odgovora na terapiju eritropoetinom:

a)  neadekvatan odgovor na EpO se definiše ukoliko bolesnik za postizanje ciljnih vrednosti zahteva doze veće od 300 IU/kg/ nedeljno (preko 20 000 IU  nedeljno) tokom subkutane primene ili ukoliko su mu navedene doze potrebne stalno za održavanje ciljnih vrednosti Hb i Ht.

b)  najčešći uzroci neadekvatnog odgovora na EPO su apsolutni ili funkcionalni deficit Fe i nekomplijantnost bolesnika (preskakanje doza, nedovoljna doza, loša aplikacija)

c)  ostali uzroci neadekvatanog odgovora na EPO su: hronični (makar i minimalni) gubici krvi,   inflamacija (AVF, AV-graft, TBC, SLE, odbacivanje grafta), hiperparatireoidizam, intoksikacija aluminijumom, malnutricija, nedovoljna doza dijalize, hemoglobinopatije (alfa i beta talasemija, anaemija srpastih ćelija), nedostatak folne kiseline i vitamina B12, multipli mijelom, mijelofibroza, maligniteti, hemoliza, upotreba pojedinih lekova (ACEI, blokatori AT1 receptora).

XV.  Lečenje anemije u bolesnika rezistentnih na dejstvo eritropoetina:

a)  kod bolesnika rezistentnih na primenu EpO (>20 000 IU/nedeljn) ponovo se vrše detaljna ispitivanja anemije kao u stavu II.

b)  ukoliko u bolesnika nema terapijskog poboljšanja ni pri primeni doze od 40 000 IU/nedeljno, potrebno je nastaviti lečenje samo bez EPO; posebnu pažnju treba obratiti na adekvatnu dozu dijalize i nutriciju.

XVI.  Primena transfuzija u lečenju anemije u bolesnika sa hroničnom bubrežnom slabošću.

a)  transfuzije se primenjuju ukoliko bolesnik ima simptome anemije usled naglog gubitka krvi i/ili ukoliko je rezistentan na EpO terapiju.

XVII. Mogući neželjeni efekti terapije eritropoetinom su hipertenzija (porast krvnog pritiska) i tromboza vaskularnog pristupa, te se u određenim uslovima preporučuje i primena antihipertenzivne i antitrombocitne terapije.

.

.

DiaBloG – ST

.

.     .    .

.

Picture1b

Advertisements

Unesite ovde Vaše pitanje, odgovor, komentar ili mišljenje ...

Popunite detalje ispod ili pritisnite na ikonicu da biste se prijavili:

WordPress.com logo

Komentarišet koristeći svoj WordPress.com nalog. Odjavite se / Promeni )

Slika na Tviteru

Komentarišet koristeći svoj Twitter nalog. Odjavite se / Promeni )

Fejsbukova fotografija

Komentarišet koristeći svoj Facebook nalog. Odjavite se / Promeni )

Google+ photo

Komentarišet koristeći svoj Google+ nalog. Odjavite se / Promeni )

Povezivanje sa %s