Značaj pravilne pripreme dijalizatora

Zašto je važno pravilno pripremanje dijalizatora za HD/HF/HDF?

Na molbu nekoliko pacijenata, naš Stručni tim je evo, dao svoj doprinos sada (i večno) aktuelnoj polemici: Kako se pravilno vrši priprema dijalizatora za upotrebu, tj. za dijaliznu proceduru.

Sprovođenje pripreme dijalizatora je jedan od osnovnih zadataka medicinske setre u hemodijalizi.  Zašto je ta procedura toliko važna?  Ukratko, priprema dijalizatora se vrši radi bezbednosti pacijenta (to je prva svrha) i drugo: radi postizanja optimalnih mogućnosti (performansi) dijalizatora.

Kada smo odgovorili na pitanje zašto, možemo se vratiti na objašnjenje postupka:  Kako se dakle, vrši priprema dijalizatora?

Priprema dijalizatora se vrši: 1. uklanjanjem vazduha iz dijalizatora, 2. uklanjanjem materija zaostalih nakon sečenja kapilara dijalizatora (na meru kućišta), i 3 uklanjanjem zaostalog sterilizirajućeg sredstva ili produkata nastalih tokom sterilizacije dijalizatora.

Uklanjanje vazduha iz dijalizatora:

Dijalizatori se iz fabrika ne dostavljaju vakuumski upakovani, a i kada bi se to radilo, odmah pri otvaranju pakovanja dijalizator bi se ponovo ispunio vazduhom.

Zašto je vazduh u dijalizatoru štetan, zašto se mora uklanjati?

Vazduh u dijalizatoru:  1. podstiče zgrušavanje krvi, i 2.  smanjuje površinu kontakta krvi i dijalizne tečnosti. A smanjenje površine kontakta krvi i dijalizne tečnosti:

– smanjuje klirense (čišćenje) uremijskih supstanci,

– doprinosi padu pritiska u krvnom prostoru dijalizatora

(na taj način nastaju problemi sa ultrafiltracijom).

Normalno, pritisak krvi u kapilarima dijalizatora opada od (arterijskog) ulaznog dela  ka (venskom) izlaznom delu, a posebno je taj pad izražen ako je zadata (a uglavnom jeste) i ultrafiltracija.  Pri TMP kontrolisanoj UF, povećani pad pritiska izazvaće neželjeno veću ultrafiltraciju, a pri volumetrijski kontrolisanoj UF biće podstaknuta tzv. povratna (bek)filtracija.

Vazduhom podstaknuto zgrušavanje

Vazduh podstiče zgrušavanje krvi tokom hemodijalize na dva mesta:  1. na površini membrane, i 2. u venskoj komori.

Smanjenje površine membrane automatski smanjuje klirense (uklanjanje) ureje i drugih uremijskih toksina, a svako zgrušavanje krvi u vantelesnoj cirkulaciji predstavlja neželjeni i nepotrebni gubitak ove dragocene tečnosti.

Kako ukloniti vazduh iz dijalizatora?

Pravilan postupak podrazumeva sledeće radnje:

–  posle pričvršćenja krvnih linija i uspostavljanja protoka dijalizne tečnosti, postaviti dijalizator tako da mu arterijski deo bude okrenut na dole,

–  arterijski kraj krvne linije spojiti sa bocom u kojoj je fizioloski rastvor i heparin (2-10 000 IJ/L, ovo propisuje lekar) protok na krvnoj pumpi podesiti na 100 ml/min, a venski kraj krvne linije usmeriti u otpadni kanister,

–  klemovanjem povremeno prekidati ispiranje, da bi se pokrenuo vazduh iz kapilara i zabačenih delova dijalizatora,

–  lagano lupkati dlanom po vrhu venskog dela dijalizatora,

–  povremeno klemovati vensku liniju ispod venske komore, da bi se proširili kapilari dijalizatora (da venski pritisak poraste do 200 mmHg i zadrži se na toj vrednosti izvesno vreme – to je tzv. test integriteta membrane).

Ukoliko se u toku HD primeti  vazduh u dijalizatoru potrebno je okrenuti dijalizator  (venski deo na gore), klemovati arterijsku liniju i lagano lupkati venski deo dijalizatora. Vazduh će postepeno izaći, a dijalizator ćemo vratiti u prvobitni položaj. Ukoliko se stvori pena u venskoj komori potrebno je laganim lupkanjem dlanom po komori  razbiti penu, a zatim smanjiti nivo krvi u komori.

Uklanjanje rezidualnih materija iz dijalizatora

Da bi priprema dijalizatora bila potpuna potrebno je pored  vazduha iz dijalizatora ukloniti i: 1. ostatke iz pora membrane,   npr. glicerol, i 2. ostatke iz zida kapilara dijalizatora,  t.j. sitne parčiće nastale presecanjem kapilara dijalizatora na zadatu meru.

Uklanjanje zaostalih sitnih parčića iz dijalizatora

Odredjena količina parčića eliminiše se protokom fiziološkog rastvora, te zbog toga nije preporučljivo štedeti na količini fiziološkog rastvora koji je potreban da otplavi ove čestice. Dodatnim lupkanjem dijalizatora još više se povećava efikasnost celog postupka, a to su pokazala i merenja količine partikula u mililitru fiziološkog rastvora, posle različitih količina fiziološkog rastvora sa i bez lupkanja dijalizatora. Najmanje jedan litar fiziološkog rastvora je neophodan za pripremu high-flux dijalizatora, a optimalno je koristiti 2 litra, kako se još uvek radi u nastavnim dijaliznim centrima. Neki pacijenati na kućnoj HD pripremu dijalizatora vrše sa čak 4 litra fiziološkog rastvora, jer znaju koliko je proces pripreme značajan za njihovu bezbednost i kvalitet dijaliznog lečenja.

Uklanjanje zaostalog sredstva sterilizacije ili supstanci nastalih dejstvom sterilizirajućeg agensa.

Unutrašnjost dijalizatora je u direktnom kontaktu sa krvlju pacijenta. Vitalno je neophodno dakle, da unutrašnjost dijalizatora bude sterilna, tj. da ne sadrži mikroorganizme. Osim svih higijenskih mera u procesu proizvodnje, dijalizator se posle proizvodnje mora sterilisati. Tokom dejstva sterilišućeg agensa na membranu dijalizatora stvaraju se ili oslobađaju određena hemijska jedinjenja, a ako su prisutni mikroorganizmi, oni se destruišu (razgrade), pa zaostanu njihovi delovi. U toku pripreme dijalizatora sve se to mora ukloniti. Kod nas se srećom, ne koriste dijalizatori sterilisani etilen-oksidom, nego samo dijalizatori sterilisani vodenom parom, gama-zracima i beta-elektronskim zračenjem.

I pored međusobnih osporavanja, treba reći da su ova 3 načina sterilizacije ravnopravna: jednako bezbedna i kvalitetna.  Naravno, nijedan metod, niti sredstvo sterilizacije, nije savršeno niti potpuno bezbedno.

Ne postoji ni jedna (!!!) dijalizna firma čiji je ceo set (AV linije, komore, igle i dijalizator) sterilisan jednim istim metodom sterilizacije, odnosno, istim sterilizirajućim sredstvom.  Svi koriste setove čiji su delovi sterilisani različitim metodima sterilizacije.

Oni delovi ekstrakorporalnog seta (kod nas: linije ili igle, obično) koji sadržavaju Etilen-oksid, a to je gas poznat po tome što se teško uklanja iz krajnjih delova dijaliznog seta, te kod pacijenata često izaziva alergijske reakcije ili reakcije preosetljivosti (hipersenzitivnosti), moraju biti izuzetno dobro isprani.  Tako da je za ispiranje etilen-oksida nedovoljno koristiti 0,5 L fiziološkog rastvora, a kamoli za ceo dijalizator kojeg ta količina rastvora može samo da navlaži, ali ne i da ispere.

A pri sterilizaciji vodenom parom i sterilizaciji gama-zracima, oslobađaju se neke supstance iz membrane dijalizatora, npr. supstanca MDA (metilen-diamin), za koju se smatra da potencijalno može imati karcinogeni efekat. Iz tog razloga je optimalno ispirati dijalizatore sa 2 (i slovima: dva!) litra fiziološkog rastvora.

Zainteresovani o tome mogu naći detaljnije podatke u knjizi Claudio Ronco: Tehnologija hemodijalize (videti engleski original u sledećim slikama).

Sterilizacija dijalizatora_Page_2Sterilizacija dijalizatora_Page_3Sterilizacija dijalizatora_Page_4Sterilizacija dijalizatora_Page_5

Iz navedenog je jasno zašto se nikada ne sme infundovati u krvotok pacijenta fiziološki rastvor kojim je ispiran dijalizator, posebno ako je rastvor još i stajao neko vreme u dijalizatoru.

Ako se dijalizator ne pripremi na napred opisani način, potrebe za heparinom su čak 2-3 puta veće, pri izvođenju HD kod istog pacijenta, pri istim dijaliznim parametrima. A mogućnosti reakcija na dijalizator se takođe značajno povećavaju. Potpuno je nepotrebno takmičenje u tzv. štednji (jeftinog fiziološkog rastvora) u procesu ispiranja dijalizatora. Jer sa 0,5 litara fiziološkog rastvora nijedan high-flux dijalizator se ne može adekvatno isprati i pripremiti, bez obzira što pojedini marketing-majstori to tvrde i ističu to kao svoju „prednost“. Za sebe ga sigurno ne bi „isprali“ sa samo pola litra fiziološkog rastvora. Pa što bi i za ostale bilo drugačije.

DiaBloG – ST

.

Picture1b

Advertisements

Unesite ovde Vaše pitanje, odgovor, komentar ili mišljenje ...

Popunite detalje ispod ili pritisnite na ikonicu da biste se prijavili:

WordPress.com logo

Komentarišet koristeći svoj WordPress.com nalog. Odjavite se / Promeni )

Slika na Tviteru

Komentarišet koristeći svoj Twitter nalog. Odjavite se / Promeni )

Fejsbukova fotografija

Komentarišet koristeći svoj Facebook nalog. Odjavite se / Promeni )

Google+ photo

Komentarišet koristeći svoj Google+ nalog. Odjavite se / Promeni )

Povezivanje sa %s