Hemodijaliza: parametri tretmana, preskripcija ili protokol hemodijalize

Hemodijaliza: parametri tretmana, preskripcija ili protokol hemodijalize

Na pitanja poput: Šta su to parametri hemodijalize, Šta se zadaje aparatu za hemodijalizu, Na koji način se određuje kome će kakva dijaliza biti, Šta je to dijalizna preskripcija, Šta na hemodijalizi određuju doktori, a šta sestre, Kakav je protokol hemodijalize; odlučili smo dati samo jedan tekst u kome ćemo sve to objasniti. Dijalizna preskripcija je recept koji doktor (nefrolog) mora napisati za nekog pacijenta. Da bi taj pacijent uopšte mogao imati hemodijalizni tretman, doktor mora napisati (propisati) čime, gde i kako će se taj tretman vršiti. To je osnovni zadatak lekara u hemodijalizi, da odredi dijalizno lečenje. Kao što se propisuju i lekovi, tako se mora propisati i dijaliza: doza, način uzimanja, učestalost i trajanje lečenja. Sve mora biti propisano i potpisano od strane lekara. Šta sve doktor određuje, kao parametre (faktore) tretmana? Mnogo stvari, ili praktično sve, vezano za hemodijalizni tretman. To su sledeći parametri:

  • VRSTA TRETMANA (ili vrsta terapijske procedure. To može biti hemodijaliza, sa dijalizatorima slabopropusnih membrana ili HD sa dijalizatorima visokopropusnih membrana, to može biti hemodijafiltracija odnosno hemofiltracija, predilucijska ili postdilucijska),
  • EFEKTIVNO VREME TRETMANA (lekar treba da odredi koliko će biti stvarno ili efektivno vreme tokom kojeg će se vršiti prečišćavanje krvi. To nije ukupno vreme koje je pacijent proveo na dijaliznom tretmanu, jer tokom tretmana aparat često prekida rad, bilo zbog nekih alarma, bilo zbog automatskog kontrolisanja i baždarenja, bilo zbog nekih tehničkih ili kliničkih komplikacija. Računa se da tokom jednog tretmana svaki aparat ima najmanje 15 minuta ne-efektivnog „rada“, jer zapravo tada krv nije prečišćavana. Vreme započinjanja tretmana, odnosno smenu u kojoj će pacijent biti dijaliziran, obično određuje glavna sestra centra, zavisno od raspoloživih kapaciteta, a u saradnji sa načelnikom centra),
  • BROJ DIJALIZA SEDMIČNO (standardno se svim pacijentima propisuju 3 HD tretmana nedeljno, ali onima koji su tek počeli sa HD lečenjem i imaju još nešto očuvane preostale funkcije bubrega, tj. mokre preko 1 lit/dan, mogu se odrediti samo 2 HD nedeljno, zavisno i od rezultata azotnih materija u krvi. Svejedno, posle određenog vremena svima su potrebna 3 tretmana nedeljno, a nekima čak i više, ako za to ima mogućnosti),
  • MESTO DIJALIZIRANJA (određivanje dijalizne sobe ili sale je važno radi sprečavanja širenja virusa hepatitisa. Pacijenti koji su pozitivni na B hepatitis se moraju dijalizirati u posebnoj prostoriji sa posebnim osobljem, a pacijenti koji su pozitivni na C hepatitis se dijaliziraju na posebnim aparatima i najčešće takođe, u posebnoj prostoriji, kako bi se smanjio rizik prenošenja virusa hepatitisa na ostale, negativne pacijente),
  • APARAT ZA HEMODIJALIZU (većina centara pacijentima odredi stalno mesto i uvek isti aparat za hemodijalizu, zavisno od vrsta aparata kojim raspolažu. Idealno je imati aparate na kojima se mogu raditi sve vrste dijaliznih tretmana: HD/HDF/HF, ali ponekad i ponegde to nije slučaj, pa je bitno odrediti koji pacijent će biti dijaliziran na kojem aparatu),
  • DIJALIZATOR (već smo pisali o dijalizatoru u našoj školi hemodijalize, a sada samo da naglasimo, da je dijalizator sprava gde se vrši prečišćavanje krvi i da od njega mnogo zavisi i kvalitet lečenja pacijenta. Postoje dijalizatori koji su manje ili više efikasni, koji imaju manju ili veću propusnost membrana, koji uzimaju manje ili više krvi, manje ili više izazivaju alergijske reakcije, itd. O svim tim osobinama dijalizatora nefrolozi moraju voditi računa kada propisuju hemodijalizu pacijentima),
  • KONCENTRAT ZA DIJALIZU, ELEKTROLITNI (kiseli ili elektrolitni koncentrat služi za stvaranje dijalizne tečnosti, tj. rastvora kojim se vrši prečišćavanje krvi. U aparatu se razređuje sa vodom iz reverzne osmoze i spaja sa razređenim drugim koncentratom i tako čine dijaliznu tečnost koja ide u dijalizator. Od izabrane vrste koncentrata, zavisi kolika će u dijaliznoj tečnosti biti koncentracija elektrolita: Natrijuma, Kalijuma, Kalcijuma itd. i šećera: glukoze. Najčešće se propisuju koncentrati koji daju rastvor sa: Na=140, K=3, Ca=1,5 mmol/L i sa glukozom 1 g/L, ali su moguće i neznatno više ili manje koncentracijske vrednosti),
  • KONCENTRAT ZA DIJALIZU, BIKARBONATNI (alkalni, bazni ili bikarbonatni koncentrat, se mora držati u posebnom pakovanju, pa se na aparatu razredi sa vodom iz reverzne osmoze i neposredno pre ulaska u dijalizator spaja sa rastvorom elektrolita, čineći dijaliznu tečnost. Nekada se pakovao u kanistere, kao i elektrolitni rastvor, ali danas se nabavlja kao suvi prašak u jednokratnom pakovanju, koje se posle upotrebe baca),
  • DIJALIZNA TEČNOST (lekar mora propisati sastav dijalizne tečnosti, tj. koliko će u njoj biti Na, K, Ca, Mg, glukoze i bikarbonata, ali mora odrediti i da li će se neke od ovih koncentracija menjati tokom tretmana. Većina aparata omogućava menjanje koncentracije natrijuma i bikarbonata tokom tretmana, a te promene onda utiču i na sadržaj ostalih jona u dijaliznoj tečnosti. Postoje i kompjuterski predviđeni šabloni za promene Na i bikarbonata, tzv. profajlinzi, i oni se uglavnom odnose na smanjivanje koncentracija po ponuđenom obrascu),

Parametri tretmana1

  • KRVNI PRISTUP (mora se propisati mesto odakle će se uzimati krv u sistem za hemodijalizu. Uglavnom je to AV fistula (najbolje rešenje) ili graft, ali to može biti i centralni venski kateter (privremeno rešenje). Kad postoje problemi sa funkcionisanjem krvnog pristupa, onda se ponekad, kod nekih pacijenata, može koristiti i prirodna vena, barem za vraćanje krvi iz dijalizatora. U svakom slučaju nefrolog mora odrediti da li se punktira AVF/AVG ili će se HD vršiti preko CVK ili pola/pola, uzimanje krvi iz AVF, a vraćanje preko CVK, i slično)
  • IGLE ZA HEMODIJALIZU (najčešća greška nefrologa je zanemarivanje propisivanja igala i prepuštanje izbora igala sestrama ili pacijentima. A od igala umnogome zavisi i kvalitet tretmana i očuvanje krvnog pristupa, link. Ako se izaberu previše uske igle, aparat neće moći lako povući veću količinu krvi u dijalizator, često će biti u alarmu, a mogućnost hemolize i tromboze eritrocita će biti veća. Obrnuto, široka igla će omogućiti lakše uzimanje krvi iz AVF ili AVG, ali će iza nje ostajati veći ožiljci. Lekar mora naći kompromis između ove dve krajnosti, propisati adekvatne igle i proveriti tehniku punktiranja i raspored punkturnih tačaka),
  • AV SET, KRVNE LINIJE (arterijska i venska krvna linija se uglavnom propisuju prema tipu aparata za hemodijalizu, mada postoje i skoro univerzalne linije za sve tipove aparata. Bitno je da je set za vantelesnu cirkulaciju krvi izrađen od materijala propisanog kvaliteta i da ima sve neophodne dijametre, proširenja, komore, priključke i spojnice, onako kako je predviđeno od strane proizvođača aparata i nadležnih regulatornih agencija. Kvalitet krvnih linija može uticati na zgrušavanje krvi u ekstrakorporalnom setu, na pojavu hemolize (link), pa čak i na prodor krvi u dijalizni aparat (link), ako su hidrofobni filteri na spojnicama merača arterijskog i venskog pritiska lošijeg kvaliteta),
  • LINIJA ZA STERILNI INFUZAT pri HDF (negde dolazi u sastavu kompleta AV linija za hemodijalizu, odnosno hemodijafiltraciju, a neke firme je izdvajaju kao poseban potrošni materijal, koji se mora posebno i propisivati, naručivati i plaćati. Time se naravno povećava cena HDF u odnosu na HD, ali neke firme već sada proizvode univerzalni set krvnih i infuzionih linija za sve procedure:HD/HDF/HF, a po istoj ceni. Naravno da su takvi setovi poželjniji i za pacijente i za osoblje centra),
  • DOZA ANTIKOAGULANSA (najčešće je to standardni heparin. Propisivanje ukupne doze heparina je važan deo dijalizne preskripcije i u isključivoj je nadležnosti lekara. On će prethodno razmotriti sve nalaze kod pacijenta i odlučiti koja doza antikoagulansa će biti potrebna da se dijalizni tretman uspešno izvede, a bez zgrušavanja krvi u AV setu i bez krvarenja kod pacijenta),
  • NAČIN PRIMENE ANTIKOAGULANSA (lekar mora odrediti ritam ili intervale davanja antikoagulansa. Da li će se celokupna doza antikoagulansa davati odjednom, ili frakcionirano: u jednakim dozama i razmacima do kraja procedure, ili, što je najčešće: na početku dati jednu udarnu, bolus dozu, u kojoj će biti 1/3 ukupne doze, a ostale 2/3 davati kao kontinuiranu, ravnomernu infuziju do kraja tretmana. Tačnije, ne do samog kraja, nego treba odrediti i kada se davanje heparina mora završiti. Da poslednje doze heparina ne bi imale uticaja na zaustavljanje krvarenja iz AVF/AVG, obično se propiše da se davanje heparina završi 30 ili 60 minuta pre kraja tretmana, i to je pravilo za najveći broj dijaliznih preskripcija),
  • ODREĐIVANJE ’SUVE’ TELESNE TEŽINE (jedan od najvažnijih i najtežih parametara dijaliznog tretmana, određuje ga isključivo lekar i to na osnovu procene više različitih faktora. Ovaj parametar je toliko važan da smo mu posvetili celo posebno poglavlje, videti tekst: Kako se određuje suva telesna težina u pacijenata na hemodijalizi),
  • VOLUMEN ULTRAFILTRACIJE (na osnovu poznavanja ’suve’ telesne težine i težine koju je pacijent imao pri vaganju pre tretmana, medicinski tehničar, odnosno sestra, će lako izračunati koliko tečnosti pacijentu treba odstraniti na aparatu tokom prečišćavanja krvi u dijalizatoru. Tu se obično ukalkuliše i deo tečnosti koju će pacijent uneti tokom užine i deo tečnosti koju će dobiti pri vraćanju krvi natrag, na kraju tretmana. U svakodnevnoj rutini volumen ultrafiltracije određuje medicinska sestra, ali u preskripciji lekar može naznačiti tzv. MAKSIMALNI volumen ultrafiltracije, koji onda za onog koji sprovodi tretman, postaje obavezujući limit. Dakle, ako je lekar ograničio volumen ultrafiltracije na maksimalno 4 Litra tokom tretmana, pa ako je pacijentu izračunat realni volumen ultrafiltracije 5,0 litara, njemu će se odstraniti samo 4 litra tokom standardnih 4htretmana, jer je lekar napisao tu granicu u dijaliznoj preskripciji, a vodeći računa o bezbednosti pacijenta),
  • STOPA UKLANJANJA TEČNOSTI (ili kako to osoblje često kaže: rata ultrafiltracije, jeste pokazatelj tempa odstranjivanja tečnosti. Na osnovu zadatog vremena trajanja tretmana i volumena ultrafiltracije, aparat sam pokaže na ekranu parametar: UF RATE, tj. stopu ultrafiltracije, u ml na čas. Ako se odstranjivanje tečnosti vrši ravnomerno, tj. linearno od početka do kraja, onda će npr, za pacijenta čiji je UF volumen 2 litra, tokom 4 sata, stopa ultrafiltracije iznositi 0,5 L/h. Korektan nefrolog će pre ograničiti ovaj parametar, tj. propisati MAKSIMALNU stopu ultrafiltracije, nego ograničiti ukupni volumen UF. Jer, ako se ograniči samo stopa UF, npr. na 1L/h onda pacijent i osoblje mogu produžavanjem trajanja tretmana da pokušaju odstraniti ceo volumen UF, npr. 5,0 litara, ako produže tretman na 5 časova),

Parametri tretmana2

  • BRZINA PROTOKA KRVI, Qb (veoma važan parametar hemodijaliznog tretmana, u isključivoj je nadležnosti lekara. Protok krvi se određuje na osnovu procene protoka u AV fistuli, na osnovu izabranih dijametara fistulnih igala, i na osnovu željene efikasnosti lečenja. Standardno su protoci krvi 250-350 ml/min, jer se podešavanjem vremena trajanja tretmana postižu bolji rezultati i veća efikasnost, nego povećavanjem brzine protoka krvi kroz dijalizator. O tome je više pisano u našem postu: Kako se odredjuje protok krvi na aparatu za hemodijalizu. Neki aparati imaju modul kojim se omogućava programiranje željenog Kt/V indeksa efikasnosti, ali to je samo procenjena efikasnost i samo za ureu, a ne za ukupnu efikasnost tretmana),
  • UKUPNI VOLUMEN IZDIJALIZIRANE KRVI (se retko propisuje, a najčešće se samo zabeleži, odnosno prepiše sa ekrana aparata, na kraju tretmana. Činjenica je međutim, da bi nefrolozi pre trebali propisati ukupni volumen krvi koja treba proći kroz dijalizator, nego brzinu prolaska krvi (Qb), jer se određivanjem ukupnog volumena krvi ostavlja slobodno vreme trajanja tretmana i brzina protoka krvi kroz dijalizator se može prilagoditi i slabijem dotoku krvi iz krvnog pristupa),
  • BRZINA PROTOKA DIJALIZNE TEČNOSTI (se takođe propisuje od strane lekara, ali je manje važan parametar, pa se većini pacijenata određuje ista brzina protoka dijalizne tečnosti, a to je najčešće pola litra u minuti. Ponekad, međutim, lekar može da promeni tu količinu, na veću ili manju vrednost, zavisno da li želi da poveća efikasnost tretmana ili da smanji potrošnju vode i koncentrata za dijalizu. U pogledu efikasnosti, povećanje protoka dijalizne tečnosti za 50% povećava efikasnost uklanjanja ureje za oko 5%),
  • VOLUMEN INFUZIONE ili SUPSTITUCIONE TEČNOSTI pri HDF/HF (ako se ova tečnost daje pre dijalizatora, dakle u predilucijskoj HDF ili HF, onda se ona ispravno naziva INFUZIJSKA, a ako se dodaje posle dijalizatora, a to znači nadoknadno, u postdilucijskoj HDF ili HF, onda se ona naziva SUPSTITUCIJSKA tečnost. Zavisno od postignutog protoka krvi u postdilucijskom modu se obično propisuje 1/4 protoka krvi, jer se maksimalno 1/4 do 1/3 volumen krvi može prethodno odstraniti u dijalizatoru, pa se odmah u venskoj komori toliko sterilne tečnosti mora i nadoknaditi. Za predilucijski mod, praktično nema ograničenja, tj. količina infuzijske tečnosti zavisi uglavnom od tehničkih mogućnosti aparata i dijalizatora i može biti identična količini krvi koja ulazi u dijalizator),
  • STOPA PROTOKA INFUZIJSKE ili SUPSTITUCIJSKE TEČNOSTI pri HDF/HF (kod neki starijih aparata, ne može se upisati ukupni volumen infuzijske ili supstitucijske tečnosti, nego samo stopa ulivanja infuzata odn. supstituata u ekstrakorporalnu cirkulaciju. Na osnovu unetog tog podatka i dužine trajanja tretmana, aparat onda sam izračuna kolika će biti ukupna zapremina infuzata ili supstituata. U našem postu pod nazivom , možete pronaći preporučene vrednosti volumena infuzijske ili supstitucione tečnosti),
  • Koncentracija Na+ u dijaliznoj tečnosti (standardno se podešava na 140 mmol/L, ali po potrebi se može povećavati ili smanjivati za +/- 5 mmol/l. Pri tome treba znati da veća koncentracija Na+ utiče na porast krvnog pritiska, na povećano žeđanje i na veći interdijalizni donos. Obrnuto, niža koncentracija natrijuma znači veću opasnost od grčeva, od pada pritiska i od zaostajanja neodstranjene tečnosti u organizmu pacijenta),
  • Koncentracija bikarbonata (HCO3) u dijaliznoj tečnosti (standardno su podešeni da budu za oko 6 mmol/L viši od gornje granice normalnih (28 mmol/L) vrednosti HCO3 u krvi, tj. na: 32-34 mmol/L. Opciono se mogu povećavati ili snižavati za 4-8 mmol/L, ali o tome mora odlučivati isključivo nefrolog koji poznaje posledice naglih promena acidobaznog statusa u krvi pacijenta. Npr, ako je pacijentu neophodno što agresivnije korigovati acidozu (višak kiselina) u tkivima, onda se standardna vrednost bikarbonata u dijaliznoj tečnosti može povećati, ali tada postoji i veći rizik od nastanka hipokalijemije, manjka kalijuma u krvi, zbog čega mogu nastati aritmije i nagla srčana smrt u pacijenata (link). Kod izvođenja hemofiltracije ili hemodijafiltracije treba znati da se promenama koncentracija elektrolita u dijaliznoj tečnostiidentično menja i sastav infuzijske, odnosno supstitucijske tečnosti),

Parametri tretmana3

  • TEMPERATURA DIJALIZNE TEČNOSTI (bi standardno trebala biti oko 36,5oC ili što približnija normalnoj telesnoj temperaturi pacijenta. Ipak, treba znati da se prolaskom kroz uske kapilare dijalizatora krv već tu zagreva za oko 0,5oC, pa je krv u venskoj igli obično toplija od krvi u arterijskoj igli. Nekim dodatnim modulima ovi se parametri mogu kontrolisati i menjati po željenom obrascu (BTM). Takođe, dijalizni pacijenti su skloni nešto nižoj telesnoj temperaturi (što se naziva hipotermija), pa im ponekad više prija temperatura dijalizne tečnosti od 37oC. Ako je međutim, pacijent sklon hipotenziji, tj. padu krvnog pritiska tokom dijalize, onda je vrlo rizično povisiti mu temperaturu dijalizne tečnosti, jer se time povećava verovatnoća naglog pada pritiska u pacijenta),
  • Ostali parametri hemodijalize se ne zadaju, niti se mogu unapred propisati, nego se prate, kontrolišu i upisuju, od strane osoblja dijalize, a tokom samog procesa trajanja hemodijaliznog tretmana. Neke od tih parametara izračunavaju sami aparati za hemodijalizu, a neki se moraju izmeriti od strane osoblja i upisati u za to predviđene knjige ili protokole izvršenih dijaliza, ili u elektronske formulare. Te parametre TOKA HEMODIJALIZE opisali smo u posebnom tekstu: Rad medicinske sestre u hemodijalizi.

Parametri tretmana5

DiaBloG – ST

 

.

Picture1b

Advertisements

2 thoughts on “Hemodijaliza: parametri tretmana, preskripcija ili protokol hemodijalize

    • Ne postoji ubacivanje tečnosti u pacijenta pri HDF. Ono što postoji jeste dodatno propiranje krvi sa dijaliznom tečnošću, ali to se propiranje vrši na aparatu (u dijalizatoru ili preko komora), a u pacijenta ulazi ista količina tečnosti kao i pri običnoj HD. (Ako je sve u redu, tako se dešava). Zavisno od toga da li se dijalizna tečnost dodaje pre ili posle filtera HDF se naziva predilucijska ili postdilucijska, a uklanjanje viška tečnosti se uvek izvrši u dijalizatoru, ultrafiltracijom, automatski: skida se tačno onoliko koliko se i ubaci. Pogledajte odgovor i šeme koje su date na ovu temu u rubrici: https://dijaliza.wordpress.com/2013/10/08/odgovori-na-vasa-pitanja/

Unesite ovde Vaše pitanje, odgovor, komentar ili mišljenje ...

Popunite detalje ispod ili pritisnite na ikonicu da biste se prijavili:

WordPress.com logo

Komentarišet koristeći svoj WordPress.com nalog. Odjavite se / Promeni )

Slika na Tviteru

Komentarišet koristeći svoj Twitter nalog. Odjavite se / Promeni )

Fejsbukova fotografija

Komentarišet koristeći svoj Facebook nalog. Odjavite se / Promeni )

Google+ photo

Komentarišet koristeći svoj Google+ nalog. Odjavite se / Promeni )

Povezivanje sa %s